Раздел медицины:
Эндокринная хирургия

Диабетические ангиопатии (поздний диабетический синдром)

1586 0
Диабетические ангиопатиии (ДА) - генерализованное поражение сосудов, распространяющееся как на мелкие сосуды (артериолы, капилляры, венулы, то есть микроциркуляторное русло; это микроангиопатии), так и на сосуды среднего и крупного калибра (макроангиопатии).

Микроангиопатии любой локализации патогномоничны для сахарного диабета (СД).

Макроангиопатии - это ранний и распространенный атеросклероз, нередко в сочетании с медиакальцинозом.

ДА - основная причина ранней инвалидизации и смертности больных СД.

Микроангиопатии составляют основу поражения почек (диабетической нефропатии) и органа зрения (диабетической ретинопатии); эти формы часто сочетаются, развитие же их происходит в различной последовательности либо синхронно.

Что касается макроангиопатий, то наибольшее практическое значение имеет поражение сосудов сердца, головного мозга и магистральных сосудов ног.

Имеются общие патогенетические механизмы, которые определяют развитие ДА прежде всего у лиц с генетической предрасположенностью к сосудистой патологии.

Основные морфологические и функциональные особенности диабетической ангиопатии

Инициирующую роль в развитии ДА играют метаболические факторы, главным из которых является гипергликемия. Опасны необратимые конечные продукты гликозилирования (КПГ): они изменяют структуру и метаболизм основных белков организма, в том числе белков клеточных мембран, что ведет к утолщению и повышению проницаемости базальных мембран.

Кроме того, КПГ повышают синтез цитокинов, которые активируют процессы пролиферации, гиперплазии клеток, воздействуют на специфические рецепторы макрофагов и эндотелия сосудов, усиливают процесс тромбообразования за счет повышения агрегации тромбоцитов.

В развитии ДА играет роль окислительный стресс, сопровождающийся повышенным образованием супероксида-аниона. Последний инактивирует окись азота, что приводит к дисфункции эндотелия сосудов. Это проявляется понижением сосудорасширяющей способности эндотелия, повышением проницаемости сосудистой стенки, нарушением реологических свойств крови с развитием гемостаза и тромбоза, активации перекисного окисления липидов.

Основные морфологические и функциональные особенности диабетической ангиопатии:

  • генерализованное утолщение базальных мембран микро- и макрососудов;
  • повышение проницаемости базальных мембран;
  • дисфункция эндотелиальных, гладкомышечных и интерстициальных клеток.

Гемодинамические факторы, а именно:

  • дилатация микрососудов органов-мишеней;
  • повышение кровотока (гиперперфузия) в микрососудах этих органов, в том числе почки и сетчатки;
  • повышение внутрикапиллярного гидростатического давления;
  • нарушение ауторегуляции капиллярного кровотока, - также играют большую роль в формировании ДА и темпе их прогрессирования.

Существенные изменения претерпевает система гемостаза: отмечаются усиление способности тромбоцитов к адгезии и агрегации, повышение активности факторов коагуляции и параллельно - уменьшение антикоагулянтной и фибринолитической способности сосудистой стенки.

Диабетическая нефропатия (ДН)

Диабетическая нефропатия - это специфическое поражение почек при СД, при котором морфологические изменения развиваются прежде всего в капиллярах и артериолах почечных клубочков; это приводит к окклюзии клубочков, замещению их склеротическими массами с последующим прогрессирующим снижением фильтрационной функции почек и развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

Примерно в 50% всех случаев ДН встречается у молодых больных, у которых сахарный диабет развился до 20-летнего возраста. Наиболее ранние клинико-лабораторные признаки диабетической нефропатии появляются через 5-10 лет от дебюта заболевания. При сахарном диабете 2-го типа (СД-2) частота развития ДН составляет 20-30% (при длительности заболевания 15-20 лет), однако, в части случаев клиника ДН может быть обнаружена одновременно с выявлением СД.

Диабетическая нефропатия - основная причина смерти пациентов, страдающих сахарным диабетом 1-го типа (СД-1). Единственный надежный способ продления жизни больных и сохранения хорошего качества жизни - профилактика ДН и диагностика ее на ранней, доклинической стадии развития.

Механизмы развития ДН: метаболические и гемодинамические.

Среди метаболических факторов особо следует выделить гипергликемию, а среди гемодинамических - внутриклубочковую гипертензию и артериальную гипертензию.

Механизмы нефротоксического действия гипергликемии:

  • неферментативное окисление белков почечных мембран изменяет их структуру и функции;
  • интенсифицируется полиоловый путь обмена глюкозы, что сопровождается увеличением образования сорбитола и продуктов его распада;
  • прямое токсическое воздействие глюкозы на ткань почек способствует активизации протеинкиназы-С, что повышает проницаемость почечных сосудов;
  • активизация окислительных реакций приводит к образованию большого количества свободных радикалов, обладающих цитотоксическим действием.

Внутриклубочковая гипертензия, т.е. высокое гидравлическое давление в капиллярах почечных клубочков, развивающаяся на фоне гиперфильтрации и гиперперфузии почек, становится ведущим фактором прогрессирования диабетической нефропатии.

Стадии ДН

В своем развитии ДН проходит несколько стадий, последовательно переходящих одна в другую, что и представлено в современной классификации диабетической нефропатии (табл. 13).

Таблица 13. Стадии развития ДН (Mogensen С.Е., 1983)

sahdib25.jpg

Первые две стадии являются доклиническими и не диагностируются при обычном рутинном обследовании больных.

Но стадия III (начинающаяся нефропатия) может быть выявлена по наличию микроальбуминурии (МАУ); для этой стадии характерно также преходящее повышение артериальное давление (АД).

Для использования в клинической практике предложены следующие формулировки диагноза:

  • стадия микроальбуминурии;
  • стадия протеинурии;
  • стадия хронической почечной недостаточности (ХПН).

Очевидно, что три стадии соответствуют III, IV, V стадиям в классификации Mogensen С. Е. (1983).

Стадия микроальбуминурии (МАУ)

МАУ - самый ранний маркер развития ДН. Эта стадия характеризуется повышением экскреции альбумина с мочой от 30 до 300 мг в сутки (в норме за сутки выделяется не более 30 мг альбумина). В общем анализе мочи на этой стадии белок не обнаруживается.

Клинических проявлений диабетической нефропатии на стадии микроальбуминурии, как правило, нет, однако, в части случаев обнаруживается преходящее и весьма умеренное повышение АД.

Стадия протеинурии

Характеризуется появлением белка в общем анализе мочи (то есть протеинурии). В моче, собранной за сутки, обнаруживается более 300 мг альбумина. При прогрессировании ДН степень селективности протеинурии постепенно снижается, и в моче начинают обнаруживаться крупнодисперсные белковые фракции - глобулины. Массивная протеинурия (свыше 3,5 г/сутки) знаменует развитие нефротического синдрома.

Незначительные или умеренно выраженные отеки, появляющиеся прежде всего на лице, наблюдаются весьма часто - у 40-50% больных, массивные (анасарка, полостные отеки) - у 5-10%. Синдром артериальной гипертонии развивается на этой стадии у 65-80 % больных. Характерны значительное повышение и систолического, и диастолического артериального давления, его стабильность и резистентность к проводимой антигипертензивной терапии. При наличии нефротического синдрома развивается диспротеинемия, а в последующем и гипопротеинемия. Параллельно выявляются и выраженные нарушения липидного метаболизма: гиперлипидемия, гиперхолестеринемия.

Таким образом, стадия протеинурии характеризуется наличием выраженных клинических симптомов и комплексом лабораторных признаков, позволяющих ее безошибочно диагностировать.

Стадия хронической почечной недостаточности (ХПН)

Со времени установления стойкой протеинурии выявляется нарушение функциональной способности почек: понижение скорости клубочковой фильтрации (менее 80 мл/мин), снижение концентрационной способности почек с развитием гипо-, изостенурии и в последующем - повышение содержания в крови креатинина и мочевины.

К клинической картине заболевания, сформировавшейся на стадии протеинурии, добавляются хорошо известные симптомы хронической почечной недостаточности. Течение этой стадии ДН всегда прогрессирующее, но темп прогрессирования может быть различным. Для стадии ХПН весьма характерно снижение потребности в экзогенном инсулине, что может быть обусловлено уменьшением активности фермента инсулиназы, снижением связывания инсулина с белками плазмы в связи с гипопротеинемией и другими механизмами.

Клинически это проявляется склонностью к развитию гипогликемических состояний, для профилактики которых требуется уменьшение дозы инсулина и увеличение количества углеводов в суточном рационе пациентов. Нарушение центральной гемодинамики - артериальная гипертензия - самый мощный фактор прогрессирования почечной патологии.

Известны варианты нетипичного развития протеинурии при сахарном диабете:

  • появление протеинурии раньше 5 лет от дебюта СД-1;
  • быстрое прогрессирование протеинурии, внезапное развитие нефротического синдрома;
  • появление протеинурии при отсутствии ретинопатии;
  • сочетание протеинурии с выраженной микро- или макрогематурией.

Нередко у больных с СД возникают изменения воспалительного характера в мочевыделительной системе. Как правило, это восходящий пиелонефрит, развитию которого может способствовать атония мочевого пузыря как проявление вегетативной нейропатии. В роли возбудителя в 90% случаев выступает кишечная палочка.

Пиелонефрит и диабетическая нефропатия - взаимоотягощающие заболевания, лечение которых представляет большие трудности; оно должно быть комплексным и своевременным. При выборе антибактериальных препаратов непременно следует учитывать характер их влияния на почки.

Принципы профилактики и лечения диабетической нефропатии

Непременным условием профилактики ДН, как и ангиопатий в целом, является адекватное лечение СД, обеспечивающее достижение компенсации обменных процессов. Одним из критериев идеальной компенсации является содержание в крови НВА (гликированного гемоглобина) не более 7%.

Лечение ДН следует начинать как можно раньше, желательно на стадии микроальбуминурии. Основным направлением в лечении является коррекция уровня АД. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) признаны препаратами первого ряда выбора для лечения диабетическойя нефропатии. Их преимущество заключается в том, что они не только нормализуют уровень артериальногое давления - важнейший показатель центральной гемодинамики, но и понижают повышенное внутриклубочковое давление, а также уменьшают проницаемость базальных мембран клубочков, что приводит к уменьшению или исчезновению МАУ.

К группе ИАПФ относятся следующие препараты: эналаприл (ренитек, энап), периндоприл (престариум), лизиноприл (диротон), квиноприл (аккупро), фосиноприл (моноприл) и др. На стадии МАУ обычно осуществляется монотерапия с использованием какого-либо препарата из группы ИАПФ. Лечение проводится и при нормальном уровне АД, но при этом назначают небольшие дозы ИАПФ.

Высокой эффективностью именно на стадии микроальбуминурия обладает препарат из группы гликозаминогликанов - сулодексид (Вессел Дуэ Ф), способствующий восстановлению базальных мембран клубочков почек.

На стадии протеинурии:

  • проводится коррекция сахарснижающей терапии - больные с СД-2 должны быть переведены на инсулинотерапию;
  • назначается специальная диета с ограничением животного белка до 0,8 г на 1 кг должной массы тела и ограничением потребления поваренной соли при наличии АГ;
  • препаратами выбора для лечения АГ остаются ингибиторы АПФ в качестве монотерапии в среднетерапевтических дозах.

Уровень АД не должен превышать 130/85 мм рт. ст. при неэффективности монотерапии ИАПФ дополнительно назначают антагонисты кальция, желательно недигидропиридиновой группы: верапамил SR, дилтиазем; могут быть использованы и дигидропиридиновые производные продленного действия: коринфар-ретард, амлодипин (норваск). Используются также В-блокаторы, предпочтительно кардиоселективные: атенолол, бисопролол (конкор) и др.; диуретики петлевые (фуросемид, лазикс), тиазидоподобные - индапамид (арифон); антагонисты ангиотензиновых рецепторов: лосартан (козаар), валсартан (диован);

  • проводится курсовая терапия сулодексидом;
  • при наличии гиперлипидемии используются препараты из группы статинов, например, симвастатин, ловастатин.

Принципы лечения ДН при развитии хронической почечной недостаточности определяются стадией ХПН.

А. Консервативная стадия (СКФ составляет 30-60 мл в мин)
Б. Терминальная стадия (СКФ менее 15 мл/мин)

Основным принципом лечения хронической почечнойя недостаточности на консервативной стадии является диетотерапия с использованием одного из 3 вариантов малобелковой диеты: 7 Р, 7б и 7а. Выбор варианта определяется исходным уровнем креатинемии. Так, при уровне < 250 мкмоль/л назначают диету 7Р с содержанием белка (животного или соевого) до 0,6-0,7 г/ кг массы тела в сутки (это эквивалент 40 г белка).

Если уровень креатинемии >250, но <500 мкмоль/л, применяют диету 7б с ограничением белка до 0,5-0,6 г/кг, калия - до 2,7 г/сутки и фосфора - до 700 мг/сутки. При уровне креатинемии >500 мкмоль/л и прогрессирующем снижении скорость клубочковой фильтрации (СКФ) следует назначить диету 7а с резким ограничением белка до 0,3-0,4 г/кг (25 г/сутки), калия - до 1,6 г/сутки, фосфора - до 400 мг в сутки.

Прием поваренной соли ограничивается до 3 граммов в сутки при наличии выраженных отеков и АГ.

Прием углеводов увеличивается для обеспечения необходимых энергетических затрат.

Количество потребляемой пациентом жидкости не должно превышать 1,5-2 литров в сутки.

Медикаментозная терапия включает в себя обязательное применение инсулина, антигипертензивных препаратов, коррекцию нарушенного липидного метаболизма с помощью статинов (симвастатин), нарушений кальций-фосфорного гомеостаза (применение карбоната кальция, ацетата кальция) и кислотно-щелочного равновесия (использование бикарбоната натрия при наличии ацидоза), а также лечение анемии с помощью эритропоэтина и препаратов железа, вводимых внутривенно. По показаним применяют сорбенты: энтеродез, активированный уголь и другие.

Лечение пациентов с терминальной стадией ХПН проводится в нефрологических стационарах и заключается в использовании экстракорпоральных методов очищения крови: хронического гемодиализа, перитонеального диализа. Радикальным методом лечения на этой стадии является трансплантация почки. Однако у больных сахарным диабетом применение этого метода весьма ограниченно не только в связи с финансовыми проблемами, но и из-за низкой выживаемости больных, что обусловлено наличием других тяжелых осложнений СД, существенным снижением иммунологической реактивности, угрозой развития сепсиса.

Диабетическая ретинопатия (ДР)

ДР является весьма распространенным сосудистым осложнением СД и занимает одно из первых мест среди причин слепоты, особенно у пациентов молодого возраста.

ДР - это поражение капилляров, артериол и венул сетчатки, что проявляется развитием микроаневризм сосудистых стенок, кровоизлияний, наличием экссудативных изменений, пролиферацией новообразованных сосудов.

Среди пациентов, страдающих СД-1 более 15 лет, распространенность диабетической ретинопатии достигает 65%, причем пролиферативная стадия выявляется у 18-20% больных, необратимая слепота - у 2%.

Для развития ДР у пациентов с СД-2 требуется меньший отрезок времени; при этом значительные нарушения зрения наблюдаются у 7,5 % больных, полная слепота - у половины данного контингента.

В настоящее время общепринята классификация ВОЗ (Kohner E., Porta M., 1992), в соответствии с которой выделяют следующие стадии диабетической ретинопатии:

  • 1- я стадия - непролиферативная ДР;
  • 2- я стадия - препролиферативная ДР;
  • 3- я стадия - пролиферативная ДР.

Непролиферативная ДР

Характеризуется наличием в сетчатке микроаневризм, кровоизлияний, чаще мелкоточечных, мягких и твердых экссудативных очагов, отека сетчатки, а также образованием венозных петель, выраженными колебаниями калибра венозных сосудов.

Препролиферативная ДР

Для этой стадии характерно появление множества крупных ретинальных кровоизлияний, большого количества твердых и мягких экссудатов; отдельные участки сетчатки лишаются кровоснабжения из-за тромбоза мелких сосудов.

Пролиферативная ДР

Эта стадия характеризуется образованием новых сосудов, отличающихся своей истонченностью и хрупкостью, что предрасполагает к появлению все новых кровоизлияний. На более поздних этапах развития патологического процесса новые сосуды прорастают в стекловидное тело и обуславливают появление гемофтальма, витреоретинальных тяжей с последующей отслойкой сетчатки и развитием слепоты.

Принципы профилактики и лечения ДР

Единственным средством профилактики диабетической ретинопатии является достижение компенсации углеводного обмена посредством рациональной инсулинотерапии или адекватного применения ТСП у больных с сахарным диабетом 2-го типа. Следует помнить, что возникновение гипогликемических состояний и/или резкого перепада в уровне гликемии в течение суток чревато опасностью появления новых кровоизлияний и в сетчатке, и в стекловидном теле.

Выбор медикаментозных препаратов, которые используются в настоящее время для лечения начальной стадии ДР, невелик. Это антиоксиданты, в частности, никотинамид, и низкомолекулярный гепарин из группы гликозаминогликанов.

Гораздо более эффективны применяемые в офтальмологических клиниках немедикаментозные методы лечения. К ним относится прежде всего лазерная коагуляция (фотокоагуляция) сетчатки, которая может быть применена на всех стадиях развития ДР, но наиболее эффективна на ранних стадиях.

Трансконъюнктивальная криокоагуляция показана больным с пролиферативной стадией   диабетической ретинопатии, при наличии частых кровоизлияний, прогрессирующего роста новообразованных сосудов, грубых пролиферативных изменений, обширной экссудативной отслойки, помутнения преломляющих сред.

Витрэктомия (удаление стекловидного тела и витреоретинальных тяжей) производится на разных стадиях ДР в связи с развитием гемофтальма, особенно повторного, и его осложнений.

Т.И. Родионова
Похожие статьи
показать еще
 
Категории