Заживление раны - это детерминированный биологический процесс, который длится около года и завершается формированием зрелого рубца. Однако и в последующем ткани, образующие рубец, способны к переменам, хотя и в минимальной степени.
С практической точки зрения в этом процессе можно условно выделить несколько стадий, на протяжении которых существенно изменяются два показателя, наиболее важные и для хирурга, и для больного: прочность кожного рубца и его внешние характеристики (табл. 1).
Таблица 1
Стадии формирования кожного рубца при неосложненном заживлении ушитой хирургической раны
| № п/п |
Стадии
формирования
рубца
| Морфологические
характеристики | Клинические
характеристики |
|
1
| Эпителизация кожной раны (1-10 суток) |
1.1. Развитие и завершение послеоперационного воспаления. Образование грануляционной ткани между стенками раны
1.2. Эпителизация кожной раны при плотном контакте ее краев
|
1.1. После снятия швов края раны могут разойтись под действием даже незначительной силы
1.2. Рубца, как такового, еще нет
|
|
2
| Образование непрочного рубца (10-30 суток) |
2.1. Созревание грануляционной ткани и активное развитие фибриллогенеза с образованием непрочного рубца
|
2.1. Кожный рубец относительно легко растяжим и хорошо заметен
|
|
3
| Образование прочного рубца (30-90 суток) |
3.1. Увеличение количества волокон в рубцовой ткани и их ориентация в соответствии с доминирующим направлением нагрузки
3.2. Уменьшение количества клеток и сосудов
|
3.1. Кожный рубец становится прочным и менее заметным.
В неблагоприятных условиях рубец начинает гипертрофироваться или подвергаться келоидозу
|
|
4
| Окончательная перестройка рубца (90 суток - 1 год) |
4.1. Медленная перестройка рубца с усилением продольной ориентации волокон
4.2. Рубцовая ткань содержит минимальное число клеточных элементов и единичные мелкие сосуды
|
4.1. Кожный рубец постепенно достигает максимальной прочности и становится еще менее заметным.
В неблагоприятных условиях окончательно формируется гипертрофический или келоидный рубец
|
Стадия 1 - послеоперационного воспаления и эпителизации раны (1-10 сутки после операции)
В ходе этого периода в ране происходят процессы послеоперационного (посттравматического) воспаления, после разрешения которого уменьшается отек, и при определенных условиях (неосложненным раневой процесс и хорошее сопоставление краев кожи) наступает эпителизания кожной раны. Отличительной особенностью этой стадии является соединение краев раны грануляционной тканью, а не рубцом. Поэтому, если швы снимают на 7-10 день, края раны могут легко разойтись мод действием натяжения окружающих тканей. Для получения в будущем минимального по ширине кожного рубца это натяжение должно быть либо исключено, либо нейтрализовано наложенными швами (и прежде всего - внутренними) на протяжении периода образования прочного рубца.
Стадия 2 - активного фибриллогенеза и образования непрочного рубца. (10-30 сутки после операции)
В ходе этого периода молодая грануляционная ткань, расположенная между краями раны, быстро созревает, что сопровождается уменьшением количества сосудов и клеточных элементов, с одной стороны, и увеличением числа коллагеновых и эластических волокон, с другой. В конце этой стадии края раны уже соединены молодым неокрепшим рубцом, который пока остается относительно легко pacтяжимым и хорошо заметным из-за большого количества содержащихся в нем сосудов.
Стадия 3 - образования прочного рубца (30-90 сутки)
Продолжается в течение второго и третьего месяцев после травмы (операции). В ходе этого периода количество волокнистых структур в рубце значительно увеличивается, а их пучки приобретают определенную ориентацию в соответствии с доминирующим направлением нагрузки на рубец. Соответственно, количество клеточных элементов и сосудов в рубцовой ткани существенно уменьшается, что проявляется важной клинической тенденцией — превращением более яркого и более заметного рубца в рубец менее яркий и поэтому менее заметный. В целом на протяжении третьего периода заживления раны процессы репаративной регенерации тканей значительно меняют свою интенсивность: от относительно высокой до низкой.
Практически важно, что в течение этой фазы значительное влияние на характеристики образующегося рубца оказывает воздействие внешних сил. Так, при продольном растяжении рубца в его ткани происходят дополнительное образование и более четкая ориентация коллагеновых и эластических волокон, и тем в большей степени, чем сильнее растяжение. Если же у пациентов процессы фибриллогенеза изначально усилены и преобладают над процессами коллагенолизиса, могут образоваться гипертрофические и даже келоидные рубцы вне зависимости от направления растяжения.
Стадия 4 - окончательная трансформация рубца (4-12 месяцев после операции)
Характеризуется дальнейшим все более медленным созреванием рубцовой ткани с почти полным исчезновением из нее мелких кровеносных сосудов при дальнейшей систематизации волоконных структур в соответствии с действующими на данную зону силами.
Результатом уменьшения количества сосудов является медленное изменение цвета рубца: от более яркого розового до бледного. В неблагоприятных условиях завершается образование гипертрофических и келоидных рубцов. Важно отметить, что в большинстве случаев именно в середине четвертого периода (обычно — после шести месяцев) кожные рубцы можно оценить как сформировавшиеся и определить возможность их коррекции.
Белоусов А.Е.
Опубликовал Константин Моканов
