Ревматоидный васкулит

Классификация

Ревматоидный васкулит условно подразделяется на три основных клинико-гистологических типа:
1. Дигитальный артериит с пролиферацией интимы сосудов и тромбозом. У больных с этим типом васкулита наблюдается поражение ногтевых фаланг.
2. Воспаление венул, мелких артерий, артериол и капилляров кожи с фибриноидным некрозом и инфильтрацией их стенки мононуклеарными клетками, лейкоцитоклазией и экстравазацией эритроцитов. Для него характерны кожные проявления — язвы и пальпируемая пурпура.
3. Некротизирующий артериит с вовлечением артерий мелкого или среднего калибра, приводящий к поражению висцеральных органов и периферических нервов, часто неотличимый от классического УП.

Клинические признаки и симптомы

Клинические признаки системного ревматоидного васкулита относятся к числу редких внесуставных проявлений РА (см. также экстраартикулярные проявления РА). Они встречаются менее чем у 1% больных. Однако на аутопсии системное поражение сосудов обнаруживается в 14—25% случаев.

Классическими признаками ревматоидного васкулита считаются — периферическая гангрена, множественный мононеврит, а также склерит, перикардит и поражение легких. Однако более часто встречается поражение кожи инфаркты околоногтевого ложа (дигитальный артериит), кожные высыпания и хронические язвы голени. К характерным признакам васкулита относятся также множественные ревматоидные узелки, хотя ряд авторов не разделяет эту точку зрения. Практически у всех больных имеют место общевоспалительные симптомы, такие как лихорадка и похудание. Полагают, что внезапная быстрая потеря веса у больных РА может быть связана с развитием васкулита.

В половине случаев наблюдается нейропатия (множественный мононеврит, дистальная симметричная сенсорная или сенсорномоторная нейропатия). Поражение ЦНС встречается редко, но может вовремя не диагностироваться, особенно у пожилых бальных с неврологическими рзсстройствами. Нередко выявляются изменения со стороны сердца и Клинические рекомендации

Наиболее эффективньш метод лечения ревматоидного васкулита — интермиттирующая пульс-терапия циклофосфамидом и преднизолоном.

Назначение монотерапии высокими дозами глюкокортикоидов не показано из-за высокой частоты обострений васкулита и развития побочных эффектов.

Возможная схема лечения ревматоидного васкулита представлена ниже:
Внутривенно каждые 2 недели в течение 6 недель, с последующим увеличением интервала между введениями до 3-х недель в течение 9—12 месяцев:

Иногда на короткий период времени используются хлорамбуцил но длительное лечение им не рекомендуется из-за риска развития злокачественных новообразований. Назначение метотрексата менее эффективно, чем других иммунодепреесантов. Кроме того, этот препарат может провоцировать развитие ревматоидных узел ков и даже васкулита.

Агрессивная терапия позволяет довольно быстро (в течение 3—6 месяцев) достичь ремиссии ревматоидного васкулита. Для поддержания используют азатиоприн. При обострении воспалительных изменений сосудах целесообразно проведение короткого курса терапии циклофосфамидом. В качестве вспомогательного метода лечения применяется длительный прием дипиридомола, который положительно влияет на деформируемость эритроцитов при РА.

При наличии криоглобулинемии и тяжелых проявлений васкулита целесообразно проведение плазмафереза.

Ю.Б. Белоусов

Опубликовал Константин Моканов