Раздел медицины:
Ревматология

Идиопатический (первичный) дерматомиозит. Лабораторные данные

1273 0
Лабораторные исследования характеризуют в основном общую активность дерматомиозита (ДМ) и лишь появление креатина в моче и повышение в крови уровня креатинкиназы, аминотрансфераз и альдолазы свидетельствует непосредственно об остроте и распространенности поражения мышц. У некоторых больных ДМ наблюдаются умеренная анемия, лейкоцитоз, реже — лейкопения, эозинофилия, увеличение СОЭ, повышение уровня a2- и у-глобулинов, серомукоида, церулоплазмина.

Часты иммунные аномалии: обнаружение различных антиядерных и других антител, иногда ревматоидного и волчаночного факторов (чаще в небольшом титре), иммунных комплексов и др. При сочетании с неоплазмой и особенно при ДМ (полимиозит) в рамках overlap-синдрома — диспротеинемия и изменения белковых фракций обычно более выражены. Из биохимических тестов наиболее характерно повышение сывороточного уровня мышечных ферментов, отражающих выраженность поражения мышц.

Хорошим индикатором мышечной патологии, который используется и в качестве контроля эффективности терапии больных дерматомиозитом (полимиозит), является креатинфосфокиназа, в меньшей степени — альдолаза, аминотрансферазы, причем содержание креатинфосфокиназы может превышать нормальный уровень в 80 раз, в среднем увеличивается в 5—10 раз. Вместе с тем описаны отдельные больные ДМ (полимиозит) без повышения уровня сывороточной креатинфосфокиназы (до начала терапии), в том числе при сочетании с неоплазмой. Каждое такое наблюдение требует верификации диагноза и подтверждения его четкими клиническими, морфологическими и электромиографическими данными.

Разнообразные серологические изменения иммунного характера отражают активность процесса, но чаще наблюдаются при ДМ в сочетании с другими заболеваниями соединительной ткани, особенно cистемной красной волчанкой (СКВ), когда наряду с широким спектром антинуклеарных антител могут обнаруживаться и LE-клетки. Для идиопатического дерматомиозита (полимиозит) характерно выявление различных антител — антинуклеарных, антимышечных, антимиозиновых, антимиоглобиновых и др. Среди антиядерных антител специфичными для ДМ (полимиозит), согласно последним исследованиям, являются РМ-1, Ku, Jo-1 и Mi-2-антитела, причем последние более часты при ДМ, Jo-1 — при полимиозите, а РМ-1 обнаруживают нередко при сочетании полимиозита (ПМ) с системной склеродермией (ССД).

Помимо диагностического, обсуждается патогенетическое значение антител и иммунных комплексов, их участие в повреждении сосудистой стенки с развитием характерной, особенно для ювенильного дерматомиозита, васкулопатии.

Электрофизиологические исследования

С помощью электромиографии выявляют снижение амплитуды и укорочение продолжительности биопотенциалов пораженных мышц, полифазность, иногда — спонтанную активность типа фибрилляции, псевдомиотонические нарушения и др. Согласно данным С. М. Pearson (1972), для ДМ (ПМ) характерна следующая триада электромиографических изменении: 1) спонтанная фибрилляция и положительные потенциалы, как при де нервации мышц; 2) появляющийся при произвольном сокращении мышцы полиморфный комплекс потенциалов, амплитуда которых значительно меньше, чем в норме; 3) залпы высокочастотных потенциалов действия («псевдомиотония») после механического раздражения мышцы.

Диагностическая значимость электрофизиологических исследований вызывает противоречивые суждения. Действительно, данные электромиографии не являются строго специфичными для ДМ (ПМ), могут изменяться в течение заболевания и сами по себе не позволяют дифференцировать дерматомиозит (полимиозит) от ряда других миопатий, но в сочетании с клинической картиной и другими исследованиями достаточно широко используются для диагностики ДМ (ПМ).

Предпочтение отдают игольчатой электромиографии. Подчеркивается значение отдельных признаков как для подтверждения собственно поражения мышц, так и для уточнения его характера. Так, полифазность потенциалов наряду с другими миогенными признаками является аргументом в пользу «миозитного» процесса; при этом число бифазных комплексов преобладает над трехфазными.

Наряду с характерными для ПМ данными иногда при повторных нагрузках отмечается прогрессирующее снижение амплитуды потенциалов миастенического типа, что позволяет предполагать псевдомиастеническую форму полимиозита или его сочетание с миастеническим синдромом.

Следует иметь в виду, что электромиография может вызвать изменения мышц, поэтому биопсия должна проводиться в другом участке скелетной мускулатуры.

Морфологические исследования

При биопсии мышц, которую проводят в области поражения (мышцы плеча, бедра и др.) обычно обнаруживают выраженные изменения воспалительного и дегенеративного характера: клеточную инфильтрацию с преобладанием лимфоцитов, участием гистиоцитов и плазматических клеток между мышечными волокнами и вокруг мелких сосудов, некроз мышечных волокон с потерей поперечной исчерченности, дегенеративными изменениями, фагоцитозом и элементами регенерации. Как правило, отмечается сосудистая патология в виде сегментарных пролиферативных васкулитов, утолщения интимы и склероза стенки мелких сосудов, сужение просвета, тромбозы. Более выраженная васкулопатия свойственна ювенильному ДМ (ПМ).

Регенерация характеризуется наличием малых волокон с большими ядрами, везикулярными и нуклеолярными структурами; цитоплазма этих волокон базофильна вследствие накопления РНК. При хроническом процессе увеличивается количество разнокалиберных волокон, возрастает число ядер внутри волокон, эндо и перимизиальный фиброз. Атрофия мышечных волокон (в основном перифасцикулярная) отчетливо преобладает над гипертрофией. Наряду с этим имеются отчетливые признаки интерстициального фиброза.

При патологоанатомическом исследовании изменения скелетной мускулатуры выявляют уже визуально: мышцы отечны, бледны, цвета вареного мяса, тусклы, атрофичны; в тяжелых случаях с трудом обнаруживаются (тотальная атрофия) на вскрытии.

С помощью электронной микроскопии выявляют типичные изменения мышечных волокон с разрывом сарколеммы, нарушением структуры, порядка расположения миофибрилл, лизис, иногда тотальный некроз с инфильтрацией фагоцитами и пролиферацией фосфолипидных мембран в сферомембранозных тельцах, признаки регенерации и новообразования миофибрилл.

В коже при дерматомиозите отмечается васкулит и некроз сосудистых стенок, что особенно характерно для ювенильного или детского ДМ. В острых случаях дерма может быть отечна (особенно папиллярный слой), содержит лимфогистиоцитарные инфильтраты и другие компоненты воспалительно-дегенеративного характера. При хроническом течении возможны изменения, сходные с наблюдаемыми при СКВ. Характерна пойкилодермия с атрофией эпидермальных слоев, дегенерацией базальноклеточного слоя, сосудистой дилатацией.

Иногда не находят собственно васкулярных изменений, но обнаруживают периваскулярную и интерстициальную воспалительную клеточную инфильтрацию наряду с тромбозом кожных капилляров. Различия в морфологической картине отражают клинический полиморфизм дерматологических проявлений ДМ. В случаях ПМ кожные изменения могут отсутствовать и при морфологическом исследовании. Иммунофлюоресцентные исследования чаще дают негативный результат и могут использоваться для дифференциальной диагностики с cистемной красной волчанкой. Кальциноз (кристаллы представляют собой гидроксиапатит) в участке биопсии выявляют с помощью морфологического исследования.


Следует подчеркнуть, что выявляемая при биопсии кожи и мышц патология не имеет специфического характера и должна учитываться в диагностике и дифференциальной диагностике заболевания лишь в сочетании с клиническими и лабораторными признаками дерматомиозита (полимиозит).

Течение

Течение ДМ волнообразное, прогрессирующее и весьма вариабельное. Выделяют острую, подострую и хроническую формы.

Острое течение характеризуется лихорадкой, катастрофически нарастающим генерализованным поражением поперечно-полосатой мускулатуры вплоть до полной обездвиженности, распространенными эритематозными высыпаниями, прогрессирующей дисфагией, дисфонией, поражением сердца и других органов. Без лечения кортикостероидами эти больные, как правило, умирали в течение первого года заболевания, а иногда уже через 2—6 мес от начала его.

Причиной смерти больных с острым ДМ чаще служили аспирационная пневмония, легко возникающая и быстро распространяющаяся в условиях гиповентиляции легких, легочно-сердечная и почечная недостаточность. Острое течение также свойственно дерматомиозиту у детей и подростков с характерной ангиопатией, лежащей в основе множественных инфарктов, ишемии и атрофии мышц. В наиболее острых случаях ДМ у детей воспалительные изменения в мышцах не выражены, преобладают некроз и сосудистая патология.

Вследствие катастрофически быстрого развития острого ДМ с обездвиженностью и нарушениями глотания, имитирующими тяжелый полиневрит и псевдобульбарные расстройства, этих больных нередко госпитализируют в неврологические стационары, при лихорадке и геморрагических высыпаниях на коже — в инфекционные и значительно реже в дерматологические и терапевтические. При отсутствии своевременной диагностики, экстренной и адекватной терапии (массивные дозы кортикостероидов) больные умирают от основных проявлений болезни и осложнений.

В настоящее время с помощью кортикостероидов обычно удается приостановить прогрессирование процесса и улучшить состояние больных, вплоть до клинической ремиссии.

Подострое течение отличается более медленным нарастанием симптоматики дерматомиозита, но через 1—2 года от начала .болезни обычно имеется уже развернутая картина ДМ (ПМ) с тяжелым поражением мышц, эритемой или дерматитом и висцеритами, возможна кальцинация тканей. При подостром течении заболевание чаще начинается с постепенно нарастающей слабости мышц, которая выявляется при нагрузке, реже — с дерматита. Позже развертывается характерная клиническая картина болезни с преимущественным поражением мышц плечевого и тазового пояса, дисфагией, дисфонией, иногда — миокарда, легких и почек.

Прогноз этого варианта течения ДМ (ПМ) был также неблагоприятен в докортикостероидную эру. Большинство больных умирали или превращались в инвалидов с множественными сгибательными контрактурами, распространенным кальцинозом, иногда полной иммобилизацией.

Современная терапия обусловливает обратное развитие симптоматики, предупреждает развитие кальцинации тканей и позволяет добиться ремиссии.

При хроническом течении болезнь обычно протекает циклически, длительно; преобладают процессы атрофии и склероза мышц; возможно их локальное поражение, включая дистальные отделы конечностей. Нередко у больных хроническим дерматомиозитом развиваются дерматит, зуд, гиперпигментация, гиперкератоз. Висцеральные поражения редки. Прогноз этой формы ДМ благоприятный.

Осложнения

Наиболее частое и грозное осложнение (занимает первое место среди причин смерти больных ДМ) — аспирация пищевых масс при нарушении глотания с развитием тяжелой аспирационной пневмонии на фоне ограниченной подвижности грудной клетки вследствие поражения межреберных мышц и диафрагмы. Гиповентиляция легких создает также предпосылки к развитию пневмонии вследствие интеркуррентной инфекции. В отдельных случаях тяжелое поражение дыхательных мышц с резким ограничением экскурсии грудной клетки может вести к нарастающей дыхательной недостаточности и асфиксии, что требует применения ИВЛ. Сердечная и особенно почечная недостаточность при дерматомиозите относительно редки. У обездвиженных больных часто возникают язвы, пролежни, которые легко инфицируются; возможны дистрофия, истощение.

Дерматомиозит и беременность

Взаимоотношения между ДМ (полимиозит) и беременностью мало изучены. Согласно отдельным наблюдениям и ретроспективным исследованиям, ДМ (ПМ) неблагоприятен как для беременной, так и для плода, поэтому беременность при дерматомиозите (ПМ) считается противопоказанной. Так, по данным G. Gutierrez и соавт. (1984), из 10 беременностей у 7 женщин, больных ДМ (полимиозит), три закончились спонтанным абортом в период до 20 нед беременности, другие три — внутриутробной смертью плода на 21—37-й неделе беременности и 4 — преждевременными родами. Ретроспективное изучение 77 беременностей у 17 больных ДМ (15) и ПМ (2) да развития заболевания позволило выявить спонтанные аборты лишь у 9%, перинатальную смерть — в 2,5% и преждевременные роды в 3,8%.

Среди 18 наблюдавшихся женщин у 3 больных дерматомиозитом (ПМ) развился в первые 3 мес беременности и у одной больной — после кесарева сечения. Обострения болезни (в первые 3 мес беременности — у двух и после аборта — у одной) отмечены у других 7 женщин с ДМ (полимиозит) в неактивной фазе. G. King, S. Chow (1985) отмечают более обнадеживающие результаты ретроспективного анализа беременности и подчеркивают необходимость лечения кортикостероидами в случае обострения ДМ (ПМ), что ведет к благоприятному завершению беременности. Наблюдаются отдельные случаи развития острого ПМ во время беременности с быстрым эффектом кортикостероидов и благоприятным исходом беременности как для матери, так и для плода, в том числе с рождением близнецов.

Следует подчеркнуть, что лечение кортикостероидами по показаниям (т. е. при активности процесса), как и прием поддерживающих доз, можно продолжить, так как это практически не влияет на течение беременности, но прием нестероидных противовоспалительных препаратов и цитостатиков должен быть прекращен. Больные должны наблюдаться ревматологом и акушером-гинекологом как в течение беременности, так и в послеродовой период (осмотр и проведение необходимых анализов не реже 1 раза в месяц).

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории