Раздел медицины:
Ревматология

Детский (ювенильный) дерматомиозит

2673 0
Дерматомиозит (ДМ) в детском возрасте встречается приблизительно с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, по данным некоторых авторов, может даже превалировать у мальчиков. Соотношение ДМ и полимиозита (ПМ) примерно 2:1. По наблюдениям Б.. М. Анселл (1983), дерматомиозит у детей чаще развивается в возрасте 4—10 лет и в 50% случаев имеет острое начало.

A. Bohan и J. Peter (1975) выделили ДМ (ПМ) у детей как особую форму в связи с выраженностью и частотой васкулита в этой группе. Прогноз ДМ в детском возрасте оценивается различно. A. Roze и J. Walton (1966) считают его лучше, чем при дерматомиозите взрослых: среди наблюдавшихся ими 19 больных в возрасте до 20 лет не было летальных исходов по сравнению с 39% летальности у взрослых.

Из 118 детей с ДМ (ПМ), наблюдавшихся Л. А. Исаевой и М. А. Жвания (1978), 13 больных умерли, у 20 развилась тяжелая инвалидность, у остальных лечение сопровождалось улучшением состояния со снижением активности и клинико-лабораторной ремиссией у ряда из них. У 10 больных длительность ремиссии составила 10—13 лет, что позволяет условно говорить о выздоровлении.

Клиника

Клинические и лабораторные проявления в целом сходны с картиной ДМ (полимиозит) взрослых, однако имеются и некоторые особенности, связанные с выраженными васкулитами и микроангиопатиями, нередко более острым началом и экссудативный компонентом (отеки, синовиты и др.), последующим развитием распространенного кальциноза тканей.

Заболевание начинается чаще с лихорадки, резкой боли в мышцах, кистях и стопах, нарастающей мышечной и общей слабости, прогрессирующим снижением массы тела.

Поражение кожи отмечается у большинства больных в виде лилового оттенка лица или характерной гелиотропной эритемы в периорбитальных областях, высыпаний в области лба, век, иногда щек, шеи, передней и задней поверхности грудной клетки, конечностей. Нередко параллельно развивается отек кожи, подкожной клетчатки, периартикулярных тканей, иногда имитирующий или действительно сочетающийся с синовитами.

В области ногтевого ложа иногда имеются микронекрозы (васкулит), телеангиэктазии; над суставами кисти — эритема Готтрона (с характерным цианотично-белесоватым оттенком, атрофией и восковидным шелушением или более яркая). При тяжелых васкулитах возможны изъязвления и некрозы кожи, висцеральных органов (кишечник и др.).

Поражение мышц характеризуется нарастанием мышечной слабости и обездвиженности больных, часто более выраженным болевым компонентом, что иногда трудно дифференцировать от полиартрита. Появляющиеся дисфагия и дисфония уже не позволяют сомневаться в диагнозе дерматомиозита (ПМ), но иногда наводят на мысль о неврологической симптоматике. Особенно неблагоприятно нарастающее поражение дыхательной мускулатуры с развитием дыхательной недостаточности и нередко присоединяющейся аспирационной или застойной пневмонией, что является одной из основных причин летального исхода при остром и торпидном к лечению, а иногда недостаточно активно леченном ДМ (ПМ) у детей.

Нередко поражаются миокард, легкие (интерстициальная пневмония) и пищеварительный тракт. Появление абдоминальных болей, иногда сопровождающихся кровотечением, обычно свидетельствует о наличии васкулопатии, язвенной и иногда перфоративной патологии кишечника.

При более постепенном развитии клинической картины болезни вначале появляются небольшая мышечная слабость, иногда — кожные высыпания, умеренные синовиты и тендиниты, синдром Рейно. При нарастающем поражении мышц тазового пояса ребенок часто падает, затем выявляется ограничение движений, развиваются стойкие контрактуры в суставах конечностей, атрофия мышц и, наконец, выраженная, иногда генерализованная кальцинация в области подкожной клетчатки и мышц, что вместе взятое приводит к почти полной обездвиженности и тяжелой инвалидизации больных при ювенильном ДМ (полимиозит).

Кальциевые отложения появляются в среднем через 16 мес от начала заболевания, изъязвляются, иногда инфицируются и при преимущественном отложении в области конечностей, тазового и плечевого пояса способствуют образованию контрактур, ограничению движений и иммобилизации больных в подростковом и молодом возрасте. Показано, что кальциноз развивается у 65% не леченных стероидами больных.

Механизмы кальцинации мало изучены, но связь с предшествующим воспалением, васкулопатией и некротическими изменениями не вызывает сомнений. Обсуждается роль щелочной реакции и увеличения содержания щелочной фосфатазы в месте воспаления, локального повышения уровня кальция, фосфора и гликозаминогликанов. Лабораторные параметры фосфорнокальциевого метаболизма остаются в норме.

Острая фаза дерматомиозита характеризуется высоким уровнем сывороточной креатинфосфокиназы и других «мышечных» ферментов, креатинурией, хотя в отдельных случаях содержание креатинфосфокиназы временно или стойко (при выраженном истощении) остается в пределах нормы. СОЭ повышается значительно лишь у 1/3 больных. Нередко повышен титр антиядерных антител, но уровень антител к ДНК и комплемента остается в норме.

По наблюдениям Л. А. Исаевой и М. А. Жвания (1980), критерии активности ДМ у детей включают клинические признаки, данные инструментального и морфологического исследования, особое внимание обращено на лабораторные показатели. Значительное повышение уровня сывороточных ферментов — креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, АсАТ, креатина крови и суточной мочи, наряду со снижением содержания креатинина характеризуют высокую активность процесса. При этом нередко отмечается увеличение содержания С-реактивного белка, у-глобулинов, повышение СОЭ (>25 мм/ч). При умеренной активности эти изменения менее выражены, а при минимальной — практически отсутствуют.

С помощью электромиографии выявляют функциональные изменения миогенного типа. При капилляроскопии обнаруживают дилатацию ногтевых капилляров, иногда — аваскулярные поля, особенно при сочетании ДМ с системной склеродермией.

Мышечная биопсия характеризуется наличием воспалительных и дегенеративных изменений наряду с признаками регенерации (клеточная инфильтрация и некроз, фагоцитоз некротизированных волокон, интерстициальный фиброз). Наиболее характерны для дерматомиозита у детей выраженная васкулопатия, аваскулярные зоны, инфаркты мышц, лимфоцитарная инфильтрация сосудов. Эндотелий мелких сосудов выглядит набухшим и выступает в просвет.


Наряду с воспалительным компонентом, набуханием, некрозом и облитерацией сосудов у большинства больных наблюдаются случаи, когда признаки клеточного воспаления отсутствуют. При электронной микроскопии в эндотелиальных клетках выявляют некроз, дегенерацию и элементы регенерации. Измененная эндотелиальная клетка нередко содержит цитоплазматические включения, агрегаты тубулярных структур, свободных и окруженных эндоплазматической сетью. Изменения эндотелия и мембран способствуют развитию тромбоза сосудов.

Тромбоз капилляров, мелких артерий и вен мышечной ткани сочетается с поражением и окклюзией мелких сосудов, ведет к ишемии мышц. Наряду с этим отмечается атрофия миофибрилл, особенно на периферии мышечного пучка. Наблюдаются и отдельные элементы регенерации мышц. В стенке сосудов и рядом выявляют также иммуноглобулины, фибрин и компоненты комплемента, но они не обнаруживают четкой связи с выраженностью воспаления или сосудистой патологии.

Васкулопатию выявляют морфологически и в других органах. Так, своеобразный эндартериолит с поражением эндотелия и наличием тубулоретикулярных включений обнаруживают в дерме наряду с мононуклеарной ее инфильтрацией. Эндартериопатия желудочно-кишечного тракта ведет к перфорации тонкого кишечника — тяжелого осложнения ДМ у детей. Возможна и другая сосудистая патология, например поражение сетчатки глаз с нарушением зрения.

Таким образом, ДМ у детей имеет определенные отличия: 1) наличие распространенного васкулита, проявляющегося клинически и особенно при морфологическом исследовании; 2) частое развитие подкожного кальциноза (в 5 раз чаще, чем у взрослых), характеризующего активный и прогрессирующий процесс, и 3) отсутствие сочетаний с опухолевым процессом.

Ассоциации дерматомиозита с другими заболеваниями соединительной ткани у детей наблюдаются сравнительно редко.

Диагноз ювенильного или детского ДМ основывается преимущественно на клинических признаках (симметричная нарастающая слабость мышц плечевого и тазового пояса, типичные кожные изменения и др.), подтвержденных повышением уровня креатинфосфокиназы, данными электромиографии и биопсии мышц.

При выраженных высыпаниях заболевание дифференцируют с системной красной волчанкой, а при наличии полимиозита без изменений кожи — с поражением мышц вирусной, паразитарной (трихинеллез) и иной этиологии или (при хроническом течении) с различными вариантами мышечной дистрофии, врожденных миопатий. Иногда ДМ (ПМ) у детей протекает с признаками склеродермии (overlap-синдром) или склеродермоподобными изменениями, а в 1/3 случаев сопровождается артритом и требует проведения дифференциальной диагностики с ювенильным хроническим полиартритом.

Прогноз

Прогноз заболевания при условии своевременной адекватной и длительной терапии чаще благоприятный. Однако случаи полного выздоровления редки, чаще остается мышечная атрофия и образуются миофасциальные кальцинаты, нередки рецидивы заболевания. У некоторых больных при недостаточно активном лечении или резистентности к терапии развиваются резко выраженные контрактуры конечностей, диссеминированная кальцинация тканей или отдельные массивные кальцинаты, дистрофия мышц, общее истощение, что обусловливает тяжелую инвалидизацию. Эти изменения, к сожалению, в отличие от активной фазы практически необратимы.

Наиболее прогностически неблагоприятны поражения дыхательных мышц, включая диафрагму, выраженная дисфагия, нередко ведущая к аспирационной пневмонии, а также васкулопатия, тромбозы и некрозы пищеварительного тракта. S. Bitnum и соавт. (1964), подчеркивая частоту васкулитов при дерматомиозите у детей, отметили, что у 1/4 детей причиной смерти явились желудочно-кишечные кровотечения и перфорация. В. Banker и М. Victor (1966) при анализе клинических и анатомических проявлений ДМ у 8 умерших детей обнаружили распространенные васкулиты с кишечными геморрагиями и перфорацией у 7 из них.

Лечение

Преднизолон назначают по 1,5—2 мг/кг массы тела, преимущественно в утренние часы (однократно или в 2 приема), при достижении эффекта очень медленно снижают дозу и переходят на альтернативный курс — через день. Проведение стероидной терапии должно быть длительным (многомесячным и часто многолетним) под контролем определения уровня креатинфосфокиназы в сыворотке крови, жизненной емкости легких, мышечных функций.

В качестве поддерживающей дозы выбирается минимальная, но способная контролировать (подавлять) процесс, так как осложнения и ухудшение состояния больных в дальнейшем могут быть связаны как с проводимой терапией (стероидная спондилопатия, сахарный диабет, замедление роста), так и ее недостаточностью (обострения, кальцинация). При отсутствии эффекта, а также противопоказаниях к использованию достаточно высоких доз кортикостероидов или осложнений стероидной терапии показаны цитостатики (лучше в сочетании с индивидуально приемлемыми дозами кортикостероидов). Можно использовать также азатиоприн по 1,5—2,5 мг/кг массы тела, циклофосфамид до 4 мг/кг, хлорамбуцил по 0,5—1 мг/кг массы тела.

Препаратом выбора при ДМ (полимиозит) является метотрексат, который в острый период болезни вводят внутривенно по 25—30 мг, а затем внутрь — по 5 мг в неделю или 0,3 мг/кг массы тела в неделю, аналогично схеме, используемой при РА.

Обычно через 2—3 мес отмечается улучшение клинической симптоматики, снижение лабораторных признаков активности болезни, что позволяет уменьшить дозы препаратов и постепенно переходить с подавляющей на индивидуализированную контролирующую процесс терапию в течение года, отрабатывая поддерживающие дозы для последующего лечения. При появлении кальцинатов назначают колхицин по 0,65 мг 2—3 раза в день, внутривенно вводят Na2ЭДТА, трилон Б местно, иногда удаляют отдельные кальцинаты хирургическим путем.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории