Раздел медицины:
Пластическая хирургия

Лечение мыщелковых и подмыщелковых переломов нижней челюсти

4032 0
Возможно, ни один другой перелом нижней челюсти не создает столько противоречий, как мыщелковый и подмыщелковый переломы. Доступы к сломанному мыщелку неминуемо затрагивают области лица, где возможно повреждение лицевого нерва. В литературе описано множество доступов, включая впередиушной, внутриротовой, Risdon и сочетание доступа через наружный слуховой проход с одним из вышеупомянутых. 

Принципы лечения мыщелковых переломов остаются прежними (то есть анатомичная репозиция и стабилизация отломков). Переломы в мыщелковой и подмыщелковой областях обычно происходят по причине предсуществующей слабости шейки мыщелка. Силы, создаваемые при ударе, особенно в область симфиза и парасимфиза нижней челюсти, идут вдоль тела и ветви кости до шейки мыщелка, где их обычно достаточно для преодоления прочности кости на сжатие и возникновения перелома. 

Мыщелковые переломы можно классифицировать как интракапсулярные, когда происходит перелом самой головки мыщелка внутри окружающей ее связочной капсулы, высокие подмыщелковые и низкие подмыщелковые, которые располагаются на уровне сигмовидной вырезки. По определению, каждый из этих переломов поражает височно-нижнечелюстной сустав и, как при повреждении любого сустава, для предотвращения отдаленных последствий рекомендуется ранняя мобилизация. Если у пациента имеется перелом без смещения или с минимальным смещением и легко восстанавливается прикус, показано консервативное лечение только с мягкой диетой. 

Пациента с труднодостижимым прикусом, но с простым, минимально смещенным переломом в области мыщелка или подмыщелка, обычно лечат кратковременной мандибуломаксиллярной фиксацией тугими эластичными лентами в течение приблизительно 2 недель. После снятия мандибуломаксиллярной фиксации пациенту накладывают менее тугие эластичные ленты, помогающие сопоставляю зубы в прикус, и начинается посттравматическая физиотерапия и лечебная гимнастика. Существует несколько методов реабилитации. Однако все они, в основном, включают открытие и закрытие челюсти, а также латеральные отклонения, позволяющие пациенту открывать челюсти до их первоначального максимального межрезцового расстояния. 

Показания к открытой репозиции мыщелковых и подмыщелковых переломов включают 
(1) смещение проксимального отломка на 30° или более от оси восходящей ветви; 
(2) укорочение восходящей ветви с выдвижением фрагментов и открытым прикусом; 
(3) смещение головки мыщелка из височно-нижнечелюстной ямки; и (4) невозможность получить адекватный прикус при закрытой репозиции. 

Помимо этого, двухсторонние подмыщелковые переломы с утратой вертикальной высоты обычно являются показанием к открытой репозиции и внутренней фиксации шейки мыщелка хотя бы с одной стороны, чтобы восстановить заднюю высоту нижней челюсти. Zide и Kent сформулировали абсолютные показания к открытой репозиции переломов шейки мыщелка. Они включают 
(1) смещение мыщелка в среднюю черепную яму, 
(2) трудность достижения адекватной окклюзии путем закрытой репозиции, 
(3) латеральное внутрисуставное смещение мыщелка, и 
(4) внедрение в шейку мыщелка инородного тела, как при огнестрельном ранении. 

Как отмечалось выше, было описано много методик стабилизации переломов мыщелков. Они включают традиционную фиксацию пластинами и шурупами, прямые проволочные швы, экстракорпоральное удаление проксимального фрагмента мыщелка и фиксация пластиной дистального фрагмента, введение стягивающих шурупов и замещение мыщелка трансплантатом из ребра. Если перелом происходит ниже середины шейки, часто можно произвести внутриротовое выравнивание и репозицию перелома, стабилизацию костными щипцами с последующей чрескожной установкой пассивно адаптированной пластины на винтах. 

Автор этой главы предпочитает 2,4-мм титановые системы пластина-винт. Стандартный внутриротовой разрез проводится вдоль наружного косого гребня, и выполняется широкая диссекция надкостницы. Затем обнаруживается и репонируется костными щипцами проксимальный сегмент. В это время устанавливается дооперационная окклюзия и накладываются фиксирующие проволоки. После этого вдоль латеральной поверхности перелома, удерживаемого чрескожно введенной в отломок одной спицей Kirschner, устанавливается соответствующим образом подогнанная 2,4-мм пластина, которая прикручивается на место с помощью введенной через щеку стандартной троакарной системы. Когда это сделано, костные щипцы и мандибуломаксиллярная фиксация снимаются и проверяется прикус. Важно, чтобы во время фиксации проксимальный сегмент располагался в суставной ямке. Если мыщелок находится вне ямки и перелом фиксируется, то у пациента останется открытый задний прикус. 

В недавних сообщениях были описаны эндоскопические техники лечения мыщелковых и подмыщелковых переломов. Эндоскоп позволяет обнаружить проксимальный отломок и сдвинуть его на место. Применение эндоскопических техник в сочетании с чрескожным введением винтов имеет относительно недолгую историю, но показывает большие перспективы. Использование эндоскопа может устранить потребность в больших разрезах, позволить осмотреть отломки и предотвратить повреждение ветвей лицевого нерва. Когда хирург имеет опыт эндоскопических операций, обзор превосходен, а остальные техники фиксации пластинами остаются теми же.

Jaime R. Garza
Переломы нижней челюсти
Похожие статьи
  • Переломы лобной пазухи

    Лобная пазуха защищена толстым кортикальный слоем и более устойчива к перелому, чем какая-либо другая кость лицевого скелета. Переломы лобной пазухи составляют всего 5-15% всех переломов верхних отделов лицевого скелета и наиболее часто связаны с автомобильными авариями, спортивными происшествиями и...

    Хирургия лица и шеи
  • Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • Техники фиксации при переломах нижней челюсти

    Полужесткая фиксация является таковой благодаря эластичности фиксирующих устройств, допускающих некоторую подвижность на линии перелома. Полужесткие механизмы фиксации переломов включают методики максилломандибулярной фиксации, такие как установка арочных дуг с межзубной проволочной фиксацией, межче...

    Хирургия лица и шеи
  • Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
  • Рассасывающиеся пластины и винты

    Хотя металлические системы для остеосинтеза пластинами являются стандартом лечения и имеют доказанную несколькими последними десятилетиями эффективность в различных клинических ситуациях, они обладают рядом недостатков. Первое, металлические пластины, по сути, неизменны, и поэтому существует опасени...

    Хирургия лица и шеи
  • Сравнение заживления первичным и вторичным натяжением

    Заживление вторичным натяжением имеет определенные преимущества по сравнению с первичным заживлением после реконструкции. Дефекты тканей, восстановленные лоскутами, имеют большее натяжение кожи, которое обусловливает послеоперационную боль.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Категории