Желтуха — синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма.
Механическая желтуха — осложнение патологических процессов, нарушающих отток жёлчи на различных уровнях желчевыводящих протоков.
В течение суток печень выделяет в жёлчь до 250 мг жёлчного пигмента — билирубина. Он образуется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы из освобождающегося гемоглобина зрелых эритроцитов. Схема нормальных биохимических превращений билирубина представлена на рис. 1.
Повышение содержания билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л вызывает желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожных покровов. Билирубин проникает почти во все жидкости и большую часть тканей организма, вызывая жёлтое прокрашивание экссудатов и транссудатов, секретов различных желёз (поджелудочной, слюнных, потовых и др.). У пациентов с анемией и светлой кожей желтуху обнаруживают раньше, в то время как у смуглых больных она дольше остаётся незамеченной.
В настоящее время известно множество разновидностей желтухи, различающихся по этиологии, механизмам нарушения пигментного обмена и в связи с этим требующих различных лечебно-диагностических мероприятий (рис. 2). Повышение концентрации билирубина может быть результатом трёх основных причин.
1. Ускоренный распад эритроцитов с избыточным образованием и накоплением непрямого билирубина в сыворотке крови, когда ферментные системы печени не способны обеспечить дальнейшее превращение и выделение избыточного количества пигмента (гемолитическая желтуха). Причиной подобных состояний могут быть интоксикации, отравления, крупные гематомы и др.
Рис. 1. Схема биохимический превращений билирубина
Рис. 2. Нарушения пигментного обмена при различных видах желтухи
2. Поражение печёночных клеток, ведущее к нарушению биохимических превращений билирубина (захват клетками печени и конъюктация) и проникновению его из крови в жёлчные капилляры (паренхиматозная желтуха). Такие нарушения развиваются при острых и хронических гепатитах, циррозах печени, гепатозах. Небольшую группу составляют пациенты с различными вариантами наследственно обусловленных нарушений пигментного обмена — так называемыми доброкачественными гипербилирубинемиями (синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и др.).
Как правило, нарушения конъюгации билирубина у этих больных связывают с наследственной недостаточностью ферментов (глюкуронилтрансферазы). Причиной некоторых форм приобретённой ферментопатии считают использование гепатотоксичных препаратов (парацетамола, экстракта мужского папоротника и др.). Подобные варианты желтухи чаще возникают у лиц молодого возраста, чаще требуют наблюдения без стационарного лечения, однако могут быть причиной диагностических ошибок, обусловливающих неправильную лечебную тактику, вплоть до напрасных лапаротомий.
3. Нарушение проходимости жёлчных путей, ведущее к попаданию билирубина из жёлчных капилляров в кровеносные и лимфатические сосуды (механическая желтуха).
Механическую желтуху могут вызывать следующие заболевания и состояния.
- Доброкачественные (80%):
- холедохолитиаз;
- стеноз большого дуоденального сосочка;
- холангит;
- острый папиллит, полипы большого дуоденального сосочка;
- острый и хронический панкреатит;
- рубцовая стриктура желчевыводящих протоков;
- прочие редкие причины (врождённые аномалии, перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.).
- Злокачественные поражения различной локализации (20%):
- рак большого дуоденального сосочка, поджелудочной железы, жёлчного пузыря или желчевыводящих протоков;
- первичный и метастатический рак печени.
Синдром механической желтухи следует рассматривать как сложный патофизиологический комплекс, проявляющийся признаками поражения всех органов и систем, преимущественно печени и почек. Несмотря на разнообразие заболеваний, ведущих к развитию механической желтухи, основные патофизиологические звенья синдрома сходны, что позволяет руководствоваться единой лечебно-диагностической тактикой как при доброкачественной, так и при злокачественной его этиологии.
Механизмы развития различного вида желтухи, как правило, сочетаются и редко встречаются в «чистом» виде. Например, при гемолитической желтухе присоединяется механический компонент в связи со сгущением жёлчи и обтурацией мелких жёлчных капилляров. При длительной механической желтухе присоединяется поражение печёночных клеток, и она приобретает некоторые черты желтухи, свойственной гепатиту.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
