Основная задача лечебных мероприятий при механической желтухе — ликвидация холестаза и профилактика печёночно-почечной недостаточности. Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, общепринят этапный лечебный подход.
На первом этапе используют комплексную консервативную терапию и малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2—3 сут с момента поступления больного в стационар.
Если малоинвазивные вмешательства не стали окончательными способами лечения, на втором этапе по мере разрешения желтухи в более благоприятных обстоятельствах проводят хирургические операции.
Все диагностические мероприятия с первых суток пребывания больного в стационаре выполняют на фоне консервативной терапии, главным образом направленной на профилактику печёночной и почечной недостаточности. При оценке клинического течения и определении тактики ведения пациентов с механической желтухой важнейшим фактором считают степень печёночной недостаточности. По клинико-лабораторным данным выделяют три степени её выраженности (табл. 1).
При наличии в момент поступления печёночной недостаточности III степени лечебный комплекс проводят в реанимационном отделении. На фоне диеты (стол 5а), обогащенной углеводными и белковыми продуктами, проводят массивную инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов, гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия включает также комплексную витаминотерапию и препараты, улучшающие функции печени, — кокарбоксилазу, сирепар, эссенциале.
Назначают также аминокислоты (глютаминовую кислоту и метионин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов: преднизолон по 60-120 мг/сут, в тяжёлых случаях внутрипечёночного холестаза и холангита — до 1000 мг/сут.
Важный компонент лечения — профилактика эрозий, острых изъязвлений и кровотечений из ЖКТ. Для этого назначают антацидные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты, переливание свежезамороженной плазмы.
Таблица 1
Оценочные критерии точности и степени тяжести печеночной недостаточности
| Критерии | Стадии печеночной недостаточности | ||
| I — легкая | II — средняя | III — тяжёлая | |
| Длительность желтухи
| До 7 дней | 7-14 дней | Более 14 дней |
| Энцефалопатия | Нет | Снижение аппетита, адинамия, бессонница | Отсутствие аппетита, выраженная адинамия, инверсия сна, эйфория |
| Гемодинамика | Стабильная | Стабильная | Артериальная гипотензия |
| Диурез | Достаточный | Достаточный | Снижен |
| Концентрация билирубина, мкмоль/л | До 100 | 100-200 | Более 200 |
| Концентрация мочевины
| Не изменена | Не изменена | Повышена |
| Альбумино-глобулиновый коэффициент | Более 1,2 | 1,2-0,9 | Менее 0,9 |
| Нарушение поглотительно-выделительной функции гепатоцитов (радиогепатография, Тmax, мин) Норма — до 25 | До 50 | 50-60 | Более 60 |
| Снижение печёночного кровотока
| На 25-30% | На 30-50% | Более 50% |
В случаях тяжёлого эндотоксикоза используют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ и др.).
Важнейшей задачей ведения больных с механической желтухой следует считать профилактику острого холангита — инфекционно-воспалительного осложнения обтурации жёлчных путей. Замедление тока жёлчи приводит к быстрому распространению микрофлоры на магистральные и внутрипечёночные жёлчные ходы, что вызывает тяжёлую системную воспалительную реакцию, внутрипечёночные абсцессы, острую гепатоцеребральную и почечную недостаточность. Всё это обусловливает высокую летальность при остром холангите (до 30%). С целью предотвращения этого осложнения используют антибиотики цефалоспоринового ряда. При появлении клинико-лабораторных признаков острого холангита декомпрессивные вмешательства и комплексную консервативную терапию проводят в экстренном порядке.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
