Раздел медицины:
Онкология

Ультразвуковая дифференциальная диагностика рака предстательной железы

1692 0
В период с ноября 1995 г. по март 2001 г. было обследовано 740 пациентов с раком предстательной железы (РПЖ).

Во всех случаях диагноз верифицирован данными гистологического исследования материала, полученного при прицельной или секстантной пункционной биопсии, или материалом, полученным при различных видах резекции предстательной железы.

Уровень простатического специфического антигена (ПСА) до лечения в среднем составлял 39,3 ± 7,8 нг/мл (от 0,4 до 184,1 нг/мл).

Данные ПРИ в 32% случаев были отрицательными. Всем пациентам проводилась дистанционная лучевая терапия (ДЛТ). На область предстательной железы и семенных пузырьков воздействовали пучком тормозного излучения энергией 6 и 18 МэВ в режиме классического фракционирования дозы 2 Гр 5 раз в неделю с помощью аппарата "Клнник-600". Суммарная очаговая лоза в средни 70 Гр (от 66 до 74 Гр) к предстательной железе подводилась в два этапа. После подведения 36-44 Гр делался перерыв в лечении на 2 нед.

Средняя продолжительность наблюдения составила 3,5 года (от 1 года до 6 лет) от момента окончания лучевой терапии. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ), анализ уровня ПСА, ТРУЗ-контроль у всех пациентов осуществляли совместно с онкологом и лучевым терапевтом с интервалом 3 мес (редко 6 мес). В сроки от 6 ло 12 мес после ДЛТ проводили сииитнграфию костей скелета для исключения отдаленных метастазов.

УЗ-ангиография была особенно информативна в тех случаях, когда в режиме серой шкалы опухоль просто не видна и только по сосудистому рисунку можно было выявить зоны патологической васкуляризашш. При инфильтрирующем росте опухоли и при ее смешанной эхогенности изучение сосудистого рисунка помогало определить границы опухоли и глубину инвазии. Эта информация важна для более точного сталирован ия РПЖ, так как по данным серой шкалы не всегда можно было с уверенностью судить о наличии инвазии в капсулу железы. Дополняя обычное исследование анализом подкапсульной васкуляризации, мы предполагали или отвергали распространение РПЖ.

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) является несомненным лидером среди визуализирующих методов исследования при заболеваниях предстательной железы. Возможности метода значительно расширились благодаря внедрению новых ультразвуковых технологий, позволивших повысить информативность стандартного ТРУЗИ и требующих пересмотра значения этого традиционного метода диагностики РПЖ.

Эхографическая картина при злокачественном поражении ПЖ бывает многовариантной. К сожалению, до сих пор не разработано однозначной ультразвуковой семиотики, которая бы позволила на основе данных серой шкалы проводить дифференциальный диагноз различных заболеваний. Так, при исследовании в режиме серой шкалы рак предстательной железы чаще всего (90%) выглядит как гипоэхогенный участок.

Однако гипоэхогенность не строго специфична для злокачественной патологии. Многие (10%) из выявленных при ТРУЗИ гипоэхогенных участков в периферической зоне оказывались доброкачественными при гистологическом исследовании. Аналогичные по характеру эхогенности участки наблюдались при остром простатите (6%), доброкачественной гиперплазии (3%), инфаркте (1%).

Исследование проводилось в динамике, с интервалом 3 мес (редко 6 мес), у 740 пациентов с верифицированным РПЖ разных стадий, получавших комбинированное гормонально-лучевое лечение. Изучали возможности ТРУЗИ с УЗ-ангиографией в диагностике, мониторинге и контроле лечения РПЖ.

Анализировали эхоструктурные и сосудистые изменения в опухоли и паренхиме предстательной железы под влиянием терапии. Разрабатывали эхографические параметры контроля эффективности лечения РПЖ и определяли сроки их оценки. Отслеживалась связь между динамикой изменения эхографичсских параметров и динамикой снижения уровня ПСА у обследованных больных.

Средний возраст пациентов составил 70 лет (разброс от 50 до 85 лет). Распределились пациенты по стадиям РПЖ (табл. 3.16).

Таблица 3.16. Распределение больных РПЖ по стадиям опухоли (Т) согласно международной классификации опухолей

pr_t_3.16.jpg

Стадия Т1 РПЖ была установлена у 168 пациентов, которые перенесли оперативное вмешательство по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) (98 — трансуретральную резекцию и 70 — чреспузырную аденомэктомию). При этом у них в одном из фрагментов резецированной ткани при гистологическом исследовании был найден участок с признаками злокачественною роста (рис. 3.68).

pr_r_3.68.jpg
Рис. 3.68. Типичный случай РПЖ T1: гипоэхогенный участок в периферической зоне (подтвержден гистологически).

Для стадии Т2 было характерно наличие синдрома гипоэхогенного фокуса в предстательную железу (ПЖ) (327 больных — 95,1%) или отсутствие каких-либо эхографических изменений (16 наблюдений — 4,9 %).

У больных РПЖ стадии Т3 наблюдалась разнообразная эхографическая картина, обусловленная как локальными, так и диффузными изменениями. Распознавание прорастания капсулы ПЖ было сложной задачей. Дифференцировать эхографическую капсулу железы в виде гиперэхогенной полосы без перерывов удавалось не всегда. Поэтому достаточно убежденно говорить об экстракапсулярном распространении опухолевого процесса мы могли только в случаях асимметричной деформации контура ПЖ дополнительной массой, что установлено у 18 (10,2 %) больных из 176 с раком в стадии Т3.

В стадии Т4 мы наблюдали увеличенную ПЖ, чаще сниженной эхогенности. При значительно выраженном процессе (6 наблюдений — 11,3%) дифференцировать железу в окружающих тканях было непросто, граница ее с окружающими органами не прослеживалась. Большие трудности возникали в установлении ракового поражения стенки мочевого пузыря (МП) и семенных пузырьков. Среди 12 (22,6%) больных с распространенным РПЖ семенные пузырьки были расширены у 6 (50,0 %), причем асимметрично только у 3 (25,0 %).

У 5 больных (41,6%) семенные пузырьки, напротив, были уменьшены и деформированы. Взаимоотношения ПЖ и нижнего конца семенных пузырьков оценить было сложно из-за обшей деформации контура железы раковым процессом и смещения семенных пузырьков при увеличении ПЖ. Только в 5 случаях нам удалось визуализировать дополнительную эхогенную массу в нижних концах семенных пузырьков, исходящую из ПЖ. что. на наш взгляд, явилось единственным признаком их раковой инвазии.

Утолщение стенки МП в области шейки отмечалось у всех больных с РПЖ в стадии Т4. Однако такое же утолщение мы обнаруживали у 21 больного с РПЖ в стадии Т2, а также у 40,5% всех обследованных нами больных, в основном с ДГПЖ. Поэтому использование этого признака для диагностики раковой инвазии стенки МП, с нашей точки зрения, не имеет оснований.

ТРУЗИ позволило установить факт поражения МП только у 3 больных, у которых имелись неправильной формы разрастания на внутренней его стенке, при значительно увеличенной ПЖ. На наш взгляд, только наличие эхогенных масс неправильной формы на внутренней стенке МП не может быть доказательством его опухолевого поражения, хотя и в таких случаях нам приходилось проводить дифференциальный диагноз между опухолью ПЖ, прорастающей в МП, и опухолью МП, прорастающей в ПЖ.

Рост опухоли ПЖ сопровождается образованием новых сосудов — неоваскуляризацией. Именно этот процесс является критерием роста, инвазивности и способности опухолей к метастазированию. Степень васкуляризации опухоли определяет ее злокачественность. Во многом от того, насколько опухоль васкуляризирована, зависит и ее чувствительность к терапии. Поэтому оценка васкуляризации дает ценную дополнительную диагностическую информацию.

Опухолевый ангиогенез отличается от нормального. Опухолевые сосуды имеют неправильное строение и повышенную проницаемость сосудистой стенки за счет неполноценной эндотелиальной выстилки и неравномерно распределенного слоя гладкомышечных волокон. Для опухолевых сосудов характерны патологическое ветвление, различный калибр, извитость хода, слепые карманы вместо концевых артериол. Кроме того, они очень мелкие и, как правило, не выявляются при обычном исследовании в режиме энергетического картирования.

При ТРУЗИ с применением методик ультразвуковой ангиографии типичными признаками неоваскуляризации при раке предстательной железы являются:

1. Асимметричное локальное изменение степени васкуляризации 36%.

2. Дезорганизованный тип васкуляризации узла — извитые, прерывистые, разного калибра, хаотично расположенные сосуды — 32%.

3. Неравномерность распределения сосудов — 32% (рис. 3.69).

pr_r_3.69.jpg
Рис. 3.69. Повышенная неоваскуляризация в окружении гипоэхогенного участка на периферии.

Представленные данные свидетельствуют о том, что РПЖ может иметь различные эхографические проявления, причем нет какой-либо доминирующей формы. Классическая эхографическая форма РПЖ, описываемая в литературе большинством исследователей и проявляющаяся единичным фокусом сниженной эхогенности, встретилась только в 20% случаев. Наиболее часто в наших наблюдениях (26,2%) выявлялось многофокусное поражение. При этом очаги часто не имели четких контуров.

Они обнаруживались не только в периферической зоне, но часто распространялись на все отделы ПЖ. Эхогенные формы РПЖ (изо- и гипер-) наблюдались у 3 пациентов (0,4%). При этом раковые фокусы не были однородными, имели включения низкой акустической плотности и мелкие петрификаты. Более распространенные формы злокачественного поражения приводили к общему снижению эхогенности ПЖ, в которой нельзя было различить отдельные опухолевые узлы. Имелись лишь тонкие гиперэхогенные прослойки и, реже, поля мелких петрификатов.

Исследование уровня ПСА в крови показало, что он может быть повышен по следующим причинам: рак простаты, интраэпителиальная неоплазия, наличие воспаления или инфекции в простате, дистрофические изменения в клетках эпителия при ДГПЖ. ведущие к нарушению клеточной проницаемости и выходу в кровь молекул ПСА; ишемия или инфаркт простаты; эякуляция накануне исследования, механические воздействия на промежность (катание на велосипеде, ПРИ и т. д.).

На протяжении длительного времени ведется дискуссия о влиянии патьпаторного обследования простаты на уровень ПСА в сыворотке. Инвазивные методы исследования (трансректальная биопсия или трансуретральная резекция простаты) приводят к значительному повышению уровня ПСА. С целью исключения  возможности получения ложноположительных результатов исследование ПСА мы проводили не ранее чем через 5-6 дней после таких манипуляций, как ПРИ, силовые процедуры (массаж), ТРУЗИ, биопсия, и после любых других механических воздействий на простату.

Таким образом, повышение уровня ПСА в крови не всегда свидетельствует о наличии злокачественного процесса.

У 50% больных РПЖ сочетается с хроническим простатитом. При этом уровень ПСА может быть значительно (до 10 нг/мл) повышен, но не говорит о злокачественности патологического процесса в ПЖ.

Наибольшие трудности возникали при интерпретации значений ПСА в диапазоне от 4 до 20 нг/мл. Частота РПЖ с концентрацией общего ПСА от 4 до 15 нг/мл и нормальными данными при пальцевом ректальном исследовании простаты достигала 27%. Диагноз РПЖ был всегда однозначен, если уровень ПСА был выше 30 нг/мл. В тех же случаях, когда уровень ПСА находился в диапазоне от 4 до 10 нг/мл, вероятность РПЖ составляла 25-30%, а при уровне от 20 до 30 нг/ мл вероятность повышалась до 74%.

Уровень общего ПСА более 50 нг/мл указывал на паракапсулярную инвазию рака у 80% больных и поражение регионарных лимфатических узлов у 66% больных. Уровень ПСА более 100 нг/мл указывал на 100% метастазирование (регионарное или отдаленное).

Фактором, ограничивающим использование ПСА в ранней диагностике и скрининге рака простаты, являлась его низкая специфичность (60%), обусловленная частым обнаружением повышения концентрации маркера в сыворотке крови здоровых мужчин пожилого возраста.

Важным для клинициста является возможность выявления с помощью измерения ПСА субклинических форм рака простаты без признаков экстракапсулярной инвазии (стадии Т1 и Т2), когда можно выполнить радикальную простатэктомию. Таким критерием оценки патологического процесса в простате в нашем исследовании послужили расчет плотности ПСА (ПСА D) и оценка динамики его изменения с течением времени.

Расчет ПСА D производили делением уровня ПСА на объем простаты, измеряемый при ректальном УЗИ. Результат деления, не превышающий 0,15 нг/мл/мл, свидетельствовал о доброкачественном процессе в железе. Показатели ПСА D зависят от размера железы и позволяют отказаться от биопсии, продолжив наблюдение за больным.

Увеличение показателя ПСА D происходит с каждым десятилетием жизни и у пациентов в возрасте 70-79 лет он приближается к 0,13 нг/мл/мл. ПСА D важен в промежуточных областях ПСА (между 4 и 10 нг/мл), при нормальных данных ПРИ и ТРУЗИ. При нормальных данных ПРИ специфичность и точность ПСА D (0,15 нг/мл/мл) для РПЖ были соответственно 74 и 67%. Для обыкновенного ПСА этот показатель составляет соответственно 24 и 46%. Чувствительность выше при сочетании ТРУЗИ и ПСА, что для диагностики рака более важно, чем специфичность.

Программа ранней диагностики рака простаты, которая включает пальцевое ректальное исследование (лучше — ТРУЗИ) и определение уровня ПСА (лучше — ПСА D), значительно улучшает выявляемость данного заболевания в начальной стадии.

Именно исследование ПСА в сочетании с ТРУЗИ — необходимые первичные тесты, на основании которых решается вопрос о дальнейшем углубленном обследовании пациента.

Нельзя не отметить большую ценность и решающее значение цитологического или гистологического исследования пунктата, биоптата органа или удаленных в ходе операции тканей.

Гистологическое подтверждение рака может быть получено при диагностической аспирационной пункции простаты. Неотъемлемой частью клинической диагностики рака простаты стала пункционная биопсия простаты. Она не только является наиболее точным способом подтверждения диагноза, но и уточняет гистологическую характеристику опухоли. Это имеет важное практическое значение, поскольку помогает в планировании лечения и определении клинического прогноза.

Мы производим биопсию амбулаторно, под местной анестезией. В целях повышения диагностической ценности исследования забор материала производим из различных участков простаты (мультифокальная биопсия). Получаем 8 биоптатов: периферической, центральной и переходной зон каждой доли и двух семенных пузырьков. Подобный подход позволяет выявить пациентов с ранними стадиями РПЖ. Чувствительность трансперинеальной биопсии простаты составляет 86,1%, специфичность — 98,3% и точность — 93,3%.

Только аспирационное или гистологическое исследование биоптата простаты, взятого желательно под контролем ТРУЗИ, может служить для клиницистов окончательным методом диагностики РПЖ. Исследование биоптата позволяет установить правильный диагноз у 90% больных, а аспирационной биопсии — у 82%.

Несмотря на большое количество методов исследования больных с подозрением на рак простаты, своевременное распознавание опухолевого процесса вызывает значительные трудности. Причина этого кроется в позднем обращении больных к врачу, в отсутствии единого методологического подхода к диагностике, а также однозначной морфологической трактовки строения простаты.

Только комплексный подход к решению проблем диагностики рака простаты с обязательным привлечением всего арсенала средств и непременным морфологическим подтверждением диагноза позволяет решить задачи раннего и своевременного выявления очагов малигнизации в органе и провести адекватное лечение.

Диагностике ранних стадий РПЖ способствуют профилактические осмотры мужского населения старше 40 лет, УЗИ простаты, которое проводится 1 раз в год. В группу повышенного риска рака простаты включаем больных с гиперплазией простаты и хроническим простатитом, которых осматриваем 2 раза в год.

Методы исследования — пальцевое ректальное исследование простаты, ТРУЗИ, определение ПСА. Уточняющим методом является пункционная биопсия простаты. Измерение ПСА в сочетании с ТРУЗИ позволяет значительно улучшить диагностику рака простаты. Расчет ПСА D должен применяться у всех больных при необходимости дифференциального диагноза ДГПЖ и РПЖ.

Достоверность выявления РПЖ повышается в результате применения следующих методов и их сочетаний (табл. 3.17).

Таблица 1.17. Повышение эффективности диагностики РПЖ

pr_t_3.17.jpg

Итак, ни ТРУЗИ, ни определение уровня ПСА не могут служить самостоятельными методами скрининга РПЖ, лишь комплексное обследование, включающее все три метода, позволяет с высокой степенью достоверности выявлять начальные стадии заболевания.

Исходя из вышеизложенного, следует отметить, что выявление при УЗИ гипоэхогенных фокусов хотя и является важным признаком возможного ракового поражения, однако требует тщательного дальнейшего обследования с целью исключения целого ряда других причин, обусловивших такую эхографическую картину.

До последнего времени только рентгеновская ангиография обеспечивала точную информацию о типе васкуляризации опухоли. Появившаяся в последнее десятилетие новая методика — ультразвуковая ангиография — обеспечивает уникальную возможность быстро и неинвазивно получать достоверную диагностическую информацию о сосудах человеческого организма, изучать гемодинамику и перфузию любого органа.

С помощью трехмерной реконструкции сосудов можно получить информацию о пространственной ориентации сосудов, анализировать строение сосудистого дерева, трехмерные изображения сосудов любого органа практически в реальном времени, затратив на весь процесс 20-30 с. При этом мы применяли энергетическое допплеровское картирование сосудов, а получаемые изображения прослеживали на мониторе ультразвукового сканера непосредственно в момент исследования.

По своей значимости эта информация практически не уступала "золотому стандарту" визуализации сосудов — рентгеновской ангиографии, а в целом ряде случаев и превосходила ее. Особенно хорошо эта методика зарекомендовала себя в нашем исследовании — при изучении сосудов предстательной железы при РПЖ. Если при двухмерном изображении мы видели только отдельные фрагменты сосудов, то при трехмерной реконструкции оценивали сосудистый рисунок в опухоли в целом, судили о пространственном распределении сосудов в ПЖ и в опухоли, степени ее васкуляризации. Трехмерное изображение делало опухолевые сосуды заметными, прорисовывая их.

Мониторинг лечения РПЖ остается одной из актуальнейших проблем современной онкоурологии. Известно, что стадия опухоли, степень ее дифференцнровки, объем и степень васкуляризации в значительной степени определяют прогноз лечения. Результаты нашего исследования показали, что сочетание таких УЗ-критериев, как уменьшение объема опухоли и железы, повышение эхогенности и интенсивности эхосигнала от опухоли, снижение интенсивности васкуляризации (через 3 мес после ДЛТ), являются признаками регресса опухоли.

Таким образом, результаты нашей работы свидетельствуют о том, что комплексное применение методик ТРУЗИ и УЗ-ангиографии позволяет наиболее полно оценить реакцию опухоли на терапию. Учет всех перечисленных выше критериев необходим при мониторинге лечения больных с РПЖ и рекомендуется для практического применения.

Разработанная эхографическая семиотика злокачественности процесса в предстательной железе позволяет значительно ускорить начало консервативной терапии РПЖ, снижает количество инвазивных манипуляций, что особенно важно, учитывая пожилой и старческий возраст пациентов с этой нозологией.

Хотя достоверно поставить диагноз рака простаты на основании результатов ТРУЗИ без морфологического подтверждения диагноза невозможно, все же ТРУЗИ позволяет получить достоверную и ценную диагностическую информацию о состоянии ПЖ.

Многообещающим направлением в диагностике и мониторинге рака простаты является определение ассоциированных с опухолью маркеров в сыворотке крови. Обнаруженные с помощью исследования ПСА (или комплексом методов: ПРИ, ТРУЗИ, ПСА) опухоли обычно находятся в более ранней стадии, что важно в отношении прогноза лечения.

В заключение отметим наиболее важные моменты.

В общей заболеваемости мужского населения заболевания предстательной железы (хронический простатит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и рак простаты) занимают одни из ведущих мест.

Интерес к патологии предстательной железы обусловлен ее распространенностью, разнообразием симптомов, синдромов, осложнений, которые эта патология может вызывать. Статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте числа больных с различными заболеваниями предстательной железы, что напрямую связано с увеличением продолжительности жизни мужского населения и улучшением диагностики, в том числе с помощью лучевых методов исследования.

В то же время в большинстве случаев заболевание ПЖ распознается поздно. РПЖ во многих странах (в США например), является наиболее частым злокачественным заболеванием у мужчин. На этом фоне данные по России относительно невелики — РПЖ занимает 9-е место в структуре онкологической заболеваемости, стандартизированный показатель в 1993 г. составил 9,6%.

Однако за 1989-1993 гг. число впервые диагностированных случаев РПЖ увеличилось на 24%. В программе скрининга РПЖ, проводимой Российским онкологическим научным центром им. Н. Н. Блохина РАМН, при обследовании 430 здоровых мужчин он был выявлен в 3,5% случаев. В Санкт-Петербурге, где существует городской реестр онкологической заболеваемости, стандартизированный показатель составляет 14,4% и отмечена тенденция к увеличению числа вновь выявленных случаев РПЖ. За период с 1980 по 1995 г. этот показатель вырос на 53,3%, а смертность увеличилась на 27,0%. Одногодичная летальность от этого заболевания составляет 25,8%, что говорит о его позднем, зачастую, выявлении.

В целом заболеваемость РПЖ в нашей стране неуклонно растет. Так, если в 1986 г. на 100 000 населения было всего 6 больных, то в 1988 г. — уже 7,8, в 1992 г. — 9,4 и в 1995 г. — 12 больных.

Предстательная железа — орган небольших размеров. Однако, занимая центральное положение среди органов малого таза, она несет значительную функциональную нагрузку: регулирует кровообращение в органах мочеполовой системы, участвует в процессе мочеиспускания и семяизвержении, обеспечивает стерильность мочевых путей, вырабатывает простатический сок и, опосредованно, мужские половые гормоны. Недаром этот непарный мышечно-железистый орган массой всего около 25 г называют "вторым сердцем мужчины".

Наблюдается очень характерная возрастная корреляция. Простатит чаше встречается у молодых мужчин, доброкачественная (аденома) и злокачественная (рак) опухоли характерны для пожилого возраста.

Существует широкий арсенал эффективных методов консервативного и оперативного лечения большинства заболеваний ПЖ, в том числе и рака, применение которых позволяет не только улучшать качество жизни, но и в значительной степени ее продлевать. В этих условиях повышаются требования к своевременности, качеству диагностики заболеваний ПЖ и контролю качества их лечения.

Простатит является одной из частых болезней у мужчин наиболее трудоспособного и репродуктивного возраста — 20-45 лет.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы считается заболеванием старшего возраста, однако в последнее время отмечается "омоложение" заболевания. Теперь его нередко выявляют и у 35-40-летних, а с возрастом процент больных в популяции неуклонно возрастает. Поэтому ДГПЖ иногда расценивают как закономерное возрастное явление.

pr_r_3.70.jpg
Рис. 3.70. Рост числа больных РПЖ в России по годам.

Растет также и смертность от этого заболевания, которая чаще наступает от осложнений, обусловленных нарушением оттока мочи.

Рак простаты входит в число десяти наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний мужчин старшего возраста, а по уровню смертности занимает 2-е место.

Однако сравнительные аспекты в вопросах диагностики заболеваний ПЖ и, особенно, в изучении возможностей методов лучевого исследования в мониторинге и оценке эффективности лечения заболеваний ПЖ с сопоставлением данных лучевых исследований и результатов клинических, лабораторных и гистоморфологических методов разработаны, на наш взгляд, недостаточно подробно.


Метод ультразвукового исследования предстательной железы в настоящее время признан основным среди лучевых методов исследования ПЖ. Привлекают прежде всего его высокая диагностическая эффективность, а также дешевизна и доступность.

Большое внимание в последние годы уделяется возможностям УЗИ в установлении стадии ракового процесса, в том числе в определении его местного или генерализованного распространения, что обусловлено важностью этих данных для выработки тактики лечения больного.

С внедрением в практику ультразвуковых сканеров, оборудованных цветным допплером, появились попытки использования цветового допплеровского картирования (ЦДК) в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний ПЖ и определении места биопсии.

Недостаточно изученным остается вопрос о возможностях лучевых методов исследования в предтерапевтическом планировании, мониторинге и оценке качества лечения заболеваний предстательной железы. Нечетко определены возможности отдельных методик и их комбинаций. Мало раскрыта тема сопоставления различных методов диагностики. Отсутствуют единые эхосемиотические признаки заболеваний предстательной железы, не установлена динамика и характер их изменений в процессе лечения.

Гистологическая верификация диагноза с помощью биопсии предстательной железы, проводимой под ультразвуковым контролем, до сих пор является "золотым" стандартом в диагностике заболеваний предстательной железы и оценке качества проведенного лечения, хотя методика инвазивна и имеет несомненные недостатки по сравнению с неинвазивными УЗ-методиками.

Своевременная диагностика заболеваний предстательной железы и динамическое наблюдение за результатами их лечения в настоящее время имеют огромную ценность для практического здравоохранения, а изучение таких грозных и распространенных форм патологии, как хронический простатит, доброкачественная гиперплазия и рак ПЖ, определяют клиническую и научную значимость проблемы.

Клиническими показаниями для направления на ультразвуковое исследование являлись: жалобы на ощущение тяжести в промежности — 952 человека, различного характера и интенсивности боли с иррадиацией — 1248 человек; зуд и выделения из уретры — 1344 человека. Жалобы на дизурические расстройства предъявили лишь 358 пациентов. У 2040 (49.7% всех обследованных) имелись клинические проявления в виде сексуальных расстройств: пониженное половое влечение, ослабление адекватной эрекции, преждевременное семяизвержение, эмоционально неокрашенный оргазм. Это свидетельствует о том, что нарушения половой функции чаще приводят пациента к врачу.

Результаты лучевого обследования изучались совместно с данными лабораторных и клинических исследований.

Применение комплекса методик УЗИ при хроническом простатите

Основным методом лучевого исследования при хроническом простатите (ХП) явилось ТРУЗИ в сочетании с методиками УЗ-ангиографии. Биопсию ПЖ применяли только в тех случаях, когда от этих исследований ожидали получения дополнительных данных, которые могли бы повлиять на диагностическое решение и лечебную тактику. Гистологическое исследование материала, полученного при различного рода резекциях, проводилось в 100% случаев.

Лишь эхограф и ческое изменение структуры паренхимы ПЖ встречалось только у 12% обследованных, в 88% случаев имелись сочетания нарушений.

Наибольшую информацию о состоянии органа мы получали при продольном сканировании высокочастотными датчиками. Оно позволило наиболее отчетливо представить анатомическое строение ПЖ, дифференцировать ее анатомо-физиологические зоны, уретру, семявыбрасывающие протоки, выявить объемные образования и изменения структуры.

К недостаткам данной методики сканирования можно было бы отнести только трудность оценки симметричности ПЖ. Трансректальное сканирование предоставляет меньшие возможности для оценки состояния уретры, семявыбрасывающих протоков, в дифферениировке зон железы, выявлении мелких патологических включений (кист, кальцинатов).

Преимущества поперечного сканирования — возможность более достоверно изучить симметричность ПЖ и семенных пузырьков, более отчетливо проследить распространенность патологического процесса, взаимоотношение его с капсулой железы, распространение на окружающую клетчатку малого таза, а также визуализировать семявыводящие протоки. Данная методика позволяла обнаружить фокус в одной из долей ПЖ только на основании асимметричного снижения эхогенности, тогда как при продольном исследовании это выявить не удавалось. Мы отдавали предпочтение применению обеих методик последовательно-совместно.

В изучении сосудистой архитектоники при проведении УЗ-ангиографии преимущества были также на стороне продольного ультразвукового сканирования. Практически во всех случаях можно было дифференцировать капсулярные, уретральные сосуды, а также сосуды, проходящие вдоль семявыбрасываюших протоков. При поперечном сканировании определение принадлежности сосудов было затруднено. При использовании импульсного допплера мы отметили, что получить допплеровский спектр было легче при поперечном трансректальном сканировании; вероятно, соотношение плоскости сканирования и направления кровотока в данном случае было оптимальным.

Таким образом, УЗ-ангиография занимает свое место в ультразвуковой диагностике заболеваний ПЖ, однако нужно иметь в виду, что возможности этого метода в диагностике и оценке качества лечения ХП в значительной степени ограничены. Возможности трансректального ультразвукового исследования (УЗИ) и УЗ-ангиографии при диагностике ХП мы определили следующим образом:

Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет:

1) подтвердить наличие ХП;

2) установить общие размеры ПЖ;

3) определить локализацию, структуру, размеры и объем эхопризнаков ХП;

4) изучить структуру ПЖ, выявить участки, подозрительные на злокачественные, кисты, камни практически любых размеров;

5) изучить состояние простатической капсулы;

6) определить изменения в семенных пузырьках;

7) изучать характер кровотока в железе при использовании ЦДК;

8) осуществлять прицельное наведение при пункциях.

УЗ-ангиография позволяет:

1) выявить сосудистое русло ПЖ;

2) оценить степень кровоснабжения железы (RI);

3) определить симметричность кровоснабжения и визуально оценить характер хода сосудов;

4) более точно выявить в паренхиме ПЖ крупные кисты, камни, участки фибросклероза;

5) косвенно судить о наличии ХП.

Несмотря на ограниченные возможности УЗ-ангиографии в диагностике и оценке качества лечения ХП, мы считаем, что не следует противопоставлять УЗ-ангиографию и трансректальную методику УЗИ ПЖ. Во время исследования, по возможности, должны использоваться оба этих метода: сканирование целесообразно начинать с трансректального УЗИ в В-режиме. При наличии двухплоскостного трансректального датчика можно отказаться от предварительного ТАУЗИ.

При выявлении участков, подозрительных с позиции онконастороженности, или в случаях отсутствия изменений паренхимы при сканировании в В-режиме, с учетом возможностей ультразвуковой аппаратуры, рекомендуется использовать режим трехмерной эхографии для выявления или более четкой визуализации участка. Для анализа сосудистого рисунка ПЖ и оценки васкуляризации фокального участка исследование продолжается в режиме импульсного и энергетического картирования (допплера) с последующей трехмерной реконструкцией сосудистого рисунка.

Проведенное исследование показало, что основным методом ультразвукового исследования для мониторинга лечения хронического простатита является трансректальное УЗИ. Оно позволяет получить данные о наличии эхопризнаков ХП практически во всех случаях, а также установить объем, характер распространения и структуру поражения паренхимы ПЖ, что имеет значение в определении тактики лечения больных.

УЗИ может оказать помощь в выявлении достаточно тонких изменений в ПЖ при ее воспалении, тем самым определив в ряде случаев основной в настоящий момент патогенетический фактор воспаления (гиперемия, отек, секреторный или венозный застой, инфильтрация, фиброз и др.). Возможности УЗ-ангиографии в оценке степени поражения ПЖ при ХП невелики, в большинстве случаев они значительно уступают возможностям трансректальной эхографии. Это ограничивает область практического применения УЗ-ангиографических методик в оценке эффективности лечения ХП, позволяет рассматривать их как уточняющие методы в конкретных диагностических случаях, не повышает эффективность ультразвуковых исследований при ХП.

Неинвазивная, безболезненная и безвредная методика ТРУЗИ показана при диспансеризации больных ХП в период после проведенного лечения. Именно ТРУЗИ мы в своей практике рекомендуем проводить пролеченным больным при отсутствии обострений: в первые 3 мес I раз в месяц, затем в течение 1 года — 1 раз в 3 мес, затем 1 раз в год в течение 3 лет.

Применение комплекса методик УЗИ при ДГПЖ

Центральная зона, из которой наиболее часто развивается ДГПЖ, недоступна для пальпации в связи с ее удаленностью, поэтому данные пальцевого ректального исследования крайне скудны, что снижает его диагностическую ценность. Уровень простатспецифического антигена является маркером рака ПЖ. Однако его уровень может быть повышен также при доброкачественной гиперплазии. Кроме того, с возрастом и увеличением объема железы стандартизированные показатели ПСА увеличиваются.

Стандартное ТРУЗИ в режиме серой шкалы помогает в большинстве случаев диагностировать и дифференцировать классические ультразвуковые формы РПЖ и ДГПЖ. Так, гипоэхогениые участки РПЖ, локализующиеся в периферической части железы, как правило, бывают хорошо заметными и выявляются на ранних стадиях.

Симметричная железа с увеличенной центральной частью и однородной паренхимой при ДГПЖ не представляет сложностей в диагностическом плане, в то время как асимметричный рост аденомы, крупные солитарные узлы, деформирующие капсулу и контуры, часто вызывают диагностические затруднения. Гипоэхогенные участки в переходной зоне при аденоме всегда представляют особый интерес: приходится проводить дифференциальную диагностику между узлами при аденоме, РПЖ и застойными участками при простатите.

Диагностические возможности обычного ТРУЗИ в описанных выше ситуациях достаточно низки. Появление дополнительных методик ТРУЗИ, таких как ультразвуковая ангиография, тканевая и эхоконтрастная гармоники, трехмерная эхография и ангиография, внесли свой вклад в улучшение диагностики ДГПЖ. Однако вопросы комплексного применения всего спектра современных ультразвуковых методик для диагностики поражения при ДГПЖ и их возможности в мониторинге лечения исследованы недостаточно.

Эхографически классическую ДГПЖ можно описать как симметричное полулунное интрапростатическое образование. ПЖ увеличена значительно, в основном в переднезаднем направлении. Структура аденоматозного образования гомогенная, с участками эхоуплотнения правильной формы. При фиброаденоме визуализируются яркие эхоснгналы от соединительной ткани.

Название заболевания "доброкачественная гиперплазия ПЖ" совершенно определенным образом предполагает, что для данной патологии характерно увеличение органа, большие по сравнению с нормой размеры ПЖ, овальность формы, симметричность, иногда намечающийся внутри пузырный узел, неоднородность внутренней эхоструктуры ПЖ. Капсула чаше четко определяемая, гладкая.

Иногда в структуре ДГПЖ мы подозревали и выявляли РПЖ. Тогда для окончательной верификации пользовались комплексом методов — сочетанием УЗИ с лабораторными методами, выявляющими увеличение уровня ПСА, простатической кислой фосфатазы и нарастание числа В-лимфоцитов в крови, или проводили биопсию под контролем УЗИ.

Возможности УЗИ позволяют выявлять следующие эхографические признаки ДГПЖ:

1) увеличение размеров и объема железы;

2) нарушение соотношения центральной и периферической частей железы (за счет увеличения размеров центральной части);

3) уплощение центральной зоны и формирование на ее месте так называемой хирургической капсулы, разделяющей центральную часть железы и периферическую зону;

4) изменение эхоструктуры — повышение эхогенности центральной части и периферической зоны;

5) изменение формы железы — шаровидная, конусовидная, в виде "трилистника", узловая, смешанная и т. д.

В результате лечения (в случаях успешной терапии) отмечено постепенное уменьшение размеров доброкачественной гиперплазии и обратное выявленному изменение ее эхогенности (при гипоэхогенной гиперплазии — повышение эхогенности и наоборот) под влиянием проводимой терапии.

Восстановление нормального хода и размеров сосудов ПЖ то же являлось несомненным признаком успешного лечения ДГПЖ.

При сравнительном анализе во всех случаях при адекватной терапии такие УЗ-признаки, как размеры гиперплазированного участка, его эхогенность, васкуляризации, интенсивность цветового сигнала, однозначно коррелировали с морфофизиологическим системным регрессом узла ДГПЖ.

Уменьшение объема ДГПЖ и всей ПЖ под влиянием гормональной терапии объясняется подавлением митотической активности клеток, снижением их потенции к росту, гистоморфологически при этом наблюдаются атрофия эпителия протоков, вакуолизация, гиперплазия базальных клеток, пикноз ядер, разрыв желез с выходом секрета.

В сомнительных случаях рекомендуется динамическое наблюдение или пробное противовоспалительное лечение. Отсутствие динамики ультразвуковой картины при контрольном осмотре свидетельствует в пользу доброкачественности узлов. Изменение характера узлов, появление нечеткости, размытости их контуров, нарушение формы, быстрый рост, изменение эхогенности и эхоструктуры, а также степени васкуляризации отнесены нами к признакам озлокачествления (маркером для начала диагностического поиска сочетания ДГПЖ и РПЖ).

Наши исследования показали, что применение комплексного подхода и всего спектра новых ультразвуковых методик (цветового допплеровского картирования, энергетического картирования, трехмерной реконструкции сосудистого рисунка) улучшает диагностику доброкачественной гиперплазии предстательной железы, высокоэффективно в мониторинге и оценке качества проводимого лечения и может быть рекомендовано для широкого использования в клинической практике.

Снижение объема ДГПЖ и ПЖ при ТРУЗИ в процессе проводимой терапии является точным и легко воспроизводимым в динамике параметром, который значим в оценке эффективности лечения.

Применение комплекса методик УЗИ при РПЖ

Эхографическая картина при злокачественном поражении ПЖ бывает многовариантной. К сожалению, до сих пор не разработано однозначной ультразвуковой семиотики, которая бы позволила на основе данных серой шкалы проводить дифференциальный диагноз различных заболеваний ПЖ.

Так, при исследовании в режиме серой шкалы РПЖ чаще всего выявляется как гипоэхогенный участок. Однако гипоэхогенность не строго специфична для этой патологии. Многие из обнаруженных при ТРУЗИ гипоэхогенных участков в периферической зоне оказываются доброкачественными при гистологическом исследовании. Аналогичного характера участки могут наблюдаться при остром простатите, доброкачественной гиперплазии, инфаркте, мышечной гиперплазии ПЖ и т. д.

Кроме того, изоэхогенные опухоли вообще не выявляются при обычном серошкальном ТРУЗИ, приводя к ложноотрицательным результатам при биопсии под ультразвуковым наведением у пациентов с повышенным уровнем ПСА. Нередко встречаются опухоли смешанной и повышенной эхогенности, которые необходимо дифференцировать от изменений при хроническом простатите. Поэтому данных, полученных в режиме серой шкалы, недостаточно для определения характера выявленного в предстательной железе участка.

С появлением ультразвуковой ангиографии, тканевой и эхоконтрастной гармоник, трехмерной эхографии диагностика РПЖ перешла на новый уровень. Значительно расширились возможности ТРУЗИ. А отличия в васкуляризации отделов ПЖ при ее различных заболеваниях позволяют уже на первом этапе с высокой точностью проводить дифференциальную диагностику измененных участков в железе.

В настоящее время для лечения больных РПЖ используются хирургический, лучевой, гормональный или лекарственный методы, а также их различные сочетания. Выбор методов лечения и их последовательности зависит от стадии заболевания, степени злокачественности опухоли, общего состояния больного. Эта информация определяет и требования, предъявляемые к эффективности диагностических методов, используемых в дифференциации и, особенно, стадировании РПЖ.

Создание мегавольтных источников излучения, усовершенствование клинической дозиметрии, широкое использование режимов мультифракционирования дозы расширили возможности применения лучевой терапии при этом заболевании. Пятилетняя выживаемость при РПЖ в стадии T1N0M0 составляет около 90%, что сопоставимо с результатами хирургического вмешательства при значительно меньшем числе осложнений.

УЗ-ангиография в нашем исследовании была особенно информативна в тех случаях, когда в режиме серой шкалы опухоль просто не видна и только по сосудистому рисунку можно было выявить зоны патологической васкуляризации в железе. При инфильтрирующем росте опухоли и при ее смешанной эхогенности изучение сосудистого рисунка помогало определить границы опухоли и глубину инвазии. Эта информация важна для более точного установления стадии РПЖ, так как по данным серой шкалы не всегда можно было с уверенностью судить о наличии инвазии в капсулу железы. Дополнение обычного исследования анализом подкапсульной васкуляризации позволяет с большей долей вероятности предполагать или отвергать распространение РПЖ.

Рост опухоли сопровождается образованием новых сосудов — неоваскуляризацией. которая является критерием роста опухолей, ее инвазивности и способности к метастазированию. Степень васкуляризации опухоли определяет ее злокачественность. Во многом от того, насколько опухоль васкуляризирована, зависит и ее чувствительность к терапии.

Поэтому оценка васкуляризации привносит ценную дополнительную диагностическую информацию. Нормальные ткани также способны образовывать новые сосуды, однако опухолевый этногенез отличается от нормального. Опухолевые сосуды имеют неправильное строение и повышенную проницаемость сосудистой стенки за счет неполноценной эндотелиальной выстилки и неравномерно распределенного слоя гладкомышечных волокон.

Для опухолевых сосудов характерны патологическое ветвление, различный калибр, извитой ход, слепые карманы вместо концевых артериол. Кроме того, они очень мелкие и, как правило, не выявляются при обычном исследовании в режиме энергетического картирования.

Типичные УЗ-ангиографические признаки неоваскуляризации при РПЖ:

1) асимметричное локальное изменение степени васкуляризации;

2) дезорганизованный тип васкуляризации узла (извитые, прерывистые, разного калибра, хаотично расположенные сосуды);

3) неравномерность распределения сосудов в узле. Результаты нашего исследования показали, что применение

комплексного подхода и всего спектра новых ультразвуковых методик (цветового допплеровского картирования, энергетического картирования, трехмерной реконструкции сосудистого рисунка) улучшает диагностику, незаменимо в мониторинге и абсолютно показано для оценки качества проведенного лечения больных раком предстательной железы и может быть рекомендовано к использованию в клинической практике

Рекомендуем этапы диагностики и мониторинг лечения РПЖ:

1. На первом этапе проводится пальцевое ректальное исследование и ультразвуковое исследование предстательной железы у пациентов, обратившихся к урологу с определенными жалобами, а также исследование уровня ПСА у всех лиц старше 40 лет (особенно старше 60) без каких-либо жалоб. У пациентов с обнаруженными патологическими изменениями в ткани предстательной железы, а также у лиц с высокими показателями ПСА должно быть проведено трансректальное ультразвуковое исследование с применением цветовой УЗ-ангиографии и 3d-реконструкцией.

2. При необходимости под контролем УЗИ проводится мультифокальная пункция подозрительного участка железы.

3. Для окончательного определения стадии в случаях выявленного РПЖ рекомендуется провести сшжтиграфию скелета и рентгенографию легких.

4. По результатам инструментального и лабораторного обследования формируется окончательный диагноз и выбирается соответствующее лечение.

5. Контроль за лечением или послеоперационный мониторинг проводится с помощью ТРУЗИ + УЗ-ангиография.

Имеющийся опыт организации ранней диагностики злокачественных опухолей различных локализаций позволил нам отработать и внедрить в практику рациональную систему скрининга, первичной диагностики и стадирования РПЖ с последующей его терапией, мониторингом и диспансеризацией.

Эта система предусматривает:

1) проведение профилактических и диспансерных исследований на РПЖ групп риска и имеющих настораживающие симптомы лиц в основном на амбулаторном уровне;

2) организацию системы углубленного обследования с окончательным установлением диагноза, его гистологической верификацией и определением стадии заболевания по TNM, с использованием современных средств визуализации (ТРУЗИ, УЗ-ангиография, биопсия);

3) выработку критериев выбора лечения в зависимости от стадии заболевания;

4) последующее наблюдение с помощью наиболее эффективных методов динамического контроля (комплекс ТРУЗИ + УЗ-ангиография);

5) анализ результатов исследований на основе составления канцер-регистра указанной категории лиц.

Создание и широкое внедрение в медицинских учреждениях нашей страны предложенной системы ранней диагностики и лечения рака предстательной железы, а также укрепление и техническое перевооружение новыми средствами визуализации отделений лучевой диагностики будут способствовать наиболее успешному решению данной проблемы.

При сравнении данных применения методов исследования ПЖ при различных ее заболеваниях мы пришли к выводу, что ультразвуковой метод является основным среди лучевых и уточняющим после клинических (верифицирующих) и в диагностике, и в мониторинге лечения. При этом наибольшей информативностью обладает трансректальное УЗИ при совместном использовании продольного и поперечного сканирования и Зd-реконструкции.

Лучевое исследование при заболеваниях ПЖ неотделимо от клинико-лабораторных исследований. Их совместное применение позволяет не только установить правильный диагноз, но и проводить мониторинг и оценивать качество терапии в процессе лечения.

Таблица 3.18. Средние показатели диагностической эффективности сочетаний УЗ-методик в обследовании больных с заболеваниями ПЖ

pr_t_3.18.jpg

Проведенное исследование позволило решить следующие проблемы:

1) определены возможности и проведена сравнительная оценка диагностической эффективности применения комплекса методик УЗ-исследования при различных заболеваниях ПЖ;

2) описана лучевая семиотика и частота встречаемости лучевых признаков заболеваний ПЖ в различных стадиях;

3) установлено место и роль различных методик УЗ-исследования ПЖ;

4) наиболее полным и предпочтительным следует признать последовательное и совместное применение следующих методов: ПРИ, ТРУЗИ, допплер (по возможности 3d), ПСА, биопсия ПЖ. Использование именно комплекса методов значительно повышает диагностическую эффективность исследования корреляционно с нарастанием количества применяемых методик (табл. 3.18). Исключение даже одной из составляющих снижает эффективность результатов.

5) следует учитывать, что ХП практически всегда сопровождает РПЖ и ДГПЖ, это проявляется участками (зонами) повышенной эхогенности различной интенсивности, структуры и размеров с четко и нечетко очерченными контурами. Поэтому оправдано применение противовоспалительного лечения при терапии РПЖ и ДГПЖ;

6) в 5-8% случаев данных УЗИ не достаточно для установления диагноза, даже при использовании всего набора методик: серой шкалы, 3d, гармоники и т. д. Тогда УЗИ указывает цель для биопсии и окончательный диагноз устанавливается гистологической верификацией;

7) можно не делать биопсию, так как существует опасность диссеминации опухоли при обнаружении сочетанием "ТРУЗИ+УЗ-ангнография" гипоэхогенного участка в периферическом зоне ПЖ с извитым, нарушенным, хаотичным сосудистым рисунком и одновременно повышенным уровнем ПСА в крови. Диагноз рак предстательной железы в этих случаях не вызывает сомнении.

Щетинин В.В., Зотов Е.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории