Раздел медицины:
Онкология

Ультразвуковая дифференциальная диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы

1661 0
По данным ВОЗ, происходит стремительное старение населения, особенно на европейском континенте, а доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), как известно, — болезнь пожилого возраста.

Поэтому количество мужчин, страдающих ДГПЖ, прогрессирующе растет.

По статистике с возрастом увеличивается заболеваемость аденомой предстательной железы.

Так, после 40 лет она встречается у 25% обследованных, после 50 лет — у 32%, а среди лиц старше 60 лет — у 84%.

Результаты комплексного клинико-лучевого обследования

Материалами послужили результаты комплексного клинико-лучевого обследования 3240 пациентов с заболеваниями предстательной железы (ПЖ). Выяснилось, что наиболее часто встречающейся патологией является ДГПЖ. Диагноз ДГПЖ был установлен у 1456 (45,0%) обследованных больных. Такой большой удельный вес данной патологии ПЖ мы объясняем тем, что в обследованном контингенте преобладали лица старшей возрастной группы (от 52 до 92 лет; средний возраст 72 ± 8,6 года).

Центральная зона, из которой наиболее часто развивается ДГПЖ, недоступна для пальпации в связи с ее удаленностью, поэтому данные пальцевого ректального исследования крайне скудны, что снижает его диагностическую ценность. Уровень простатспецифического антигена (ПСА) является маркером рака ПЖ, однако он может быть повышен и при доброкачественной гиперплазии. Кроме того, с возрастом и увеличением объема железы стандартизированные показатели ПСА увеличиваются.

Стандартное трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) в режиме серой шкалы помогает в большинстве случаев (92%) распознать и дифференцировать классические ультразвуковые формы рака и ДГПЖ. Симметричная железа с увеличенной центральной частью и однородной паренхимой при ДГПЖ не представляет сложностей в диагностическом плане, в то время как асимметричный рост аденомы, крупные солитарные узлы, деформирующие капсулу и контуры, часто вызывают сложности.

Диагностические возможности обычного ТРУЗИ в описанных выше ситуациях достаточно низки (чувтевительность — 66%, специфичность — 52%). Появление новых дополнительных методик ТРУЗИ, таких как ультразвуковая ангиография, тканевая и эхоконтрастная гармоники, трехмерная эхография и ангиография, внесли свой вклад в улучшение диагностики ДГПЖ.

Эхографически ДГПЖ можно описать как симметричное полулунное образование, с ровной капсулой. ПЖ увеличена, часто значительно, в основном в персднезаднем направлении (в 75% случаев). Структура аденоматозного образования гомогенная, с участками эхоуплотнения правильной формы; при фиброаденоме визуализируются яркие эхосигналы от развившейся соединительной ткани.

Иногда в структуре ДГПЖ мы подозревали и выявляли рак предстательной железы (РПЖ) (I случай — 0,02%). Для окончательной верификации пользовались комплексом методов — сочетанием ультразвукового исследования (УЗИ) с лабораторными методами, выявляющими увеличение уровня простатической кислой фосфатазы и нарастание числа В-лимфоцитов. Проводили биопсию под контролем УЗИ.

Минимальный объем отчетливо видимого аденоматозного узла составил 1 см3, наибольший — 95 см3. Поскольку скорость роста аденоматозного узла напрямую зависит только от уровня мужских половых гормонов конкретного пациента, не определяется корреляции между степенью увеличения органа и длительность заболевания.

Наиболее характерны два варианта изменения формы аденоматозно увеличенной ПЖ:

1) рост ПЖ преимущественно вперед за счет появления двухдолевого узла (железа приобретает практически шаровидную форму), что соответствовует "кишечной форме" аденомы по клинической классификации, — 722 наблюдения;

2) рост преимущественно вверх за счет гиперплазии средней доли железы с появлением дополнительного выпячивания, оттесняющего мочевой пузырь, что соответствует "пузырной форме" аденомы, — 734 наблюдения.

Анализ эхографическон картины при ДГПЖ позволил выделить следующие ультразвуковые варианты:

1. Преимущественно узловая форма гиперплазии — 1056 больных (72, 8 %):

а) моноузловая (62%);
б) полиузловая (10,8%).

2. Преимущественно диффузная форма гиперплазии — 365 больных (24,4%):

а) гомогенная (14,2%);
б) негомогенная (10,2%).

Гиперпластический процесс без увеличения ПЖ (2,3%), сопровождающийся только изменением ее структуры, — 35 больных (рис. 3.66).

pr_r_3.66.jpg
Рис. 3.66. Гиперпластический процесс в переходной зоне без увеличения размеров ПЖ.

При ТРУЗИ основными и типичными ультразвуковыми признаками доброкачественной гиперплазии в режиме серой шкалы являются:

1. Увеличение размеров и объема железы больше нормальных значений (97,2%).

2. Нарушение соотношения центральной и периферической частей железы за счет увеличения размеров центральной части (97,2%).

3. Уплощение центральной зоны и формирование на ее месте так называемой хирургической капсулы, разделяющей центральную часть железы и периферическую зону (75,0%).

4. Изменение эхоструктуры: повышение зхогенности центральной части и периферической зоны (62,6%).

5. Изменение формы железы: шаровидная (15%), конусовидная (24%), в виде "трилистника" (24%), ухтовая (32%), смешанная (5%) и т. д.

Определенную помощь при сомнительных результатах ТРУЗИ оказывало динамическое наблюдение. Изменение характера узлов, появление нечеткости, размытости их контуров, нарушение формы, быстрый рост, изменение эхогенности, а также степени васкуляризаиии были отнесены нами к признакам озлокачествления.

В настоящее время существенно расширились показания для морфологической верификации диагноза ДГПЖ. Так, мы считаем, что биопсия ПЖ под УЗ-контролем показана уже при асимметрии ПЖ, наличии узлов, особенно неправильной формы, участков обызвествления в аденоме, а также у больных с повышенным уровнем ПСА — свыше 4 нг/мл, особенно более 10 нг/мл. При помоши гистологической верификации проводится дифференциальная диагностика ДГПЖ с раком и склерозом ПЖ. хроническим простатитом, опухолями и камнями мочевого пузыря.


Было проведено изучение корреляции эхографических и морфологических изменений структуры ПЖ при ДГПЖ. Для этого у пациентов, которые были подвергнуты оперативному вмешательству по поводу доброкачественной гиперплазии, сравнивали предоперационные эхосемиотические признаки ДГПЖ с результатами морфологического изучения материала, полученного при различных видах резекции ПЖ. Корреляционный анализ не позволил выявить четкую закономерность между степенью эхогенности узловых образований и их морфологическим субстратом, количеством и сочетанием железистого и стромального компонентов.

Изучение сосудистого рисунка при ДГПЖ показало, что характер изменений коррелировал с формой роста аденомы.

При ТРУЗИ с применением методик ультразвуковой ангиографии типичными признаками нарушения васкуляризаиии при доброкачественной гиперплазии являлись:

1. Увеличение количества уретральной группы артерий и вен (51%).

2. Нарушение соотношения степени васкуляризации центральной и периферической частей железы за счет снижения васкуляризации периферической зоны и усиления васкуляризации центральной части (22%).

3. Увеличение диаметра венозных сосудов, располагающихся в периуретральной зоне и по ходу "хирургической капсулы" (12%).

4. Дугообразная деформация уретральных сосудов, кровоснабжающих центральную часть железы (70%).

5. Гиперпластический тип васкуляризации аденоматозных узлов (15%).

Уретральная группа артерий, кровоснабжающая центральную часть железы, претерпевает значительные изменения. Их количество увеличивается пропорционально увеличению объема железы. Они деформируются и смешаются гиперплазированной тканью к периферической зоне. Плотность сосудов ПЖ в разных ее отделах становится неодинаковой. Большинство сосудов локализуется в центральной части, вдоль уретры и по ходу "хирургической капсулы" (рис. 3.67). Степень и характер васкуляризации железы зависят от формы роста аденомы.

pr_r_3.67.jpg
Рис. 3.67. Повышенная плотность сосудов в зоне аденоматозных изменений.

После проведения чреспузырной, трансуретральной или другой аденомэктомии метод УЗИ оказался единственным, достаточно информативным и доступным для проведения мониторинга качества и последствий хирургического вмешательства. Наблюдалось значительное уменьшение ПЖ у всех (100 %) пациентов. Железа приобретала обычную или слегка неправильную, овальную форму. Структура ее чаще (1028 больных — 70,5%) была неоднородной, что обусловлено предшествующими изменениями в ткани ПЖ в результате длительной их компрессии имевшейся гиперплазией. В 124 случаях (8,5%) отчетливо выделялись оставшиеся (невылущенные) аденоматозные узлы.

Эхографическая картина предстательной железы

Эхографическая картина ПЖ после трансуретральной резекции в первые месяцы после операции характеризовалась наличием лакунообразного расширения начальной части простатического отдела уретры. Степень и протяженность этого расширения были различными. При обследовании этих больных через год после операции и позже данное расширение не обнаруживалось, очевидно, в результате декомпрессии паренхимы ПЖ и заполнения ею имеющегося дефекта. У 24 (1,5%) больных при последующих исследованиях сохранялось отмеченное расширение уретры.

Динамическое наблюдение или пробное противовоспалительное лечение рекомендуем в сомнительных случаях. Отсутствие динамики ультразвуковой картины при контрольном осмотре свидетельствует в пользу доброкачественности узлов. Изменение характера узлов, появление нечеткости, размытости их контуров, нарушение формы, быстрый рост, изменение эхогенности структуры, а также степени васкуляризации отнесены к признакам озлокачествения.

Результаты нашего исследования показали, что применение комплексного подхода и всего спектра новых ультразвуковых методик (цветового допплеровского картирования, энергетического картирования, трехмерной реконструкции сосудистого рисунка) улучшает диагностику ДГПЖ, высокоэффективно в мониторинге н оценке качества проводимого лечения и может быть рекомендовано к использованию в клинической практике.

Снижение объема ДГПЖ и ПЖ при ТРУЗИ в процессе проводимой терапии является точным и легко воспроизводимым в динамике параметром, который имеет значение в оценке эффективности лечения.

Как видно из представленных в табл. 3.15 данных, эффективность УЗ-диагностики аденоматозных узлов при ДГПЖ низка, особенно в выявлении небольших (до 10 см3) объемных образований. Это свидетельствует о невозможности выявления только одним этим методом в железе любых изменений структуры небольших размеров.

Таблица 3.15. Эффективность ТРУЗИ в диагностике ДГПЖ

pr_t_3.15.jpg

При выборе метода лечения ДГПЖ следует руководствоваться Международной системой суммарной оценки симптомов 1-PSS, предложенной в 1993 г. Международным согласительным комитетом по лечению ДГПЖ. При сумме баллов до 8 обычно не требуется никакого лечения. В пределах 9-18 баллов проводится консервативная и медикаментозная терапия. При сумме баллов свыше 18 имеются все показания к оперативному лечению.

Уменьшение объема ДГПЖ и предстательной железы под влиянием гормональной терапии объясняется подавлением митотической активности клеток, снижением их потенции к росту; морфологически при этом наблюдаются атрофия эпителия протоков, вакуолизация, гиперплазия базальных клеток, пикноз ядер, разрыв желез с выходом секрета.

Метод УЗ-контроля при мониторинге лечения позволяет наблюдать за качеством проведенной терапии ДГПЖ и стоит на первом месте при обнаружении рецидива заболевания.

Щетинин В.В., Зотов Е.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории