Раздел медицины:
Онкология

Ультразвуковая диагностика рака предстательной железы

5937 0
Ультрасонография простаты в последние годы приобрела огромное значение, положительно изменив и упростив выявляемость рака простаты. Трансректальная сонография простаты на сегодня является наиболее быстрым информативным методом исследования, который используют урологи в своей клинической практике, решая многие проблемы, связанные с заболеваниями предстательной железы, в том числе и «симптомов нижнего мочевого тракта». Получение информации, как правило, не сопровождается серьезными неудобствами для пациента.

Несмотря на способность трансректальной ультрасонографии распознавания очагов возможного ракового поражения предстательной железы, получаемая информация нередко оказывается недостаточной для оценки экстракапсулярного распространения опухоли. Известно, что особенности кровообращения, выраженность сосудистой плотности, наличие коллатералей определяют интенсивность роста злокачественной опухоли. Исключение не составляет и рак простаты. Уловить и подробно расшифровать подобные изменения с помощью трансректального УЗИ невозможно.

prosta43.jpg

Рис. 43. Трансректальное ультразвуковое сканирование. Билатеральная опухоль в периферической зоне (стадия Т2)

В 1842 г. австрийский физик Х.Допплер сделал открытие, названное впоследствии эффектом изменения частоты ультразвукового сигнала в зависимости от направления движения исследуемого объекта. В медицине эффект Допплера ассоциирован со степенью интенсивности кровоснабжения того или иного органа в зависимости от возникшего патологического процесса. Для оценки роста раковой опухоли предстательной железы данный феномен имеет оценочное значение.

prosta44.jpg

Рис. 44. Трансректальное ультразвуковое сканирование. Опухоль левой доли предстательной железы ограничена капсулой (стадия Т2)

Допплерографическую оценку степени насыщения или редукции сосудистого русла можно получить как непосредственно, так и в условиях регулируемого кровотока, называемого не иначе как применение провокационных тестов. Цветной Допплер, конструктивно совмещенный с мульти- или биплановыми трансректальными датчиками, позволяет визуализировать ангиографию, что открывает большие возможности в достоверности воссоздания ангиоархитектоники органа. Визуализация последнего с одновременной компьютерной графикой позволяют реконструировать трехмерное (3D) ультразвуковое изображение исследуемого органа.

prosta45.jpg

Рис. 45. Трансректальное УЗ-сканирование. Внутриорганный, мультифокальный рак предстательной железы

Такая комбинация даст возможность с известной степенью точности измерить объем и вычислить неправильности формы пораженной предстательной железы, измерить в нескольких проекциях размер ракового очага и облегчить прецизионную биопсию или криоаблацию простаты под контролем 3D-ультразвука (О. И. Аполихин и соавт., 1997).

prosta46.jpg

Рис. 46. Трансректальное УЗИ. Внутриорганный рак простаты

Абсолютное большинство специалистов отдают предпочтение трансректальному ультразвуковому сканированию, которое действительно дает наиболее полную информацию о наличии тех или иных отклонений в паренхиме предстательной железы. Простота получения информации объясняется возможностью подвести датчики в почти полное соприкосновение с железой, и только слизистая прямой кишки, будучи нежной структурой, служит легким барьером, не способным исказить получаемую информацию. Внедрение в практику трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) вначале окрылило специалистов, полагавших, что данный метод позволит избежать многих диагностических затруднений.

prosta47.jpg

Рис. 47. Макропрепарат удаленной предстательной железы у того же больного. Внутрипаренхимный рак, не затрагивающий капсулу

Mногочисленны сложноположительные сведения, которые в силу эхонегативности имеющихся уплотнений, зависящих от воспалительных, фиброзных изменений и изменений неспецифического характера, уводили врачей от истинного диагноза, способствовали поискам новых путей.

prosta48.jpg

Рис. 48. Трансректальное УЗИ. Внутриорганный рак предстательной железы

Классические находки трансректальной УЗИ, свидетельствующие о вероятности рака простаты, представлены на рис. 43-48. К ним относятся:

  • наличие эхонегативного узла в паренхиме, особенно ближе к региону простатической капсулы;
  • диффузные зоны изменений без четких границ и очертаний;
  • серповидные протяженные эхонегативные тени, охватывающие периферическую зону предстательной железы;
  • отсутствие симметричных контуров железы;
  • участки смешанной эхогенности, асимметрия железы без очерченного фокуса измененной эхогенности;
  • полная утрата структурной и зональной дифференцировки;
  • изменения нормальной дифференцировки по зонам.

Критериями для внекапсулярного роста являются: неравномерность, выпячивания и разрыв непрерывности капсулы, имеющиеся подозрения на инвазию семенных пузырьков при наличии гипер- и гипоэхогенных участков ближе к основанию простаты. К сожалению, специалист, который дает заключение по результатам ТРУЗИ о стадии рака простаты, отнюдь не упрощает для уролога интерпретацию получаемых сведений. Публикуемые результаты ТРУЗИ указывают на экстракапсулярный рост с точностью 58—86%, чувствительностью 50—90% и специфичностью — 46—91 %. Диагностика прорастания семенных пузырьков имеет точность 78%, специфичность 78% и чувствительность 22—60%.

Общее положительное предсказательное значение трансректального ультразвукового исследования при диагностике рака простаты невелико — от 18 до 52% (M.D.Rifkin et al., 1990; O.Gustafson et al., 1995). Данное обстоятельство не позволяет рекомендовать ТРУЗИ в качестве скрининга рака этого органа.

Учитывая это, многие авторы находят данное исследование оправданным лишь для контроля проведения биопсии (M.D.Rifkin, 1998), что является современным стандартом в установлении первичного диагноза рака простаты (схемы 3, 4).

prosta48_1.jpg

Схема 3. Представлены варианты воздействия на гипоталамо-гипофизарно-яичковую ось при гормональном лечении рака предстательной железы. Эстрогены равнозначно индуцируют медикаментозную кастрацию с редукцией секреции ЛГРГ в гипоталамусе и, соответственно, блокируют синтез лютеинизирующего гормона и тестостерона

Ультразвуковое наведение позволяет точно провести биопсийную иглу в определенную область простаты за исключением случаев, когда патологический очаг хорошо пальпируется, но не определяется при сонографии.

prosta48_2.jpg

Схема 4. Динамичная таблица, показывающая потенциальный выбор лечения в случаях повышения ПСА после неэффективности начальной гормональной терапии

В данной ситуации биопсия 6 точек — лучший метод выявления рака простаты, несмотря на нормальные показатели ТРУЗИ. Считается, что эта методика увеличивает выявляемость рака простаты на 20% при неизмененной ультразвуковой структуре периферической зоны предстательной железы и повышенном уровне простатического специфического антигена.

Однако многие исследователи, изучавшие результаты биопсии, указывают на неточности и ошибки этой методики. К тому же рак простаты — мультифокальное и гистологически гетерогенное заболевание, поэтому биопсия не может гарантировать точность локализации и гистологической градации всех очагов болезни.

При сравнении результатов биопсии с гистологическим строением препаратов, полученных в результате радикальной простатэктомии, позитивное предсказательное значение биопсии составляет около 80%, а негативное — около 35% (L.Solomon et al., 1999), что снижает общее значение результатов биопсии.

Оптимизация результатов обычного трансректального исследования в режиме серой шкалы (ПСА 4—10 нг/мл) привела к получению ультразвуковых изображений, обработанных компьютером (computer assisted imaging). Данный подход направлен на стандартизацию оценки изображений и улучшение предсказательного значения ТРУЗИ. Компьютер оценивает информацию, недоступную человеческому глазу, и использует алгоритм процессинга изображения в режиме серой шкалы с цветовым кодированием участков, подозрительных на наличие злокачественного процесса. Использование подобных систем автоматического обнаружения рака позволяет увеличить эффективность ТРУЗИ при сравнении с результатами биопсии. При этом точность и чувствительность методики достигают 75%, а специфичность 78%.

Для улучшения диагностики рака простаты с помощью ультрасонографии были созданы и так называемые искусственные невральные сети (artificial neural networks — ANN).

Недавние работы продемонстрировали высокую чувствительность и специфичность данной методики (A.Tewari, P.Narayan, 1998). ANN позволяет повысить положительную предсказательную значимость ТРУЗИ до 82%, а негативную — до 97%. Неожиданным результатом стало то, что в 97% случаев ANN позволяет диагностировать рак при изоэхогенных признаках опухоли.

Однако компьютерная оценка изображений имеет некоторые недостатки, в частности, очень сложно сравнивать результаты различных центров, использующих разные ультразвуковые сканеры и компьютерные программы.

3D-ультрасонография

Использование 3D-методик формирования ультразвукового изображения обладает большими возможностями в изучении объема патологического очага и, собственно, простаты, что потенциально может улучшить результаты биопсии, а также определения стадии рака. Большинство авторов считают, что 3D-ТРУЗИ имеет лишь дополнительное значение в диагнозе рака простаты и должно сочетаться с допплеровским исследованием и контрастным усилением.

Следующим шагом в усовершенствовании диагностики рака явилось активное использование допплеровских изображений. Рак простаты, как и другие опухолевые процессы, является гиперваскулярным новообразованием, поэтому сравнительный анализ кровоснабжения участков простаты и структуры их сосудов вполне оправдан.

Исследования начала 80-х годов продемонстрировали, что около 85% рака простаты имеет повышенное кровоснабжение, однако более поздние работы свидетельствуют, что только 50% опухолей проявляются асимметричным или аномальным кровотоком. Это связано с тем, что опухоли малого размера существенно не изменяют сосудистую архитектонику железы.

Вместе с тем было обнаружено, что опухолевые модели демонстрируют определенные параллели между васкуляризацией и размером опухоли. Так, очаги размером менее 2 мм, как правило, аваскулярны, а неизмененная васкуляризация имеет место при очагах объемом до 1 куб. см. Дальнейшее увеличение опухоли приводит к появлению участков некроза, что проявляется неоднородной картиной кровоснабжения. Учитывая, что рак простаты может сопровождаться неоваскуляризацией, считается, что допплеровские методики выявляют небольшие очаги рака более эффективно, чем обычное ТРУЗИ.

Цветной и энергетический допплер улучшает возможности ультрасонографии в детекции рака простаты (рис. 49). При этом положительное предсказательное значение метода составляет 77%, однако, соответственно, снижается его чувствительность.


prosta49.jpg

Рис. 49. Поэтапная временная информация при поперечном сканировании в режиме энергетического Допплера. Биопсия — рак предстательной железы

Другой ультразвуковой технологией, используемой при детекции рака простаты, является ТРУЗИ-sonoelasticity изображение. Результаты in vitro в сравнении с сонографией в режиме серой шкалы демонстрируют более высокую чувствительность и точность в выявлении и локализации очагов рака простаты (D.J. Rubens et al., 1995).

prosta50.jpg

Рис. 50. Нормальная васкуляризация капсулы простаты на энергетической допплеровской сонографии: а — визуализация трех сосудов в заднем периферическом крае на аксиальном срезе (вверху) и изображение капсулярных сосудов на 3D (внизу), б — аксиальный срез с визуализацией задних периферических сосудов правой и левой ножек простаты на энергетическом Допплере и 3D-изображении, в — аксиальный срез с анастомозированием между периуретральными и задними периферическими сосудами

Большинство исследователей указывают на серьезные недостатки допплеровских изображений. Это объясняется тем, что множество опухолей простаты не сопровождаются признаками гиперваскуляризации, а допплеровская ультрасонография имеет ограниченную чувствительность в выявлении всех очагов опухоли при ее мультифокальности. К тому же общая чувствительность этой методики недостаточна, и она обязательно должна сочетаться с обычным ТРУЗИ в режиме серой шкалы.

prosta51.jpg

Рис. 51. Деформация  базальной части простаты слева с нормальным изображением семенных пузырьков при раке простаты. Правая доля не изменена

prosta52.jpg

Рис. 52. Патологическая васкуляризация на энергетическом Допплере и 3D-изображении

Очень важно, что с помощью допплеровских методик стала возможна более точная биопсия простаты. Данный подход позволяет улучшить на 10% эффективность биопсии (S. S. Cheng et al., 1996).

Не менее существенным аспектом является то, что цветное допплеровское изображение опухоли и капсулы новообразования коррелируют со стадией и градацией рака простаты.

Существует лишь небольшое количество пациентов, у которых ультрасонография неэффективна при биопсии. Это ситуации, когда очаги рака пальпируются при пальцевом ректальном исследовании, но не видны при ультразвуковом сканировании. В большинстве случаев ультрасонография позволяет достаточно точно провести биопсийную иглу в исследуемую область простаты (рис. 50, 51, 52).

Контрастное усиление изображения

Основные ограничения цветной и энергетической ультрасонографии определяются недостаточной визуализацией мелких сосудов или сосудов с низким уровнем кровотока. Этот недостаток в настоящее время с успехом компенсируется использованием ультразвуковых контрастных агентов.

При этом используются фактически все варианты формирования ультразвуковых изображений:

  • обычное изображение в режиме серой шкалы;
  • гармоническое изображение в режиме серой шкалы;
  • допплеровские изображения;
  • гармонические изображения в режиме энергетического Допплера;
  • фазово-инверсионное изображение;
  • 3D-энергетическое или цветное допплеровское сканирование.

Начальные исследования, использовавшие контрастирование при цветном допплеровском сканировании, четко продемонстрировали усиление кровотока в очагах рака. При этом не было зафиксировано каких-либо побочных эффектов.

В настоящее время используются комбинированные технологии, наиболее популярной из которых является 3D-КУЭДИ (3D-контрастно усиленное энергетическое допплеровское изображение). Когда обычное изображение с контрастным усилением дополняется 3D-ЭДИ, то чувствительность в выявлении рака простаты возрастает с 30 до 85% при специфичности около 80% для обеих методик (H.Hricak et al., 1994).

Сравнительный анализ всех имеющихся диагностических тестов показывает, что наибольшей эффективностью обладает сочетание 3D-КУЭДИ с уровнем ПСА особенно при значениях простатспецифического антигена от 4 до 10 нг/мл.

Одним из главных преимуществ данной диагностической методики является возможность мониторинга изменений после малоинвазивного лечения и простатэктомии.

Констрастная ультрасонография в настоящее время — наиболее перспективный метод в раннем обнаружении рака простаты. Однако нельзя не отметить некоторые его недостатки:

1) исследование инвазивно, так как необходим внутривенный катетер для введения констраста в кровяное русло;
2) для исследования необходим сканер с цветным или энергетическим Допплером;
3) увеличение времени для исследования и интерпретации полученных данных. Временной показатель зависит от опыта врача;
4) высокая стоимость контрастных средств.

Все обнаруживаемые изменения в равной степени требуют биопсийного подтверждения их связи с наличием рака. Они важны, поскольку обязывают включить дополнительный диагностический резерв.

Однако мы в своей клинической практике всегда проводили это исследование для выяснения состояния простатической капсулы — ее прерывистости, поисков очагов истончения или утолщения, а также обнаружения участков выбухания. Относительно роли обычного трансректального ультразвукового исследования в определении скрининговой программы и, главное стадии, этот метод считается недостаточно чувствительным.

Ряд специалистов (В.Е. Гажонова, А.В.Зубарев, 2001) для выявляемости рака простаты усложняют методику ультразвукового исследования путем введения ангиографического компонента. Действительно, целый ряд получаемых изображений, выразительных и убедительных, основываются на известном принципе: чем обильнее васкуляризация (общий закон онкологии), тем ярче выявляются границы опухоли. Однако этот метод, как отмечают и сами авторы, не способен установить стадию опухоли, что является определяющим во всей диагностической проблеме.

В специальных изданиях практически отсутствуют данные о диагностической значимости надлонного сканирования при раке простаты. Это досадное упущение, вероятно, объясняется недостаточным желанием получить максимальную информацию при минимальных издержках у пациентов с распространенным раком простаты. Достаточно убедительные сведения выявляются у пациентов с опухолями в стадии Т3 и Т4 (рис. 53).

prosta53.jpg

Рис. 53. Надлонное ультразвуковое исследование. Крупноочаговая опухоль с тотальным поражением предстательной железы. Прорастание в мочевой пузырь (Т4)

На рис. 53 представлена крупноочаговая опухоль простаты, распространяющаяся и на мочевой пузырь.

Наличие жидкости в заполненном мочевом пузыре позволяет получить четкое визуальное представление о следующих параметрах:

  • размерах увеличения предстательной железы;
  • деформации шейки мочевого пузыря;
  • объеме выступающей опухоли в просвет мочевого пузыря.

Изменения отражаются и констатируются не только по наружным контурам. В силу загадочных проявлений рака простаты, надлонная эхографическая картина может также выглядеть необычно. Так, v отдельных пациентов вся предстательная железа оказывается эхонегативпой, имеет овоидную, яйцевидную, форму. Самым необычным феноменом является сохранение данным опухолевым образованием ровных очертаний и, более того, просматриваемостью хирургической капсулы (рис. 54).

prosta54.jpg

Рис. 54. Надлонное УЗ-сканирование. Гипоэхогенная тень — передний рак предстательной железы. Нет экстраорганного роста

В других наблюдениях опухолевое замещение паренхимы может также быть тотальным, но с выступающими фрагментами за пределы очертаний хирургической капсулы (рис. 55).

prosta55.jpg

Рис. 55. Надлонное ультразвуковое сканирование. Рак предстательной железы: а — эктракапсулярное прорастание; б — сагиттальная проекция

Хорошо видны выступающие внутрь просвета мочевого пузыря бугристые, неравномерные образования. О признаках экстрапростатического прорастания свидетельствует и сдавление одного или обоих мочеточников. Их тазовые отделы деформированы и расширены.

prosta56.jpg

Рис. 56. Надлонное ультразвуковое сканирование. Рак предстательной железы. Отчетливо видна простатическая капсула

Надлонное сканирование помогает оценить результативность эндокринной терапии у пациентов с местно-распространенным раком простаты (рис.56, 57) Исследование помогает также выявить врастание рака в окружающие ткани и стенку таза (рис. 58).

prosta57.jpg

Рис. 57. Надлонное ультразвуковое сканирование. Рак предстательной железы. Экстрапростатическое прорастание

prosta58.jpg

Рис. 58. Ультрасонограмма: эхонегативное, неравномерное замещение раковой опухолью предстательной железы. Прорастание в окружающие ткани, мочевой пузырь, стенку таза

Несколько необычно визуализируются расширенные семенные пузырьки. Хотя само их прорастание выявить надлонным ультразвуковым сканированием сложно плп вообще невозможно, расширение ампулярных частей определяется с достаточной убедительностью. Причиной дилатации служит сдавление внутрипростатических отделов опухолевыми образованиями переходной, либо центральной зоны, относящихся, как известно, к переднему раку предстательной железы. Иногда надлонное сканирование помогает распознать и такое редкое заболевание, как рак семенного пузырька (рис. 59).

prosta59.jpg

Рис. 59. Ультрасонограмма: рак правого семенного пузырька. Слева изображение аденомы предстательной железы у того же пациента

У отдельных пациентов при умелом проведении ультразвукового сканирования удастся определить пузырные внутри простатические узлы и даже очертания хирургической капсулы (рис. 60).

prosta60.jpg

Рис. 60. Ультрасонограмма. Передний рак предстательной железы. Расширение семенных пузырьков

Следовательно, надлоннос ультразвуковое сканирование позволяет с минимальными усилиями и затратами получить ценную информацию о распространенности местно-прогрессирующего рака предстательной железы (рис. 61).

prosta61.jpg

Рис. 61. Надлонное УЗ-сканирование: рак предстательной железы (через 10 месяцев после аденомэктомии)

А.С. Переверзев, М.И. Коган
Похожие статьи
показать еще
 
Категории