Раздел медицины:
Онкология

Цитологические методы исследования и аспирационная биопсия опухолей предстательной железы

1947 0
Аспирационная биопсия имеет диагностическое значение, однако при планировании лечения необходимо выполнение тканевой пункционной биопсии.

Первую аспирационную трансперитонеальную биопсию предстательной железы осуществил Ferguson в 1930 г.

Он же в 1933 г. описал цитологические критерии диагностики карциномы предстательной железы.

С 1960 г. метод вновь внедрен в практику и занимает ведущее место в Скандинавских странах и США при диагностике заболеваний предстательной железы. Esposti разработал современные цитологические критерии карциномы предстательной железы и определение степени ее злокачественности.

Цитологическое исследование при патологии предстательной железы зарекомендовало себя как высокоэффективный метод первичной морфологической диагностики. Микроскопический анализ пунктатов, мазков-отпечатков, соскобов с операционного материала, центрифугатов позволяет цитологу не только обнаружить клетки новообразования, но и определить его тканевую принадлежность, а также уровень дифференцировки опухоли.

Показания для аспирационной тонкоигольной биопсии предстательной железы:

• скрининг в ранних стадиях карциномы предстательной железы;
• диагностика и определение степени злокачественности карциномы предстательной железы;
• исследование тазовых и парааортальных (паракавальных) лимфатических узлов. Манипуляция проводится под контролем КТ или рентгеноскопии;
• определение степени злокачественности посредством ДНК-цитометрии.

Применение исследования мазков-отпечатков лимфатических узлов позволяет интраоперационно решить вопрос об объеме оперативного вмешательства и уточнить стадирование опухоли.

Целесообразно проводить цитологическое исследование мазков-отпечатков пункционной тканевой биопсии предстательной железы. Для этого пунктаты предстательной железы удаляют из иглы на предметное стекло, извлеченное из спирта. После этого с предметного стекла биоптат переносится в фиксатор.

Стекло с мазком-отпечатком высушивают на воздухе, маркируют и передают на цитологическое исследование. Сочетание цитологического и гистологического исследований материала пункционной биопсии в значительной степени повышает информативность и достоверность морфологического исследования.

Достоверность и дифференциально-диагностическую значимость тонкоигольной биопсии можно повысить за счет применения иммуноцитохимических методов исследования, применения серебрения ядрышковых организаторов, количественных цитологических методов.

Аспирация тонкой иглой остается популярной для цитологического исследования предстательной железы в некоторых странах Европы и мира. Эта техника является относительно дешевой, быстрой, обычно относительно безболезненной и имеет низкий риск осложнений (менее 2%), чаше всего инфекционной природы.

До выполнения биопсии шприцы необходимо промыть физиологическим раствором. Число шприцев должно соответствовать числу пунктатов. В шприце должно содержаться 2 мл стерильного физиологического раствора (0,9% водный раствор натрия хлорида). Трансректальная аспирационная биопсия производится режущей иглой №18-22 длиной 20 см под ультразвуковым или пальцевым контролем.

Игла промывается раствором гепарина в физиологическом растворе. Кончик иглы целенаправленно вкалывается в подозрительную зону, лежащую на пальпирующем пальце. Выполняется 25-30 пилящих движений при среднем разряжении в шприце до появления крови в шприце. Содержимое шприца и иглы выливают в пробирку с фиксатором. Мутное содержимое свидетельствует о полноценном заборе материала. Если фиксатор остается прозрачным, то материал получен в недостаточном количестве.

Чрескожную аспирационную биопсию тонкой иглой тазовых лимфатических узлов проводят под контролем компьютерной томографии или рентгеновским контролем, в известных случаях с местной анестезией и воздействием седативных средств иглой Хиба (Chiba) № 20.

Аспирация тонкой иглой позволяет получить группы и тонкие пласты эпителиальных клеток без стромы.

Полученный биоматериал распределяют тонким слоем на предварительно обезжиренное предметное стекло, подсушивают на воздухе. Затем на поверхность мазка наносят 2-3 капли этилового спирта или смеси Никифорова. Спирту дают испариться. Подготовленный и уже частично фиксированный цитологический материал поступает в морфологическую лабораторию.

В цитологической практике используются методы окраски гематоксилином-эозином или азур-эозиновыми смесями. Последние предпочтительнее, поскольку дают хороший цветовой контраст при окраске цитоплазмы и ядра, а также меж>точного вещества. В качестве краски-фиксатора используют смесь Лейшмана.

Способ окраски: подсушенные препараты необходимо погрузить на 4 мин в 0,25% раствор краски Лейшмана; краску смывают водопроводной водой. Для окончательного окрашивания препараты окунают в азур-эозиновую смесь (фабричная краска Романовского-Гимзы) на 15 мин, затем смывают водопроводной водой и высушивают. После этого препараты готовы для микроскопирования.

Цитологическая картина опухолей предстательной железы

Наиболее частой разновидностью карциномы в предстательной железе является аденокарцинома.

При данной форме карциномы обнаруживаются разнообразные комбинации следующих цитоморфологических признаков:

• увеличение размеров ядра,
• гиперхромия или гетерохромия ядер,
• ядерный полиморфизм,
• увеличение частоты наложения ядер,
• гипертрофированные нуклеолы,
• увеличенное отношение количества отдельно лежащих клеток к клеточным комплексам,
• повышенное количество «голых» ядер.

На практике для постановки диагноза злокачественной опухоли предстательной железы требуется сочетание не менее трех из вышеперечисленных признаков. В отдельности ни повышенное ядерно-цитоплазматическое соотношение, ни гиперхромия ядер не являются диагностически абсолютными для постановки диагноза карциномы.

Цитологические критерии интраэпителиальной неоплазии предстательной железы (PIN) в настоящее время разработаны недостаточно. Поэтому цитолог чаше всего может отметить ту или иную степень дискариоза в пластах простатического эпителия при гиперплазии, не исключающей PIN.

В зависимости от степени выраженности клеточной анаплазии цитологически выделяют высоко-, умеренно и низкодифференцированную аденокарциному.

Высокодифференцированная аденокарцинома

Для цитологических препаратах характерно наличие крупных и мелких клеточных скоплений в виде железистоподобных структур. Необходимо сразу отметить, что такой важный диагностический критерий, как анаплазия, в высокодифференцированной карциноме не всегда бывает четко выраженным. Опухолевые клетки слегка увеличенные, в преобладающем числе случаев средних размеров, чаще имеют кубическую, реже цилиндрическую форму.

Ядра неправильно-округлые, с негрубым рисунком хроматина, иногда гиперхромные; в некоторых клеточных скоплениях можно наблюдать наслаивание ядер друг на друга. Нуклеолы увеличены, но выявляются не во всех ядрах опухолевых клеток. Фигуры митозов присутствуют крайне редко или вообще отсутствуют.

Дифференциальный диагноз высокодифференцированной аденокарциномы должен проводиться с выраженной железисто-стромальной, постатрофической, базально-клеточной формами гиперплазии, с PIN умеренной и высокой степени.

В отличие от карциномы в цитограммах гиперплазии материал представлен пластами, небольшими скоплениями, псевдопапиллярными структурами, железистоподобными комплексами из однотипных, мелких или средних размеров клеток с четкими границами.

Ядра мелкие, однородные, в кубических клетках центрально-расположенные, мономорфные, без напластований. Хроматин распределен равномерно. Ядрышки мелкие, просматриваются не во всех ядрах. В цитоплазме некоторых клеток часто выявляются гранулы секрета. Ядерно-цитоплазматическое соотношение низкое.

Иногда, особенно в случаях с постатрофической и базально-клеточной гиперплазией может наблюдаться укрупнение размеров ядра со значительным уменьшением объема цитоплазмы. Но равномерный рисунок хроматина, мономорфная форма ядер и отсутствие ядрышек позволяют отвергнуть сомнения в доброкачественности эпителиальных скоплений.

Нередко высокодифференцированную аденокарциному имитируют реактивно-измененные комплексы железистого эпителия при хроническом неспецифическом или гранулематозном простатитах.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома

Умеренно дифференцированная аденокарцинома характеризуется наличием групп и комплексов из опухолевых клеток крупных и средних размеров. Железистоподобные структуры еще явно просматриваются, хотя в отличие от высокодифференцированных форм нарастает беспорядочность в расположении клеток опухоли.

В препаратах появляются изолированные отдельно лежащие клетки с явными признаками злокачественности, «голые» ядра. Нарастает частота наложения ядер, может отмечаться стертость клеточных границ. Ядра опухолевых клеток крупные, часто неправильной формы, гиперхромные, всегда с гипертрофированными нуклеолами. Местами присутствуют фигуры митозов.

Низкодифференцированная аденокарцинома

Низкодифференцированная аденокарцинома в цитологических препаратах обычно обладает повышенной клеточностью. Железистоподобные структуры не обнаруживаются или едва уловимы. Опухолевые клетки располагаются бесструктурно, солидными пластами, отмечается значительное количество отдельно лежащих полиморфных опухолевых клеток. В ядрах карциномы всегда выявляются множественные гипертрофированные нуклеолы, в обилии «голые» ядра, фигуры митоза. Фон препаратов представлен детритными массами.

Ошибочный диагноз низкодифференцированной аденокарциномы возможен при неправильной трактовке присутствующего постоянно в цитологических препаратах инволюционно измененного эпителия семенных пузырьков и семявыносяших протоков.


Выраженный анизокариоз и гиперхромия ядер в комплексах рыхло расположенных клеток действительно могут имитировать низкодифференцированную карциному, но обнаружение в цитоплазме клеток черно-зеленых, бурых гранул липофусцина (при окраске по Романовскому), а также возможное присутствие сперматозоидов помогают правильно интерпретировать цитологическую картину.

Необходимо отметить, что такие гистологические варианты аденокарцином, как, например, атрофический, псевдогиперпластический, эндометриоидный, в силу объективных ограничений цитологического метода (отсутствие гистоархитектоники) не могут быть определены с помощью цитологических препаратов. Поэтому с практической точки зрения цитолог просто выделяет аденокарциномы, указывая лишь на степень их дифференцировки.

Из целого ряда особых гистологических форм железистых карцином предстательной железы цитолог может определить некоторые из них, характеризующиеся специфическими цитологическими признаками.

Ксантомоподобный вариант аденокарциномы

Данный вариант ацинарных аденокарцином предстательной железы в цитологических препаратах характеризуется присутствием опухолевых клеток с обильной пенистой цитоплазмой. Клетки собраны в группы разной величины, железистоподобные комплексы. Обращают на себя внимание округлые, некрупные, гиперхромные ядра с не всегда определяемыми нуклеолами. При проведении цитохимических окрасок на липиды последние не определяются.

Дифференциальный диагноз проводится с метастазированием светлоклеточной гипернефроидной карциномы.

Перстневидно-клеточный вариант аденокарциномы

Перстневидно-клеточный вариант аденокарциномы имеет опухолевые клетки округлой формы с оттесненным, куполообразным ядром. Цитоплазма опухолевых клеток раздута, содержит муцин. Фон препаратов обычно представлен аморфными слизистыми массами. Данную разновидность аденокарциномы необходимо дифференцировать от метастаза карциномы семенных пузырьков или карциномы из желудочно-кишечного тракта.

Гораздо реже в предстательной железе встречаются другие формы карциномы. Прежде всего необходимо отметить уротелиальную карциному, которая по своим цитоморфологическим характеристикам не отличается от таковой в мочевом пузыре и других органах мочевыводящих путей. При данном варианте новообразования цитологу необходимо исключить прорастание опухоли из мочевого пузыря или простатической части уретры.

Редкие разновидности злокачественных опухолей предстательной железы

К редким разновидностям злокачественных опухолей предстательной железы, с которыми может столкнуться цитолог, относятся плоскоклеточный рак, варианты недифференцированной карциномы (мелкоклеточной, лимфоэпителиальной, саркомоподобной), карциноидная опухоль.

Из неэпителиальных опухолей в предстательной железе цитологически верифицируются лимфома, лейомиосаркома, эмбриональный тип рабдомиосаркомы, липосаркома, меланома.

Рабдомиосаркома, крайне редкая опухоль предстательной железы, составляет 0,2% от всех злокачественных опухолей предстательной железы. Встречается преимущественно в раннем детском возрасте. Преобладающим вариантом является эмбриональный тип саркомы.

В цитологических препаратах морфологический субстрат опухоли представлен клетками с отростчатой бледноокрашенной цитоплазмой, отдельно лежащими или в пучках. Ядра относительно полиморфные, центрально-расположенные, нормо- и гиперхромные. Форма ядер преимущественно неправильно-овальная. Контуры ядра неровные, частое неглубокими инвагинациями. Ядрышки увеличены в размерах, могут быть множественными. Нередко фоном препаратов является бледноокрашенное миксоматозное вещество.

Учитывая эксклюзивность данного вида опухоли, всегда необходимо исключать прорастание рабдомиосаркомы из мочевого пузыря, где это новообразование встречается наиболее часто.

Лейомиосаркома в отличие от рабдомиосаркомы поражает мужчин в возрасте от 40 до 70 лет, иногда достигая значительных размеров. Клетки опухоли располагаются переплетающимися пучками, изолированно друг от друга, имеют длинноотростчатую форму. Ядра сигаровидные, с умеренно выраженной атипией. Среди опухлевых клеток всегда встречаются крупные экземпляры с уродливым гиперхромным ядром. Выявляются многоядерные формы. Отмечается высокий митотический индекс.

В затруднительных случаях, при выраженной клеточной анаплазии новообразования, достаточно ограничиться заключением о злокачественной мезенхимальной опухоли.

Трансректальная пункционная биопсия

Подготовка пациента к указанной манипуляции заключается в выполнении двукратной очистительной клизмы в течение суток (накануне и вдень выполнения пункции). В течение одних суток до процедуры назначается пероральное применение трихопола в суточной дозе 1,5 г в 3 приема и препаратов фторхинолонового ряда (как правило, норбактин по 400 мг 2 раза в сутки или офлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки) с продолжением антибиотикопрофилактики до 5 сут после манипуляции. Манипуляции производятся под местной анестезией.

Вводится 40 мл 0,5% раствора новокаина или 20 мл 1% раствора лидокаина в параанальную область на двух и десяти часах условного циферблата на глубину до 4 см. Биопсию выполняют в положении пациента для промежностных операций после предварительного лоцирования подозрительных очагов с помощью различных режимов трансректального ультразвукового сканирования.

Исходная локализация кончика иглы в тканях и глубина ее проникновения во время пункции в ткань предстательной железы визуально контролируются на мониторе, поэтому при выполнении биопсии периферической зоны предстательной железы кончик иглы стараются располагать в перипростатическом пространстве на границе с капсулой предстательной железы так, чтобы столбик биоптата содержал ткань предстательной железы с капсулой и пери простатической клетчаткой.

При необходимости выполнения биопсии транзиторной зоны кончик иглы под сонографическим контролем проводится путем прокола через толщину периферической зоны до границы с промежуточной, после чего автоматическим движением иглы непосредственно выполняется пункция намеченного участка транзиторной зоны.

Полифокальная биопсия включает в себя рандомизированную секстантную биопсию предстательной железы по парамедиальной линии попарно из правой (А) и левой (В) долей в условно определяемых верхушке (1), теле (2), основании (3) железы с обязательным включением в общую схему биопсии соответственно локализации клинически определяемых патологических очагов и изолированную биопсию транзиторных зон обеих долей (Ах и Вх соответственно), а кроме того, при показаниях — биопсию семенных пузырьков (4).

Решение о количестве биопсийных вколов принимается на основании клинической картины, уровня простатического специфического антигена, результатов пальцевого ректального исследования, ультразвуковых находок и возраста пациента. Кроме традиционной секстантной биопсии проводятся 8-, 10-, 12- и 16-точечные биопсии, что значительно повышает точность исследования. В ряде случаев, примерно в 15-20%, первинная опухоль расположена в переходной зоне, что требует получения биоптатов из этой зоны.

При наличии гипоэхогенных очагов стандартная биопсия дополняется прямой прицельной биопсией подозрительных участков (как правило, два дополнительных вкола в подозрительный участок). Это повышает возможность обнаружения опухоли на 35%, так как дополнительные биопсии берутся из боковой части периферической зоны, где вероятность обнаружения опухоли выше.

Если необходимо определить наличие или отсутствие инвазии в семенные пузырьки, выполнение биопсии ткани семенных пузырьков обязательно.

При правильном получении биоптатов длина каждого из них должна составлять не менее 15 мм, а диаметр 1 мм. При необходимости один из краев биоптата можно маркировать эозином.

Биоптат из иглы извлекается на предметное стекло, хранящееся в спирте, а затем, уже нестерильно, переносится во флакон с 10% нейтральным забуференным формалином. Стекло с получившимся мазком-отпечатком биоптата направляется на цитологическое исследование. Сочетание гистологического и цитологического методов повышает достоверность диагностики. Чем больше позитивных биоптатов и больше распространенность поражения в каждом биоптате, тем выше вероятность экстракапсулярной инвазии.

Морфологический анализ также позволяет оценить наличие маркеров биоагрессивности, таких как неоваскулярность. Карцинома предстательной железы характеризуется высокой гетерогенностью. Таким образом, биоптаты не всегда могут точно отражать цельную картину внутреннего состояния предстательной железы.

Показаниями для повторной биопсии являются:

• присутствие простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени;
• присутствие атипической гиперплазии;
• продолжающийся рост уровня простатического специфического антигена после негативной биопсии;
• патологические находки при пальцевом ректальном исследовании и трансректальном ультразвуковом сканировании;
• необходимость определения объема поражения после аспирационной или другого вида немультифокальной биопсии, а также трансуретральной резекции предстательной железы.

Заключение патолога по биопсии должно содержать следующую информацию по каждому биоптату:

• место забора биоптата (сторона, доля и зона предстательной железы);
• присутствие простатической интраэпителиальной неоплазии;
• длина зоны поражения столбиков и их количество;
• индекс Глисона;
• присутствие экстракапсулярного прорастания;
• наличие периневральной инвазии;
• сосудистая инвазия;
• присутствие атрофии, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, воспаления и т.д.

Постбиопсийная инфекция не более 0,81%, кровотечение менее 1%.

М.И. Коган, О.Б. Лоран, С.Б. Петров
Похожие статьи
показать еще
 
Категории