Раздел медицины:
Онкология

Тактика активного наблюдения больных с раком предстательной железы

1370 0
Тактика активного наблюдения (синонимы: «тщательное наблюдение», «отсроченное лечение», «выжидательная тактика») предполагает отказ от проведения местного радикального лечения (радикальная простатэктомия (РПЭ) и лучевая терапия (ЛТ)) и гормональной терапии и наблюдение за больным локализованным раком предстательной железы (РПЖ) до развития признаков прогрессировать заболевания, при котором начинают лечение.

В период до внедрения простатспецифического антигена (ПСА) в клиническую практику прогрессирование определяли как развитие метастатического процесса или выраженных местных клинических проявлений, после чего проводили гормональное лечение.

В настоящее время прогрессирование локализованного РПЖ определяют по данным ПСА-мониторинга, в частности скорости роста и времени удвоения уровня ПСА.

В связи с возможностью более ранней диагностики роста опухоли на стадии неметастатического процесса отсроченное лечение может подразумевать и местные варианты терапии.

Консервативная тактика была выработана исходя из представлений о выраженной разнородности и неоднозначности естественного развития и прогрессирования опухолей предстательной железы (ПЖ). Традиционно РПЖ относят к новообразованиям с медленным темпом роста. Как утверждают Sakr и соавт., у 27% мужчин в возрасте 30-39 лет по данным аутопсии в ПЖ выявляются очаги аденокарциномы. при этом период до развития клинически значимого РПЖ составляет несколько десятилетий. Pound и соавт. изучили естественное развитие РПЖ у 1997 больных, которым в 1982-1997 гг. в клинике медицинского института Джона Хопкинса выполняли радикальную простатэктомию (РПЭ).

У 315 (15%) пациентов развился биохимический рецидив заболевания, период до развития метастатического процесса с момента повышения уровня ПСА составил 8 лет. Общий период от диагностики РПЖ до смерти от рака составил 16 лет. Эпидемиологические данные также свидетельствуют о том, что естественное развитие РПЖ в период после внедрения в клиническую практику теста на определение уровня ПСА в сыворотке изменилось в сторону увеличения времени до прогрессирования заболевания.

Учитывая медленные темпы развития и прогрессирования опухолей ПЖ, а также пожилой возраст больных, риск смерти от сопутствующих заболеваний часто превышает риск смерти от РПЖ. В то же время лечебные воздействия, которые проводят при РПЖ, обладают выраженными побочными эффектами и существенно влияют на качество жизни пациентов. В связи с этим при определении показаний к назначению консервативной тактики необходимо тщательно проанализировать факторы риска, связанные, с одной стороны, с опухолью ПЖ и ее потенцией к прогрессированию, и с другой — с состоянием здоровья больного РПЖ, его конкурирующими заболеваниями и ожидаемой продолжительностью жизни.

Большинство исследований, посвященных изучению закономерностей естественного развития РПЖ и результатов применения тактики тщательного наблюдения, проведены еще до внедрения в рутинную клиническую практику теста на определение уровня ПСА. Поэтому эти работы не отражают те изменения в естественном развитии РПЖ, которые произошли в результате ПСА-скрининга и ранней диагностики и привели к выраженному снижению стадии и объема опухолевого процесса на момент диагностики.

Кроме того, исследования по изучению консервативной тактики обладают рядом недостатков, связанных с набором больных: цитологическое подтверждение диагноза, исключение пациентов с высоким риском и пациентов старческой группы. В качестве отсроченной терапии не применялись варианты местного лечения (РПЭ, лучевая терапия). В то же время результаты исследований по изучению отдаленных результатов применения выжидательной тактики при локализованном РПЖ позволяют определить группу больных, у которых тщательное наблюдение может являться методом выбора при определении лечебной тактики.

Исследования по изучению естественного развития рака предстательной железы и результатов выжидательной тактики в период до внедрения в клиническую практику определения уровня простатспецифического антигена

В 1969 г. R.W. Barnes опубликовал результаты исследования по изучению отдаленных результатов тактики тщательного наблюдения у 86 больных локализованным РПЖ, наблюдавшихся в 1930-1958 гг. Только 50% пациентов пережили 10 лет и 30% — 15 лет. Большая часть больных (более чем два из трех) умерли не от РПЖ, а от сопутствующих заболеваний. На основании данных наблюдений автор делает вывод, что конкурирующие заболевания являются не менее важным прогностическим фактором, влияющим на выбор тактики лечения, чем стадия и дифференцировка опухоли. R.W. Barnes впервые постулировал, что выжидательная тактика показана больным с ожидаемой продолжительностью жизни не более 10 лет.

Крупное проспективное исследование, изучавшее результаты выжидательной тактики у больных РПЖ, проведено в Швеции J.E. Johansson и соавт. В 1977-1984 гг. в исследование включили 648 больных с клинически манифестированным РПЖ (скрининг не проводился). У 542 больных диагноз подтвержден при тонкоигольной аспирационной биопсии пальпируемых опухолей, у 106 пациентов — после трансуретральной резекции (ТУР) ПЖ, выполненной по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).

Из 642 прослеженных больных у 300 диагностирован локализованный (Т2-Т2) и у 183 — местно-распространенный (Т3-Т4) РПЖ. Не получали противоопухолевого лечения перед включением в исследование 223 пациента с локализованным РПЖ, 75 больным перед включением в протокол проводили дистанционное облучение в комбинации с гормонотерапией, 2 — выполнили РПЭ. Сроки наблюдения составили 126-210 мес, средний период наблюдения — 14 лет. Из 300 больных с локализованным РПЖ у 37 (12%) развились метастазы и 33 (11%) пациента умерли от РПЖ.

Из 223 больных, не получавших лечения до включения в протокол, метастазы выявлены у 29 (13%) человек, от РПЖ умерли 25 (11%) пациентов, еще у 4 больных РПЖ явился патологией, способствовавшей смерти (сердечно-сосудистые осложнения эстрогеноте-рапии), Из 148 больных локализованным РПЖ с высокой степенью дифференцировки опухоли только 9 (6%) человек умерли от рака, тогда как из 66 больных с умеренно дифференцированными опухолями 11 (17%) умерли от РПЖ.

Наименее благоприятные результаты наблюдались в немногочисленной группе больных с локализованными опухолями низкой степени дифференцировки: из 9 человек у 3 диагностировано местное, а у 6 — системное прогрессирование болезни, 5 больных умерли от РПЖ. Скорректированная 15-летняя выживаемость у больных локализованным РПЖ в группе отсроченного лечения составила 81% (95% доверительный интервал (ДИ) — 72-89%) и не отличалась от выживаемости в группе больных, получавших немедленное лечение, — 81% (95% ДИ — 67-95%).

На основании полученных результатов авторы делают вывод, что больные с высоко- и умеренно дифференцированными опухолями — оптимальные кандидаты для тщательного наблюдения и у многих из них (около 80%) проведение радикальных методов терапии является избыточным лечением, не приводящим к улучшению выживаемости. В 2004 г. J.E. Johansson и созвт. опубликовали результаты 21-летнего наблюдения за 223 больными. В течение этого времени у 39 (17%) пациентов развились метастазы РПЖ.

В период от 15 до 20 лет наблюдения, когда в живых оставались 49 человек, отмечено существенное снижение выживаемости без признаков прогрессирования (с 45 до 36%), выживаемости без метастазов (с 76,9 до 51,2%) и опухолево-специфической выживаемости (с 78,7 до 54,4%). Уровень смертности от РПЖ вырос с 15 на 1000 человек в год в первые 15 лет наблюдения до 44 на 1000 человек в год при дальнейшем наблюдении.

В 1994 г. G.W. Chodak и соавт. опубликовали данные анализа 6 нерандомизированных исследований, проведенных в США, Швеции, Великобритании и Израиле и включающих 828 больных локализованным РПЖ, которым проводилась тактика отсроченного лечения. Больным не выполняли РПЭ или ЛТ, а при клинических признаках прогрессирования или появлении метастазов проводили гормональное лечение. Средний период наблюдения за больными в данном исследовании составил 6,5 года.

При регрессионном анализе влияния различных прогностических факторов на выживаемость пациентов наиболее значимым параметром оказалась низкая степень дифференцировки опухоли. Опухолево-специфическая скорректированная 10-летняя выживаемость больных с высоко- и умеренно дифференцированным РПЖ составила 87%, в то же время в группе больных с низкодифференцированными опухолями выживаемость составила только 34%.

Безметастатическая выживаемость (не включая пациентов, умерших не от РПЖ) также оказалась наихудшей в группе больных с низкой степенью дифференцировки (26%) по сравнению с умеренно дифференцированными (58%) и низкодифференцированными (81%) опухолями. На основании полученных данных авторы делают вывод о том, что тактика отсроченного лечения может быть методом выбора у больных локализованным РПЖ высокой и умеренной дифференцировки с ожидаемой продолжительностью жизни 10 лет и менее.

Результаты исследования G.W. Chodak и соавт. были подвергнуты критическому анализу W.J. Catalona и Р,Т. Scardino и соавт. По мнению W.J. Catalona, анализ, проведенный в данном исследовании, не обладает статистической значимостью вследствие преобладания пациентов с высокодифференцированными опухолями на ранних стадиях (монофокусные опухоли) и при сравнительном анализе немногочисленных групп больных на различных стадиях заболевания отмечается увеличение риска смерти от РПЖ.

Десятилетняя выживаемость пациентов с мультифокальным поражением также оказалась ниже, чем в группе больных с монофокальным поражением. В связи с этим Catalona предостерегает от безусловного применения данных анализа Chodak при принятии решения о выборе тактики лечения, особенно у молодых больных с РПЖ стадии Т2 и многофокусным поражением независимо от дифференцировки опухоли. Дискутируя с Catalona, авторы исследования отмечают, что включение в анализ больных с опухолями ранних стадий существенно не повлияло на показатели выживаемости (для высокодифференцированных опухолей выживаемость составила 87 и 85% соответственно при включении и исключении пациентов с опухолями небольшого объема, при умеренно дифференцированном РПЖ — соответственно 85 и 85%).

Р.Т. Scardino и соавт. применили к результатам исследования Chodak и соавт. модель анализа принятия решения о выборе метода лечения локализованного РПЖ, разработанную PORT (Prostate Outcomes Research Team). Рассматривая частоту развития метастазов как основную составляющую данного алгоритма, авторы обнаружили, что отказ от лечения у 65-летнего больного с умеренно дифференцированным локализованным РПЖ снижает на 2,4 года продолжительность жизни, скорректированную с учетом качества жизни. В то же время Chodak и соавт. обращают внимание, что оценка увеличения продолжительности жизни при проведении немедленного лечения в алгоритме PORT в существенной степени зависит от показателей смертности от РПЖ и от конкурирующих заболеваний.

При пересчете скорректированной по качеству продолжительности жизни с учетом данных 10-летней опухолево-специфической смертности в работе Chodak и соавт. выгода от немедленного лечения у 65-летнего мужчины с локализованным РПЖ 2-й степени дифференцировки составляет только 0,9 года.

Исследование, проведенное G.L. Lu-Yao и S.L. Yao, основано на популяционном анализе данных SEER (Surveilance, Epidemiology and End Results) Национального института рака США и включает 59 876 больных РПЖ в возрасте 50-79 лет. Б исследование включали пациентов, у которых РПЖ диагностировали в 1983-1992 гг. Авторы анализируют выживаемость больных после различных вариантов лечения: РПЭ, ЛТ и тщательного наблюдения.

В исследовании показана выраженная корреляция степени дифференцировки опухоли и общей выживаемости. У больных с 1-й степенью дифференцировки (2-4 балла по шкале Глисона) показатели выживаемости не отличались от показателей мужчин, не страдающих РПЖ, в аналогичных возрастных категориях, в то же время выживаемость больных с

3- й степенью дифференцировки (8-10 баллов по шкале Глисона) оказалась значительно более низкой по сравнению с группой контроля. Риск умереть от РПЖ в течение 10 лет у пациента с низкодифференцированной опухолью в 10 раз выше, чем у пациента с высокодифференцированной опухолью. Десятилетняя опухолево-специфическая выживаемость больных с высокодифференцированным РПЖ после РПЭ составила 94%, после ЛТ — 90%, после консервативного лечения — 93%. Соответствующие показатели у больных с умеренно дифференцированным РПЖ (5-7 баллов по шкале Глисона) составили 87, 76 и 77%.

Показатели 10-летней опухолево-специфической выживаемости в субпопуляции больных с низкодифференцированным РПЖ оказалась значительно хуже: после РПЭ — 67%, после ЛТ — 53%. при консервативном лечении — 45%. Авторы делают вывод, что проведение местного лечения, особенно РПЭ, у больных с низкодифференцированным локализованным РПЖ повышает выживаемость по сравнению с тактикой тщательного наблюдения.

Наиболее представительное и хорошо документированное исследование по изучению результатов применения консервативной тактики у больных локализованным РПЖ проведено Р.С. Albertsen и соавт. В исследование включали 767 больных в возрасте 55-74 лет, у которых РПЖ диагностировали в 1971-1984 гг. Средний период наблюдения за больными составил 8,6 года. Анализ результатов исследования проводили на основании стратификации пациентов по возрасту и степени дифференцировки опухоли по шкале Глисона. В подгруппе больных с высокодифференцированными опухолями (2-4 балла по шкале Глисона) только 4-7% пациентов (в разных возрастных группах) умерли от прогрессирования РПЖ в течение 15 лет после его выявления.

Большинство больных более молодого возраста в этой подгруппе оставались живы к концу периода наблюдения, в то же время большинство больных пожилого возраста умерли от сопутствующих заболеваний. Смертность от рака в группе пациентов с умеренно дифференцированными опухолями оказалась несколько более высокой: у больных с дифференцировкой 5 баллов — 6-11%, 6 баллов — 18-30%. Наиболее высокий уровень смертности от РПЖ наблюдался в подгруппе пациентов с дифференцировкой опухоли 7 баллов (42-70%) и 8-10 баллов (60-87%).

Большинство больных с низкодифференцированным РПЖ во всех возрастных категориях умерли от рака, только каждый третий мужчина в наиболее старшей возрастной группе умер от конкурирующих заболеваний. В 2005 г. Р.С. Albertsen и соавт. опубликовали данные о 20-летней выживаемости больных, включенных в исследование. В период наблюдения до 15 лет уровень смертности от РПЖ составил 33 на 1000 человек в год, после 15 лет — 18 на 1000 человек в год.

Больные с высокодифференцированными опухолями (2-4 балла по шкале Глисона) имели минимальный риск умереть от РПЖ в течение 20 лет (6 смертей на 1000 человек в год), тогда как у пациентов с низкодифференцированным РПЖ риск смерти от рака был очень высок в течение 10 лет после выявления заболевания (124 умерших на 1000 человек в год).

G. Aus и соавт. опубликовали в 1995 г. результаты исследования, основанного не на популяционном принципе, когда больных включали в исследование, основываясь на дате выявления РПЖ, а на включении больных по принципу даты их смерти. Авторы изучили показатели выживаемости пациентов, умерших от РПЖ в период 1998-1990 гг., у которых изначально был выявлен локализованный опухолевый процесс.

Принцип включения больных в исследование повлиял на распределение пациентов по степени дифференцировки опухоли. Учитывая, что в анализ включали только тех больных, кто умер, основную долю составили пациенты с умеренно дифференцированными (6-7 баллов по шкале Глисона) — 39% и низкодифференцированными (8-10 баллов) опухолями — 28%, В связи с этим смертность от РПЖ составила 50%, а среди больных, переживших с момента диагноза более 10 лет, — 63%. По мнению ряда авторов, столь высокие показатели опухолево-специфической смертности объясняются методологическими погрешностями исследования.

В то же время другое исследование датских авторов, основанное на анализе популяционного регистра, также обнаружило высокие показатели 10-летней смертности у больных локализованным РПЖ, которым проводили тщательное наблюдение. В исследование включили 2570 больных локализованным РПЖ, которые наблюдались в течение 10 лет и более в период с 1943 по 1986 г. Стандартизованный показатель смертности составил 1,58 (95% ДИ — 1,51-1,65). У 42,7% больных РПЖ являлся непосредственной причиной смерти, и еще у 19,1% пациентов РПЖ способствовал развитию патологических процессов, приведших к смерти. Ежегодно 13% всех умерших больных умирали от РПЖ. Авторы исследования делают вывод, что отказ от радикальных методов лечения и выбор наблюдательной тактики у больных локализованным РПЖ приводят к увеличению опухолево-специфической и общей смертности в этой группе больных.

Кроме приведенных крупных протоколов по изучению эффективности тактики отсроченного лечения, включающих большое число наблюдений, проведен ряд исследований, в основном ретроспективных, выполненных в одном учреждении, которые рассматривают выживаемость больных локализованным РПЖ при отказе от немедленного местного лечения.

В исследовании N.J. George 120 больным РПЖ без признаков отдаленного метастазирования проводили консервативное лечение, которое включало наблюдение и гормонотерапию при прогрессировании, а также ТУР ПЖ при наличии выраженных дизурических явлений. Местное прогрессирование опухолевого процесса (по данным пальпации) диагностировано у 100 (84%) больных, отдаленные метастазы выявлены у 13 пациентов. Средний период до развития метастазов составил 35,8 мес.

От РПЖ умерли 5 больных, 48 больных — от сопутствующих заболеваний. Опухолево-специфическая выживаемость в течение 5 лет составила 80%, в течение 10 лет — 75%.

Существенно худшие результаты достигнуты в исследовании R. Handley и соавт., в котором отсроченное лечение проводилось асимптомным больным РПЖ. Пациентам выполняли только биопсию или ТУР ПЖ, наблюдали за ними до клинически значимого прогрессирования, после чего назначали гормональную терапию. Пятилетняя выживаемость составила только 30%. После 5 лет наблюдения 18% больных умерли от сопутствующих заболеваний без противоопухолевого лечения, 11% больных оставались живы также без проведения гормональной терапии, 17% пациентов умерли от РПЖ без специфического лечения.

J. Adolfsson и соавт. опубликовали результаты исследования, проведенного в Каролинской больнице (Стокгольм, Швеция) и включающего 122 больных с пальпируемыми клинически локализованными опухолями высокой степени дифференцировки, диагноз РПЖ у которых был верифицирован цитологически в 1978-1982 гг. Пациентов включали в протокол тщательного наблюдения и не проводили лечения до появления симптомов прогрессирования опухолевого процесса. Период наблюдения за больными составил более 10 лет.

Противоопухолевое лечение в течение периода наблюдения так и не было назначено 58 (48%) пациентам. Вероятность того, что лечение больным данной категории не потребуется в течение 5 лет, составила 71%, в течение 10 лет — 43%. Десятилетняя опухолево-специфическая выживаемость составила 90%. В подгруппе пациентов, которых наблюдали 15 лет и более, 25% больных умерли от РПЖ.

Опухолево-специфическая актуриальная 15-летняя выживаемость составила 62%. Авторы делают вывод, что тактика отсроченного лечения является одним из методов выбора при определении лечебной тактики у больных с интракапсзшярными высокодифференцированными опухолями. Данные длительного наблюдения, несмотря на их немногочисленность, позволяют предполагать, что у больных с ожидаемой продолжительностью жизни более 15 лет варианты местного радикального лечения дают существенное преимущество в выживаемости.

В исследовании норвежских авторов, включающем 94 больных с клинически локализованным РПЖ, изучается влияние различных прогностических факторов на частоту прогрессирования опухолевого процесса (в течение 2-7 лет) и опухолево-специфическую выживаемость пациентов (в течение 4-9 лет). Как и в большинстве других публикаций, отмечено выраженное влияние степени дифференцировки опухоли на исход лечения при применении отсроченной тактики. Прогрессирование опухоли наблюдалось: при дифференцировке опухоли G1 — y 4 из 48 больных, G2 — у 17 из 42 и G3 — у 2 из 4 пациентов. Умерли от рака: 1 из 48 больных с опухолями G1 7 из 42 с опухолями G2 и 1 из 4 пациентов с опухолями G3.

W.F. Jr. Whitmore и соавт. провели ретроспективный анализ результатов наблюдения за 75 больными с морфологически верифицированным, клинически локализованным РПЖ, которым не проводили лечения в течение как минимум 1 года после выявления заболевания. В исследовании преобладали больные с опухолевым поражением менее чем половины одной доли ПЖ (Т1а) — 29 больных (средний период наблюдения за ними составил 124 мес) — и более половины одной доли (Т1b) — 37 больных (средний период наблюдения 120 мес), — в то время как пациентов с поражением обеих долей (Т2с) было всего 9 (средний период наблюдения 96 мес).

В качестве отсроченного лечения 18 больных получали гормональную терапию, 23 пациентам произведена ТУР ПЖ, 5 — тазовая лимфаденэктомия (ТЛАЭ) и имплантация радиоактивного йода (I125). Прогрессирование опухолевого процесса отмечено у 95% больных с опухолями Т2, у 90% с опухолями Т1 у 100% больных с опухолями Т2с. 15-летняя актуриальная выживаемость составила 63. 39 и 63% для пациентов с опухолями Т2а, Т2b и Т2с соответственно.

Lundgren и соавт. опубликовали в 1995 г. результаты многоцентрового исследования, проведенного научной группой по онкологии простаты Южной Швеции (South Sweden Prostate Cancer Study Group) в 1978-1984 гг., в которое включали больных локализованным РПЖ и рандомизировали их на 3 группы. Больным двух групп проводили немедленную гормональную терапию (эстрадиол или эстрацит), пациентов 3-й группы оставляли под динамическим наблюдением и начинали гормонотерапию при развитии метастатического процесса.

Набор больных в группу эстрогенотерапии был досрочно прекращен в 1983 г. в связи с высокой частотой развития сердечно-сосудистых осложнений. Следует отметить, что кардиоваскулярная токсичность, связанная с применением эстрогенов в 1970-1980-х годах XX в., явилась одной из основных причин широкого применения тактики отсроченного лечения у больных РПЖ. Отдаленные результаты лечения оценены у 228 больных (66 пациентов в группе эстрогенотерапии, 74 в группе эстрацита, 88 в группе тщательного наблюдения).

Средний возраст больных составил 70 лет, средняя продолжительность периода наблюдения — 144 мес (111-180 мес). За время наблюдения у 51 пациента диагностированы метастазы. Авторы отмечают тенденцию к более высокой частоте развития метастатического процесса в группе отсроченной терапии, однако различия между 3 группами оказались статистически недостоверными (р=0,07). Умерли за время наблюдения 128 больных, включенных в исследование, у 46 (20%) причиной смерти явился РПЖ. Смертность от РПЖ оказалась существенно выше в группе наблюдения (р=0,03), в то же время достоверных различий в общей выживаемости больных 3 групп не отмечено.

Результаты исследований, проведенных до внедрения в клиническую практику теста на определение ПСА, представлены в табл. 1.23.

Таблица 1.23. Результаты исследований по применению выжидательной тактики у больных локализованным раком предстательной железы в период до применения теста на определение простатспецифического антигена

onkurl_t1.23.jpg

Большинство исследований по изучению результатов применения тактики тщательного наблюдения у больных локализованным РПЖ обнаружили высокие показатели 10-летней опухолево-специфической выживаемости (75-85%). Во всех протоколах отмечена выраженная корреляция выживаемости больных и степени дифференцировки опухоли. Также отмечено, что риск смерти от РПЖ существенно повышается у пациентов, ожидаемая продолжительность жизни которых составляет 10 лет и более.

Существенным ограничением исследований, выполненных без ПСА-мониторинга, являлось определение прогрессирования заболевания как развитие метастатического процесса и/или выраженного местного роста опухоли. В связи с этим единственным вариантом отсроченного лечения в этих протоколах была гормональная терапия, методы местного противоопухолевого воздействия (РП, ЛТ) не проводились.

Внедрение в клиническую практику в конце 1980-х годов теста на определение уровня ПСА привело не только к значительному увеличению заболеваемости РПЖ, но и к увеличению числа больных с опухолями, выявленными на начальных стадиях развития, в том числе так называемыми клинически незначимыми (латентными) опухолями. Ранняя диагностика и скрининг на основе ПСА позволили по-новому оценить естественное развитие локализованного РПЖ и время до прогрессирования процесса, что привело к модификации тактики отсроченного лечения.

Исследования по изучению естественного развития рака предстательной железы и результатов выжидательной тактики в период после внедрения в клиническую практику определения уровня простатспецифического антигена

Широкое использование в клинической практике теста на уровень ПСА в сыворотке крови у мужчин привело к существенному изменению характеристик опухолей ПЖ, выявленных на основе ПСА-диагностики, по сравнению с опухолями, выявленными при наличии клинических проявлений. Диагностика на основании тестирования уровня ПСА позволила выявлять РПЖ на более ранних стадиях, что привело к значительному увеличению времени до клинической манифестации заболевания и, соответственно, к изменению естественного течения опухолевого процесса по сравнению с периодом до внедрения ПСА.

Прогностически более благоприятные характеристики опухолей, выявленных при ранней диагностике в эпоху ПСА-скрининга, повлияли и на результаты лечения данной категории больных, которые оказались значительно лучше, чем у пациентов с РПЖ, выявленным в эпоху пре- ПСА. Но в связи с тем, что ПСА-диагностика приводит к увеличению периода от диагноза до клинической манифестации на несколько лет, увеличение выживаемости больных РПЖ, выявленным на более раннем этапе своего развития, может отражать не успех лечебных мероприятий, а изменение естественного течения опухолевого процесса, который выявляется значительно раньше своей клинически значимой стадии. Клинические наблюдения также показали, что чем более длительным является период от ранней диагностики РПЖ на основе ПСА-скрининга до клинических проявлений заболевания, тем медленнее и реже эти опухоли прогрессируют в дальнейшем.


Carter и соавт. изучали изменения уровня ПСА в сыворотке крови у больных РПЖ, ДГПЖ и у здоровых мужчин, участвовавших в программе Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA). В исследование включили 18 больных РПЖ, 20 — ДГПЖ и 16 здоровых мужчин. Уровень ПСА определяли в образцах сыворотки, полученной в течение 7-25 лет до гистологического подтверждения РПЖ и ДГПЖ или исключения патологии ПЖ.

Авторы установили, что скорость роста ПСА была достоверно выше у больных РПЖ по сравнению с больными ДГПЖ и мужчинами группы контроля, начиная с 10 лет до морфологической верификации диагноза. У некоторых больных локализованным и местно-распространенным опухолевым процессом повышение уровня ПСА зарегистрировано за 10 лет до диагностики РПЖ, а у одного больного с метастатическим РПЖ — за 16 лет до диагноза. Несмотря на немногочисленность наблюдений, работа Carter и соавт. явилась одним из первых исследований, демонстрирующих длительность периода от развития опухоли ПЖ до клинической манифестации заболевания.

В 1995 г. Gann и соавт. опубликовали результаты исследования, в которое включали мужчин, участвовавших в Physician's Health Study — исследовании по изучению профилактической роли бета-каротина, которое было начато в 1982 г. и в которое было вовлечено более 22 тыс. мужчин в возрасте 40-84 года. Авторы провели сравнительный анализ диагностической ценности уровня ПСА на момент включения в исследование у мужчин с выявленным впоследствии клинически РПЖ (366 человек) и у мужчин контрольной группы (1098 человек) при периоде наблюдения в течение 10 лет.

Местно-распространенный или диссеминированный опухолевый процесс, а также опухоли, дифференцировка которых по шкале Глисона превышала 6 баллов, рассматривались как агрессивный РПЖ. Средний возраст больных РПЖ и контрольной группы на момент включения в исследование составлял 62,9 года, средний возраст пациентов на момент выявления РПЖ — 68,7 года. Чувствительность однократного ПСА-теста при пороговом значении 4 нг/мл для всех мужчин составила 46% в течение 10 лет. Авторы установили, что среднее время от развития РПЖ (раннего диагноза на основе ПСА-диагностики) до диагноза, установленного морфологически при развитии клинических проявлений, оказалось равным 5,5 годам. Интересно, что время до развития клинически выявляемой опухоли оказалось пропорционально одинаковым у больных агрессивным и неагрессивным РПЖ.

Важное исследование, посвященное изучению естественного течения и прогрессирования РПЖ после проведенного радикального лечения, опубликовано Pound и соавт. в 1999 г. В исследование включено 1997 больных локализованным РПЖ, которым в клинике Джона Хопкинса в 1982-1997 гг. произведена РПЭ. Сроки наблюдения составили 0,5-15 лет (средний период наблюдения — 5,3 года). У 315 больных (15%) диагностирован биохимический рецидив заболевания (ПСА >0,2 нг/мл), 304 из них не проводилось никакого лечения до клинического прогрессирования.

У 103 (34%) из них выявлены метастазы, средний актуриальный период от повышения уровня ПСА до появления метастазов составил 8 лет. Прогностическими факторами развития метастатического процесса являлись степень дифференцировки по шкале Глисона (р <0,001), время до развития биохимического рецидива (р <0,001) и время удвоения ПСА (р <0,001).

Среднее актуриальное время от появления метастазов до смерти составило 5 лет. Авторы отмечают, что общее время от хирургического вмешательства до смерти больного (при начале системного лечения только при развитии метастатического процесса) составляет в среднем 16 лет. Данные исследования Pound и соавт. согласуются с результатами протоколов по применению консервативной тактики, выполненных в период до использования ПСА-диагностики и демонстрирующих, что существенный рост смертности от РПЖ регистрируется в основном после 10-летнего периода наблюдения.

В работе Draisma и соавт. время до развития клинически значимого РПЖ и вероятность гипердиагностики изучали на основании результатов скрининга, проведенного роттердамской секцией Европейской скрининговой программы (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, ERSPC), включающего 42 376 мужчин, из которых у 1498 выявлен РПЖ. Авторы разработали модель, предсказывающую длительность периода до развития РПЖ и вероятный процент гипердиагностики (т.е. диагностики клинически незначимого РПЖ, который не был бы диагностирован в отсутствии скрининга).

При этом отмечена зависимость этих параметров от возраста мужчины, при котором проводятся скрининговые процедуры. При однократном скрининге время до развития клинически значимого РПЖ у мужчины 55 лет составляет 12,3 (11,6-14,1) года, а вероятность гипердиагностики РПЖ 27% (24-37%). В возрасте 75 лет аналогичные показатели составили 6 лет (5,8-6,3 года) и 56% (53-61%). При реализации программы 4-летнего скрининга у мужчин 55-67 лет время до развития клинически значимого РПЖ составило 11,2 года (10,8-12,1), вероятность гипердиагностики — 48% (44-55%). Риск выявления РПЖ при 4-летнем скрининге повысился на 65% (с 6,4 до 10,6%).

При ежегодном скрининге вероятность гипердиагностики РПЖ у мужчин в той же возрастной категории составила 50%, а риск выявления РПЖ вырос на 80%. Основываясь на разработанной модели оценки времени до развития клинически значимого РПЖ и вероятности гипердиагностики, авторы делают вывод о том, что интервал между скрининговыми обследованиями должен превышать 1 год.

Интересное популяционное исследование, основанное на анализе базы данных Cancer of the Prostate Strategic Urological Research Endeavor (CaPSURE), проведено Koppie и соавт. Из 4458 больных РПЖ, включенных в базу данных, 329 (8,2%) выбрали тактику тщательного наблюдения. Средний возраст этих пациентов составил 73,6 года, средний балл по шкале Глисона — 4,8, средний уровень ПСА — 7,4 нг/мл.

При сравнении с другими группами больных в базе данных выявлено преобладание в группе отсроченного лечения мужчин старше 75 лет (р <0,001), с более низким уровнем ПСА (р <0,001), с интракапсулярными опухолями (р <0,001) и РПЖ со степенью дифференцировки 7 баллов и ниже по шкале Глисона. Из группы консервативного лечения умерли 23 пациента (средний период наблюдения — 3,06 года), причем только 3 из них от РПЖ. У 2 из этих мужчин уровень ПСА на момент диагностики превышал 20 нг/мл.

Основной проблемой при выборе тактики тщательного наблюдения является оценка индивидуального риска прогрессирования и смерти от РПЖ. Задачей клинициста является дифференциация биологически агрессивных опухолей, при которых риск прогрессирования заболевания при выборе консервативной тактики высок и которые требуют радикального лечения, и медленно развивающихся, клинически незначимых новообразований, при которых наблюдение позволяет сохранить высокое качество жизни за счет отсутствия побочных эффектов лечения и может быть методом выбора.

Тактика применения стратегии тщательного наблюдения с учетом индивидуального прогноза развития РПЖ на основе ПСА-мониторинга предложена в 2002 г. Klotz. В исследование включено 200 больных клинически локализованным РПЖ с уровнем ПСА <15 нг/мл, суммой баллов по шкале Глисона <7 и клинической стадией <Т2b. Пациентам не проводили лечения и наблюдали до развития специально выработанных критериев быстрого или клинически значимого прогрессирования.

Эти критерии были следующими:

1. ПСА-прогрессирование, которое определяли как время удвоения ПСА <2 лет или как статистически достоверные (р <0,05) изменения 1р (ПСА) во времени при нелинейном регрессионном анализе.

2. Клиническое прогрессирование, которое определяли как:

а) увеличение суммы диаметров опухоли ПЖ более чем в 2 раза при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ);

б) местное прогрессирование РПЖ, требующее выполнения ТУР ПЖ:

в) развитие обструкции мочеточников;

г) появление отдаленных метастазов по данным лучевой диагностики или клинического обследования.

3. Гистологическое прогрессирование: сумма Глисона >8 баллов при повторной БПЖ через 12-18 мес после первичной биопсии.

У большинства пациентов, включенных в исследование, наблюдались опухоли с прогностически благоприятными критериями: уровень ПСА <10 нг/мл, сумма Глисона <6 баллов, клиническая стадия <Т1. Средний период наблюдения составил 42 мес. При этом 60 (30%) пациентов вышли из протокола тщательного наблюдения: 8% по причине быстрого биохимического прогрессирования. 8% вследствие клинического прогрессирования, 8% по собственному решению и еще 6% по различным другим причинам. Без лечения оставались 140 больных.

Среднее время удвоения уровня ПСА составило 5,3 года. У каждого 3-го больного период удвоения ПСА оказался более 10 лет, у каждого 2-го — более 5 лет, у каждого 3-го — от 2 до 5 лет и только у каждого 7-го пациента — менее 2 лет. Повторную биопсию выполняли всем больным, включенным в исследование, через 1,5-2 года после первичной биопсии. Дифференцировка опухоли оставалась той же самой у 92% больных, у 8% отмечалось существенное (более чем на 2 балла по шкале Глисона) повышение степени злокачественности.

РПЭ выполнена 9 больным в связи с быстрым ростом уровня ПСА (время удвоения менее 2 лет). Перед началом включения в исследование у этих больных определяли клиническую стадию Т1-Т2, степень дифференцировки 5-6 баллов по шкале Глисона. уровень ПСА <10 нг/мл. При послеоперационном морфологическом исследовании у 3 больных выявлен локализованный опухолевый процесс (рТ2), у 5 — местно-распространенный (рТ3) и у 1 пациента — метастазы в лимфатические узлы (ЛУ) (N+). Автор делает вывод, что даже у больных РПЖ с хорошим прогнозом при быстром удвоении уровня ПСА (время удвоения <2 лет) наблюдаются агрессивные опухоли, риск прогрессирования которых достаточно высок. В связи с этим оптимальный период удвоения уровня ПСА, при котором проведение местного лечения будет наиболее эффективно, должен быть больше 2 мес. Оптимальным временем удвоения ПСА, по мнению Klotz, является 3-летний период.

В более позднем анализе результатов дифференцированного применения тактики тщательного наблюдения в зависимости от скорости удвоения ПСА Klotz отмечает, что в течение 8 лет наблюдения 65% из 299 больных, включенных в исследование, оставались без специфического лечения. Восьмилетняя опухолевоспецифическая выживаемость составила 99,3%.

Carter и соавт. из клиники Джона Хопкинса предложили оригинальный подход к активному наблюдению за больными локализованным РПЖ, основанный на ежегодной БПЖ. В исследование, предварительные результаты которого опубликованы в 2002 г., включен 81 больной РПЖ с клинической стадией Т1г и небольшим объемом опухоли по данным биопсии. Возраст больных составил 52-72 года (средний возраст 65 лет).

Сроки наблюдения 12-58 мес (средний период 23 мес). В процессе активного динамического наблюдения больным каждые полгода проводили пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определяли уровень ПСА и ежегодно выполняли БПЖ. Критериями прогрессирования опухолевого процесса считали появление в биоптатах низко-дифференцированной опухоли (4 или 5 баллов по Глисону), 2 или более биоп-сийных столбика с наличием РПЖ или преобладание опухолевой ткани более чем в 50% ткани хотя бы одного биопсийного столбика.

Соответственно данным критериям за время наблюдения у 25 (31%) больных отмечено прогрессирование опухолевого процесса, при этом у прогрессировавших пациентов перед началом наблюдения отмечена достоверно более высокая плотность ПСА (р=0,01) и более низкая концентрация свободного ПСА (р=0,04) по сравнению с больными без признаков прогрессии. Из 39 больных, у которых РПЖ выявляли при каждой ежегодной биопсии, прогрессирование опухоли отмечено у 22 из 39 (56%), тогда как при отсутствии рака хотя бы при одной биопсии — только у 3 из 42 (2%) (р <0,001). РПЭ выполнена 13 пациентам с признаками прогрессии, при этом у 12 из них по данным морфологического исследования выявлены так называемые кура-бельные опухоли (по классификации авторов). Авторы публикации делают вывод, что выжидательная тактика с возможностью отсроченного радикального лечения может быть рациональным выбором у тщательно отобранных пожилых больных,

В другом исследовании тактику отсроченного лечения применяли у 199 больных клинически локализованным РПЖ с уровнем ПСА <20 нг/мл. Средний возраст пациентов составлял 71 год. средний уровень ПСА — 6,6 нг/мл, у 50% опухоли в ПЖ не пальпировались, дифференцировка по шкале Глисона в 80% случаев не превышала 6 баллов. Средний период наблюдения за больными, включенными в исследование, составил 3,4 года. За это время умерли 37 пациентов, из них 35 — от сопутствующих заболеваний, противоопухолевое лечение проводили только 6 из умерших больных. Пяти- и семилетняя общая выживаемость составила 77 и 63% соответственно, в то же время опухолево-специфическая выживаемость в эти же сроки — 98 и 98%.

Отсроченное лечение применяли у 64% больных, при этом актуриальный период, в который не проводилось лечение, составил 56% времени наблюдения в течение 5 лет. Отсроченное местное радикальное лечение проведено 48 больным: 17 — биопсия (БП), 29 — дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), 2 — РПЭ. Гормональная терапия назначена 24% больных. Среднее повышение уровня ПСА у больных, которым назначали отсроченное лечение, составило 2.9 нг/мл, тогда как у пациентов, которым лечение не назначали, — 0,9 нг/мл.

Основываясь на результатах исследования, авторы заключают, что у больных локализованным РПЖ, которые не умирают в первую декаду от сопутствующих заболеваний, противоопухолевое лечение может быть отсрочено (в течение 5 лет лечение назначают 57%, в течение 7 лет — 74% больных). Терапия, как правило, является радикальной, показанием к ее началу служит постепенный (нерезкий) рост уровня ПСА. Таким образом, проведение ПСА-мониторинга открывает возможность отложить на несколько лет проведение местного радикального лечения.

Косвенным подтверждением возможности отложить проведение радикального местного лечения у больных локализованным РПЖ является применение такой прогностической модели, как номограмма, предсказывающая вероятность безрецидивной выживаемости. Kattan использовал номограммы для прогнозирования исхода 3D-конформной ЛТ, при этом 5-летняя безрецидивная выживаемость больного РПЖ с клинической стадией Тг суммой Глисона 6 баллов и уровнем ПСА 5 нг/мл составляет 95%. При удвоении уровня ПСА до 10 нг/мл безрецидивная выживаемость составляет 90%, а при уровне ПСА = 15 нг/мл у этого же больного — 85%. Таким образом, утроение уровня ПСА у больного приводит к увеличению риска опухолевой прогрессии в течение 5 лет только на 10%.

В исследовании, проведенном в онкологическом центре Memorial Sloan-Kettering, изучали возможность использования тактики активного наблюдения у 88 больных РПЖ с низким риском прогрессирования (T1-2NxM0), которые отказались от радикального лечения в период с 1984 по 2001 г. Интересно, что при повторных многоточковых биопсиях у 61% больных в биоптатах не было выявлено РПЖ. При среднем периоде наблюдения 44 мес у 22 (25%) пациентов отмечено прогрессирование опухолевого процесса.

Факторами прогноза опухолевой прогрессии явились начальный уровень ПСА (р=0,014) и наличие рака при повторной биопсии (р=0,04). Пяти- и десятилетняя актуриальная безрецидивная выживаемость больных составила соответственно 67 и 55%. По поводу прогрессирования заболевания лечение проведено 31 больному: 17 пациентам — РПЭ, 13 — ДЛТ, 1 больному — гормональная терапия. Авторы заключают, что отсроченное лечение может с успехом применяться у больных с прогностически благоприятными локализованными опухолями ПЖ.

Результаты исследований по применению тактики тщательного наблюдения у больных локализованным РПЖ, проведенных в период после внедрения в клиническую практику определения уровня ПСА, демонстрируют более широкие возможности для обоснованного выбора консервативной тактики. Несомненное преимущество ПСА-мониторинга — более раннее выявление агрессивных опухолей и прогрессирования заболевания, что позволяет в более ранний период (еще на стадии локализованного процесса) провести радикальное лечение. В то же время в течение периода наблюдения у больных не отмечались побочные эффекты, свойственные противоопухолевому лечению и сохранялось высокое качество жизни.

Одной из основных проблем при реализации выжидательной тактики является определение «временной точки» прогрессирования опухоли, когда нужно начинать лечение. Если раньше терапию начинали только при появлении клинических признаков прогрессирования, то в современных работах предлагаются подходы, основанные на тщательном изучении кинетики ПСА (скорость роста, период удвоения уровня ПСА) и мониторинге морфологических изменений в ПЖ (повторные биопсии). Тем не менее в настоящее время не выработано общепринятой единой стратегии тщательного наблюдения больных РПЖ.

По-видимому, программа обследования больного при выборе выжидательной тактики должна быть дифференцированной с учетом особенностей каждого конкретного клинического случая. Так, у пациентов с небольшими опухолями, у которых возможно проведение отсроченного радикального лечения, в течение периода наблюдения необходимо тщательно регистрировать кинетику уровня ПСА (не реже 1 раза в 3 мес) и выполнять повторные БПЖ. В то же время больным пожилого возраста с выраженной интеркуррентной патологией возможно проведение только мониторинга ПСА, ТРУЗИ и ПРИ с интервалом 6 мес и реже.

Прогностические факторы, влияющие на естественное развитие рака предстательной железы и определяющие эффективность консервативной тактики

При решении вопроса о выборе тактики тщательного наблюдения необходимо учитывать ряд прогностических факторов, связанных как с характеристиками опухоли (степень дифференцировки, объем опухоли), так и со статусом пациента (возраст, сопутствующие заболевания, расовая принадлежность, генетические особенности, влияние окружающей среды).

Возраст и сопутствующие заболевания больного РПЖ являются важнейшими факторами, определяющими вероятность смерти больного от опухолевой прогрессии или от конкурирующих болезней. Так называемая ожидаемая продолжительность жизни пациента является одним из основных прогностических параметров, которые должны учитываться при определении лечебной тактики у больного РПЖ. В уже упоминавшемся исследовании Barnes в 1969 г. обнаружил, что более двух третей больных РПЖ умирают от интеркуррентных заболеваний.

Albertsen и соавт, изучали влияние сопутствующих заболеваний на риск смерти от РПЖ у больных с локализованным опухолевым процессом, не получавших противоопухолевого лечения или принимавших антиандрогены. Для оценки интеркуррентной патологии применяли такие шкалы, как индекс сопутствующей болезни, индекс Charlson и индекс Kaplan-Feinstein. Из пациентов, включенных в исследование, при среднем периоде наблюдения 15,5 года 34% умерли от РПЖ, в то время как 40% — от сопутствующих заболеваний.

Выживаемость больных в возрасте 65-75 лет с дифференцировкой опухоли — 2-4 балла по шкале Глисона не отличалась от выживаемости здоровых мужчин соответствующей возрастной группы. Тяжесть интеркуррентных заболеваний явилась вторым по значимости (после дифференцировки) независимым прогностическим критерием выживаемости больных при выборе консервативной тактики.

Степень дифференцировки опухоли является основным фактором прогноза, определяющим, насколько эффективной может быть тактика тщательного наблюдения у больных локализованным и местно-распространенным РПЖ. Одной из первых работ, показавшей влияние степени злокачественности РПЖ на выживаемость больных, явилось исследование VACURG, которое было начато в 1960 г. как проспективное рандомизированное исследование по сравнению 3 различных вариантов лечения.

Из 2911, включенных в данный протокол, 30% больных умерли за 15-летний средний срок наблюдения от РПЖ. При анализе патоморфологических образцов опухолей ПЖ в рамках исследования VACURG Глисон выявил выраженную взаимосвязь между дифференцировкой опухоли и клиническим течением РПЖ, на основании чего им и была предложена классификация, основанная на сумме баллов (сумма Глисона).

Уровень смертности от РПЖ у больных с дифференцировкой опухоли 2-5 баллов по шкале Глисона составил 1,2 смерти на 100 человек в год, тогда как в группе больных с дифференцировкой 6-10 баллов — 12,4 на 100 человек в год, т.е. в 10 раз выше. После опубликования результатов исследования VACURG морфологическая классификация РПЖ, предложенная Глисоном, стала наиболее популярной и часто используемой благодаря своей высокой прогностической значимости.

В 1988 г. Goodman и соавт. также показали важную роль возраста пациентов и степени дифференцировки РПЖ при выборе наблюдательной тактики в период до клинического применения ПСА-мониторинга. До симптоматического прогрессирования наблюдались 69 больных, у которых РПЖ был выявлен случайно. Средний возраст больных составил 74 года, средний период наблюдения — 42 мес. Многие пациенты умерли от сопутствующих заболеваний раньше, чем развилось прогрессирование РПЖ. В то же время возраст больных менее 70 лет, многофокусное поражение и низкая степень дифференцировки опухоли оказались факторами высокого риска симптоматического прогрессирования опухолевого процесса. У 60% пациентов с такими прогностическими критериями в течение 3 лет наблюдения развились костные метастазы.

Выраженное влияние степени дифференцировки опухоли на результаты применения тактики отсроченного лечения у больных РПЖ показано в болыпинстве проведенных позднее исследований, которые были упомянуты выше.

Кроме дифференцировки опухолевых клеток, серьезное прогностическое значение имеет объем опухоли ПЖ. McNeai и соавт. в своей работе, основанной на анализе большого аутопсийного материала, показали, что у пожилых больных РПЖ при объеме опухоли <0,5 см3 вероятность экстракапсулярного распространения опухоли крайне мала, что позволяет рекомендовать этим пациентам применение консервативной тактики. В то же время при объеме опухоли >3,0 см3 часто наблюдается инвазия семенных пузырьков, а при объеме >6,0 см3 болезнь редко поддается радикальному лечению даже при использовании агрессивного подхода.

Stamey и соавт. изучали темпы роста опухолей ПЖ и выявили, что РПЖ отличается относительно медленной скоростью роста. Период удвоения объема опухоли в 50% наблюдений составил более 5 лет. В то же время аналогичный показатель для рака молочной железы составляет 3 мес. В исследовании Stamey и соавт. показано, что большинство больных РПЖ, у которых объем опухоли не превышал 0,5 см на момент биопсии, не доживают до возраста, при котором объем РПЖ станет достаточным для развития метастатического процесса.

Таким образом, возраст и сопутствующая патология, с одной стороны, и степень дифференцировки и объем опухоли ПЖ — с другой, являются основными прогностическими параметрами, определяющими эффективность наблюдательной тактики. Такие факторы прогноза, как генетические закономерности, расовая принадлежность, особенности питания и факторы окружающей среды, которые имеют существенное значение в эпидемиологии РПЖ, не оказывают существенного влияния на результаты применения консервативной тактики.

Тактика тщательного наблюдения у больных местно-распространенным раком предстательной железы

В большинство приведенных выше исследований, которые оценивают результаты применения тактики отсроченного лечения, включали в основном больных с клинически локализованным РПЖ, но в некоторых протоколах авторы не дифференцировали пациентов с местно-распространенным опухолевым процессом. В то же время небольшое количество исследований посвящено изучению возможности применения тактики тщательного наблюдения именно у больных с местно-распространенным РПЖ.

Одним из первых крупных исследований, изучавшим результаты выжидательной тактики у больных распространенными формами РПЖ, явилось исследование MRC — Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group, посвященное сравнению эффективности немедленного или отсроченного гормонального лечения у больных местно-распространенным и бессимптомным метастатическим РПЖ.

В протокол MRC включено 937 больных, которых рандом изировали на 2 группы: в 1-й группе больным сразу после диагностики РПЖ назначали гормонотерапию (двусторонняя орхидэктомия или терапия агонистами лютеинизин-гормона-рилизинг гормона (ЛГРГ)), во 2-й группе больным не проводили лечения до прогрессирования процесса. При анализе результатов исследования выявлено, что прогрессирование к метастатическому процессу у больных местно-распространенным РПЖ в группе отсроченного лечения развивалось быстрее, чем в группе немедленной гормонотерапии (р <001).

Смертность от РПЖ среди больных с местно-распространенным РПЖ также достоверно отличалась: 119 пациентов умерли в группе отсроченного лечения и 87 больных — в группе немедленной гормонотерапии (р <001). Отмечая преимущество немедленного лечения, авторы тем не менее считают, что сроки наблюдения, особенно в группе больных с местно-распространенным РПЖ, недостаточны для однозначных выводов.

Adolfsson и соавт. (1999) применили тактику отсроченного лечения у 50 мужчин с экстракапсулярным РПЖ без метастазов. Средний возраст больных составил 71 год, преобладали пациенты с высоко- и умеренно дифференцированными опухолями. После диагностики РПЖ больных оставляли под динамическим наблюдением, лечение начинали при развитии симптомов заболевания или по желанию пациента.

Больных, включенных в исследование, наблюдали в течение 169 мес или до их смерти. Общая и опухолево-специфическая выживаемость составила в течение 5 лет 68 и 90%, в течение 10 лет — 34 и 74%. в течение 12 лет — 26 и 70% соответственно. Третья часть больных не получали противоопухолевого лечения в течение периода наблюдения или до смерти.

Авторы публикации делают вывод, что, хотя тактика тщательного наблюдения у больных местно-распространенным РПЖ приводит к худшим результатам, чем у пациентов с локализованными опухолями, она может быть применена у тщательно отобранных больных с экстракапсулярным опухолевым процессом и ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории