Раздел медицины:
Онкология

Стадирование рака предстательной железы

880 0
Клиническое стадирование опухолевого процесса на основании данных предоперационного обследования является одной из основных проблем в диагностике и лечении рака предстательной железы (РПЖ).

Расхождения клинического и патоморфологического диагнозов достигают 40%.

Выбор тактики лечения больного, объема хирургического вмешательства зависит от оценки врачом распространенности опухолевого процесса у конкретного больного.

Основными методами обследования на дооперационном этапе являются: определение простатического специфического антигена (ПСА), пальцевое ректальное исследование (ПРИ), результаты трансректальной биопсии под контролем трансректального ультразвукового исследования, лучевые методы визуализации (трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), копьютерная томография (КТ)), радиоизотопная сцинтиграфия скелета.

В настоящее время для стадирования РПЖ применяют TNM-классификацию 2002 г., где Т (tumor) описывает местное распространение опухоли, N (lymph node) указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (ЛУ), М (metastasis) — на наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Местное распространение опухоли T

Основными методами обследования для оценки местной распространенности опухолевого процесса являются ПРИ и ТРУЗИ, кроме того, должны учитываться данные мультифокальной биопсией предстательной железы (БПЖ), уровень ПСА, дифференцировка опухоли. Как метод уточняющей диагностики применяют МРТ малого таза.

Пальцевое ректальное исследование позволяет выявить опухоли ПЖ, локализующиеся в периферических отделах, если их объем превышает 0,2 мл. Результаты ПРИ во многом являются субъективными и зависят от квалификации и опыта врача. При пальцевом ректальном исследовании рак предстательной железы необходимо дифференцировать с такими заболеваниями предстательной железы (ПЖ), как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), простатит, камни ПЖ, полипы или рак прямой кишки, аномалии семенных пузырьков.

Выявление патологических изменений в ПЖ свидетельствует о наличии РПЖ в 15-40% случаев (в зависимости от опыта врача). Использование ПРИ для скрининга у бессимптомных мужчин, по данным литературы, приводит к выявлению рака предстательной железы только в 0,1-4% случаев. Однако в исследовании Garvalhal и соавт. чувствительность пальцевого ректального исследования в диагностике РПЖ у больных с уровнем ПСА. не превышающим 4,0 нг/мл, составила от 5 до 30% в зависимости от уровня простатического специфического антигена. Прогностическая ценность ПРИ, представленная в рекомендациях Европейской ассоциацией урологов, указана в табл. 1.20.

Таблица 1.20. Прогностическая ценность пальцевого ректального исследования по рекомендациям Европейской ассоциации урологов

onkurl_t1.20.jpg

Пальцевое ректальное исследованиечасто недооценивает распространенность опухолевого процесса, и корреляция между ПРИ и патоморфологической стадией процесса не превышает 50%. В ретроспективном исследовании O'Dovvd и соавт. проведен сравнительный анализ результатов клинического обследования у больных, перенесших радикальную простатэктомию (РПЭ) по поводу рака предстательной железы, и результатов патоморфологического исследования; ложноотрицательные результаты пальцевого ректального исследования выявлены в 48% случаев.

Выявить экстракапсуляную инвазию опухоли, опухолевую инвазию семенных пузырьков при ПРИ достаточно сложно; так, в ряде исследований более чем у 55% больных, имевших по данным пальцевого ректального исследования локализованный процесс, при патоморфологическом исследовании выявляли экстракапсул ярную инвазию опухоли или поражение семенных пузырьков.

Трансректальное ультразвуковое исследование является одним из основных и наиболее доступных методов обследования больных РПЖ. Ультразвуковая анатомия интактной ПЖ включает относительно однородные периферические зоны ПЖ, которые имеют гомогенную мелкозернистую структуру, представленную отражениями средней интенсивности, за счет равномерного распределения железистых и стромальных структур, центральная зона часто визуализируется с периферической зоной как одно целое.

Переходная зона отличается более низкой интенсивностью отражений, чем паренхима периферической зоны. ПЖ окружает перипростатическая жировая клетчатка, в ультразвуковом изображении она гиперэхогенная. Собственная капсула ПЖ очень тонкая и не всегда визуализируется при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Четко визуализировать опухолевое образование при ТРУЗИ в группе пациентов с гистологически подтвержденным раком предстательной железы задается лишь в 30-50% случаев. Это обусловлено изоэхогенной структурой опухолевых узлов (до 62%), наличием сопутствующих гиперпластических и дегенеративных изменений в железе, отсутствием четких границ выявленных изменений. С наибольшей достоверностью определить опухолевое поражение ПЖ возможно при массивном опухолевом поражении (Т3, Т4).

Наиболее часто при ультразвуковой диагностике распространения опухолевого процесса приходится ориентироваться на косвенные признаки распространения опухоли, такие как деформация контура ПЖ, нарушение целостности ее капсулы, изменение эхогенности и деформация семенных пузырьков, асимметрия долей ПЖ или семенных пузырьков. Одним из косвенных признаков опухолевого процесса является изменение кровотока в ткани ПЖ. Однако при незначительных по размеру очагах опухолевого поражения в большинстве случаев кровоток в данных зонах не изменяется, кроме того, его усиление в ПЖ возможно при острых воспалительных изменениях. Усиление кровотока в очагах РПЖ выявляют тем чаще, чем больше размеры опухоли.

Таким образом, диагностика локализованного процесса рака предстательной железы, оценка объема, локализации опухолевого поражения, наличие экстракапсулярной экстензии опухоли на основании данных УЗИ достаточно сложны; так, в нескольких мультицентровых исследованиях результаты трансректального ультразвукового исследования не являлись более достоверным предиктором локализованного РПЖ при сравнении с результатами ПРИ.

По данным литературы, до 60% местно-распространенных опухолей не диагностированы при ТРУЗИ, диагностическая ценность выявления экстракапсулярного распространения опухоли составляет 58-86%, специфичность — 46-91%, чувствительность — 50-90%, Диагностическая точность выявления опухолевого поражения семенных пузырьков составляет до 78%, специфичность — до 79%, чувствительность — 22-60%.

Повысить диагностическую ценность УЗИ позволяет применение методики трехмерного ультразвукового исследования (ЗD-ТРУЗИ). ЗD-ТРУЗИ — неинвазивный метод визуализации солидных образований, позволяющий диагностировать рак предстательной железы с диагностической точностью, достигающей 91%. Наибольшей чувствительностью при диагностике РПЖ обладает цветное допплеровское исследование с контрастным усилением.

Так, наличие или отсутствие усиления сосудистого рисунка в области капсулы ПЖ является достоверным прогностическим фактором наличия или отсутствия экстракапсулярного распространения опухоли. По данным исследования М. Mitterberger и соавт., положительная прогностическая ценность данной методики для диагностики экстракапсулярной экстензии опухоли составила 94%, чувствительность — 84%, специфичность — 96%. В настоящее время проводятся исследования, которые позволят уточнить эффективность применения метода.

Уровень ПСА необходимо учитывать при местном стадировании РПЖ. Очевидно, что уровень ПСА возрастает при увеличении распространенности процесса. Так, во многих проведенных исследованиях была выявлена достоверная связь стадии рака предстательной железы и уровня простатического специфического антигена. Было показано, что уровень ПСА менее 15 нг/мл и выше 40 нг/мл является достоверным признаком наличия или отсутствия опухолевой пенитрации капсулы ПЖ, инвазии семенных пузырьков, наличия метастазов в регионарных ЛУ.

Уровень ПСА более 50 нг/мл указывает на наличие экстракапсулярной экстензии более чем в 80% случаев и поражения ЛУ у 66% больных. Однако определение местного распространения РПЖ наиболее значимо в группе больных, которым может быть выполнено радикальное лечение, уровень простатического специфического антигена у которых не достигает высоких значений и чаще находится в диапазоне от 2,5 до 20 нг/мл.

В данной группе больных по результатам исследования медицинского центра Стэнфордского университета, проведенного Stamey и соавт., в котором определяли взаимосвязь уровня ПСА и гистологических препаратов больных РПЖ, перенесших РПЭ в 1983-2003 гг., в последнее время отмечено ослабление корреляции уровня ПСА и объема опухоли, наибольшая корреляция отмечена между уровнем простатического специфического антигена и объемом ПЖ, что, возможно, связано с более ранней диагностикой РПЖ на основании ПСА-тестирования.

Таким образом, уровень ПСА обладает ограниченной предикторной способностью для прогнозирования местного распространения опухоли у конкретного пациента и наибольшего значения как предиктор патоморфологической стадии процесса достигает в комбинации с другими факторами прогноза.

Одним из важнейших факторов прогноза распространенности опухолевого процесса и дальнейшего течения заболевания является дифференцировка опухоли по шкале Глисона (табл. 1.21).

Таблица 1.21. Распространенность опухолевого процесса в зависимости от дифференцировки опухоли

onkurl_t1.21.jpg

Сумма баллов по Глисону коррелирует практически со всеми патоморфологическими параметрами, включая объем опухоли, край резекции после РПЭ, наличием или отсутствием экстрапростатического распространения опухоли, метастатического поражения ЛУ, патоморфологической стадией процесса.

Однако, несмотря на самостоятельную значимость данного прогностического фактора, наиболее часто сумма баллов по шкале Глисона используется в сочетании с другими факторами прогноза. Одним из факторов, понижающих эффективность использования суммы баллов по шкале Глисона в качестве прогностического фактора, является расхождение ее значения по результатам игольной биопсии и патоморфологического исследования после радикальной простатэктомии.

Причины расхождений — малое количество опухолевой ткани, представленной исследователю, выраженный полиморфизм опухоли, повреждение ткани опухоли при заборе, сложность выявления инфильтративного роста, квалификация специалиста, субъективность оценки патоморфолога.

Точное совпадение оценки дифференцировки опухоли, по данным биопсии и послеоперационных исследований, имеет место в 43% (20-88%) случаев, совпадение с учетом изменения суммы на 1 балл в сторону увеличения или уменьшения — в 77% (62-97%) случаев. Общей проблемой является недооценка злокачественности опухоли при исследовании биопсийного материала. В 42% случаев, по данным послеоперационного исследования, происходит коррекция суммы баллов по шкале Глисона в сторону повышения, тогда как изменение в сторону понижения — только в 15% случаев.

Результаты мультифокальной БПЖ также позволяют уточнить вероятность экстракапсулярного распространения опухоли, опухолевого поражения сменных пузырьков. Значимость таких факторов прогноза местного распространения опухоли, полученных при мультифокальной биопсии, как процент опухолевой ткани в биоптате, число и процент положительных биоптатов, показана во многих исследованиях, посвященных стадированию рака предстательной железы.

Магнитно-резонансная томография является одним из основных методов уточняющей диагностики, позволяющим определить распространенность опухолевого процесса при локализованном и местно-распространенном РПЖ. Наиболее хорошо визуализируется паренхима ПЖ в Т2-взвешенном изображении, при котором возможно дифференцировать различные зоны ПЖ, визуализировать ее собственную капсулу. В данном режиме опухоль, располагающаяся в периферической зоне ПЖ, проявляется очагами сниженного сигнала на фоне более интенсивного гомогенного изображения неизмененной ткани.

Однако наличие образования с низкой интенсивностью сигнала — чувствительный, но не специфичный показатель. Снижение сигнала помимо РПЖ могут вызывать следующие заболевания: простатит, инфаркт ПЖ, дистрофические заболевания; следует отметить, что изменения паренхимы ПЖ после биопсии могут также вызывать схожие изменения сигнала. Одним из перспективных направлений является МРТ с применением эндоректального датчика.

Применение эндоректального датчика в ряде, исследований позволило существенно улучшить диагностическую эффективность магнитно-резонансной томографии. Данные о диагностической ценности метода разнятся в различных исследованиях; так, значения чувствительности и специфичности при выявлении экстракапсулярной инвазии составляют 13-95 и 49-97% соответственно, при выявлении инвазии опухоли семенных пузырьков чувствительность и специфичность составили 20-95 и 82-98%. Одним из основных факторов, влияющих на диагностическую эффективность метода, является квалификация специалиста, интерпретирующего результаты исследования.

Так, прогностическая ценность МРТ исследования при проведении различными специалистами может различаться на 20%. Кроме того, при оценке распространенности следует принимать во внимание косвенные МРТ-признаки, такие как сглаживание прямокишечно-простатического угла и асимметрия семенных пузырьков. В исследовании, проведенном В. Bloch и соавт., представлены результаты еще одного перспективного метода диагностики — МРТ с эндоректальным датчиком и динамическим контрастированием, выполненного 32 больным РПЖ.

Специфичность и чувствительность выявления ЭЭ составила 95 и 86% соответственно. Разрабатываемая методика магнитно-резонансной спектроскопической томографии (МРСТ) оценивает различия в накоплении метаболитов (полиаминазы, холин и т.д.) в опухолевой и неизмененной тканях, что позволяет лоцировать опухолевые изменения в ткани ПЖ, более точно выявлять наличие ЭЭ специалистам, не имеющим достаточного опыта, методика облегчает интерпретацию визуализированных изменений.

Оценка состояния регионарных лимфатических узлов N

Стадирование по символу N наиболее важно к тех случаях, когда состояние регионарных ЛУ оказывает влияние на дальнейшую тактику лечения. В основном при планировании радикального хирургического или лучевого лечения.

«Золотым стандартом» оценки состояния регионарных ЛУ является тазовая лимфаденэктомия (ТЛАЭ). Открытая — при хирургическом лечении как этап РПЭ, с применением лапароскопической техники — при лапароскопическом хирургическом вмешательстве или как диагностический этап перед проведением дистанционной лучевой терапии (ДЛТ). ТЛАЭ может выполнятся в ограниченном, стандартном (модифицированном) и расширенном объемах. При выборе объема и доступа ТЛАЭ следует учитывать вероятность метастатического поражения ЛУ, риск осложнений хирургического вмешательства.

На дооперационном этапе для оценки состояния ЛУ используют УЗИ, ТРУЗИ, КТ, магнитно-резонансная томография малого таза, ПЭТ/КТ, радиоиммуносцинтиграфию с использованием антител (AT) к простатическому специфическому мембранному антигену (protoscint). Наиболее точной методикой определения вероятности метастатического поражения ЛУ является комплексная оценка факторов прогноза метастатического поражения ЛУ, основанная на результатах предоперационного обследования.

Среди лучевых методов диагностики, применяемых для стадирования по символу N, наиболее предпочтительна КТ, также возможно использование МРТ. Однако МРТ, в том числе с использованием эндоректальной катушки, не превосходит КТ по чувствительности выявления метастазов в тазовых ЛУ. При выявлении увеличенных ЛУ малого таза определенные сложности вызывает дифференциальная диагностика метастатического поражения и реактивного, воспалительного и т.д. изменений ЛУ.

Основной критерий, позволяющий интерпретировать характер изменений, — размер ЛУ при метастатическом поражении: 1 см в наименьшем измерении при овальной форме и 0,8 см при округлой. Также для верификации изменений ЛУ применяют тонкоигольную биопсию измененного ЛУ, специфичность данной методики достаточно высока, Однако препятствием к ее применению являются технические трудности при ее выполнении, связанные с анатомическим расположением ЛУ, кроме того, методика обладает низкой чувствительностью (до 40%> ложноотрицательных результатов).

Выполнение КТ и магнитно-резонансной томографии малого таза наиболее информативно в группе больных с крайне высоким риском лимфогенного метастазирования, так как в этой группе специфичность метода при выявленных изменениях достигает 93-96%. Однако в ряде проведенных исследований чувствительность и специфичность лучевых методов диагностики были невысоки.

Так, в исследовании Suarez и соавт. 94 больным проводили КТ малого таза, после чего выполняли двустороннюю ТЛАЭ. У 18 пациентов с отсутствием признаков поражения тазовых ЛУ на томограммах при морфологическом исследовании выявлены метастазы, в то время как ни у одного больного с подозрением на метастатическое поражение ЛУ по данным КТ лимфогенные метастазы не выявлены.

В исследовании L. Wang и соавт., включившем 411 больных клинически локализованным раком предстательной железы лимфогенные метастазы обнаружены у 22 (5%) больных при плановом морфологическом исследовании после РПЭ. При проведении МРТ органов малого таза с применением эндоректальной катушки лимфогенные метастазы выявлены только у 11 (50%) больных до операции. Площадь под характеристической кривой (AUC) при использовании только результатов данного исследования составила 0,633.

Для выявления метастатического поражения ЛУ в настоящее время все чаще применяют ПЭТ и метод радиоиммуносцинтиграфии, основанный на сцинтиграфии с использованием AT к простатическому специфическому мембранному антигену (ПСМА). Эффективность использования данных методов пока еще находится на стадии изучения, что не позволяет применять их в рутинной практике, также следует с осторожностью относиться к их негативным результатам.

Анализ результатов применения [18Б]холина в ПЭТ/КТ-сканировании для аудирования процесса по символу- N, особенно для выявления лимфогенных микрометастазов размерами до 5 мм, не показал достаточной эффективности метода, Кроме того, ПЭТ/КТ с [11С]холином имела невысокую чувствительность при выявлении лимфогенных метастазов.

В исследовании Polascik и соавт. выполнена оценка диагностической эффективности protascint у больных локализованным и местно-распространенным РПЖ с высоким риском лимфогенного метастазироваиия (более 20% по данным прогностических моделей). При морфологическом исследовании после ТЛАЭ у 39% больных выявлены метастазы в тазовых ЛУ.


Прогностическая ценность положительного результата радиоиммунного исследования составила 67%, а область под операционной характеристической кривой (AUC) — 0,71, При этом прогностическая значимость protoscjnl оказалась выше, чем предсказательная ценность предоперационных алгоритмов прогноза. В других работах отмечается, что при использовании иммуносцинтиграфии возможны ложноположительные результаты, а интерпретация результатов исследования в существенной мере зависит от опыта специалиста, интерпретирующего результаты исследования.

В процессе исследований находится метод МРТ с высоким разрешением и лимфотропными малыми парамагнитными частицами оксида железа, основанный на избирательном накоплении наночастиц в неизмененной ткани ЛУ, что позволяет выявить микроочаги опухолевой ткани в визуально не измененных ЛУ.

Важное прогностическое значение для оценки вероятности метастатического поражения регионарных ЛУ при РПЖ имеют данные предоперационного обследования больного. Так, выявление у больного клинической стадии рака предстательной железы T2с-T4 и более низкой дифференцировки опухоли >7, наличия периневральной инвазии опухоли, процента положительных биоптатов более 50% высокого уровня простатического специфического антигена ассоциировано с повышенным риском лимфогенного метастазироваиия, тогда как риск выявления метастазов в ЛУ у больных с клинической стадией процесса Т2а или менее, уровнем ПСА менее 20 нг/мл, дифференцировкой опухоли менее 7 баллов, процентом положительных биоптатов менее 50% составляет менее 10%.

Прогностическая ценность каждого из факторов риска при прогнозировании метастатического поражения ЛУ достаточно мала. Например, уровень ПСА, клиническая стадия процесса без учета других клинических данных не являются самостоятельными факторами прогноза лимфогенного метастазироваиия. В ряде исследований показана самостоятельная прогностическая ценность для определения риска метастатического поражения дифференцировки опухоли.

Так, наличие в суммарной оценке по шкале Глисона дифференцировки 4 при секстантной биопсии риск выявления метастатического поражения ЛУ повышается, а при преобладании в ряде биоптатов дифференцировки 4 или ее наличии более чем в 3 биоптатах риск лимфогенного метастазироваиия составляет 20-45%. Подобные результаты показаны в исследовании Kramer и соавт.; в серии наблюдений, включающих 144 пациента, у больных, имеющих дифференцировку опухоли 2-4 балла по шкале Глисона, метастазы в тазовых ЛУ не были выявлены ни в одном случае независимо от клинической стадии заболевания, а при суммарном балле Глисона 8-10 лимфогенная диссеминация обнаружена в 92% случаев.

Однако ряд последующих работ поставил под сомнение самостоятельную прогностическую ценность дифференцировки опухоли при прогнозировании риска лимфогенного метастазирования без учета клинической стадии процесса и других данных клинического обследования. В работе, проведенной в клинике Майо, включающей анализ 469 РПЭ с двусторонней ТЛАЭ, показано, что дифференцировка опухоли не являлась независимым фактором прогноза лимфогенного метастазирования.

Поражение ЛУ наблюдали у больных с дифференцировкой опухоли 2-4 балла, в то время как у многих больных с низкодифференцированными опухолями метастазы после операции не были выявлены. При этом комбинация двух факторов прогноза (степень дифференцировки по Глисону и клиническая стадия) в этой же популяции больных показала выраженную корреляцию с частотой выявления метастазов в ЛУ.

Клиническая стадия РПЖ оказалась более значимым фактором прогноза, чем степень дифференцировки опухоли и в другом исследовании. Предоперационный уровень простатического специфического антигена, несмотря на выраженную корреляцию с распространенностью опухолевого процесса, в качестве самостоятельного фактора прогноза также не обладает достаточной точностью в предсказании лимфогенного метастазирования.

Для более точного предсказания вероятности метастатического поражения тазовых ЛУ у больных РПЖ были предложены прогностические модели, включающие комбинацию данных предоперационного обследования: уровня ПСА, степени дифференцировки опухоли и клинической стадии. Важное исследование, существенно определившее тактику по отношению к выполнению ТЛАЭ в последущие годы, проведено в 1994 г. в клинике Майо.

Bluestein и совт., изучив результаты ТЛАЭ у 1632 больных раком предстательной железы, на основании многофакторного нелинейного регрессионного анализа определили, что 29% пациентам с локализованными опухолями в изучаемой выборке ТЛАЭ можно было не выполнять с учетом того факта, что риск наличия метастазов в тазовых ЛУ был только в 3% наблюдений.

В 1995 г. Bishoff и соавт. получили похожие результаты: до 63% больных могли избежать удаления тазовых ЛУ с риском пропустить метастазы не выше 2-10%. На основании проведенных исследований сочетание таких прогностических факторов, как предоперационный уровень ПСА <10 нг/мл, клиническая стадия Т2а (опухоль занимает менее половины одной доли) и степень дифференцировки <6 баллам по шкале Глисона, большинство урологов стали рассматривать как показание к отказу от ТЛАЭ при выполнении РПЭ.

Так, Campbell и Klein отмечают, что риск выявления метастазов в тазовых ЛУ у больных с такими характеристиками не превышает 1,5%, в то время как осложнения ТЛАЭ отмечаются в 4,1% наблюдений. В 2000 г. авторы из Кливлендской клиники показали, что у пациентов с такими факторами прогноза, которым ТЛАЭ не выполняли, вероятность биохимического рецидива после РПЭ не увеличивается: 4-летняя безрецидивная выживаемость составила 91% в группе больных, которым ТЛАЭ выполняли, и 97% в группе без ТЛАЭ (р=0,16).

Оценка наличия признаков отдаленного метастазирования, М-стадия

При РПЖ наиболее часто встречающейся локализацией отдаленных метастазов являются кости скелета. Костные метастазы выявляют у 25-35% больных со впервые диагностированным РПЖ, однако в связи с внедрением в клиническую практику диагностики рака предстательной железы на основе определения уровня ПСА количество больных со впервые выявленными метастатическими формами заболевания в последнее время снижается.

Также метастатическое поражение костей скелета имеет место у 85% больных, причиной смерти которых является РПЖ. Второй локализацией по частоте встречаемости метастатических очагов являются ЛУ. Другие локализации метастатических очагов, в том числе и висцеральные органы, достаточно редки, однако возможно метастазирование в легкие, печень, головной мозг и кожу.

Наличие и распространенность метастатического поражения скелета определяет прогноз у каждого конкретного больного.

В связи с особенностями метастазирования при обследовании больных рекомендовано выполнение радионуклиидного сканирования костей скелета, УЗИ малого таза и брюшной полости ПЭТ/КТ. Наиболее чувствительным методом выявления костных метастазов является радионуклидное сканирование костей скелета с 99т-технецием. Показаниями к выполнению сцинтиграфии костей скелета являются уровень ПСА более 10 нг/мл, клиническая стадия заболевания более Т2, сумма баллов по Глисону более 7 при наличии костных симптомов.

Вероятность выявления костных метастазов при сканировании костей скелета меняется в зависимости от уровня ПСА. Так. при уровне ПСА менее 10 нг/мл вероятность выявления костных метастазов составляет не больше 1%, при уровне ПСА от 10 до 50 нг/мл — 10%, при уровне ПСА от 50 до 100 нг/мл — более 50%, при уровне ПСА более 100 нг/мл костные метастазы выявляют в большинстве случаев. Однако у больных, имеющих низкую дифференцировку опухоли и клинически местно-распространенный процесс, сканирование костей скелета необходимо выполнять независимо от уровня ПСА.

Сцинтиграфия скелета характеризуется высоким показателем чувствительности при несколько более низком показателе специфичности метода. Так, частота ложноотрицательных результатов исследования не превышает 1%, тогда как ложноположительные встречаются в 20-35% случаев.

Это связано с изменением накопления радиофармпрепарата при травматических повреждениях костей, наличии дегенеративных процессов в костной ткани. В подобных случаях для уточнения диагноза применяют КТ, МРТ или R-графию участков костной ткани, вызывающих сомнение.

Следует отметить, что у 70% больных с метастатическим поражением костей определяют повышение уровня кислой фосфотазы. Кроме того, одновременная оценка уровней ПСА и кислой фосфотазы позволяет повысить клиническую эффективность диагностики до 98%. В проспективном исследовании при регрессионном анализе отмечена зависимость распространенности опухолевого поражения скелета от уровней ПСА и кислой фосфотазы. Однако уровень кислой фосфотазы, в отличие от уровня ПСА, достоверно коррелирует как с наличием костных метастазов, так и со степенью метастатического поражения скелета.

Для выявления отдаленных метастазов в настоящее время все чаще используют ПЭТ/КТ с [18F]фторидом. [18F]фторид, накапливаясь в костном метастатическом очаге, отражает изменение характеристик ткани и усиление периферического кровотока в измененном участке костной ткани. По предварительным данным проводимых исследований, ПЭТ/КТ с [18F]фторидом — наиболее чувствительный и специфичный метод выявления костных метастазов. Однако методика находится в процессе исследования и не может быть рекомендована для применения в рутинной практике.

Также для выявления отдаленных микрометастазов возможно выполнение радиоиммуносцинтиграфии с использованием AT к простатическому специфическому мембранному антигену (proctoscint). Однако наиболее часто данная методика применяется для визуализации микрометастазов опухоли при биохимическом прогрессировании процесса после радикального лечения.

Прогностические модели, номограммы, искусственные нейронные сети

Клинический диагноз устанавливается врачом не основе проведенного обследования. Часто результаты обследования могут быть достаточно противоречивы, и правильная их интерпретация зависит от квалификации специалистов, проводивших исследования, и врача, устанавливающего клинический диагноз. Ошибка в диагнозе может повлечь за собой неправильный выбор лечебной тактики, при хирургическом лечении — неадекватный вариант оперативного вмешательства.

В опубликованных результатах исследований при сравнении дооперационного и патоморфологического диагнозов расхождения достигают 40%. Так, на симпозиуме по онкологии мочеполовой системы в 2008 г. S. Loeb и соавт. сообщили сравнительные результаты хирургического лечения 1886 мужчин с клинической стадией T1a-с, при патоморфологическом исследовании у 3% больных с клинической стадией Т1а, 30% больных с клинической стадией Тb и 26% больных с клинической стадией Т1г выявлено экстракапсулярное распространение опухоли.

Подобные результаты представлены в работе Е. Thomas, в которой приведены сравнительные данные хирургического лечения больных локализованным РПЖ, перенесших робот-ассистированную и открытую РПЭ, средний уровень ПСА в группах составлял 8,1 и 8,4 нг/мл соответственно. По результатам патоморфологического исследования, в группе открытой РПЭ в 15% случаев выявлено экстрапростатическое распространение опухоли, в 8% — опухолевое поражение семенных пузырьков, в 3% — патоморфологическая стадия рТ4.

По данным многих литературных источников, метастатическое поражение тазовых ЛУ при плановом морфологическом исследовании определяют у 5-26% больных. В связи с этим для повышения диагностической эффективности и предсказательной ценности основных прогностических факторов на основе их комплексного использования разработаны предикторные таблицы и модели. Одной из первых подобных моделей были таблицы прогноза, разработанные.

А.У. Партином (A.W. Partin), которые основаны на результатах ретроспективного сравнительного анализа данных предоперационного обследования и послеоперационного патоморфологического исследования 4133 больных раком предстательной железы. В исследуемую выборку больных включены пациенты трех крупных медицинских клиник США (клиника Джона Хопкинса — 3116 больных, медицинский колледж Байлора — 782 больных, медицинская школа Мичиганского университета — 235 больных). Прогностическими факторами, на которых основывается предикторная модель, являются уровень ПСА, клиническая стадия, дифференцировка опухоли по шкале Глисона; на их основании оценивали вероятность экстракапсулярной инвазии, инвазии семенных пузырьков и метастатического поражения ЛУ.

Прогностическая точность наличия локализованного процесса составила 67,3%, экстракапсулярного распространения — 59,6%. опухолевой инвазии семенных пузырьков — 79,6%, лимфогенного метастазирования — 82,9%. Общая прогностическая точность составила 72,4%. Таблицы, разработанные Партином, показали свою эффективность в клинической практике и многих исследованиях. Так. в исследовании M.L. Blute и соавт. таблицы Партина протестированы на 2475 больных, оперированных в клинике Майо с 1990 по 1996 г.; положительная и отрицательная прогностическая ценность таблиц составила 83 и 49% соответственно. Многие прогностические модели, создаваемые впоследствии на меньших выборках больных, оценивались по сравнению с таблицами Партина.

Например, прогностическая модель вероятности наличия локализованного РПЖ и лимфогенного метастазирования, разработанная в Японии S. Naito и соавт. оценена на 1188 больных по сравнению с таблицами Партина. По результатам сравнительного анализа оригинальная прогностическая модель показала несколько лучшую прогностическую ценность (для прогнозирования локализованного РПЖ показатель AUC-ROC составил 0,72 для оригинальной модели и 0,7 для таблиц Партина: для прогнозирования наличия лимфогенных метастазов AUC-ROC составил 0,86 и 0,79 соответственно).

В настоящее время разработано большое количество прогностических моделей, в зависимости от прогнозируемых исходов можно выделить несколько групп:

• модели, прогнозирующие результаты БПЖ на основании результатов инструментального, физикального и лабораторного обследований;
• модели, прогнозирующие результаты послеоперационного патоморфологического исследования на основании предоперационных факторов прогноза. Возможно прогнозирование вероятности клинически незначимого рака, локализованного или местно-распространенного рака предстательной железы, опухолевой инвазии семенных пузырьков, лимфогенного метастазирования, изменение дифференцировки опухоли по данным патоморфологического исследования;

• модели, прогнозирующие отдаленные результаты хирургического лечения, лучевая терапия (ЛТ), отсроченного лечения на основании предоперационного обследования;
• модели, прогнозирующие отдаленные результаты лечения на основании патоморфологического исследования. Наиболее часто прогнозируют вероятность биохимического рецидива, развитие метастатического процесса, общей и безрецидивной выживаемости;
• модели, прогнозирующие результаты лекарственного лечения при метастатическом РПЖ.

Наиболее известные модели, прогнозирующие результаты послеоперационного патоморфологического исследования на основании клинического обследования, представлены в табл. 1.22.

Таблица 1.22. Модели, прогнозирующие результаты патоморфологического исследования на основании данных клинического обследования

onkurl_t1.22.jpg

В настоящее время все большее распространение получают более совершенные прогностические программы — искусственные нейронные сети (ИНС). ИНС возникли из исследований в области искусственного интеллекта, а именно из попыток воспроизвести способность биологических нервных систем обучаться и исправлять ошибки, моделируя низкоуровневую структуру мозга.

Основной областью исследований по искусственному интеллекту в 1960-1980-е годы были экспертные системы. Такие системы основывались на высокоуровневом моделировании процесса мышления. Основной задачей построения искусственного интеллекта является построение системы с архитектурой, похожей на структуру человеческого мозга. Мозг состоит из большого числа нейронов, соединенных многочисленными связями.

Нейрон имеет разветвленную структуру ввода информации (дендриты), ядро и разветвляющийся выход (аксон). Интенсивность сигнала, получаемого нейроном (а следовательно, и возможность его активации), сильно зависит от активности синапсов. Каждый синапс имеет протяженность, и специальные химические вещества передают сигнал вдоль него. Адекватность работы ИНС во многом зависит от изменений «силы» синаптических связей.

Таким образом, будучи построен из очень большого числа совсем простых элементов (каждый из которых берет взвешенную сумму входных сигналов и в случае, если суммарный вход превышает определенный уровень, передает дальше двоичный сигнал), мозг способен решать сложные задачи. ИНС построены по описанному принципу.

Основу каждой ИНС составляют относительно простые, в большинстве случаев однотипные, элементы (ячейки), имитирующие работу нейронов мозга (рис. 1.16). 

onkurl_1.16.jpg
Рис. 1.16. Искусственная нейронная сеть

Каждая ячейка характеризуется своим текущим состоянием по аналогии с нервными клетками головного мозга, которые могут быть возбуждены или заторможены. Она обладает группой синапсов — однонаправленных входных связей, соединенных с выходами других ячеек, а также имеет аксон — выходную связь данной ячейки, с которой сигнал (возбуждения или торможения) поступает на синапсы следующих ячеек.

Каждый синапс характеризуется величиной синаптической связи, или ее весом. Кроме того, одним из основных принципов является принцип параллельной обработки сигналов, который достигается путем объединения большого числа нейронов в так называемые слои и соединения определенным образом нейронов различных слоев, а также в некоторых конфигурациях и нейронов одного слоя между собой, причем обработка взаимодействия всех нейронов ведется послойно. Число слоев и число нейронов в каждом слое могут быть произвольными.

Процесс функционирования ИНС зависит от величин синаптических связей, поэтому разработчик сети должен найти оптимальные значения всех переменных весовых коэффициентов — этот этап называется обучением ИНС; от данного этапа зависит способность сети решать поставленные перед ней проблемы во время эксплуатации. На этапе обучения кроме параметра качества подбора весов важную роль играет время обучения. Как правило, эти два параметра связаны обратной зависимостью и их приходится выбирать на основе компромисса.

Преимуществом ИНС является учет множества факторов и экспертных оценок какого-либо события и, следовательно, более точное предсказание исхода. Кроме того, ИНС просты в использовании как специалистом, так и неподготовленным пользователем. При сравнительной оценке ИНС и прогностических моделей, основанных на множественной регрессии, выявлены преимущества ИНС.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории