Раздел медицины:
Онкология

Робот-ассистированная радикальная простатэктомия в лечении рака предстательной железы

2946 0
Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста.

За последние три десятилетия частота раковых заболеваний предстательной железы (ПЖ) почти удвоилась.

В настоящее время во многих развитых странах рак предстательной железы выходит на первое место среди причин смерти от раковых заболеваний у мужчин.

Выявляемость РПЖ по сравнению с любыми другими онкологическими заболеваниями прогрессивно увеличивается с возрастом.

Столь широкое распространение рака предстательной железы ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. В последние четверть века РПЖ являлся предметом пристального изучения урологов всего мира, результатом чего явились появления нескольких открытий, носящих революционный характер. К ним можно отнести появление простатического специфического антигена (ПСА) и внедрение в широкую практику выполнения мультифокальной биопсии простаты под контролем трансректальной ультрасонографии (ТРУС).

Популяризация программы скрининга рака простаты и ранняя постановка диагноза обусловили широкое распространение позадилонной радикальной простатэктомии (ПРП) и последующее совершенствование техники ее выполнения. Многие годы эта операция остается «золотым стандартом» лечения локализованного рака простаты. Техника операции совершенствуется уже более 130 лет, начиная от методов, предложенных в конце XIX в. Кохером (Kocher) и Бильротом (Billroth), и заканчивая промежностной простатэктомией, предложенной Юнгом (Young) в начале XX в., а также позадилонным доступом, описанным Миллином (Millin) в середине XX в. В настоящее время открытая ПРП широко применяется во всем мире как операция, способная безопасно и эффективно избавить больного от локализованного рака простаты.

С 1970-х годов стал популярен анатомический доступ, разработанный Уолшем. Определение ПСА позволило шире использовать хирургические методы лечения рака простаты. Накопленный на сегодня опыт позволяет точнее прогнозировать стадию заболевания и выставлять показания для оперативного лечения. Тем не менее риск развития осложнений остается достаточно высоким и существуют возможности как для уменьшения частоты встречаемости таких осложнений, как недержание мочи (НМ) и эректильная дисфункция (ЭД), так и для улучшения результатов их лечения.

В последнее время в лечении рака простаты наметились значительные перемены. «Золотому стандарту» открытой радикальной простатэктомии (РПЭ) бросают вызов новые технологии лапароскопии и робототехники. Концепция минимально инвазивного доступа для выполнения простатэктомии известна с начала 1990-х годов. Schuessler и соавт. впервые выполнили тазовую лимфаденэктомию (ТЛАЭ) из лапароскопического доступа.

Немногим позднее, в 1992 г., ряд ученых описали первый успешный опыт выполнения лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРП). Однако ранние результаты лапароскопических вмешательств были не очень оптимистичными. Несмотря на это, в конце 1990-х годов ряд авторов, продолживших совершенствование ЛРП, сообщили о результатах, сравнимых с открытой операцией. Данные работы явились поворотной точкой для широкого распространения данной малоинвазивной методики.

В основном это произошло благодаря представленному авторами пошаговому руководству по выполнению лапароскопического вмешательства и развитию видеооборудования. Однако следует заметить, что даже в руках опытных лапароскопистов данная процедура является трудновыполнимой без наличия опыта открытых операций. В 2000 г. Menon и соавт. в больнице Генри Форда (Henry Ford Hospital) начали выполнение робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РАРП).

Это стало историческим моментом, от которого началась эпоха роботических операций в урологии. Впервые был применен интраабдоминальный хирургический робот da Vinci, изобретенный компанией Intuitive Surgical (США). Данная система позволяет получить реалистичное трехмерное изображение, а также значительно облегчает эндоскопическое накладывание, швов, диссекцию тканей и прочие манипуляции хирургу, привыкшему к открытой хирургии, за счет большей по сравнению с лапарскопией свободой движения инструмента.

Для хирурга переход от привычных методик к новым технологиям одновременно труден и волнующ. Его можно сравнить с бесконечным путешествием. На него тратится много времени и сил, а успех и слава приходят не всегда. Очень важно, чтобы к внедрению новшеств были готовы пациенты. Они должны доверять нам и одновременно быть нашими информированными соратниками в достижении цели. Пациенты должны верить, что мы выбираем для них лучшее.

Руководствуясь данными принципами на этапе овладения лапароскопическими методиками, мы искали поддержки и учились у Випула Пателя (Vipul Patel) — медицинского директора и главного хирурга Всемирного института роботической хирургии в США (Medical Director of the Global Robotic Institute in USA) и Хенка Ван дер Пуля (Henk Van der Poel) — ведущего уролога в Голландском институте рака (Netherlands Cancer Institute), а также полагались на их опыт при разработке роботизированных технологий. В настоящее время после овладения методикой операции и приобретения определенного личного опыта РАРП основными нашими задачами по-прежнему являются безопасность пациента и соответствующая подготовка медицинского персонала.

Из представленного в данной статье материала становится ясно, что опытный специалист может достичь отличных результатов различными путями. При этом наиболее вероятно, что лучшим методом простатэктомии окажется тот, которым хирург владеет лучше всего. Однако роботизированная методика имеет ряд объективных преимуществ как перед открытой, так и перед лапароскопической. В США данная методика используется в последние годы все шире. Таким образом, в США РАРП становится новым «золотым стандартом хирургического удаления простаты при раке предстательной железы. Как быстро эта операция станет популярной в России? Покажет время...

Начало работы

В данной статье представлен опыт перехода от выполнения открытой РПЭ к использованию робот-ассистированных операций у больных с локализованной формой РПЖ. Результат РПЭ напрямую связан со степенью мастерства хирурга. Все проведенные исследования показывают более низкий процент позитивного хирургического края (ПХК), более низкое количество осложнений у опытных хирургов по сравнению с новичками, независимо от выбора хирургической методики.

Необходимо отметить, что к моменту начала роботической программы в нашей клинике уже был опыт выполнения более 600 ПРП, — это действительно значительно облегчило нам процесс освоения робот-ассистированной простатэктомии.

Первым этапом явилось приобретение хирургической системы da Vinci S (рис. 1.37), разработанной компанией Intuitive Surgical (Sunnyvale, Calif, USA), которая на сегодняшний день является мировым лидером в стремительно развивающейся отрасли минимально инвазивных хирургических технологий.

onkurl_1.37.jpg
Рис. 1.37. Внешний вид хирургической роботической системы da Vinci S. Слева направо: консоль хирурга; консоль пациента с инструментальными манипуляторами; стойка с электрохирургическим генератором, видеооборудованием, термофлятором и источником света

Хирургическая система da Vinci S состоит из эргономичной консоли хирурга, тележки пациента с четырьмя интерактивными роботическими манипуляторами, высокотехнологичной оптической системы и роботических инструментов EndoWrist.

Благодаря наиболее совершенной на сегодняшний день роботической технологии, использованной в системе da Vinci, все движения хирурга распознаются, оцениваются и передаются на интерактивные руки с роботическими инструментами, нивелируя физиологический тремор и обеспечивая максимальную точность выполнения всех этапов оперативного вмешательства. Более того, к услугам «роботического» хирурга система da Vinci S предоставляет трехмерную визуализацию операционного поля, увеличенные функциональные возможности, выражающиеся прежде всего в уникальной свободе движения манипуляторов, точности манипуляций и эргономичности (рис. 1.38).

onkurl_1.38.jpg
Рис. 1.38. Внешний вид EndoWrist-инструментов для хирургической системы da Vinci S

Понятие роботической программы разносторонне и включает в себя не только закупку хирургической системы. Это лишь первый шаг. Сервисное техническое обслуживание, наблюдение, ремонт, закупка расходных материалов являются ее неотъемлемыми частями. Запатентованный инструментарий EndoWrist обладает строго ограниченным периодом использования. Каждый инструмент может быть использован лишь 10 раз, что контролируется компьютерным интерфейсом хирургической системы.

Все это диктует необходимость тщательной оценки экономической целесообразности применения роботической программы в каждом конкретном центре. Более того, в понятие программы должны быть включены такие составляющие, как поиск и подбор пациентов. Малое количество больных и, как следствие, недостаточно активное использование хирургической системы ставят под сомнение целесообразность ее применения. Даже такие на первый взгляд незначимые детали, как вес и габариты системы, могут стать непреодолимым препятствием в развитии роботической программы.

Операционная должна быть достаточно просторной для размещения da Vinci на постоянной основе, поскольку перемещение системы на значимые расстояния не рекомендуется ввиду возможного повреждения ее составляющих частей. Пол в операционной должен обладать достаточным запасом прочности для размещения оборудования массой более 1 т.

Учитывая габариты хирургической системы, перед началом внедрения роботической программы необходимо тщательно продумать размещение оборудования непосредственно в операционной. Наличие малогабаритной операционной может стать серьезной проблемой для расположения роботической системы.

Для обеспечения бесперебойного функционирования персонала во время выполнения роботических оперативных вмешательств мы располагаем операционный стол продольно, что создает дополнительное пространство в операционной, необходимое для передвижения персонала и выполнения маневров тележкой пациента da Vinci для стыковки манипуляторов с портами. На рис. 1.39 показано предлагаемое нами расположение компонентов роботической системы da Vinci в операционной.

onkurl_1.39.jpg
Рис. 1.39. Схема расположения системы da Vinci S в операционной. Стрелкой отмечена траектория движения консоли пациента

Тщательно обдумав и взвесив все за и против, мы решили приступить к внедрению роботической программы на кафедре урологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Огромное значение для успешного начала роботической программы имеет уровень подготовки медицинского персонала. Во время инсталляции хирургической системы специалисты компании ознакомили нас с основными принципами работы оборудования, однако этого было недостаточно для начала работы. Шесть врачей и две медицинские сестры прошли специализированную стажировку в тренинг-центре, расположенном в г. Страсбуре (Франция).

В специализированной лаборатории под руководством опытных хирургов мы освоили основы роботической хирургии во время операций на животных. Специалисты тренинг-центра прочитали курс лекций по основам безопасной и эффективной работы хирургической системы da Vinci S, были даны рекомендации по подготовке пациентов и операционной к выполнению такого рода вмешательств. Были рассмотрены вопросы позиционирования пациента на операционном столе, ведения послеоперационного периода.

Программа тренинг-курса также включала в себя пошаговое детальное ознакомление со всеми этапами РАРП. По окончании стажировки три специалиста получили статус «консольных» хирургов. Мы изначально пошли по пути подготовки трех полноценных бригад, включающих в себя не только врачей, но и двух медицинских сестер. Важным моментом является специфичность понятий, терминов и инструментария, используемых при выполнении РАРП.

Именно поэтому подготовка операционных медицинских сестер должна быть на должном уровне, способном обеспечить полноценную помощь при выполнении оперативного вмешательства. Мы считаем, что наличие нескольких «роботических» бригад в последующем позволит выйти на качественно более высокий уровень выполнения оперативных вмешательств.

Создание в условиях роботической программы «механизма» с незаменяемыми компонентами, коим может являться формирование лишь одной хирургической бригады с четко расписанными обязанностями, по нашему мнению, является заведомо проигрышным. В этом случае выпадение одного из компонентов приводит к остановке работы всей программы, что недопустимо. Постоянное совершенствование техники, наряду с беспрерывным функционированием хирургической системы, является залогом успешного внедрения роботической программы в повседневную практику.

Благодаря инновационной технологии использования двух видеокамер с целью достижения трехмерной визуализации в оптической системе da Vinci S создается и обеспечивается эффект присутствия в пределах операционного поля. Многократное увеличение облегчает визуализацию, обеспечивая возможность выполнения прецизионной диссекции тканей.

Возможность выполнения ультраточной диссекции особенно актуальна и важна для обеспечения функциональных и онкологических результатов оперативного вмешательства. Учитывая вышеуказанные особенности, важно четко представлять себе размеры операционного поля. По нашему мнению, является целесообразным выполнение плановой конверсии к открытой операции в первых нескольких случаях.

При этом представляется возможным сопоставить и оценить размеры операционного поля, которое в случае выполнения роботической операции значительно меньше такового при открытой радикальной простатэктомии. При конверсии к открытому оперативному вмешательству для обеспечения доступа к ПЖ необходимо выполнить дополнительную диссекцию тканей, которые не были задействованы в осуществлении доступа при роботической ассистенции.

При этом становится абсолютно ясно, что использование хирургической системы da Vinci позволяет выполнять минимально инвазивное вмешательство, избегая травматизации окружающих тканей, что, несомненно, облегчает течение послеоперационного периода. Подтверждением этому является тот факт, что «роботические» пациенты значимо реже требуют применения анальгетических препаратов по сравнению с больными после открытого вмешательства. Снижение инвазивности операции позволяет укоротить период реабилитации и добиться лучших функциональных результатов. Анализ собственных результатов и данных литературы приводится ниже.

Технические аспекты и этапы операции

Основной задачей радикального оперативного лечения является полная элиминация пораженного онкологическим процессом органа из организма. РПЭ не является исключением. Независимо от доступа результатом операции должно быть полное избавление больного от рака предстательной железы путем удаления последней. Показания к выполнению робот-ассистированной простатэктомии аналогичны таковым при использовании иных доступов (открытого или лапароскопического).

Однако для начинающих «роботических» хирургов очень большое значение имеет правильный подбор пациентов. Мы считаем, что пациентов с ожирением, имеющих осложненный соматический статус, операции на брюшной полости в анамнезе, большой объем ПЖ, выраженную «среднюю долю», оперировать в числе первых случаев нецелесообразно.

Несмотря на то что оснащенность хирургической системы позволяет оперировать пациентов с любым весом [для этого используются удлиненные (XL) троакары], ожирение может стать серьезной проблемой для анестезиологов, поскольку первые операции зачастую являются наиболее продолжительными, удлиняя, таким образом, время анестезии и увеличивая риск развития осложнений. Более того, на первых этапах следует избегать оперативной активности в отношении пациентов с объемом ПЖ более 40 см3 и с наличием «средней доли», поскольку данные случаи являются трудновыполнимыми и требуют наличия опыта.

Детальное знание анатомии ПЖ имеет решающее значение для успешного выполнения радикальной операции. Учитывая данный факт, всем пациентам в ходе предоперационной подготовки мы выполняем магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза с использованием ректального датчика с целью визуализации анатомо-топографических особенностей в каждом конкретном случае.

Четкая визуализация интересующего нас органа, что прекрасно достигается при выполнении магнитно-резонансного исследования, позволяет предположить объем оперативного вмешательства, оценить симметричность простаты, глубину расположения семенных пузырьков и быть готовыми к индивидуальным особенностям, способным причинить массу неудобств, особенно на первых этапах выполнения роботической программы. Мы рекомендуем включить выполнение МРТ малого таза с ректальным датчиком в план подготовки пациентов с локализованным РПЖ к выполнению роботической радикальной операции.

При выполнении операции с помощью хирургической системы da Vinci S особое внимание следует уделить правильному выбору инструментария. Для применения с роботической системой были разработано, предложено и запатентовано большое количество разнообразных инструментов EndoWrist. Важно помнить, что каждый инструмент имеет свое строго ограниченное число использований (не более 10), при этом эффективность режущих инструментов снижается прямо пропорционально числу использований.

Данный факт следует учитывать при подготовке к выполнению операции по нервосберегающей методике, когда необходима предельно точная диссекция тканей, что может быть обеспечено лишь острым путем. Начинающим хирургам также следует избегать применения иглодержателей, комбинированных с ножницами. Несмотря на кажущуюся экономию времени (нет необходимости производить смену иглодержателя на ножницы и наоборот), применение данного инструмента может привести к случайным разрезам нити, что существенно затруднит и удлинит ход оперативного вмешательства.

Важным моментом является широкое использование третьего манипулятора роботической системы наряду с правильным выбором типа зажима. В нашей работе мы используем зажим «кобра», который благодаря наличию зубцов позволяет более надежно удерживать ткань в необходимом хирургу положении. Третья интерактивная роботическая рука, по нашему мнению, должна быть максимально задействована на протяжении всей операции.

На этапе формирования уретровезикального анастомоза, при смене инструментов на иглодержатели и активной работе первой и второй рук для прошивания и удержания нитей возможна механическая травматизация сосудов на боковых поверхностях таза. При этом отсутствие возможности коагуляции на данном этапе резко затрудняет выполнение анастомоза и ведет к кровопотере.

Для устранения данной проблемы мы используем третью интерактивную роботическую руку с зажимом для биполярной коагуляции. При этом появляется возможность останавливать кровотечение из поврежденных сосудов, не тратя время на смену инструментов, укорачивая тем самым продолжительность операции и снижая кровопотерю.

Укладка пациента

Для адекватного обзора полости таза и ориентации инструментов необходимо определенное положение тела пациента. Пациента помещают в литотомическую позицию в положении Тренделенбурга. Пациент должен находиться в положении лежа на спине, со слегка согнутыми в коленях, разведенными ногами.

Консоль пациента системы da Vinci S располагается между ног пациента. Важным моментом является позиционирование больного в глубоком положении Тренделенбурга с утлом наклона не менее 35°. При этом происходит перемещение кишечника кверху, освобождается тем самым доступ! к простате, обеспечиваются хорошая видимость и правильная ориентация инструментов.

Попытка выполнения роботической операции без достаточного угла наклона в позиции Тренделенбурга, особенно на начальных этапах роботической программы, по нашему мнению, нецелесообразна и может привести к значимым, серьезным осложнениям.

Принимая во внимание положение больного на столе и длительность оперативного лечения, необходимо выполнить надежную защиту всех упорных участков тела. Каждый такой участок прокладывается материалом, обеспечивающим надежную защиту от сдавления, что позволяет избежать осложнений, связанных с длительным компрессионным воздействием.

Создание операционного поля

Для наложения пневмоперитонеума мы используем иглу Вереша, проведенную в брюшную полость через разрез, выполненный непосредственно над пупком по средней линии. К настоящему времени нет однозначного мнения относительно метода наложения пневмоперитонеума. Учитывая возможную травматизацию кишечника в момент «слепого» проведения иглы Вереша в брюшную полость, в некоторых странах отказались от использования данного инструмента и предпочитают так называемый открытый доступ в брюшную полость.

Ряд авторов поддерживают данную технику, однако такой доступ требует больше времени и при этом не достигается идеальной герметичности, что также выражается в удлинении времени операции. С другой стороны, наличие у пациента в анамнезе операций на органах брюшной полости предполагает развитие спаечного процесса, что, несомненно, увеличивает риск перфорации кишечника при проведении иглы Вереша.

По нашему мнению, наличие спаечного процесса в брюшной полости является показанием для выполнения открытого доступа при наложении пневмомеперитонеума. Во всех остальных случаях мы используем иглу Вереша. Правильность расположения иглы проверяется при помощи изотонического раствора натрия хлорида. При расположении инструмента в брюшной полости капля раствора, помещенная на проксимальный конец иглы, исчезает в просвете инструмента.

После создания пневмоперитонеума мы обычно устанавливаем шесть лапароскопических портов (три роботизированных, два диаметром 12 мм и один — 5 мм) (рис. 1.40). Первый порт 12 мм для камеры устанавливается через разрез над пупком по срединной линии в зоне проведения иглы Вереша.

onkurl_1.40.jpg
Рис. 1.40. Схема расположения троакаров при робот-ассистированной радикальной простатэктомии: 1 — порт ассистента 5 мм; 2 — порт ассистента 12 мм; 3, 5 и 6 — роботические многоразовые троакары 8 мм; 4 — порт для проведения оптики 12 мм

Следующие пять портов устанавливаются под контролем зрения. Два роботизированных порта устанавливаются по среднеключичной линии справа и слева на расстоянии 9 см от первого порта, формируя таким образом равнобедренный треугольник. Третий роботизированный порт устанавливается по передней подмышечной линии слева на расстоянии ладони между установленным портом и гребнем подвздошной кости. Далее устанавливаются порты 5 и 12 мм по передней подмышечной линии справа для ассистента. Ассистент обеспечивает работу аспиратора и введение шовного материала через порт 12 мм в нижнем квадранте живота.

Для РАРП применяется как экстраперитонеальный доступ, так и интраперитонеальный. Принципиальных отличий в результатах этих операций отмечено не было. Экстраперитонеальный доступ позволяет избежать мочевых затеков в брюшную полость.

Также при этом доступе легче бороться с такими послеоперационными осложнениями, как тампонада мочевого пузыря и кровотечение, однако рабочее пространство в таком случае меньше и поддерживать пневмоперито-неум труднее. Мы же, как и большинство хирургов, предпочитаем интраперитонеальный доступ.

Наше первое действие — вскрытие брюшины в нижней части брюшной стенки в латеральном направлении через медиальные пупочные связки и отклонение медиально сразу же дистальнее семявыносящих протоков. Этот маневр позволяет войти в ретциево пространство и визуализировать простату. Как и при открытой хирургии, тщательное удаление всего перииростатического жира, окружающего простату, улучшает визуализацию ключевых анатомических структур.

Поверхностная дорсальная вена пересекается с использованием биполярной электрокоагуляции. Добавочные половые артерии имеются почти у 25% пациентов. Аккуратная диссекция почти всегда позволяет сохранить эти сосуды. Они проходят в тазу под разными углами, но мочеполовую диафрагму обычно пенетрируют сразу же медиальнее лонно-простатических связок. Эти артерии важно сохранять в качестве профилактики НМ и ЭД после операции.

 Внутритазовая фасция рассекается острым путем. Пневмоперитонеум снижает интенсивность кровотечения, так что специальных гемостатических манипуляций обычно не требуется. Диссекцию проводят в медиальном направлении до уровня лонно-простатических связок. Продолжение диссекции в этой области и наложение швов на дорсальный венозный комплекс (ДВК) проводят несколько позже.

Диссекция шейки мочевого пузыря

Многие хирурги, занимающиеся РАРП, описывают точную анатомическую идентификацию шейки мочевого пузыря как один из наиболее трудных хирургических этапов. Несомненно, это ключевой технический момент, позволяющий избежать повреждения простаты или чрезмерной резекции тканей шейки пузыря. Некоторые хирурги подтягивают катетер Фолея с раздутым баллоном для идентификации шейки пузыря, но это помогает оценить уровень диссекции лишь в общих чертах.

Мы выяснили, что тщательное обнажение и визуализация контура простаты в области ее основания облегчает нахождение нужного анатомического слоя между простатой и шейкой мочевого пузыря. При использовании увеличения мышцы детрузора визуально могут быть дифференцированы от поверхности простаты.

После вскрытия передней стенки мочевого пузыря прекрасно визуализируются задняя стенка и треугольник. Крупная средняя доля простаты может быть захвачена четвертым манипулятором и подтянута кверху для визуализации задней поверхности шейки мочевого пузыря. Монополярные ножницы очень полезны во время пересечения шейки пузыря, так как обеспечивают полный гемостаз без обугливания ткани.

При рассечении шейки мочевого пузыря слишком дистально имеется риск повреждения простаты, в этом случае разрез необходимо делать проксимальнее. Если просвет шейки слишком широкий, она ушивается в виде «теннисной ракетки» или «конфеты», как описано ниже.

Диссекция семенных пузырьков

Техника Монсури для выделения семенных пузырьков включает разрез брюшины в дугласовом кармане и идентификацию семенных пузырьков из этого доступа. Мы предпочитаем выполнять диссекцию семенных пузырьков после пересечения шейки мочевого пузыря. Важный анатомический ориентир — продольный мышечный слой, проходящий от задней поверхности детрузора до основания простаты.

Этот слой разделяется острым путем, после чего визуализируется передняя поверхность семявыносящих протоков и семенных пузырьков. Семявыносящий проток захватывается, мобилизуется в проксимальном направлении на протяжении и пересекается. Дистальный конец семявыносящего протока захватывается с помощью четвертого манипулятора, в то время как левый манипулятор захватывает проксимальный отдел протока для облегчения диссекции семенного пузырька.

Расположение сосудисто-нервного пучка (СНП) у основания простаты и рядом с семенными пузырьками вариабельно. Однако обычно они проходят рядом с заднелатеральной поверхностью семенного пузырька и могут быть повреждены во время диссекции, особенно в случае излишнего применения электрокоагуляции. Артерии семенного пузырька обычно хорошо визуализируются и подлежат точечной коагуляции. Как правило, семенной пузырек удаляется полностью.

Мобилизация прямой кишки

В большинстве серий роботизированной и обычной лапароскопической радикальной простатэктомии имеются пациенты с повреждением прямой кишки, особенно на этапе освоения методики. Наличие большого опыта открытых оперативных вмешательств во многих случаях позволяет предотвратить развитие подобных осложнений. Так, в нашей серии не было зафиксировано ни одного случая повреждения прямой кишки.


Независимо от доступа, если повреждение все-таки обнаружено, интраоперационное зашивание повреждения в несколько слоев обычно предотвращает послеоперационные осложнения, но образования тазового абсцесса или фистулы между пузырно-уретральным анастомозом и прямой кишкой полностью исключить нельзя. Таким образом, адекватная мобилизация слоя между простатой и прямой кишкой выступает ключевой на этом этапе.

При антеградной методике, которая используется при РАРП, мобилизация прямокишечного слоя — следующий хирургический шаг после завершения диссекции семенных пузырьков. Семенные пузырьки подтягиваются кпереди с помощью четвертого манипулятора, чтобы обнажить фасцию Денонвилье (ФД). Важным выступает полное пересечение этой фасции острым путем. Описана хирургическая методика, иногда называемая интрафасциальной диссекцией, при которой ФД остается на передней стенке прямой кишки.

После рассечения ФД сразу же визуализируется параректальная жировая клетчатка. Проводят мобилизацию прямой кишки от задней поверхности простаты в дистальном направлении и латерально, насколько позволяет обзор. Полная мобилизация прямой кишки до уровня верхушки простаты, таким образом, позволяет избежать повреждения прямой кишки при пересечении уретры.

В ходе выполнения РАРП возможно применение нескольких пособий, способных облегчить выполнение того или иного этапа операции. Одно из таких пособий мы применяли на этапе отделения ПЖ от прямой кишки. При выполнении данной манипуляции, особенно на начальных этапах, можно травмировать стенку прямой кишки. Чтобы избежать данного осложнения, мы просили операционную сестру расположить указательный палец в прямой кишке пациента, улучшив тем самым визуализацию стенки прямой кишки.

Более того, сестра сообщала нам о своих тактильных ощущениях, что, несомненно, облегчало выполнение диссекции. Мы применяли данное пособие в течение первых 60 операций. Далее полученный нами опыт позволил отказаться от помощи медицинской сестры и выполнять диссекцию без пособия.

Лигирование сосудистых ножек простаты

Существуют различные методики контроля сосудистых ножек простаты во время РАРП. Используются обычное пересечение монополярными инструментами или биполярная коагуляция. Некоторые хирурги применяют временную окклюзию зажимами «бульдог» или наложение гемостатических швов. Мы предпочитаем клиппирование гемостатическими нерассасывающимися клипсами с замком Hem-0-Lock, что позволяет избежать использования коагуляционного поражения тканей и обеспечивает надежный гемостаз.

Ключевым моментом для правильного наложения клипс служит достаточная мобилизация простатической ножки. Это достигается при мобилизации прямой кишки и полном пересечении шейки мочевого пузыря. Перед наложением клипсы важно визуализировать СНП, проходящие вдоль латеральной поверхности простаты на 5 и 7 часах условного циферблата (рис. 1.41).

onkurl_1.41.jpg
Рис. 1.41. Схема расположения сосудисто-нервных пучков. Гистологический препарат, ur — уретра, pr — простата, rе — прямая кишка. Черным обведены сосудисто-нервные пучки с обеих сторон

Клипсы вводят настолько далеко от поверхности простаты, чтобы ножку можно было без помех пересечь между клипсой и поверхностью простаты. В случае клиширования слишком латерально или дистально возможно повреждение СНП.

Диссекция сосудисто-нервного пучка

Хирургические принципы, применяемые для мобилизации СНП, идентичны независимо от того, какой доступ используется (открытый или роботический). Термальных повреждений или разрывов вследствие избыточной тракции необходимо избегать в любом случае. Низкая опасность кровотечения при использовании РАРП способствует успешному обнаружению и диссекции СНП. С другой стороны, даже относительно небольшое кровотечение может затруднить обзор операционного поля при использовании увеличения.

Диссекция начинается вдоль латеральной поверхности простаты в средней ее части. В этой зоне простатическая фасция легче отделяется от капсулы простаты. Затем диссекция продолжается в дистальном направлении, к верхушке простаты, чтобы мобилизовать пучок полностью в этом месте. Визуализация пучка рядом с простатической ножкой затруднена, но при пересечении ножек, как описано выше, СНП отходят от поверхности простаты в заднелатеральном направлении.

Большинство мелких кровеносных сосудов не требуют специфических гемостатических манипуляций во время диссекции. Обычно хватает периодического использования отсоса для очищения операционного поля. Более крупные сосуды подвергаются точечной коагуляции или лигированию. Клипсы маленького размера используются для гемостаза при кровотечении из более крупных сосудов, отходящих от СНП к простате. Пучок полностью мобилизуется от заднелатераль-ной поверхности простаты, после чего простата остается фиксированной только лоннопростатическими связками, ДВК и уретрой.

Выделение верхушки предстательной железы (апикальная диссекция) и лигирование дорсального венозного комплекса

Как и при открытой хирургии, одним из ключевых этапов при РАРП выступает апикальная диссекция. Этот момент очень важен, так как качественная апикальная диссекция снижает риск НМ и ЭД в послеоперационном периоде, кроме того, верхушка простаты стала наиболее частым местом локализации ПХК. РАРП обычно обеспечивает отличную визуализацию верхушки простаты.

Применяются различные методики лигирования ДВК. Некоторые хирурги предпочитают использование степлера, другие используют биполярную коагуляцию. Мы предпочитаем тщательное наложение гемостатического шва, как и при открытой хирургии, Лонно-простатические связки частично пересекаются, чтобы лучше визуализировалась верхушка простаты. Успех этого этапа во многом зависит от правильного выбора размера и вида шовного материала.

Применяя на начальном этапе нашей серии мультифиламентный материал, мы столкнулись с проблемами, связанными с сохранением целостности нити, поскольку зачастую плетеный материал раскручивался и резко затруднял выполнение данного этапа операции. В последующем нам удалось избежать такого рода проблем, начав использовать восьмиобразные швы монокрилом 0 на игле 1/2 31 мм. Завязывается такой шовный материал скользящим затягивающимся узлом. При этом более предпочтительно использование короткой нити, длиной не более 14 см.

При попытке оставить протяженный участок ДВК имеется риск повреждения верхушки простаты. Поэтому важно пересекать ДВК рядом с наложенной лигатурой. При дислокации шов может быть легко наложен повторно. Мы выяснили, что диссекция правой и левой боковых поверхностей простаты способствует идентификации уретры, и теперь используем этот маневр как при открытой хирургии, так и при РАРП. В результате прогрессивной диссекции простата остается прикрепленной только к уретре, которая затем пересекается на расстоянии 0,5 см от верхушки простаты. Простату после этого помещают в лапароскопический контейнер.

Пузырно-уретральный анастомоз

Формирование уретровезикального анастомоза является важнейшим этапом РПЭ. Для его выполнения мы используем нить, длина которой может быть различной и зависит от диаметра и сохранности шейки мочевого пузыря. Применение шва «госсо» кажется нам весьма перспективным и полезным для облегчения выполнения данного этапа операции. Данная техника была предложена в 2007 г. Francesco Rocco и Bernardo Rocco для функциональной и анатомической реконструкции рабдосфинктера и сближения шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при выполнении открытой радикальной простатэктомии.

При помощи шва авторы соединяли фиброзную ткань задней полуокружности сфинктера с ФД на задней стенке мочевого пузыря, отступя 1-2 см от шейки. При выполнении данного технического элемента авторы отметили уменьшение пациентов с НМ в послеоперационном периоде. Однако выполнение этого элемента может быть сложным для начинающего хирурга, поскольку эффективность шва прямо пропорциональна правильности его технического исполнения.

Важнейшим моментом в наложении шва «госсо» является строгая симметрия первого и последующих стежков, что становится определяющим в направлении сближения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При несимметрично наложенном первом стежке выполнение анастомоза будет крайне затруднительно. Количество стежков, места вколов и выколов, а также приближенность последних к шейке мочевого пузыря с одной стороны и уретре с другой стороны определяется хирургом в каждом конкретном случае, основываясь на диаметре шейки мочевого пузыря, состоянии мочеиспускательного канала и собственном опыте.

Еще одним весьма полезным пособием является компрессия промежности для лучшей визуализации мочеиспускательного канала на этапе наложения шва «госсо» и формирования уретровезикального анастомоза. Для этого мы используем большой тупфер, расположенный в промежности пациента, в проекции мочеиспускательного канала. Необходимость выполнения данного пособия определяется степенью выделения на этапе выделения верхушки ПЖ.

После сближения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, перед началом формирования уретровезикального анастомоза необходимо подготовить нить для выполнения данного технического элемента. Мы используем MVAC-шов, предложенный в 2003 г. для формирования уретровезикального анастомоза при выполнении ЛРП. Техника наложения шва подразумевает экстракорпоральное связывание двух нитей таким образом, чтобы каждая заканчивалась иглой, длина которых также может быть различной.

После выполнения первого шва продолжение формирования анастомоза производится одной нитью по часовой стрелке, другой — против часовой. Скрепляющий две нити и завязанный экстракорпорально узел выполняет роль отправной точки для каждого из двух непрерывных швов. При этом возможна путаница с выбором правильной нити. Для предотвращения подобной путаницы целесообразно применение нитей разных цветов, что исключает возможность неправильного направления швов.

Большинство специалистов начинают формирование анастомоза с 6 ч условного циферблата, что является технически сложно исполнимым. Основываясь на собственном опыте, мы пришли к выводу, что оптимальной точкой начала выполнения анастомоза являются 4 ч условного циферблата. Выполнив несколько оперативных вмешательств по данной методике, мы пришли к выводу, что качество анастомоза остается удовлетворительным, тогда как исполнение данного элемента технически менее сложно.

Анастомоз завершается симметричным прошиванием тканей до отметки 12 ч, после чего иглы отсекают и нити связывают между собой. Затем в мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер, страховой дренаж помещают через один из портов ассистента в нижнем правом квадранте живота. Простата в лапароскопическом контейнере удаляется в зоне проведения оптического троакара. Длина разреза для удаления простаты редко превышает 4 см.

Периоперационное ведение пациента

Мы используем одинаковый протокол для периоперативного ведения пациента, базирующийся на принципах доказательной медицины. Мы разработали протокол на основании собственного опыта и анализа опыта наших коллег для «идеального» пациента, и количество послеоперационных анализов и других процедур в нем минимально. Это уменьшает разночтения, упрощает лечение, снижает его морбидность и стоимость. Однако все это не уменьшает роли врача и его ответственности в наблюдении за пациентом после операции. Врач обязан распознавать ситуации, когда необходимо отклониться от протокола.

Первые сутки пациент проводит в отделении интенсивной терапии, где контролируются все жизненно важные показатели жизнедеятельности организма.

Важным, на наш взгляд, элементом является определение кислотно-щелочного состояния (КЩС) — баланса кислот и оснований, т.е. соотношение водородных и гидроксильных ионов в биологических средах организма. КЩС контролируется нами до операции, во время ив 1-е сутки после нее. Мы практически отказались от использования наркотических анальгетиков. Боль после относительно небольшого разреза легко поддается терапии. Мы используем НПВС и введение анальгетиков через эпидуральный катетер.

С открытием ПСА рак простаты чаще обнаруживается у молодых мужчин, которые настроены на методики лечения, наименее ограничивающие их жизненную активность. Роботический доступ привлекателен в этом плане, так как позволяет пациенту вернуться к нормальному предоперационному уровню активности в течение нескольких дней. За последнюю декаду продолжительность госпитализации пациентов после РПЭ значительно уменьшилась. Многие пациенты готовы покинуть стационар уже на 3-4-е сутки после операции. Из-за сниженной потребности в обезболивании возможна быстрая выписка. Во многих сериях сообщается

0 выписке пациентов в течение 24 ч после операции. В США пациенты выписываются с уретральным катетером Фолея, в то время как в Европе они часто остаются в клинике до удаления катетера. Несмотря на возможность выписки пациента в столь ранние сроки после операции, около половины пациентов, согласно нашему собственному опыту, настаивают на пребывании в стационаре до момента удаления уретрального катетера. Очевидной причиной для такого поведения является отсутствие уверенности в четкости и надежности работы поликлинической службы, которая в силу отсутствия пока знаний об особенностях робот-ассистированных операций может оказаться не готова оказать квалифицированную помощь этим больным.

Уретральный катетер в подавляющем большинстве случаев мы удаляем на 7-8-е сутки после выполнения цистографии в двух проекциях, зафиксировавшей герметичность уретровезикального анастомоза. Страховой дренаж удаляется, как только количество отделяемого уменьшается ниже границы 50 мл/сут. но не ранее 48 ч после операции.

Более быстрые выздоровление и возвращение к повседневной активности часто рекламируются как одно из преимуществ РАРП, однако отсутствуют масштабные проспективные исследования, которые подтвердили бы это предположение. Послеоперационные рекомендации, которые мы даем нашим пациентам, идентичны, независимо от операционного доступа. Хотя разрезы при РАРП небольшие, нельзя исключить возникновения грыж в местах введения троакаров. Это особенно актуально для пупочного отверстия, которое расширяется для извлечения препарата. Соответственно, пациенту рекомендуется ограничить нагрузки в течение 1 мес после операции.

Результаты

На сегодняшний день мы имеем опыт выполнения более 100 РАРП. Данный результат был достигнут нами в течение 12 мес. Все операции были выполнены одним хирургом, имеющим большой опыт выполнения открытых РПЭ и не обладающим опытом выполнения указанного оперативного вмешательства из лапароскопического доступа. Мы придерживаемся того мнения, что переход к роботической хирургии более плавно протекает у специалистов, не обладающих лапароскопической техникой, а имеющих большой опыт выполнения открытых процедур.

Находимся ли мы в периоде обучения или уже завершили данный этап? К сегодняшнему дню не смолкают прения и дебаты относительно длительности периода обучения. Некоторые авторы сообщают о необходимости выполнения 150 операций для достижения результатов, сходных с открытой радикальной простатэктомии. Иные настаивают лишь на 15-30 случаях, необходимых для окончания периода обучения.

Для сравнения — овладение техникой ЛРП требует не менее 60-100 операций. По нашему мнению, продолжительность периода обучения зависит от множества факторов, связанных напрямую с личным опытом хирурга. Несомненно, специалист, обладающий большим опытом выполнения подобных процедур из открытого или лапароскопического доступа, сможет завершить свой период обучения быстрее, нежели хирург с лимитированным опытом.

По нашему мнению, для перехода к роботической хирургии необходим опыт выполнения открытых вмешательств. Учитывая такую индивидуальную зависимость, очень сложно сформулировать продолжительность периода обучения в четком количестве выполненных операций. В нашем случае мы прошли путь из 100 РАРП без каких-либо серьезных осложнений, и в настоящее время такие показатели, как длительность операции, степень кровопотери, а также, онкологические результаты, являются сходными с аналогичными показателями зарубежных коллег, обладающих большим опытом выполнения подобных вмешательств.

Все это говорит в пользу успешного завершения периода обучения. Проведя ретроспективный анализ выполненной нами серии оперативных вмешательств, мы пришли к выводу, что в нашем случае период обучения составил около 20 операций. К этому времени средняя продолжительность операции составила 206 мин, а средняя величина кровопотери — 286 мл. Таким образом, к 20-й операции основные оцениваемые показатели стали сходными с аналогичными показателями, опубликованными рядом авторов, окончивших период обучения.

В сравнении с открытой РПЭ лапароскопическая и роботическая операции обеспечивают увеличенное изображение нужного органа. С увеличением операционного поля в 10-15 раз хирург может видеть мелкие анатомические детали, что теоретически увеличивает тщательность операции. Очки с увеличением, используемые некоторыми хирургами в процессе ПРП, обеспечивают увеличение в 2-5 раз.

В узком тазу при выполнении ПРП может быть затруднена визуализация некоторых участков простаты из-за рук ассистента, обеспечивающего ретракцию, или хирурга, производящего операцию. При открытой хирургии выступающая лонная кость, изогнутая кзади, может затруднять визуализацию простаты, что иногда требует выполнения пубэктомии.

В обычных условиях верхушка простаты может плохо визуализироваться, что потребует от хирурга значительной тракции за основание простаты для аккуратного пересечения уретры, чтобы уменьшить риск позитивных опухолевых краев. Затруднен также пузырно-уретральный анастомоз из-за ретракции простаты под лонную кость. Во время лапароскопической радикальной простатэктомии или РАРП хирург может установить камеру в нескольких сантиметрах от простаты и получить бесподобную визуализацию анатомических деталей, необходимую для проведения операции.

По сравнению с лапароскопической простатэктомией РАРП имеет преимущества 3D-визуализации, что еще больше увеличивает операционное поле. Робот da Vinci оснащен трехчиповой камерой, которая обеспечивает погруженное стереоизображение операционного поля с высоким разрешением.

С помощью нажатия на педаль хирург может двигать или фокусировать камеру, при этом отсутствует необходимость в дополнительном персонале, который выполнял бы просьбы хирурга. При ЛРП монокулярная камера обеспечивает 2D-изображение, которое характеризуется плохим ощущением пространства и глубины и ведет к ухудшению связи рука-глаз.

При ЛРП имеется значительное ограничение степени свободы движений хирурга. Троакар фиксирован на передней брюшной стенке, ограничивая движения хирурга только 4 степенями свободы. При наличии фиксированных к брюшной стенке портов возможны ротация, наклоны в переднезаднем и боковом направлениях и поступательные движения.

Роботизированные инструменты имеют подвижный кончик, что придает им две дополнительные степени свободы. Движения инструмента симулируют человеческое запястье, что позволяет хирургу работать в большом количестве плоскостей. Компьютерная обработка движений позволяет редуцировать тремор и ступенчатость движений, что невозможно при ЛРП.

Это придает большую точность хирургическим маневрам. Движения оперирующего хирурга за консолью трансформируются в микродвижения внутри тела пациента. Робот da Vinci позволяет получать движения в соотношениях 1:1, 1:3 и 1:5. Например, если установлено соотношение движений 1:3, каждые 3 см движения хирурга переводятся в 1 см движение инструмента внутри пациента.

Анализ отдаленных результатов РАРП — дело ближайшего будущего, но уже сейчас при сравнении некоторых параметров эффективности и безопасности РАРП в сравнении с открытой операцией преимущества роботической методики очевидны. В 2009 г. Ficarra V. и соавт. опубликовали результаты прямого сравнительного исследования, которые мы публикуем в табл. 1.29.

Таблица 1.29. Сравнение некоторых показателей эффективности позадилонной радикальной простатэктомии и робот-ассистированной радикальной простатэктомии

onkurl_t1.29.jpg

Обращает на себя внимание значительное преимущество РАРП при сопоставлении объема кровопотери, необходимости гемотрансфузии и особенно вероятности контроля за удержанием мочи и сохранностью сексуальной функции.

Говоря об относительных недостатках РАРП, обычно в качестве основных доводов приводят большую длительность операции и потерю проприоцептивной и тактильной обратной связи. Отсутствие тактильной чувствительности считают самым значительным препятствием, которое удлиняет курс обучения робот-ассистированной простатэктомии. Оппоненты лапароскопической и робот-ассистированной простатэктомии часто это отмечают, имея в виду возможность пальпации и дифференцировки между опухолевой и нормальной тканью простаты в ходе ПРП.

Исторически это было полезно в случае местно-распространенной стадии рака простаты. Пальпация и диссекция тупым путем использовались для выявления нужного слоя, чтобы удалить всю опухолевую ткань. В эру ПСА, когда большинство пациентов попадают на операционный стол в ранней стадии, с непальпируемыми узлами, преимущества тактильной чувствительности в выявлении опухолевой ткани остаются чисто теоретическими. Патологическая оценка становится единственным методом определения распространения опухоли за пределы капсулы,

Кровопотеря при роботизированной хирургии значительно снижается, следовательно, уменьшается и необходимость в гемотрансфузии. Кровотечение из мелких капиллярных сосудов фактически отсутствует при повышении внутрибрюшного давления при инсуфляции углекислого газа для получения рабочего пространства. Давление 12-15 мм вод.ст. тампонирует мелкие кровоточащие сосуды, которые выступают основным источником кровопотери при открытой простатэктомии.

В случае кровотечения из более крупных сосудов, таких как ДВК, давление может быть временно повышено, что позволит произвести адекватный гемостаз. Этот маневр должен быть непродолжительным, с давлением, не превышающим 20 мм Н.,0, чтобы избежать воздушной эмболии и связанных с ней осложнений. В связи со снижением кровопотери отпала необходимость в предоперационной заготовке аутокрови для переливания в случае возникновения кровотечения, в то время как эта практика была рутинной во многих клиниках при открытой простатэктомии.

Средняя кровопотеря в ходе РАРП в нашей серии составила 248 мл (от 35 до 1950 мл). Продолжительность операции колебалась в широких пределах — от 276 мин в начале освоения методики до 121 мин в настоящее время. Средняя продолжительность РАРП составила 174 мин. В это время вошли все манипуляции с момента введения иглы Вереша до наложения последнего шва на кожу.

При анализе продолжительности каждого из этапов операции отмечена устойчивая положительная динамика, связанная с освоением методики. Свобода владения инструментом и приобретенный со временем опыт позволяют производить все манипуляции быстрее. Среднее время лигирования ДВК. по данным на первые 100 операций, составило 7.3 мин (4-20 мин), наложение уретровезикального анастомоза — 22 мин (14-40 мин).

Общее количество пациентов, у которых зафиксированы какие-либо осложнения, составило 18%. У 9 пациентов в раннем послеоперационном периоде потребовалось проведение трансфузионной терапии. У 1 пациента в процессе операции было замечено ранение мочевого пузыря, устраненное наложением двухрядного шва из рассасывающегося шовного материала, что не потребовало изменения тактики послеоперационного ведения и не повлияло на время медицинской реабилитации пациента. ПХК, по данным последующего гистологического исследования, имел место у 24% пациентов. У 5% пациентов мы были вынуждены выполнить конверсию операции в открытую.

Необходимо отметить, что в 3 случаях из 5 необходимость конверсии возникла в результате потери анатомических ориентиров на этапе выделения семенных пузырьков, еще у 2 больных — вследствие технических сложностей в процессе выполнения уретровезикального анастомоза. Ни у одного из пациентов решение о конверсии РАРП в открытую не было обусловлено возникновением угрожающего жизни состояния и мотивировалось исключительно желанием добиться наилучшего хирургического и функционального результата. Все конверсии имели место в серии из первых 50 операций.

Согласно нашим собственным данным, при обследовании через 3 мес после операции 69% пациентов полностью удерживают мочу. Из них 43% больных начали удерживать мочу сразу после удаления уретрального катетера. При обследовании через 6 мес 82% пациентов полностью удерживают мочу при напряжении. Из них 11% пациентов используют одну прокладку «на всякий случай». По данным заполненных опросников такие потери мочи воспринимаются пациентами как незначительные, использование прокладок в данном случае не является обременительным и не оказывает отрицательного влияния на качество жизни.

Преимущества минимально инвазивного доступа при РАРП вышли на первый план, увеличивая привлекательность этой операции как для пациентов, так и для хирургов. Комбинация прекрасных косметических результатов, более короткого восстановительного периода с сообщениями о сниженной морбидности и высокой хирургической эффективности повысили ее популярность среди пациентов, что заставило хирургов многих центров взглянуть на эту методику по-новому.

Несмотря на публикации больших операционных серий, до недавнего времени эта процедура оставалась прерогативой хирургов академических центров, обладающих высоким лапароскопическим мастерством. Однако в последнее время РАРП приобретает все большую популярность по всему миру. Происходит это благодаря проведению сравнительного анализа эффективности и безопасности различных доступов для выполнения радикальных операций при раке простаты.

При этом становится ясно, что «роботический» подход способен составить серьезную конкуренцию открытой радикальной операции. Живя в эпоху высоких технологий, несложно предположить, что спустя некоторое время у нас появятся все более прогрессивные и улучшенные модели роботизированных систем, что может привести к тотальной «роботизации» некоторых видов оперативных вмешательств, в том числе РПЭ. Уже сейчас становится ясно, что в настоящее время урология и роботизированные хирургические системы идут в ногу.

Сегодня доступны данные о большей эффективности некоторых робот-ассистированных манипуляций по сравнению с традиционными, что невозможно игнорировать в эпоху доказательной медицины. Однако принципы последней непреклонны и необходимо выполнение еще большого числа обширных, мультицентровых, рандомизированных исследований для получения ответов на имеющиеся в настоящее время многочисленные вопросы относительно эффективности, безопасности и экономической целесообразности применения РАРП.

При написании этой главы мы не ставили перед собой задачу быть максимально объективными. Скорее, мы хотели поделиться теми «секретами», которые открылись нам на первом году освоения РАРП. Процесс совершенствования хирургической техники бесконечен, и мы не исключаем, что к моменту публикации этой книги наша методика претерпит очередные изменения и усовершенствования. Для нас очевидно одно — за истекший год робот-ассистированная радикальная простатэктомия стала ежедневной и стандартной операцией, оставаясь интересной для нас и все более привлекательной для пациентов.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории