Раздел медицины:
Онкология

Рекомендации по диагностике и лечению доброкачественной гиперплазии простаты

2318 0
Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП) — наиболее частая доброкачественная опухольу мужчин.

ДГП является медицинской проблемой, четко связанной с возрастом.

Она не представляет угрозы для жизни но характерные для нее симптомы нижних мочевых путей (СНМП) снижают качество жизни пациентов.

Доставляющие беспокойство СНМП наблюдаются у 30% мужчин в возрасте старше 65 лет.

Эпидемиологическая распространенность клинически значимой доброкачественной гиперплазии простаты является сложной задачей для изучения и остается неизвестной.

Вместе с тем, известно, что первые симптомы ДГП в виде ноктурии отмечаются примерно у 10% мужчин уже после 40 лет. С возрастом частота гистологической и клинически значимой доброкачественной гиперплазии простаты увеличивается.

По данным статистики, средняя частота обращаемости мужчин к урологу по поводу ДГП составляет 137 человек на 100 000 мужского населения. Таким образом, доброкачественная гиперплазия простаты представляет собой наиболее часто встречающуюся возрастную патологию мочеполовой системы которая существенно влияет на качество жизни мужчины.

Этиология ДГП мультифакториальная. Важными факторами в оценке развития заболевания являются возраст, уровень простатспецифического антигена (ПСА) и объем простаты. На основании многочисленных данных эпидемиологических и долгосрочных клинических рандомизированных исследований доброкачественной гиперплазии простаты рассматривается как хроническое прогрессирующее заболевание.

Доказанными факторами риска прогрессирования доброкачественной гиперплазии простаты являются возраст, уровень ПСА > 1,5 нг/мл, объем простаты г 30 см3 и симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей средней и тяжелой степени. Вместе с тем, на основе этих факторов может быть определена группа пациентов с повышенным риском прогрессирования заболевания, которым можно рекомендовать раннее профилактическое лечение.

В настоящее время активно дискутируется вопрос о целесообразности профилактической терапии доброкачественной гиперплазии простаты. Есть работы, показывающие эффективность такого подхода.

Тем не менее, необходимость хирургического лечения доброкачественной гиперплазии простаты увеличивается с возрастом и с увеличением степени выраженности симптомов. Прогностическими факторами, вероятно, являются ноктурия и изменения потока струи мочи (урофлоуметрия).

Диагностика доброкачественной гиперплазии простаты

Точная и ранняя диагностика ДГП позволяет получить лучшие результаты лечения и предопределяет выбор метода лечения.

В рекомендациях по диагностике доброкачественной гиперплазии простаты (Европейская ассоциация урологов, 2007) все методы принято делить на рекомендуемые, факультативные и нерекомендуемые.

Рекомендуемые методы исследования доброкачественной гиперплазии простаты (проводятся во всех случаях диагностики ДГП):

1. Сбор анамнеза. При сборе анамнеза следует уточнить длительность имеющихся СНМП, их эволюцию, проводилось или проводится ли в настоящее время какое-либо лечение, оценивается ли его переносимость, комплаентность. эффективность. Необходимо выяснить другие возможные причины СНМП (патология позвоночника, головного и спинного мозга, сахарный диабет, несахарный диабет, почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность и т.д.). Оценивается также общесоматический статус пациента.

2. Сбор жалоб и оценка симптоматики проводится с использованием специальных анкет-опросников, позволяющих систематизировать имеющиеся СНМП. Среди всех различных систем оценки выраженности симптомов рекомендуется применение опросника IPSS-QOL как наиболее широко применяемого метода оценки симптомов при заболеваниях простаты. На основании суммарного балла симптомов пациент может быть отнесен к одной из трех групп: с мягкой симптоматикой (0-7 баллов, чаще всего требуется динамическое наблюдение), с умеренной симптоматикой (8-19 баллов, чаще всего требуется консервативное лечение) и с выраженной симптоматикой (20-35 баллов, как правило, это кандидаты на оперативное лечение при неэффективности медикаментозного).

3. Пальцевое ректальное исследование простаты и семенных пузырьков остается, несмотря на современные методы визуализации простаты. важным элементом обязательного обследования больного с СНМП на фоне ДГП. Он прост, доступен и позволяет опытному клиницисту провести первичную дифференциальную диагностику между ДГП, раком простаты и простатитом, что предопределяет дальнейшую схему обследования.

4. Общий анализ мочи выполняется всем пациентам для выявления признаков мочевой инфекции.

5. При обследовании пациентов с СНМП минимальным и обязательным требованием является также изучение функции верхних мочевых путей путем определения уровня креатинина крови.

6. Анализ крови на ПСА позволяет проводить дифференциальную диагностику между ДГП и раком простаты.

7. Урофлоуметрия — неинвазивный скрининг-метод оценки суммарной функции опорожнения мочевого пузыря. Метод прост, физиологичен, выполняется в условиях естественного наполнения мочевого пузыря. Для повышения достоверности результатов урофлоуметрии рекомендуется выполнение ее не менее 2 раз при эффективном объеме мочеиспускания на менее 150-200 мл, что не всегда возможно, например, при наличии у пациента выраженных императивных симптомов.

Наиболее информативным является показатель максимальной объемной скорости мочеиспускания (МОСМ), в норме составляющий у мужчин более 15 мл/с При явлениях инфравезикальной обструкции этот показатель закономерно снижается. Умеренным снижением МОСМ считается показатель 10-15 мл/с, а при МОСМ менее 10 мл/с диагностируются значительные нарушения опорожнения, В норме урофлоуметрограмма имеет вид перевернутого колокола, причем фаза подъема МОСМ составляет не более 1/3 от всего времени мочеиспускания.

При инфравезикальной обструкции на фоне ДГП на г рафиках удлиняется фаза достижения МОСМ, удлиняется время мочеиспускания, кривая потока мочи становится пологой. При стриктуре мочеиспускательного канала МОСМ не достигает своего нормального значения, а кривая потока струи мочи имеет вид линии, почти параллельной оси времени мочеиспускания, "плато" (рис 21.2).

and_r21.2.jpg
Рис. 21.2. Кривые потока мочи в норме и при инфравезикальной обструкции различного генеза: 1 — нормальный вид кривой потока мочи; 2 — кривая потока мочи при ДГП; 3 — кривая потока мочи при стриктуре мочеиспускательного канала

В то же время по урофлоуметрии невозможно раздельно оценить функцию детрузора и степень внутриуретрального сопротивления, иными словами, при снижении МОСМ только по результатам урофлоуметрии нельзя определить за счет каких механизмов развивается это снижение: уменьшения силы сокращения детрузора (гипотония, атония) или большого внутриуретрального сопротивления на выходе за счет инфравезикальной обструкции.

Факультативные методы исследования (не требуются на начальном этапе обследования, но могут оказаться полезными при планировании тактики ведения больного):

1. Исследование "давление-поток" имеет особое значение при наличии СНМП у больных с патологией нервной системы и увеличенной простатой. Оно позволяет определить вклад имеющихся нейрогенных расстройств в симптоматику ДГП. Это исследование — единственный способ отделить мужчин с низкой МОСМ вследствие нарушения функции детрузора от пациентов с истинной инфравезикальной обструкцией на фоне ДГП.

Исследование "давление-поток" должно проводиться у пациентов, которым впервые предложено хирургическое лечение, в следующих подгруппах:

a. Молодые пациенты (младше 50 лет).
b. Пожилые пациенты (старше 80 лет).
c. Объем остаточной мочи более 300 мл.

d. Максимальная скорость потока мочи более 15 мл/с.
e. Подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря.
f. После радикальной тазовой хирургии.
g. После неуспешного инвазивного лечения ДГП

2. Эндоскопия. Рекомендуется проводить у ретро цистоскопию для оценки размеров и формы простаты. Уретроцистоскопия показана пациентам с гематурией или подозрением на сопутствующие опухоли мочевого пузыря (по данным ультразвукового исследования (УЗИ) или экскреторной урографии). Эндоскопические исследования рекомендованы во время проведения хирургического вмешательства для выявления другой патологии и оценки формы и размеров простаты, которые могут иметь влияние на выбор модальности лечения.

3. Ультразвуковое определение остаточной мочи является простым и надежным способом, дающим возможность выявить признаки нарушения функции детрузора. Наличие остаточной мочи является важным прогностическим фактором стратегии и тактики ведения больного с ДГП.

Увеличение объема остаточной мочи на фоне специфического лечения указывает на его неэффективность, а при объеме остаточной мочи более 100 мл обсуждаются вопросы оперативной коррекции СНМП. Б норме после мочеиспускания остается не более 10 мл мочи. Наличие остаточной мочи отражается значком R (мл) в формулировке диагноза ДГП по системе SLVR, где S — суммарный балл по шкале IPSS-QOL (0-35), L — индекс качества жизни по этой же шкале (0-6), V — объем простаты по УЗИ (см3), R — объем остаточной мочи (мл).

4. Диагностическая визуализация мочевых путей. Визуализация простаты путем трансабдоминального УЗИ позволяет уточнить ее размеры, особенности роста ДГП, структуру простаты, выявить подозрительные очаги. Четкой зависимости между размером аденомы и характером и частотой дизурических явлений нет. однако размер железы имеет важное значение при выборе метода оперативного лечения.

Визуализация простаты посредством трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) позволяет проводить дифференциальную диагностику с раком простаты, склерозом простаты, выявлять среднюю долю, резистентную к медикаментозной терапии. Размер простаты необходимо оценивать при планировании открытой простатэктомии или трансуретральной резекции простаты (ТУРП), а также при лечении финастеридом, что определяет тактику дальнейшего ведения больного.

5. Заполнение дневника мочеиспусканий в течение не менее 3 дней является полезной методикой общей оценки ритма суточных спонтанных мочеиспусканий и эпизодов императивного недержания мочи, равно как.

Нерекомендуемые методы исследования (нет данных, подкрепляющих необходимость проведения следующих процедур):

1. Визуализация верхних мочевых путей посредством экскреторной урографии. Достигнут консенсус, что для визуализации почек и верхних мочевых путей достаточную информацию дает УЗИ.

Экскреторная урография раньше широко применялась в диагностике ДГП для уточнения анатомо-функциональных изменений верхних мочевых путей. Но в настоящее время она не является рутинным методом исследования при ДГП и проводится лишь у отдельных категорий больных:

инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в анамнезе или наличие в настоящее время;
• макро-и микрогематурия;
• мочекаменная болезнь в анамнезе или наличие в настоящее время;
• в анамнезе хирургические вмешательства на мочевых путях;
• в анамнезе уротелиальные опухоли;
• задержка мочи;
• ретенционные изменения верхних мочевых путей на фоне ДГП (по результатам УЗИ).

2. Цистометрия наполнения.

3. Ретроградная уретрография.

4. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) не являются методами выбора при рутинном обследовании верхних мочевых путей у пожилых пациентов с СНМП.

Лечение ДГП

Цель лечения — облегчение СНМП, улучшение качества жизни пациентов, а также предотвращение осложнений, связанных с ДГП.

Основные методы лечения:

1. Выжидательная тактика, или динамическое наблюдение.
2. Медикаментозная терапия.
3. Хирургическое лечение.

Динамическое наблюдение

Динамическое наблюдение может быть рекомендовано пациентам с мягкими или умеренно-тяжелым и симптомами, которые не влияют или минимально влияют на качество жизни (0-7 баллов по шкале IP55-QOL).

Динамическое наблюдение подразумевает разъяснение пациенту сущности имеющихся у него симптомов, предупреждение его о необходимости внесения некоторых изменений в свою жизнь, обучение режиму мочеиспускания. Кроме того, проводится периодический мониторинг простаты с целью своевременного выявления необходимости начала специфической терапии.

Медикаментозная терапия

Этот метод лечения в связи с революционным прорывом в области фармакологии является сегодня наиболее популярным (до 70% пациентов с СНМП на фоне ДГП сегодня лечатся консервативно). Консервативная терапия ДГП прошла большую эволюцию, многие препараты (в частности, эстрогены) в настоящее время исключены из реестра терапии ДГП как устаревшие.


Консервативная терапия назначается пациентам, не имеющим показаний к оперативному лечению, а также пациентам с противопоказаниями к оперативному лечению или нежеланием оперироваться. Она позволяет поддерживать достаточный уровень качества жизни, а также может уменьшить риск развития осложнений ДГП острой задержки мочи и оперативного вмешательства.

Основными группами препаратов для лечения ДГП являются:

• а1-адреноблокаторы,
• ингибиторы 5а-редуктазы,
• препараты растительного происхождения.

Прочие группы препаратов, ранее применявшихся для консервативной терапии ДГП, представленные леворином и мепартрицином, а также женскими половыми гормонами, в настоящее время представляют лишь исторический интерес. Комбинация препаратов из перечисленных выше основных трех групп повышает эффективность терапии ДГП.

Терапия а1-адреноблокдторами является методом выбора для пациентов с умеренными и тяжелыми СНМП. Все а1-адреноблокаторы (альфузозин, доксасозин, тамсулозик, теразозин) обладают схожей клинической эффективностью только при использовании в адекватных дозировках, при этом они несопоставимы в плане развития нежелательных реакций.

По механизму действия все а1-адреноблокаторы обеспечивают снижение внутриуретрального сопротивления за счет блокады а1-а и a1-d-адренорецепторов шейки мочевого пузыря и проксимальной части мочеиспускательного канала. Кроме того, доказано прямое влияние этих препаратов (в частности, для доксазозина) на мочепузырное кровообращение. Таким образом, эти препараты улучшают мочеиспускание не только за счет снижения статического компонента инфравезикальной обструкции, но и за счет улучшения кровоснабжения и биоэнергетики детрузора (Лоран О. Б. и соавт., 1998).

Следует отметить, что по воздействию на рецепторы мочеполового тракта все а1-адреноблокаторы практически идентичны. Принимают эти препараты один раз в сутки. Отличия заключаются в воздействии на рецепторы сосудистой стенки, в результате чего при приеме так называемых "вазоактивных" препаратов чаще отмечается некоторое снижение уровня артериального давления (АД), которое может привести к ортостатическим реакциям гипотонического типа.

Поэтому такие препараты (доксазозин, теразозин) требуют постепенной титрации дозы и принимаются на ночь. "Вазонеактивные" а1-адреноблокаторы (тамсулозин альфузозин) оказывают менее выраженное воздействие на сосудистый тонус, поэтому применяются утром и не требуют титрации дозы. Очень удобны в применении препараты последних поколений с медленным высвобождением действующего вещества. Например, такие лекарственные формы разработаны для тамсулозина, Окас (компания "Астеллас Фарма") является наиболее назначаемым а1-адреноблокатором в мире.

Данная группа препаратов является сегодня "золотым стандартом" консервативной терапии ДГП и рекомендована к широкому применению. Эффективность терапии а1-адреноблокаторами может быть оценена не ранее, чем через 2-4 недели с момента начала лечения,

В настоящее время эти препараты широко применяются как при плановой терапии ДГП, так и при острой задержке мочи на фоне кратковременной (3 суток) катетеризации мочевого пузыря. По имеющимся многочисленным данным последних лет, эффективность а1-адреноблокаторов в лечении острой задержки мочи на фоне ДГП достигает 45-50% (Перепанова Т.С., Камалов А.А., 2003).

Основные противопоказания к назначению а1-адреноблокаторов: тенденция к гипотонии, тяжелые нарушения функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы, нарушения ритма сердца.

Ингибиторы 5а-редуктазы (финастерид (Проскар), назначаемый по 5 мг в сутки перорально, и дутастерид (Аводарт), назначаемый в дозе 0,5 мг в сутки перорально) применяются у пациентов, имеющих факторы риска прогрессирования заболевания: уровень ПСА > 1,5 нг/мл, объем простаты > 30 см3, СНМП средней и тяжелой степени.

Оба препарата уменьшают объем простаты и способны уменьшать риск прогрессирования ДГП. Двойной ингибитор 5а-редуктазы дутастерид. в отличие от финастерида, селективного ингибитора 5а-редуктазы типа II, обладает более мощным супрессивным и продолжительным воздействием на синтез дигидротестостерона. При назначении подобной терапии с пациентом следует обсудить ее длительность (не менее одного года), побочные эффекты, стоимость, особенности, связанные с диагностикой рака простаты.

Характерной особенностью терапии данными препаратами является ее достаточная длительность и систематичность, поэтому первые результаты лечения этими препаратами следует оценивать не ранее, чем через 4-6 месяцев с момента начала терапии.

Из числа обычно применяемых препаратов для консервативного лечения мужчин, страдающих ДГП, лишь 5а-редуктаза способна влиять на патологию, лежащую в основе заболевания.

Важным условием при использовании ингибиторов 5а-редуктазы является безопасность простаты с точки зрения онкологии, так как эти препараты снижают уровень сывороточного ПСА (в течение 6 мес, лечения уровень ПСА снижается на 50%). Поэтому при интерпретации результатов исследования сывороточного ПСА у мужчин, получающих терапию ингибиторами 5а-редуктазы уровень ПСА следует умножать на два и только затем сравнивать его с нормативами мужчин, не получающих подобную терапии.

Учитывая данные последних исследований можно говорить о том. что прием ингибиторов 5а-редуктазы не затрудняет своевременную диагностику рака простаты. Более того, в этой ситуации повышается эффективность теста ПСА для диагностики рака простаты, в том числе, высокой градации.

Очень перспективен сегодня двойной ингибитор 5а-редуктазы и типов I и II дутастерид (Аводарт), который назначается однократно в дозе 0,5 мг/сут перорально. Данный препарат приводит к уменьшению объема простаты уже после первого месяца лечения, а при длительном приеме этот показатель понижается на 27% и более по сравнению с исходным.

При этом снижается риск развития острой задержки мочи на 57% и необходимость в оперативном лечении на 48% по сравнению с плацебо через 2 года лечения (Лопаткин Н.А. и соавт., 2007). Сегодня Аводарт является ведущим препаратом из группы ингибиторов 5а-редуктазы, который при соблюдении показаний к назначению демонстрирует высокую эффективность и превосходный комплаенс терапии у большинства пациентов.

Результаты недавно завершившегося исследования REDUCE продемонстрировали способность Аводарта снижать на 23% риск развития подтвержденного биопсией рака простаты у мужчин с повышенным риском развития заболевания без увеличения количества опухолей высокой градации.

Комбинированное лечение а1-адреноблокаторами и ингибиторами 5а-редуктазы представляется более эффективным и дающим более стойкие результаты, чем монотерапия. Эти выводы следуют из результатов исследований МТОР5, в ходе которого финастерид назначался в комбинации с доксазозином. а также COMBAT, где исследовалась комбинация дугастерида и тамсулозина.

Международное мультицентровое исследование COMBAT, исследующее долгосрочную эффективность комбинированной терапии цутастеридом (Аводартом) и тамсулозином у пациентов, имеющих риск прогрессирования заболевания, со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами и увеличенной простатой, впервые продемонстрировало значительное преимущество в улучшении симптомов при использовании комбинированной терапии по сравнению с монотерапией каждым препаратом в течение первых 12 месяцев лечения.

Через 4 года применения комбинированной терапии дутастеридом и тамсулозином отмечено снижение риска развития острых задержек мочи или оперативного лечения на 65.8% по сравнению с монотерапией тамсулозином. Преимущество данной комбинации в отношении симптомов и скорости потока мочи также сохраняется на протяжении 4 лет лечения.

Различные и комплементарные механизмы действия ингибиторов 5а-редуктазы и а-адреноблокаторов — мощное, рациональное обоснование для комбинированной терапии. Вместе с тем, собственная клиническая практика показывает более высокую эффективность комбинированной терапии при лечении ДГП. По нашему мнению, она должна быть достаточно продолжительной, а с учетом длительности развития эффекта ингибиторов 5а-редуктазы ее следует проводить по крайней мере не менее 6-12 месяцев.

Растительные препараты не могут быть пока рекомендованы для лечения пациентов с СНМП на фоне ДГП, поскольку механизмы их действия остаются малоизученными. Тем не менее, для ряда растительных экстрактов, применяемых сегодня, декларируется угнетение пролиферации фибробластов. стимулированной фактором в-FGF, а также противовоспалительное и противоотечное действие.

Пока что только для Таденана проведены рандомизированные исследования эффективности, показавшие возможность его назначения пациентам с мягкой симптоматикой ДГП, а также есть работы по возможности его длительного применения в качестве профилактического средства» тормозящего развитие ДГП. Назначается он по 50 мг 2 раза в день или по 100 мг однократно в сутки курсами не менее 3-4 месяцев, желательно непрерывно или с перерывами между курсами не более 1 месяца (иначе теряется клинический эффект).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является радикальным методом лечения ДГП. Методиками первой линии ("золотым стандартом") хирургического лечения ДГП являются трансуретральная инцизия простаты (ТУИП) при объеме простаты менее 30 мл и без удаления средней доли, трансуретральная резекция простаты при объеме железы 30-80 мл и открытая простатэктомия при объеме железы более 80 мл.

Хирургическое лечение показано пациентам:

• при неэффективности консервативной терапии;
• отказывающимся от консервативной терапии и требующим активной тактики:
• с абсолютными показаниями к оперативному лечению (острая задержка мочи; ИМП обусловленная ДГП; гематурия обусловленная ДГП; почечная недостаточность обусловленная ДГП; камни мочевого пузыря; большой дивертикул мочевого пузыря).

Таким образом. хирургическое лечение (ТУРП, ТУИП, открытая простатэктомия) рекомендовано как лечение первой линии пациентам с осложненной ДГП (абсолютные показания к лечению) на фоне СНМП.

Трансуретральная электровапоризация простаты (ТУВП) — альтернатива ТУРП, особенно у пациентов большого риска с малой аденомой.

Различные виды лазерной хирургии обычно назначают пациентам высокого риска. Существенная послеоперационная смертность, неутешительные результаты и высокая стоимость в своей совокупности являются причиной недостаточно широкого применения в клинике лазеров. Они не рекомендуются как лечение первой линии пациентам с СНМП, но могут применяться в лечении пациентов в подгруппах высокого риска.

Гольмий-лазерная резекция простаты является обещающей новой технологией с результатами, сопоставимыми с таковыми при ТУРП и открытой простатэктомией.

Трансуретральная микроволновая термотерапия (ТУМТ) является приемлемой альтернативой ТУРП, особенно для желающих избежать хирургического лечения или тех, кто больше не отвечает на медикаментозное лечение. ТУМТ также подходит для пациентов группы высокого риска, имеющих рецидивирующие задержки мочи.

При ТУМТ часто наблюдаются осложнения в виде солевой инкрустации, инфекции мочевой системы и болевого синдрома.

Новые методы (используются пока только в клинических испытаниях):

• Трансректальная HIFU-терапия (высокоинтенсивный фокусированный ультразвук).
• Химиоабляция простаты.
• Водоиндуцированная термотерапия (WIT, wafer-Induced thermotherapy).
• Плазменная энергия в солевом растворе (Плазмакинетик).

Устаревшие методы:

• Баллонная дилатация мочеиспускательного канала.
• Трансректальная/трансуретральная гипертермия.

Наблюдение

Все пациенты получающие лечение по поводу ДГП, нуждаются в наблюдении. Мероприятия по наблюдению зависят от назначенного и проводимого вида лечения (табл. 21.2).

Таблица 21.2. Рекомендованное наблюдение после лечения ДГП

and_t21.2.jpg

Чрезвычайно важны повторные посещения пациента для оценки эффекта лечения и побочных эффектов терапии. Для выбора времени наблюдения можно использовать следующую схему (табл. 21.3).

Таблица 21.3. Рекомендованные временные интервалы для наблюдения после лечения ДГП

and_t21.3.jpg

С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории