Раздел медицины:
Онкология

Прогностические факторы рака предстательной железы: цитокератины и прочее

1554 0

Цитокератины

Другой группой иммуногистохимических маркеров являются цитокератины.

Экспрессия цитокератинов обнаруживается уже с 20-22-й недели внутриутробного развития.

Все нормальные базальные клетки предстательной железы, а также клетки при базальной гиперплазии и базально-клеточной карциноме экспрессируют высокомолекулярные цитокератины (клон 34вЕ12).

Секреторный эпителий и стромальные клетки негативны в окраске с высокомолекулярными цитокератинами (34вЕ12).

Высокая степень простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) ассоциируется с прогрессирующим разрушением базально-клеточного слоя, что наблюдается в 56% случаев. Разрушение последнего возрастает с увеличением степени ПИН, а при аденокарциномах базально-клеточный слой не выявляется и иммуногистохимическое исследование обнаруживает негативное окрашивание ткани с антителами к цитокератину 34вЕ12.

Это позволяет использовать данный маркер в дифференциальной диагностике рака предстательной железы. Иммуногистохимическое окрашивание ткани предстательной железы с антителами к высокомолекулярным цитокератинам может определять наличие или отсутствие базальных клеток в небольшом локусе атипичных желез, помогая установить доброкачественность или злокачественность опухоли даже в случае небольших микроскопических находок.

К сожалению, несмотря на то, что отсутствие иммунореактивности с высокомолекулярными цитокератинами и является в большинстве случаев признаком развития аденокарциномы, многими исследованиями показано, что разрушение или потеря слоя базальных клеток встречается также при воспалительных процессах, атипичной аденоматозной гиперплазии и постатрофической гиперплазии.

В связи с этим, если полагаться исключительно на иммуногистохимический профиль подозрительной области, могут возникнуть диагностические ошибки. Более того, редкие случаи (0,2%) аденокарциномы экспрессируют цитокератин 34вЕ12, включая метастатические очаги.

Базальные клетки фокально экспрессируют цитокератины 5, 10, 11, 13, 14, 16 и 19. Из них только цитокератин 19 также обнаруживается в секреторных клетках.

Цитокератины 8 и 18, напротив, выявляются в секреторном эпителии, который с цитокератином 18 демонстрирует обширную позитивную реакцию, а с цитокератином 8 лишь частично позитивен. Схожий тип иммуногистохимического окрашивания наблюдается в железах нодулярной гиперплазии, включая аденоматозную и крибриформную гиперплазию, а также при обычных аденокарциномах. Базальные клетки, клетки при базальной гиперплазии и базально-клеточной карциноме этих цитокератинов не содержат.

При ацинарной аденокарциноме не выявлено четкой корреляции между характером и интенсивностью экспрессии различных цитокератинов и степенью дифференцировки опухали. Корреляция между степенью малигнизации и интенсивностью экспрессии имеется только для цитокератина 18: карциномы G1 и G2 демонстрируют постоянную и интенсивную реакцию, в то время как карциномы G3 содержат этот цитокератин в 56%, причем окрашивание умеренное или очаговое.

В реакции с цитокератинами АЕ1/АЕЗ простатические железы и протоки частично позитивны. Цитокератин 7 обнаруживается лишь фокально как в нормальной железе, так и при плоскоэпителиальной метаплазии, а также при уротелиальной карциноме простаты.

Эпителий простатической уретры и околоуретральных отделов простатических протоков, а также эпителий семенных пузырьков и ductus ejaculatori содержит все цитокератины.

Базальные, секреторные и уротелиальные клетки негативны на виментин. Секреторные клетки локально- или рассеянно-позитивны с антихимотрипсином. Базальные клетки всегда негативны в окраске с антихимотрипсином. Антитрипсин наблюдается исключительно фокально в секрете простатических желез, все эпителиальные структуры предстательной железы негативны. При ацинарных аденокарциномах, независимо от степени их дифференцировки, различий в экспрессии данных молекул не выявлено.

Маркеры нейроэндокринной дифференцировки

Нейроэндокринные клетки являются частью широко рассеянной диффузной системы нейроэндокринной регуляции клеточного роста, дифференцировки и секреции и встречаются лишь отдельно представленными в железах простаты и в уротелии простатической уретры.

Эти клетки экспрессируют хромогранины, синаптофизин, нейронспецифическую енолазу, серотонин, кальцитонин, АКТГ, хорионический гонадотропин, тиреоидстимулируюший гормон, бомбезин, ингибин и др. Наиболее ценными и демонстративными из них считают хромогранины, синаптофизин, серотонин. В эпителии ductus ejaeulatori и семенных пузырьках эндокринных клеток не найдено.

Существует три варианта нейроэндокринной дифференцировки карциномы предстательной железы: мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома; карциноидподобный рак и обычный рак простаты с фокальной нейроэндокринной дифференцировкой. По данным литературы, около 10% аденокарцином содержат нейроэндокринные клетки, производящие хромогранин, серотонин, синаптофизин и т.д.

Такие клетки хорошо обнаруживаются и при световой микроскопии. К сожалению, количество нейроэндокринных клеток в доброкачественном эпителии простаты и при аденокарциноме значительно выше, чем количество клеток с большими эозинофильными гранулами.

Это свидетельствует, что большинство нейроэндокринных клеток невозможно обнаружить при окраске тканевых срезов гематоксилином и эозином. Для идентификации данных опухолей необходимо проведение иммуногистохимического исследования с соответствующими антителами.

По результатам некоторых исследований степень выраженности нейроэндокринной дифференцировки не имеет явного клинического и прогностического значения при доброкачественных изменениях простаты, а также при первичной и метастатической аденокарциноме.

А.С. Aprikian и соавт. (1995) не обнаружили связи нейроэндокринной дифференпировки с патологической стадией и метастазированием опухоли. Напротив, М.Н. Weinstein и соавт. (1996), исследуя 104 пациентов с клинически локализованным раком предстательной железы, обнаружили, что нейроэндокринная дифференцировка ассоциировалась с выживанием пациентов.

J.L. Krijnen и соавт. (1993) показали, что нейроэндокринная дифференцировка сопровождается неэффективностью гормонотерапии, подчеркивая гормононезависимость этих клеток. Результаты их исследования свидетельствуют, что наличие большого количества нейроэндокринных клеток в опухолевой ткани может означать плохой прогноз, возможно, из-за нечувствительности к гормональной регуляции роста. В дальнейшем это было подтверждено большинством исследователей.

По данным di Sant’Agnese, приблизительно в 10% случаев аденокарциномы ПЖ можно видеть выраженную нейроэндокринную дифференцировку. Существует ли нейроэндокринная аденокарцинома предстательной железы как самостоятельная первичная форма или появление нейроэндокринных клеток сопровождает другие гистологические типы рака, остается еще нс решенным вопросом.

Известно, однако, что эти опухоли имеют агрессивное клиническое течение, а средний период выживания составляет менее одного года. Этот гистологический вариант, резистентный к гормонотерапии, сам по себе является плохим прогностическим признаком. Такие пациенты имеют лишь 35% двухлетнюю выживаемость.

Прогнозы для больных с чистой мел ко клеточной карциномой и смешанной гландулярной и мелкоклеточной карциномой одинаковы. Гормональное воздействие и системная химиотерапия почти не влияют на естественный ход болезни.

В наших исследованиях мы выявили лишь 2 случая (0,6%), где была максимально выражена нейроэндокринная дифференцировка (возраст больных до 50 лет). Практически более 50% опухолевых клеток экспрессировали нейронспецифическую енолазу, синаптофизин и хромогранин А. Вероятно, эти опухоли можно отнести к первичной нейроэндокринной форме.

Вместе с тем, изучая другие гистологические варианты, мы обнаружили, что некоторые аденокарциномы также имеют определенно повышенное количество нейроэндокринных клеток. Более того, при высокой нейроэндокринной дифференцировке ацинарных аденокарцином наблюдается низкая степень дифференцировки по Глисону (8-10).

Гормональные рецепторы

Рецепторы эстрогена и прогестерона обширно выявляются только в ядрах пери гландулярных фиброцитов и волокнах гладкой мускулатуры, в строме они обнаруживаются в 50% клеток. Нормальные базальные клетки лишь фокально позитивны с этими маркерами, а при базально-клеточной гиперплазии и базально-клеточной карциноме экспрессия их усиливается, что имеет большое диагностическое значение в определении гистологического типа опухоли.

Секреторный цилиндрический эпителий желез и эпителий атрофических желез негативны. В центральных отделах простатических каналов уротелий частично позитивен, уротелий простатической уретры, включая так называемые уротелиальные гнезда фон Брунна, окрашивается лишь фокально. Эстроген-, как и прогестерон-рецептор обнаруживается в ядрах фиброцитов стромы вокруг ductus ejaculatori и семенных пузырьков.

Андрогенный рецептор обнаружен как в ядрах секреторного эпителия, так и в отдельных клетках стромы.

Отмечено, что андрогенный рецептор в периферической зоне выявляется чаще, чем в центральной.

Принято считать, что генетической основой развития гормон-резистентного рака предстательной железы являются дефекты или мутации гена белка рецептора андрогена в эпителиальных клетках. Результаты наших исследований и лечения 398 больных раком предстательной железы показали отсутствие в 7% случаев рецепторов к андрогенам или их присутствие на единичных опухолевых клетках.

У этих больных была андроген резистентная форма рака, и проведенное гормональное лечение не имело положительного результата. Возможно, данная форма рака связана с мутацией или дефектом гена белка андрогенного рецептора, а иммуногистохимическое изучение экспрессии этого белка является прогностически важным признаком гормонрезистентности опухоли.

Канцероэмбриональный антиген (КЭА)

В допубертатный период секреторный эпителий, а также эпителий utriculus и уротелий простатической уретры четко позитивны в реакции с канцероэмбриональным антигеном. Эпителий ductus ejaculatori и семенные пузырьки негативны с этим маркером. После полового созревания цилиндрический эпителий нормальных простатических желез и при нодулярной гиперплазии может быть частично позитивным. Базальные клетки в реакции с КЭА негативны.

Стромальные молекулы

Строма предстательной железы состоит из соединительной ткани с коллагеновыми, ретикулярными и эластическими волокнами и из гладкомышечных клеток. Встречаются единичные меланоциты и лимфоциты. В строме предстательной железы фибробласты, эндотелиальные клетки, клетки гладкой мускулатуры позитивны на виментин.

Десмин, гладкомышечный актин выявляются в мышечных клетках простатической стромы, кровеносных сосудов и семенных пузырьков. Все остальные структуры негативны в реакции с этими маркерами.

Более 90% лимфоцитов как в строме, так и в интраэпителиальных областях представлено Т-лимфоцитами, экспрессирующими CD45RO, CD43, CD3, CD4, CD8. Стромальные Т-клетки главным образом являются Т-хелперами, тогда как интраэпителиальные Т-клетки — в основном супрессоры (соотношение CD4/CD8 перевернутое).

Инверсия CD4/CD8 в интраэпителиальной области подчеркивает, что цитотоксические Т-клетки могут присутствовать в первой линии защиты против чужеродных агентов, достигших ткани простаты ретроградно через уретру. Интересно, что нет четкой разницы в количестве лимфоцитов (как Т-, так и В-клеток) в зависимости от возраста и анатомической зоны.

Это позволяет предполагать, что регуляция функций и распределения лимфоцитов строго контролируется и существует относительно постоянный уровень иммунореактивности в простате с рождения до старости.

Молекулы пролиферации

Основной прогностический фактор любого злокачественного роста, помогающий определить биологический потенциал рака, — это доля пролиферирующих клеток. Признаки, используемые для оценки клеточной пролиферации опухоли, включают количество митозов, наличие окрашенных серебром ядрышковых областей (AgNORs), экспрессию Ki-67 и ядерного антигена пролиферирующих клеток (PCNA-proliferating cell nuclear antigen).

Двумя наиболее перспективными иммуногистохимическими маркерами быстрой клеточной пролиферации являются — Ki-67 и PCNA. Увеличение экспрессии этих антигенов предполагает более высокий уровень пролиферации клеток и сопутствует опухолям с более агрессивным биологическим потенциалом и увеличенной склонностью к прогрессии и метастазированию.

Ki-67 — murine моноклональное антитело, реагирующее с ядерным антигеном, выраженным в пролиферирующих клетках. Точная природа этого антигена хорошо не изучена, однако предполагают, что Ki-67 распознает ядерный белок, являющийся частью ДНК-репликационного комплекса. Это антитело было открыто еще в 1983 г. и применено для оценки ряда злокачественных новообразований у человека.

Установлена корреляция между увеличением экспрессии этого белка, степенью дифференцировки опухоли и ее стадией. Целый ряд других исследований подтвердили эту связь и нашли значительно более высокую скорость рецидивирования опухоли у пациентов с раком предстательной железы при высоких показателях пролиферативного индекса, что достоверно сочеталось с увеличением иммунореактивности опухоли к антителам Ki-67.

В целом имеется достаточное количество доказательств, позволяющих предложить определение пролиферативного индекса и иммуногистохимического окрашивания Ki-67 для подкрепления рутинного гистологического исследования при оценке типа, стадии и агрессивности опухоли предстательной железы, а также ее метастатического потенциала.

Ядерный антиген пролиферирующих клеток (PCNA) — хорошо известный антиген к Д-поверхности ДНК-полимеразы. Этот антиген присутствует во всех пролиферирующих эукариоидных клетках и играет важную роль в клеточном цикле. Корреляция величины экспрессии этого антигена со степенью дифференцировки и стадией рака отмечается всеми исследователями. Однако в последнее время стало известно, что PCNA выявляет процесс ДНК-репарации и в неделящихся клетках и не может быть оптимальным маркером для выявления степени пролиферации.

Онкогены

Онкогены — это нормальные клеточные гены, которые могут изменяться путем мутаций или экстракопирования генов, что приводит к нарушениям регуляции клеточных механизмов контроля роста. Онкогены, отвечающие за процесс малигнизации у человека, включают C-myc, C-ras и др. Протоонкоген с-еrbВ-2 (также известный как HER-2\neu) интенсивно изучался при исследовании ряда опухолей, включая опухоли молочной железы, предстательной железы и рак мочевого пузыря. Полученные факты свидетельствуют, что с-еrbВ-2 белок — это рецептор фактора роста, обладающий способностью стимулировать клеточный рост.

Все исследования показывали, что экспрессия с-еrbВ-2, определяемая иммуногистохимическими методами, наблюдалась у пациентов с более высокой стадией рака, при увеличении прогрессии и степени метастазирования опухоли и при плохой выживаемости. Принимая во внимание, что результаты исследования противоречивы, необходимо дальнейшее изучение с целью определения прогностической ценности с-еrbВ-2 при раке предстательной железы.

В обзоре известных онкогенов и генов-супрессоров опухоли, участвующих в процессах неопластической трансформации предстательной железы в качестве ранних биомаркеров неопластической трансформации были идентифицированы активированные c-met, с-erbВ-2, с-еrbВ-3. В противоположность другим видам рака, мутации генов ras не часто встречаются при раке предстательной железы, их частота составляет от 4 до 25% случаев.

Помимо онкогенов и генов-супрессоров опухоли, довольно рано могут подвергнуться изменениям (как при простатической интраэпителиальной неоплазии, так и при различных степенях прогрессии рака) гены, регулирующие апоптоз, клеточную адгезию, гены рецепторов факторов роста, клеточной подвижности и инвазивных свойств.

Кроме того, идентификация мутаций генов рецепторов андрогенов при рецидивирующем и диссеминированном раке позволяет думать, что решающими факторами прогрессирования рака предстательной железы от андрогензависимого состояния до андрогенрефрактер-ного являются именно генетические изменения.


Для рака предстательной железы прямой ДНК-повреждающий фактор пока не определен. Предполагают, что косвенно на возникновение этого заболевания, равно как и на опухоли другой локализации, оказывают влияние многие эндогенные и экзогенные факторы риска, являющиеся, по-видимому, факторами промоции и/или прогрессии процесса.

Белки — регуляторы клеточного цикла и апоптоза

Известно, что клеточная пролиферация осуществляется путем организованной прогрессии клеточного цикла, который регулируется белковыми комплексами, связанными с клеточным циклом (cell-cycle-associated протеин) и состоящими из циклинов и циклинзависимых киназ. Эти комплексы осуществляют свои механизмы контроля путем фосфорилирования ключевых пептидов, включаемых в путь клеточного цикла, и также всесторонне изучаются как возможные прогностические маркеры.

Потеря контроля над циклом клетки является ранним этапом в онкогенезе и в конечном счете определяет дальнейшую прогрессию рака. В настоящее время интенсивно исследуются гены и их белковые продукты, включаемые в процессы регуляции цикла клетки с целью определения их прогностического значения в прогрессии рака предстательной железы.

Одним из них является ген опухолевой супрессии р53.

Мутации в гене р53 — наиболее общий генетический дефект человеческих опухолей. Р53-ген расположен на хромосоме 17р 13 и кодирует 53-kDa белок. Р53-ген выполняет функцию супресии опухоли. Когда происходит повреждение ДНК, уровень р53 протеина увеличивается, вызывая торможение цикла клетки и тем самым освобождая время для восстановления ДНК.

Это предотвращает распространение дефектной ДНК. Мутации р53 гена приводят к продукции патологических и обычно дисфункциональных белковых продуктов с длительным периодом полураспада по сравнению с нормальным типом белка.

Следовательно, этот патологический белок накапливается в ядре клетки и может быть обнаружен иммуногистохимически, что является важным прогностическим маркером прогрессии рака. Множество исследований свидетельствует о том, что пациенты с повышенной экспрессией р53 имеют значительно более высокий риск рецидивирования и демонстрируют плохую выживаемость.

Эта связь, не зависящая от типа опухоли, патологической стадии и состояния лимфатических узлов, была в большей степени выявлена у пациентов с ограниченными органом опухолями. Кроме того, ядерное накопление иммунореактивного р53 было единственным независимым показателем прогрессии болезни при различных гистологических типах и патологических стадиях опухоли.

Помимо р53, наиболее изученными являются гены семейства Вс1-2. Несмотря на то что механизм действия Вс1-2 окончательно не выяснен, достоверно установлено, что этот белок способен надежно защищать клетки от многих факторов, инициирующих апоптоз. Многочисленные исследования на трансгенных мышах, у которых была достигнута сверхэкспрессия Вс1-2, показали, что этот белок способен предотвращать апоптоз, вызванный такими раздражителями, как ионизирующее излучение, вирусный цитолиз, ишемия и недостаток или отсутствие факторов роста.

В предстательной железе андрогенрегулируемый апоптозный ответ доброкачественных эпителиальных клеток, а также клеток аденокарциномы управляется тем же самым набором белков, составляющих семейство Вс1-2. Многочисленными работами показано, что экспрессия этого гена является неблагоприятным прогностическим фактором.

Интересным и недостаточно изученным является вопрос о роли Вс1-2/р53 в андрогенрегулируемом апоптозе.

В стремлении выявить прогностические признаки гормонрезистентного рака предстательной железы наши исследования были сосредоточены на иммуногистохимическом изучении белка рецептора андрогенов, а также Вс1-2 и р53 белков — регуляторов апоптоза.

Для исследования были отобраны 398 больных в возрасте от 40 до 80 лет (средний возраст больных 64 года) с различными стадиями рака предстательной железы, которым проводилась гормональная терапия. Ретроспективно мы изучали материал, полученный до лечения при полифокальных биопсиях и трансуретральных резекциях предстательной железы. Наряду с общепринятым морфологическим изучением и определением степени дифференцировки опухоли по Глисону выполнены иммуногистохимические исследования.

Кроме того, были проведены иммуногистохимические исследования тканей 74 больных с гормонрезистентной формой рака, развившейся после гормональной терапии спустя 1,5-3 года от ее начала. Гормональная терапия проводилась в режиме максимальной андрогенной блокады (хирургическая или химическая кастрация в сочетании с различными антиандрогенами).

Результаты, полученные при изучении иммунофенотипа опухолевых клеток, были сопоставлены с эффективностью гормонотерапии данных больных.

Результаты обследования и лечения 398 больных с первичным раком предстательной железы показали, что в 35% случаев мы не наблюдали терапевтического эффекта от гормонотерапии. Группу этих больных составили в основном пациенты с местнораспространенным и метастатическим раком и низкой степенью дифференцировки (Глисон 8-10).

В 65% случаев первично диагностируемого рака мы наблюдали положительный терапевтический эффект. Гормональная терапия у этих пациентов через 3 мес после начала лечения привела к уменьшению содержания простатического специфического антигена в крови в среднем на 85-90%. Кроме того, снизилась интенсивность болевого синдрома и дизурических явлений.

Таким образом, было сформировано две группы больных — андрогенчувствительные и андрогенрезистентные.

При исследовании иммунофенотипа опухолевых клеток андроген-чувствительных и андрогенрезистентных форм рака предстательной железы было установлено, что в 1,5% случаев опухоль развивалась из базальных клеток и имела андрогенрезистентную форму. Ни в одном случае андрогенная депривация не приводила к положительному терапевтическому эффекту. Клетки опухали у всех пациентов имели определенный иммунофенотип: они экспрессировали высокомолекулярные цитокератины (1,5, 10, 14) и не имели рецепторов к андрогенам. Более 25% клеток выявляли слабую экспрессию Вс1-2 и были негативны к р53.

В 4% случаев был установлен рак из уротелия протоков железы. Цитокератин-7-позитивные опухолевые клетки также не имели рецепторов к андрогенам и не отвечали на гормональную терапию. В этих случаях мы не обнаружили экспрессии р53 и Вс1-2 генов.

В 0,6% случаев опухоль происходила из нейроэндокринных клеток, экспрессирующих андроген-рецепторы, нейронспецифическую енолазу и хромогранин А.

Полученные данные не вызывают вопроса по поводу отсутствия терапевтического эффекта от стандартной гормональной терапии. поскольку клетки опухоли, как и их нормальные аналоги, не имеют рецепторов к андрогенам и соответственно не подвергаются апоптозу вследствие резкого снижения их концентрации.

У всех других больных (94%) рак развивался из эпителиальных секреторных клеток (обычная аденокарцинома), которые проявляли позитивную реакцию с эпителиальным мембранным антигеном и цитокератинами 8,18, характерную для железистого эпителия. В норме это андрогенчувствительные клетки, имеющие рецепторы к андрогенам и реагирующие на изменение их содержания в крови.

В 7% случаев мы не обнаружили рецепторов к андрогенам или они присутствовали на единичных опухолевых клетках. Последние не экспрессировали Вс1-2 и р53 гены. У этих больных также была андрогенрезистентная форма рака, и проведенное лечение не дало положительного результата. Возможно, данная форма рака связана с мутацией или дефектом гена белка андрогенного рецептора.

В 18% обычных аденокарцином мы обнаружили рецепторы к андрогенам, но при андрогенной депривации эта опухоли оказались гормонрезистентными. Вероятно, опухолевые клетки с рецепторами к андрогенам имеют еще и возможность тормозить механизм клеточной передачи информации, который активирует угнетаемую андрогенами программу клеточной гибели, присущую нормальным эпителиальным клеткам железы.

У этих больных мы выявили сверхэкспрессию Вс1-2 и/или мутантный ген р53, что, вероятно, и предотвращало клеточную гибель. Кроме того, Вс1-2 обнаруживался не только в опухолевых клетках, но также в лимфоцитарных инфильтратах прилежащей стромы.

В 4% случаев аденокарцином при сохранных рецепторах к андрогенам и отсутствии сверхэкспрессии Вс1-2 и мутантного р53 опухолевые клетки оставались гормонрезистентными.

В 65% случаев рака предстательной железы, развившегося из железистого эпителия, мы обнаружили рецепторы к андрогенам, и эти больные имели хороший первоначальный эффект от проводимой гормональной терапии. Уровень простатического специфического антигена в крови через 3 мес от начата лечения снижался с 34-60 нг/мл до 6-9 нг/мл. Ни в одном из этих случаев мы не выявили Bсl-2- и р53-позитивных клеток.

Интересен факт, что у двух последних групп больных опухолевые клетки из железистого эпителия, имеющие одинаковый иммунофенотип, по-разному отвечали на андрогенную депривацию. Большинство (65%) больных имели положительный терапевтический эффект. но в 4% случаев рак оставался гормонрезистентным. Вероятно, помимо участия Вс1-2 и р53-генов, существуют и другие механизмы защиты опухоли от программируемой клеточной гибели.

Следующую подгруппу (74 человека) составили пациенты, у которых через 1,5-3 года после начала гормональной терапии появились признаки опухолевой прогрессии и заболевание перешло в гормон-резистентную форму. Иммунофенотип опухолевых клеток этих больных представлен в табл. 13.3.

Таблица 13.3. Изменения иммунофенотипа опухолевых клеток у бальных с развившейся андрогенрезистентной формой рака через 1,5-3 года после начала гормональной терапии

Иммунофенотип До лечения, баллы Через 1,5-3 года после лечения, баллы
ЦК 34bЕ12 (1, 5, 10, 14) 0-1 0-1
ЦК MNF-116 (8, 19) 3 2-3
ЦК-7 0-1 0-1
ЭМА 2-3 2-3
AR 2-3 1-2 (у 74,3%)
Вс 1-2 0 1-3 (у 70,3%)
Р53 0 0-2 (у 13,5%)

Примечание: ЦК — цитокератин; ЭМА — эпителиальный мембранный антиген; AR — рецепторы к андрогенам.

Результаты исследований показали, что после гормональной терапии изменяется иммунофенотип опухолевых клеток. У 70,3% пациентов выявлена экспрессия Bcl-2-гена, которой мы не наблюдали до лечения, а у 13,5% больных появился мутантный р53-белок. Обнаружение последнего является важным прогностическим признаком высокого риска рецидивирования и плохой выживаемости пациентов.

Более того, у 25,7% больных опухолевые клетки утратили рецепторы к андрогенам, а у остальных пациентов (74,3%) экспрессия андрогенных рецепторов была слабо выражена.

Таким образом, развитие гормонрезистентной формы рака у этих пациентов связано как с нарушением активации апоптоза вследствие сверхэкспрессии антиапоптотического белка Вс1-2 и появления мутантного р53 у части больных, так и с утратой этими клетками рецепторов к андрогенам.

Проведенные исследования позволили прежде всего выявить существование как минимум 7 иммунофенотипических вариантов опухолевых клеток. Их можно разделить на две основные группы по наличию или отсутствию рецепторов к андрогенам. Среди последних большую часть составляют аденокарциномы, иногда слабо экспрессирующие Bcl-2-ген. Эти опухоли ведут себя как гормонрезистентные. Так же ведут себя и опухоли из базальных, уротелиальных и нейроэндокринных клеток, отличающиеся экспрессией различных видов цитокератинов и нейроэндокринных маркеров.

Большую часть всех опухолей составляют андроген позитивные формы. Они являются неоднородными по иммунофенотипу и чувствительности к гормональной терапии. Часть из них проявляет устойчивость к гормональному лечению и имеет сверхэкспрессию Bcl-2 и/или р53. Это подтверждается данными других исследований о важной роли Вс1-2 и р53 в развитии гормонрезистентности. Опухоли с таким фенотипом имеют, как правило, неблагоприятный прогноз.

Другая фенотипическая форма андрогенпозитивных опухолей (65%) не демонстрирует экспрессии Bcl-2-гена и первоначально дает положительный терапевтический эффект. Вместе с тем 4% опухолей с тем же самым иммунофенотипом оказываются нечувствительными к депривации андрогенов, что уменьшает достоверность прогностического значения данного фенотипа.

Таким образом, проведенные исследования показали, что исходное представление о том, что рак предстательной железы становится андрогенрезистентным только из-за генетических дефектов белка рецептора андрогенов, остается предположением, поскольку лишь небольшая подгруппа опухолей имеет такие дефекты. Приобретение гормон-резистентного фенотипа опухолевой клеткой предстательной железы, на наш взгляд, достигается за счет нескольких различных путей ингибиции апоптоза.

Очевиден Вс1-2- и р53-опосредованный вариант устойчивости клеток к гормональной депривации (несмотря на сохранность рецепторов к андрогенам). Вместе с тем гормонрезистентное состояние опухолевых клеток с наличием андрогенных рецепторов и отсутствием антиапоптотического белка Вс1-2, а также мутантного р53 свидетельствует о существовании других путей их выживания.

Полученные результаты позволяют считать, что опухолевые клетки гормончувствительной и гормонрезистентной форм рака предстательной железы имеют различные варианты иммунофенотипа, что позволяет рекомендовать использование последнего в качестве прогностического признака гормональной резистентности опухоли. Установление иммунофенотипа может существенно помочь в выборе тактики лечения.

Устойчивость к гормональной терапии проявляют опухоли из уротелиальных, базальных и нейроэндокринных клеток предстательной железы, из клеток железистого эпителия, утратившего рецепторы к андрогенам, а также опухоли, клетки которых сохраняют андроген-рецепторы, но одновременно экспрессируют Вс1-2- и/или р53-гены.

Вместе с тем выявлена андрогенрезистентная форма рака из железистого эпителия, клетки которой имеют иммунофенотип гормонзависимой опухоли, что свидетельствует о существовании других механизмов защиты от апоптоза.

Развитие гормонрезистентного рака через 1,5-3 года после начала гормональной терапии также сочетается с изменениями иммунофенотипа опухолевых клеток. Они становятся Вс1-2- и/или р53-позитивными, а часть из них утрачивает рецепторы к андрогенам.

Известно, что р53 осуществляет свой эффект в клеточном цикле через регуляцию экспрессии р21. Выражается действие р53 в снижении экспрессии р21, что приводит к нерегулируемому росту клеток. Это, как считают, является одним из механизмов, через которые изменения р53-гена могут влиять на профессию опухоли. Однако, как было установлено, экспрессия р21 может также быть вызвана р53-независимым путем. Этот важный факт позволяет предполагать, что, несмотря на присутствие изменений в экспрессии р53, экспрессия р21 (и, следовательно, контроль клеточного цикла) может поддерживаться.

Пациенты с изменениями р53-протеина, которые были р21-негативными, показывали значительно возросшую вероятность рецидивирования и низкую вероятность полного выживания по сравнению с теми, которые сохраняли экспрессию р21. Потеря р21-экспресс и и была строго связана с увеличением вероятности рецидивирования и уменьшением вероятности полной выживаемости у пациентов. Эти данные позволяют предполагать, что экспрессия р21 может независимо существовать от р53-статуса и что пациенты с опухолями, характеризующимися изменением экспрессии р53 и утратившие экспрессию р21, имеют худший прогноз.

М.И. Коган, О.Б. Лоран, С.Б. Петров
Похожие статьи
показать еще
 
Категории