Раздел медицины:
Онкология

Пальцевое ректальное исследование и простатспецифический антиген при раке предстательной железы

3042 0

Пальцевое ректальное исследование

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) является рутинным методом обследования больных с подозрением на рак предстательной железы (РПЖ).

В большинстве скрининговых программ, проводимых в настоящее время, ПРИ является одним из основных методов обследования на ряду с измерением уровня простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови.

Преимуществами пальцевого ректального исследования являются доступность, безопасность, отсутствие экономических затрат.

ПРИ позволяет выявить опухоли предстательной железы (ПЖ), локализующиеся в периферических отделах ПЖ, если их объем превышает 0,2 мл.

При пальцевом ректальном исследовании следует оценить:

1) консистенцию паренхимы предстательной железы;
2) симметричность долей;
3) наличие узловых образований;
4) подвижность ПЖ и слизистой прямой кишки над предстательной железой;
5) консистенцию и симметричность семенных пузырьков.

Характерными изменениями для РПЖ при выполнении ПРИ являются:

1) наличие узлового образования, располагающегося в одной или обеих долях ПЖ;
2) ассиметрия ПЖ;
3) изменение консистенции паренхимы ПЖ: наличие участков каменистой плотности или изменение плотности всей ткани предстательной железы;
4) инфильтрация стенки прямой кишки и/или окружающих тканей;
5) отсутствие подвижности ПЖ относительно окружающих тканей;
6) уплотнение, ассиметрия семенных пузырьков.

При пальцевом исследовании РПЖ необходимо дифференцировать с такими заболеваниями ПЖ, как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), простатит, камни предстательной железы, новообразование прямой кишки, аномалии семенных пузырьков.

Результаты пальцевого ректального исследования во многом являются субъективными и зависят от квалификации и опыта врача. В связи с этим чувствительность и специфичность метода сильно различается в разных медицинских учреждениях.

Выявление патологических изменений в ПЖ свидетельствует о наличии РПЖ в 15-40% случаев (в зависимости от опыта врача). Использование ПРИ для скрининга у бессимптомных мужчин, по данным литературы, приводит к выявлению рака предстательной железы только в 0,1-4% случаев. Однако в исследовании Garvalhal и соавт. чувствительность пальцевого ректального исследования в диагностике РПЖ у больных с уровнем ПСА, не превышающим 4 нг/мл, составила от 5 до 30% в зависимости от уровня ПСА.

Простатспецифический антиген

Впервые ПСА был выделен Naga из семенной жидкости в 1979 г. Тогда же M.C. Wang установил его наличие в ткани ПЖ. В 1980 г. Papsidero и соавт. произвели серологический тест для определения сывороточного ПСА. Начиная с 1987 г. простатический специфический антиген широко используют в диагностике РПЖ, установлении стадии процесса, оценке эффективности лечения.

Широкое применение в клинической практике определения уровня ПСА кардинально изменило структуру заболеваемости РПЖ во всем мире. В настоящее время большую часть больных раком предстательной железы выявляют при профилактическом исследовании уровня ПСА в сыворотке крови.

ПСА представляет собой гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты и обеспечивающий разжижение эякулята. Концентрация ПСА в эякуляте равна примерно 1 млн мкг/мл, тогда как в сыворотке крови в отсутствии заболеваний ПЖ она составляет не более 4 нг/мл.

В сыворотке крови простатический специфический антиген находится в двух формах: свободной и связанной с различными антипротеазами. Содержание свободной формы составляет 20% от общего количества ПСА. Большая часть ПСА, доступная для лабораторного определения, находится в комплексе с а-1-антихимотрипсином. Незначительная часть ПСА связана с а-2-макроглобулином. Понятие «общий ПСА» подразумевает сумму концентраций свободного ПСА и простатического специфического антигена, связанного с антихимотрипсином.

Повышение уровня ПСА может быть обусловлено целым рядом причин, среди которых наиболее значимыми являются следующие:

1. РПЖ.
2. ДГПЖ.
3. Наличие воспаления или инфекции в ПЖ.
4. Ишемия или инфаркт ПЖ.

Механическое воздействие на паренхиму ПЖ также приводит к повышению уровня ПСА в сыворотке крови. Такие вмешательства на ПЖ, как биопсия предстательной железы (БПЖ), трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР ПЖ), или наличие воспалительного процесса могут являться причиной значительного повышения уровня ПСА и требуют как минимум 4-6 нед для возврата ПСА к исходному уровню. Смотровая цистоскопия, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), пальцевое исследование ПЖ приводят к незначительному повышению уровня простатического специфического антигена. Вопрос о влиянии эякуляции на уровень ПСА остается спорным.

Причиной повышения уровня ПСА при наличии инфекции или воспаления является увеличение проницаемости и разрушение барьеров, а не повышение продукции ПСА эпителиальными клетками. По мнению W.J. Ellis и соавт., повышение уровня ПСА в сыворотке крови при простатите вызвано повреждением одного или более барьеров в ткани железы: простатических эпителиальных клеток, их базальной мембраны, стромы, базальной мембраны и эндотелия кровеносных капилляров.

Следствием этих процессов является повышенная сосудистая проницаемость и в некоторых случаях разрушение эпителия. При раке простаты повреждение базальных клеток сопровождается разрушением базальной мембраны. Другой механизм, приводящий к повышенной экспрессии простатического специфического антигена в кровоток, — механическое давление гиперплазированной ткани на неизмененную ткань ПЖ, что может проявляться при сочетании РПЖ, ДГПЖ и хронического простатита в различных комбинациях.

Таким образом, обладая органоспецифичностью, ПСА не является опухолево-специфическим маркером, а потому интерпретация данных по содержанию общего ПСА в сыворотке крови пациентов должна проводиться с учетом вышеуказанных факторов.

В течение длительного времени верхней границей нормы считали уровень ПСА = 4 нг/мл. Учитывая актуальность проблемы выявления РПЖ на ранних стадиях на основе оценки уровня ПСА, было проведено несколько крупных исследований, подтвердивших остающуюся значимость ПСА-диагностики в скрининге рака предстательной железы и определивших новые подходы к пороговым значениям простатического специфического антигена.

В 2004 г. I.M. Thompson и соавт. опубликовали результаты многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования по изучению возможности профилактики РПЖ финастеридом (РСРТ), включившего 10882 больных РПЖ. Плацебо получали 9459 (50%) испытуемых. У 2950 из 9459 (31,2%) пациентов, получавших плацебо, уровень ПСА составлял менее 4 нг/мл, а данные ПРИ и ТРУЗИ не отличались от нормы.

Медиана наблюдения составила 7 лет. Всем испытуемым в конце исследования выполняли БПЖ под контролем ТРУЗИ, По результатам исследования, у 449 (1.5,2%) больных из 2950 с ПСА <4 нг/мл, без изменений по данным пальцевого ректального исследования и ТРУЗИ при биопсии обнаружен РПЖ. Вероятность выявления рака предстательной железы при биопсии в зависимости от уровня ПСА по данным исследования Prostate Cancer Prevention Trial (РСРТ) представлена в табл. 1.4.

Таблица 1.4. Взаимосвязь между уровнем простатспецифического антигена, частотой встречаемости рака предстательной железы и низкодифференцированными опухолями предстательной железы

onkurl_t1.4.jpg

На основании результатов данного исследования было сделано предположение о необходимости снижения предельного значения ПСА с 4 до 1,4 нг/мл у мужчин до 60 лет (чувствительность 74%, специфичность 79%) и до 2,1 нг/мл у мужчин старше 60 лет (чувствительность 68%. специфичность 70%).

Авторы делают выводы, что нет определенного общего дискриминационного уровня ПСА с оптимальными результатами чувствительности и специфичности для всех мужчин (необходима стратификация по возрасту, расе). Вероятность выявления РПЖ, включая низкодифференцированные опухоли, а также местно-распространенный процесс, достаточно высока во всех группах с любым уровнем простатического специфического антигена.

В 2007 г. L. Sun и соавт. провели ретроспективное исследование порогового уровня ПСА и скорости прироста уровня ПСА. В исследование было включено 12 078 больных, которым выполняли БПЖ. В зависимости от возраста больные были поделены на две группы: старше и младше 50 лет. РПЖ выявлен в 4.4% случаев у больных младше 50 лет и в 14,2% — у пациентов старше 50 лет.

Уровень ПСА в данных группах достоверно различался и составлял 1.3 и 6,3 нг/мл у больных РПЖ младше и старше 50 лет соответственно. При оценке порогового уровня ПСА и скорости прироста уровня ПСА на основании построения ROC-кривой определены следующие показатели: пороговое значение ПСА — 2,3 нг/мл, скорость прироста уровня простатического специфического антигена — 0,6 нг/мл в год.

Основываясь на данных проведенных исследований, в настоящее время пороговое значение уровня ПСА определено Европейской ассоциацией урологов как 2,5 нг/мл, скорость прироста уровня ПСА — 0,6 нг/мл в год.

Stamey и соавт. на основании результатов проведенного ими ретроспективного исследования подвергли сомнению роль ПСА-теста в диагностике ранних стадий рака предстательной железы. Выполнен анализ данных предоперационного обследования и послеоперационного патоморфологического исследования больных, которым в 1983-2003 гг. в медицинском центре Стэнфордского университета проведено хирургическое вмешательство по поводу РПЖ.

В течение раннего периода наблюдения (1983-1988) отмечена высокая степень корреляция уровня ПСА и величины индекса рака; однако в последние годы (1999-2003) степень корреляции снизилась и единственным показателем, коррелирующим с уровнем ПСА, являлся объем ткани ПЖ. Снижение коэффициента корреляции является следствием изменения структуры заболеваемости в результате широкого внедрения в клиническую практику определения уровня простатического специфического антигена, в том числе и ПСА-скрининга.


В настоящее время в большинстве случаев РПЖ выявляют в связи с незначительным подъемом уровня ПСА. негативными результатами пальцевого ректального исследования и ТРУЗИ. Результаты исследования Стэнфордского университета противоречат многим ранее проведенным исследованиям, которые выявляли достоверную связь уровня ПСА и стадии опухолевого процесса. Так, ранее было показано, что уровни ПСА ниже 15 и выше 40 нг/мл являются достаточно четкими признаками отсутствия или наличия пенетрации капсулы, инвазии в семенные пузырьки и метастазов в тазоЕые лимфоузлы.

Увеличение уровня ПСА до значений около 20 нг/мл и выше является высокоспецифичным даже при нормальных показателях ПРИ ПЖ. Уровень простатического специфического антигена более 50 нг/мл указывает на экстракапсулярную инвазию в 80% случаев и поражение регионарных ЛУ у 66% больных, а уровень ПСА более 100 нг/мл в подавляющем большинстве случаев является предиктором регионарного или отдаленного мета-стазирования.

Однако наиболее сложно интерпретировать повышение уровня ПСА в диапазоне от 2,5 до 10 нг/мл, именуемом серой зоной, так как причинами повышения ПСА, наряду с РПЖ, являются простатит, ДГПЖ и т.д. По результатам биопсии ПЖ рака предстательной железы в данной группе выявляют у 20-30% мужчин, тогда как в 70-80% случаев мужчины подвергаются ненужным биопсиям.

Наряду с рекомендованным пороговым значением уровня ПСА разработаны возрастные значения нормального уровня ПСА. Так, на основании анализа результатов обследования большого числа пациентов различных возрастных групп J.E. Oesterling составил таблицу зависимости уровня ПСА от возраста (табл. 1.5).

Таблица 1.5. Значение нормы общего простатспецифического антигена с учетом возраста

onkurl_t1.5.jpg

Автор считает такой подход более точным, чем использование определенного порога уровня ПСА, так как показатели ПСА у молодых пациентов ниже, а у пожилых — выше. Использование данных ПСА с учетом возраста пациентов способствует увеличению чувствительности и специфичности теста, а также помогает избежать «ненужных» биопсий.

Однако использование возрастных пороговых значений также не имеет однозначной оценки. Ряд исследователей полагают, что применение возрастных норм уровня ПСА может привести к увеличению времени до выявления клинически значимого РПЖ и тем самым ухудшить прогноз заболевания, особенно в группе больных пожилого возраста. Целесообразность применения возрастных норм у больных моложе 60 лет требует дополнительных исследований.

С целью повышения диагностической ценности теста ПСА, особенно в ходе диагностического поиска ранних стадий опухоли, используют ряд индексов: отношение свободный/общий ПСА (f/t ПСА), отношение ПСА к объему ПЖ — плотность ПСА (ПСА-D), скорость увеличения ПСА (ПСА-V) и время удвоения ПСА (ПСА-DT).

С возрастом отмечается закономерное повышение уровня ПСА. что объясняется увеличением объема ПЖ за счет ДГПЖ. Поэтому на значение ПСА оказывает влияние не столько возраст, сколько объем ПЖ. Учитывать влияние увеличенного объема ПЖ на показатель ПСА необходимо и из-за того, что РПЖ почти в половине случаев встречается совместно с доброкачественной гиперплазией.

Для этой цели используется индекс ПСА D, который вычисляют по следующей формуле:

ПСА-D = ПСА (нг/мл) / объем ПЖ (см3)

Этот показатель увеличивает специфичность показателя общего ПСА сыворотки крови. Объем ПЖ определяется при ТРУЗИ. При этом значение индекса ПСА-D не должно превышать 0,15 нг/мл/см3. Большее значение ПСА-D является одним из показаний к выполнению БПЖ. Если результат первичной биопсии оказывается негативным, увеличение показателя ПСА-D со временем требует проведения повторной биопсии.

Хотя, по данным мировой литературы, все еще нет полного согласия в точности показателя ПСА-D, многие урологи руководствуются им для определения необходимости биопсии простаты. Использование этого показателя в общей практике ограничивается необходимостью трансректального измерения объема ПЖ.

Скорость прироста ПСА (ПСА-V) — абсолютная величина изменения уровня ПСА во времени, которая повышает специфичность ПСА при выявлении РПЖ. Основываясь на данных, полученных из нескольких исследований, руководство NCCN (National Comprehensive Cancer Network — Национальная всеобщая онкологическая сеть) рекомендует проведение биопсии у мужчин с уровнями ПСА <4 нг/мл и 4-10 нг/мл при ПСА-V >0,5 и >0,75 нг/мл в год соответственно.

В Роттердамском европейском рандомизированном исследовании по скринингу рака предстательной железы (Randomized Study of Screening for Prostate Cancer Rotterdam) у 588 мужчин были получены противоречивые данные относительно ценности ПСА-V. У группы этих больных, чьи уровни ПСА выросли от <4 нг/мл вначале до >4 нг/мл после 4 лет, использование показателя ПСА-V оказалось не эффективнее в обнаружении РПЖ, чем пороговый уровень ПСА 4 нг/мл.

По данным другого крупного исследования (Baltimore Longitudinal Study of Aging), выдвинуто предположение, что увеличение ПСА-V перед лечением может быть предвестником увеличения долгосрочного риска смерти от РПЖ. Анализ включал 505 мужчин, у 114 из которых был РПЖ. Медиана наблюдения составила 15,4 года между первым и последним измерением ПСА. 11 мужчин умерли от рака предстательной железы, а 120 мужчин — по другим причинам.

При распределении ПСА-V по 4 группам (<0,01; 0,1-0,06; >0,06-0,16; и >0,16) было обнаружено, что 9 из 11 мужчин, умерших от РПЖ, имели ПСА-V >0.16 нг/мл в год, и это увеличение ПСА-V было связано с увеличением риска смерти от РПЖ. ПСА-V перед лечением также был связан со временем до смерти от РПЖ после специфического лечения.

D'Amico и соавт. проанализировали данные 1095 больных локализованным раком предстательной железы, которые участвовали в проспективном скрининговом исследовании и впоследствии подвергались РПЭ. Было показано, что прирост уровня ПСА >2 нг/мл в течение 1 года перед установкой диагноза связан с уменьшением продолжительности периода до биохимического рецидива после РПЭ и увеличением вероятности смерти от РПЖ. Схожие результаты были доложены на основании второго исследования 358 больных, получавших ЛТ по поводу локализованного РПЖ.

Таким образом, возможно учитывать ПСА-V при определении тактики лечения больных и при высоких показателях ПСА-V выбирать более агрессивную тактику лечения больных. Однако ряд проспективных исследований не показал дополнительной прогностической ценности ПСА-V по сравнению с ПСА.

Соотношение свободного и общего ПСА — наиболее исследованный и часто применяемый коэффициент для дифференциальной диагностики РПЖ и ДГПЖ. В зависимости от уровня общего ПСА и соотношения свободного и общего ПСА варьирует вероятность выявления рака предстательной железы (табл. 1.6).

Таблица 1.6. Вероятность выявления рака предстательной железы в зависимости от уровня общего простатспецифического антигена и соотношения свободного и общего простатспецифического антигена, %

onkurl_t1.6.jpg

Так, низкий процент свободного ПСА достоверно ассоциирован с высоким риском выявления РПЖ. Данный показатель имеет клиническое значение только для дифференциальной диагностики РПЖ и ДГПЖ у мужчин с уровнем общего ПСА менее 10 нг/мл.

Кроме возрастных норм уровня ПСА, различных фракций и индексов, рядом, авторов разработаны параметры прогностической ценности ПСА для различных исходов; так, Perrotti и соавт. приводят таблицу прогностической ценности ПСА в пределах «серой зоны» (табл. 1.7).

Таблица 1.7. Прогностическая ценность простатспецифического антигена при его уровне от 4 до 19 нг/мл

onkurl_t1.7.jpg

Catalona и соавт. предложили определять вероятность выявления рака простаты в зависимости от уровней общего и свободного ПСА. Вероятность выявления РПЖ в зависимости от общего уровня ПСА представлена в табл. 1.8.

Таблица 1.8. Вероятность выявления рака предстательной железы в зависимости от уровня простатспецифического антигена

onkurl_t1.8.jpg

Несмотря на большое количество исследований, посвященных диагностике ранних форм рака предстательной железы и стадированию РПЖ на основании уровня простатического специфического антигена и различных его фракций и индексов, наличию различных пороговых значений уровня ПСА, вероятность улучшения диагностики РПЖ при невысоком уровне ПСА невелика.

Так, Lubold и Rubben, отвечая на вопрос, можно ли улучшить диагностику рака предстательной железы посредством новых параметров ПСА, полагают, что нет. При значениях простатического специфического антигена от 2,5 до 6 нг/мл предстоит доказать наличие рака при последующих исследованиях, а при зфовне ПСА более 10 нг/мл дополнительные параметры ПСА имеют незначительную ценность.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории