Раздел медицины:
Онкология

Морфологическая характеристика и классификация рака предстательной железы

2370 0
В «эпилоге» диагностики только морфологическое заключение расставляет все точки над "и".

Морфологически  рак  предстательной железы в большинстве случаев представлен типичной аденокарциномой. По классификации ВОЗ, наряду с доброкачественными папиллярными аденомами, существуют и предвестники ракового поражения, такие, как простатическая интраэпителиальная неоплазия.

Типы ракового поражения охватывают классическую аденокарциному с ее различными вариантами: уротелиальные, плоскоклеточные, базально-клеточные раки, мелкоклеточные виды рака с нейроэндокринными  типами  и низко/дифференцированные раки. Среди обычных аденокарцином преобладают высоко- и умеренно дифференцированные, железистообразующие формы, фиброзно-форменные и солидные трабекулярные виды. Наряду с ними существуют дуктальные и интрадуктальные виды или подобные им папиллярные типы. По крайней мере, около 95% опухолей соответствуют обычным железистым типам (рис. 64, 65).

prosta64.jpg

Рис. 64. Морфологическая картина рака простаты

Помимо типичной морфологической картины аденокарциномы, рак предстательной железы имеет многочисленные варианты редких типов злокачественного новообразования. Микроскопически выявляют темные и светлые опухолевые клетки, которые образуют мелкоацинарные, крупноацинарные, солидные, криброзные либо трабекулярные структуры. Их разнообразие сопровождается многочисленными фигурами митозов.

prosta65.jpg

Рис. 65. Морфологическая картина низкодифференцированного рака предстательной железы

В течение длительного времени предлагались различные оценки степени злокачественности. Морфологическая градация рака предстательной железы, отражающая степень его злокачественности и клиническое поведение, впервые была предложена D. F. Gleason (1966) и официально признана в 1974 г. Различия в степени анаплазии отличаются простотой и доступностью, позволяя объективно прогнозировать течение заболевания. Для оценки степени нарушения гистологической структуры опухоли необходим обычный микроскоп с малым и средним увеличением.

Раковые клетки могут иметь различную степень анаплазии, и они обозначаются либо как основные (первичные — primary), имеющие первостепенное значение, либо раковые изменения занимают меньшую площадь, в соответствии с чем рассматриваются как второстепенные (secondary).

Суммирование степеней «основных» и «второстепенных» опухолевых поражений в итоге дает сумму Глисона, которая колеблется в диапазоне от 2 (1+1) до 10 (5+5). Подсчет шкалы Глисона при наличии в препарате однообразных и однотипных изменений суммируется простым удвоением показателя степени их дифференцировки. На основании оценки шкалы Глисона оценивается допустимая корреляция с признаками распространения и радикальности удаления аденокарциномы предстательной железы.

prosta66.jpg

Рис. 66. Гистологические критерии градации по Глисону

prosta67.jpg

Рис. 67. Морфологические особенности степени злокачественности по Глисону: а — Глисон 2; б — Глисон 3; в — Глисон 4; г — Глисон 5

В прогностическом плане гистологическая оценка дифференцировки опухолевых биоптатов по шкале Глисона, оцениваемая по 5-балльной системе оказалась наиболее информативной (рис.66). Один балл означает наиболее высокую степень дифференциации, а 5 — низкую (рис. 67). В связи с исключительно  высокой  прогностической значимостью шкалы Глисона представляем ее более подробную морфологическую характеристику (табл. 7).

Таблица 7. Гистологические критерии градации по Глисону и их определение (по В. Helpap I. Sinicina, 2002, с модификацией)

prosta67_1.jpg

Глисон-градация ориентирует исключительно на различные типы роста рака простаты, причем потеря гистологических образцов архитектуры и недостаточная окончательная дифференциация подчеркивают возрастание злокачественности процесса. Поскольку в предстательных опухолях обычно обнаруживаются различные типы роста, система градации позволяет различать первичные (преобладающие) и вторичные (последующие) образцы. Из пяти первичных и пяти вторичных основных образцов выстраивается самая низкая точка нарушений и высокая градация злокачественности.

Трудности составления Глисон-градации возникают, если в полученном материале при биопсии в столбике имеется только один или два очага клеток. В этих случаях патологоанатомическое исследование должно дать заключение, что полученного материала явно недостаточно для оценки градации по Глисону.

Существует прямая зависимость между шкалой Глисона и способностью опухоли к инвазии и метастазированию, прогнозом и выживаемостью пациентов. Индекс Глисона является одним из важнейших прогностических факторов (Л. М. Романенко и соавт., 2002).

Дополнительные трудности возникают при обнаружении различных гистологических структур, особенно в области пограничной злокачественности. Чтобы этого избежать, необходимо четко различать преобладающие и вторичные образцы. Наиболее пригодными  оказываются препараты удаленных опухолей предстательной железы. В 30—40% случаев операционный препарат изменяет уровень оценки по шкале Глисона в сравнении с биоптатом. По данным литературы, при сравнениях биопсированных и удаленных препаратов в 27,6% уменьшалась градация и в 15,5% — повышалась (B.Helpan, I.Sinicina, 2002). Только в 42,4% имелось полное соответствие. Пренебрежение в дифференциации ±1 дает в 89,3% случаях грубое несоответствие между биопсированными и операционными препаратами.

Гистологически чаще выявляется мелкоацинарная аденокарцинома и, поскольку при биопсии она обнаруживается на ранних стадиях, то считается прогностически наиболее благоприятной и чаще выявляется у пациентов со «спящими» формами.

Классификация

Классификация рака предстательной железы подвергалась основательным пересмотрам, в реконструкцию которой на протяжении 30 лет вносились многочисленные исправления и уточнения. В настоящее время она окончательно сформирована, основывается на использовании современных диагностических модальностей: пальцевого ректального исследования, трансректальной ультрсонографии, биопсии и определения в сыворотке крови простатспецифического антигена. Достоверность исследований, полученная на основании результатов применяемых методов, может быть подтверждена только гистологической верификацией диагноза.

Классификация Т-стадийности представлена в табл. 8.

Таблица 8. Стадии рака предстательной железы

prosta67_2.jpg

Схематическое изображение стадий рака предстательной железы применительно к приведенной классификации представлено на рис. 68.

prosta68.jpg

Рис. 68. Стадии рака предстательной железы

Кроме анатомической классификации, в оценку степени злокачественности входит и градация, которая обозначается литерой G.

Данная система дает ясное представление о том, что увеличение степени градации сопровождается уменьшением продолжительности жизни пациентов. Хотя в окончательном варианте этой классификации имеются отдельные недочеты и излишняя, на наш взгляд, детализация, достоверная стадия может быть установлена только после радикальной простатэктомии, которая, как показывают наши исследования, не позволяет судить о прогрессии заболевания. В клинических условиях мы считаем возможным пользоваться упрощенным вариантом классификации.

Различают следующие виды рака простаты, которые дают ясное представление об особенностях их распространения (рис. 69):

  • локальный — ограничен пределами капсулы простаты;
  • локально-инвазивный — прорастает в шейку мочевого пузыря и/или семенные пузырьки;
  • диссеминированный — наличие метастазов в лимфоузлах и отдаленных органах;
  • инцидентальный — обнаруживаемый в удаленных тканях аденомы, полученных трансуретрально или открытой операцией;
  •  гормонально-рефрактерный рак — устойчивый к гормонотерапии.

В процессе лечения рак предстательном железы может реагировать необычно, и для характеристики таких состояний E.D.Crawford (2002) с учетом клинической динамики предложил субклассификацию D-стадий (D-диссеминированной) (табл. 9).

Таблица 9. Субклассификация распространенных D-стадий рака предстательной железы (по E.D. Crawford, 2002)

prosta68_1.jpg

Такая классификация позволяет более точно оценивать клиническое течение и результаты лечения диссеминированного рака простаты.

Большим разнообразием отличается морфологическая палитра рака предстательной железы, у истоков создания которой были F. К. Mostofi et al. (1980) nB.Helpap et al. (1985) (табл. 10).

Таблица 10

prosta68_2.jpg

prosta69.jpg

Рис. 69. Разновидности рака предстательной железы

Как явствует изданной классификации, преобладают два вида:

1. Типичные формы рака простаты (аденокарциномы) с железистыми, фиброзно-форменными и солидно-трабекулярными очагами. Эти виды опухоли могут иметь униформенное или плюриформенное строение, причем важно различать железистые, фиброзно-форменные и криброзно-солидные, а также недифференцированные структуры.

2. Необычные и редкие формы рака простаты. Речь идет, прежде всего, об уротелиальных формах рака и раке из плоского эпителия, муцинозных, папиллярно-протоковых, аденоидно-кистозных, базально-клеточных раках. К этой же группе относятся и виды рака со смешанной железистой и эндокринной дифференциацией.

У 95 % пациентов рак предстательной железы соответствует обычному типу аденокарциномы, при котором у 47—49% имеется униформенное и в 51 — 53% — плюриформенное строение (B.Helpap, 1998). У последних структурно определяется низкая степень дифференциации, имеющая прогностическое значение для выбора адекватной терапии. Типы гистологической классификации важны для оценки степени злокачественности (градации) и ее регрессии после проводимой терапии, поскольку только группа ПСА-позитивного рака предстательной железы отвечает на проводимую гормонотерапию. Далее идут гистологические образцы с гистологической градацией злокачественности.

Для принятия адекватного лечения особое значение имеет распространенность рака предстательной железы, в связи с чем целесообразно выделять соответствующие категории.

Инцидентальный рак, встречаясь в 10—26% случаев, зависит от возраста пациента, обширности трансуретральной резекции и качества патологоанатомической обработки взятых проб.

Существуют редкие, необычные по течению формы рака предстательной железы. Их несколько:

1. Клинически манифестный периферический, или «капсулярный», рак, диагностируемый ректальной пальпацией, либо выявляемый путем аспирации, стандартной биопсии, трансуретральной резекции (ТУР), простатэктомии, или подтверждаемый на вскрытии.
2. Инцидентальный рак — клинически не проявляющийся, обнаруживаемый гистологически морфологом, который исследует удаленную аденому предстательной железы либо трансуретрально резецированные ткани. В большинстве случаев имеет место центрально-локализованный рак (рак переходной зоны).
3. Оккультный рак, обнаруживаемый вследствие проявившихся метастазов. Первичная опухоль осталась клинически не распознанной.
4. Латентный рак при жизни у пациента клиническими методами не доказан. Верифицируется впервые только на вскрытии.

Латентный рак простаты встречается с увеличивающейся частотой после 40 лет и обнаруживается у 50% пациентов старше 70 лет. Обычно в возрасте от 50 до 60 лет гистологически преобладают высокодифференцированные опухоли с низкой градацией. С возрастом наблюдается повышение степени злокачественности. Встречаются и чрезвычайно редкие виды рака простаты. Н.Р. Schmit et al. (2002) описывают поздний рецидив кистозно-аденоидного рака простаты, возникший через 7 лет и 3 месяца у 44-летнего пациента после радикальной простатэктомии и адъювантной рентгентерапии. Была вновь выполнена повторная радикальная простатэктомия с резекцией лонной кости, симфизом и мембранозной уретрой. Больной еще наблюдается в клинике спустя 9 лет и 5 месяцев. Гистологические особенности этого уникального вида рака простаты представлены на рис. 70.

prosta70.jpg

Рис. 70. Кистозно-аденоидный рак предстательной железы (Н. R Schmit et al., 2002)

Отдельную разновидность необычных опухолей представляют первичный переходно-клеточный рак предстательной железы, который, по данным Б.В.Бухаркина и К.В.Сорокина (2002), встречается в 1—5% среди всех видов этого органа. Отличается исключительно агрессивным ростом, быстрым метастазированием. «Неуправляемость» этого вида опухоли состоит в полном отсутствии какой-либо реакции на гормональную терапию, а уровни ПСА остаются нормальными.

Аденокарцинома весьма редко проявляется гигантским ростом, обычно характерным для сарком. Одно из необычных наблюдений представляет определенный клинический интерес. У 70-летнего мужчины, поступившего в стационар с жалобами на наличие крови в моче и дизурические расстройства, ректальное пальцевое исследование выявило неоднородную плотность. Ультразвуковое надлонное сканирование дало картину опухоли области шейки мочевого пузыря (рис. 71).

prosta71.jpg

Рис. 71. Надлонное УЗ-сканирование. Гигантская опухоль предстательной железы

Компьютерная томография показала наличие огромной опухоли (до 14 см) предстательной железы, прорастающей в мочевой пузырь. ПСА — 10 нг/мл (рис. 72). Выполненная трансректальная биопсия дала основание определить наличие аденокарциномы предстательной железы (рис. 73). Иммуногистохимически выявлено окрашивание простатического специфического антигена (ПСА) (рис. 74).

prosta72.jpg

Рис. 72. Компьютерная томография. Гигантская опухоль предстательной железы

prosta73.jpg

Рис. 73. Аденокарцинома. Столбик ткани, полученной при биопсии предстательной железы

prosta74.jpg

Рис. 74. Иммуногистохимия. Окрашивание ПСА

Больному выполнена кастрация и проведена максимальная андрогенная блокада (золадекс + касодекс) на протяжении двух месяцев. За этот период опухоль предстательной железы оказалась настолько редуцированной, что не обнаруживалась ни ультрасонографией, ни компьютерной томографией (рис. 75).

prosta75.jpg

Рис 75. Компьютерная томография того же больного через 2 месяца после лечения золадексом и касодексом. Опухоль редуцирована

Данное наблюдение гигантской несаркоматозной опухоли предстательной железы доказывает великолепные лечебные возможности гормональной терапии.

А.С. Переверзев, М.И. Коган
Похожие статьи
показать еще
 
Категории