Раздел медицины:
Онкология

Методы лучевой диагностики рака предстательной железы

1238 0
Современная лучевая диагностика — одна из наиболее динамично развивающихся областей клинической медицины.

Ультразвуковая диагностика рака простаты

Основные опубликованные работы, касающиеся применения ультразвука в исследовании простаты, посвящены диагностике рака предстательной железы (РПЖ).

Многие годы в литературе идет обсуждение характера эхографической структуры опухолевых узлов, их локализации, изменения эхографияеского отображения капсулы железы.

Характеризуя участки опухолевого поражения предстательной железы (ПЖ), можно полагать, что для ракового процесса типична гипоэхогенность. Однако существует определенный процент опухолей изо-, гиперэхогенной и смешанной структур. В табл. 1.9 представлены данные литературы, посвященные изучению степени эхогеиности злокачественных опухолей.

Таблица 1.9. Степень эхогенности фокусов злокачественного поражения предстательной железы (по данным исследований)

onkurl_t1.9.jpg

Таким образом, в большинстве случаев участки злокачественного поражения (55-96%) отображены при ультразвуковом исследовании как гипоэхогенные фокусы (рис. 1.5).

onkurl_1.5.jpg
Рис. 1.5. Эхограмма. Ультразвуковая картина гипо- (а) и гиперэхогенного рака простаты (б)

Эти данные в основном согласуются с частотой встречаемости злокачественных новообразований различной эхогенности, которые представлены в руководстве B.D. Fornage (1990) по результатам публикаций предыдущих лет, хотя их разброс гораздо шире (число гиперэхогенных злокачественных новообразований составляет от 1 до 100%).

Случаи изо-, гиперэхогенных и смешанных форм опухоли представляют трудности для диагностики рака. К. Shinohara (1989) показал, что негипоэхогенные опухоли удалось визуализировать при ультразвуковом исследовании (УЗИ) только в 11% случаев, а К. Coffild (1992) не удалось диагностировать рак при УЗИ ни в одном из 7 случаев, когда он не был гипоэхогенным. И.Ю. Пеганов (1995) выделил две формы рака — очаговый (82%) и диффузный (18%), при котором отдельные очаги в железе не выявляются.

В большинстве случаев участки злокачественного поражения бывают однородными при сканировании простаты в В-режиме. Однако при использовании допплерографии в участках злокачественного поражения определяется патологический кровоток (рис. 1.6).

onkurl_1.6.jpg
Рис. 1.6. Эхограмма. Ультразвуковая картина изоэхогенного злокачественного новообразования: а — В-режим; б — патологическая васкуляризация злокачественного новообразования при допплерографии

Редко в них встречаются кальцинаты, располагающиеся по периферии или внутри узлов. Результаты морфологического исследования показали их различную природу. Одни были кальцифицированными амилоидными тельцами доброкачественного происхождения, другие — с отложением извести в области центрального некроза опухоли. РПЖ редко носит кистозный характер, однако в литературе описаны сообщения об этой форме.

С другой стороны, специфичность признака гипоэхогенности поражения ПЖ при раке невысока. Не все гипоэхогенные участки в предстательной железе — раковые. Даже при установленном диагнозе рак предстательной железы нельзя все выявленные гипоэхогенные участки расценивать как злокачественные.

Наиболее частое место появления опухолевых узлов — периферическая зона ПЖ. Однако определенный процент злокачественных поражений приходится и на другие отделы предстательной железы. F. Gaboardi (1991) в 25% случаев обнаруживал опухоль не в периферическом отделе. Т.А. Stamey (1993) отметил до 16% случаев злокачественного процесса, исходящего из переходной зоны. М.М. Stilmant (1993) при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) 35 желез in vitro обнаружил расположение опухоли в переднем и центральном отделах железы.

У редких опухолей ПЖ своеобразная эхографическая картина. Особенность аденокарциномы — гиперэхогенные включения внутри гипоэхогенного фокуса опухоли. S. Egawa (1992) описал два случая гиперэхогенного РПЖ, который при гистологическом исследовании оказался протоковой аденокарциномой с центральным некрозом и дистрофическим кальцинозом.

Изменение структуры паренхимы предстательной железы — не единственный признак рака предстательной железы. Другими эхографическими признаками опухолевого поражения считают; увеличение переднезаднего размера, наружную асимметрию железы, нечеткость контура, что иногда отождествляют с нарушением простатической капсулы.

И.Ю. Пеганов (1995) сообщил о новом ультразвуковом признаке РПЖ — гипоэхогенной полосе у задней поверхности железы. Увеличение общих размеров ПЖ не считают важным диагностическим признаком, так как его определяют в поздних стадиях опухолевого процесса, когда распознавание диагноза заболевания уже не представляет проблемы.

Трехмерная ультразвуковая ангиография

За последние десять лет отмечен существенный прогресс в конструкции ультразвуковых диагностических аппаратов, что позволило внедрить в клиническую практику ряд новых технологий получения и обработки ультразвуковых изображений. Многие исследователи возлагают большие надежды на методику 3D-ультразвуковой ангиографии.

Для создания 3D-образа может быть использован обычный ультразвуковой датчик, с помощью которого исследователь получает серию одноплоскостных двухмерных изображений (производит планиметрию) с последующей автоматической реконструкцией их в трехмерную картинку. При этом для корректного формирования трехмерного изображения ключевое значение имеют расстояние и/или угол между плоскостями сканирования.

Для того чтобы расстояние и угол между плоскостями сканирования были правильно учтены, при ручном сканировании используют системы контроля положения датчика (ультразвуковые, механические, электромагнитные). При этом исследователь плавно перемещает датчик относительно изучаемого органа, а информация о положении датчика в данный момент времени поступает и обсчитывается компьютером ультразвуковой установки для последующей реконструкции 3D-образа.

Также существуют механические приспособления, к которым фиксируется датчик, а затем аппарат с заданным шагом меняет положение датчика s пространстве относительно исследуемого органа. У датчиков с двухплоскостной сканирующей матрицей большая площадь сканирующей поверхности либо квадратной, либо округлой формы, что позволяет получать истинно трехмерное изображение в масштабе реального времени.

Использование данного типа датчиков не требует изменения положения сканера относительно исследуемого объекта, однако при этом существенно повышены требования к быстродействию компьютера ультразвуковой установки, обрабатывающего информацию уже не с плоскости, а с объема сканирования.

Полученные в результате ультразвукового сканирования данные далее реконструируются в 3D-изображение, которое затем исследователь подвергает тому или иному виду компьютерной обработки.

Мы не будем останавливаться на различных способах компьютерного моделирования 3D-изображения, а в заключение этого краткого описания метода лишь перечислим те новые возможности, которые раскрывает 3D-ультрасонография по сравнению с обычным плоскостным ультразвуковым исследованием:

• При трехмерном ультразвуковом исследовании создается объемное представление о строении исследуемого органа и его синтопии с расположенными рядом анатомическими структурами.

• Исследователь может изучать 3D-изображение в любой желаемой плоскости, самостоятельно устанавливая местоположение анатомического среза.

• Полученные в разное время данные 3D-ультрасонографии можно подвергнуть значительно более точной, чем при обычном ультразвуковом исследовании, сравнительной оценке, что особенно ценно при динамическом наблюдении за пациентом и. в частности, при определении эффективности проводимой терапии.

• Анализ 3D-ультразвуковых изображений позволяет очень точно определять объем изучаемого органа или структуры, что, к примеру, особенно ценно при вычислении плотности простатспецифического антигена (ПСА) или при планировании брахитерапии (БП) у больных РПЖ.

Как было отмечено, трехмерная допплерографическая ангиография простаты — частный вариант 3D-ультрасонографии и, соответственно, обладает всеми вышеназванными достоинствами. При данной модификации исследования производят трехмерную визуализацию сосудистых структур предстательной железы, благодаря чему можно весьма точно оценить ангиоархитектонику органа: симметричность, направление хода сосудов, участки их патологического ветвления.

В настоящее время именно с трехмерной допплерографической ангиографией связывают основные надежды на повышение диагностической ценности ультразвуковых исследований в распознавании и даже установлении стадии и степени дифференцировки рака предстательной железы.

Сочетание энергетической допплерографии с трехмерной реконструкцией сосудистого рисунка позволяет более точно оценить его симметричность, выявить участки повышенной васкуляризации и в конечном итоге получить ряд дополнительных признаков, позволяющих улучшить стадирование РПЖ.

Авангардом развития лучевой диагностики выступают методы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), которые позволяют неинвазивно оценить характер патологического процесса в организме человека. С середины 70-х-начала 80-х годов XX в. число обследований этими методами постоянно увеличивалось, достигнув в последнее время во всем мире около 1.5 млн ежедневных исследований. Во многих европейских клиниках выполняют до 200 тыс. томографических исследований в год (около 4-8 тыс. обследований на 1 томограф), которые позволяют получить около 70% всей диагностической информации о больных.

Значительную часть исследований в отделениях лучевой диагностики выполняют больным с урологическими заболеваниями, в частности РПЖ. Благодаря развитию лучевой диагностики за последние 10 лет произошли существенные изменения диагностических алгоритмов, например, КТ стала рутинным методом поиска отдаленных метастазов (легкие и брюшная полость), а МРТ — «золотым» стандартом определения локальной распространенности рака предстательной железы. При этом основное внимание обращают на раннюю диагностику и планирование лечения с максимальным сохранением качества жизни больного.


В России за последние 10 лет значительно увеличилось число томографов (около 1200 КТ- и 550 МРТ-систем по состоянию на начало 2007 г.). Однако сохраняется существенная неравномерность как в распределении нового оборудования, так и в принципах его использования, что обусловливает значительные расхождения во взглядах специалистов относительно показаний к проведению томографии, методик исследования, недостаточное использование контрастных препаратов и нерациональное использование дорогостоящего оборудования.

Компьютерная томография

КТ прошла долгий путь с момента ее изобретения Г. Хаунсфилдом и А. Кормаком в 1978 г. до появления многосрезовых (объемных) и двухэнергетических томографов. В основе КТ лежит компьютерная обработка информации о взаимодействии рентгеновского излучения со структурами тела человека. Для получения этих данных тонкий пучок излучения пропускают через обследуемую зону с одновременным вращением рентгеновской трубки, а блок детекторов регистрирует прошедшие через тело фотоны.

В настоящее время стандартом КТ является обследование с помощью многосрезового, или мультиспирального, томографа с получением от 2 до 256 срезов за один оборот рентгеновской трубки, длительность которого составляет от 0,3 до 1 с. Таким образом, время томографии всего тела человека с толщиной среза менее 1 мм может составлять около 10-15 с; при этом получают от нескольких сотен до нескольких тысяч изображений.

Фактически современная многосрезовая (мультиспиральная) компьютерная томография (МСКТ) — методика объемного исследования тела человека, так как полученные аксиальные томограммы составляют трехмерный массив данных, позволяющий выполнить любые реконструкции изображений (в том числе многоплоскостные реформации, виртуальные эндоскопии, объемный рендеринг).

Одно из важнейших преимуществ КТ — относительно низкая операторзависимость метода (результаты обследования, выполненного по стандартной методике, могут пересматривать и интерпретировать разные специалисты без необходимости повторного исследования).

Преимущества мультиспиральной компьютерной томографии:

• высокое пространственное разрешение;
• высокая скорость исследования;
• возможность трехмерного и многоплоскостного воссоздания изображений;
• низкая оператор-зависимость метода;
• возможность стандартизации исследования;
• относительно высокая доступность оборудования (по количеству аппаратов и стоимости обследования).

Перспективы компьютерной томографии

Перспективы развития КТ-диагностики РПЖ связаны с применением много-срезовой (64-256) томографии, позволяющей провести исследование с толщиной среза около 0,5 мм, изотропными вокселами и реконструкцией изображения в любых плоскостях. Благодаря увеличению скорости томографии станет возможным выполнять перфузионную МСКТ ПЖ с выявлением очагов опухолевого неоангиогенеза. В настоящее время оценку ее перфузии выполняют с помощью МРТ с внутривенным контрастированием или УЗИ.

Цель

Основная цель выполнения КТ малого таза — определение стадии регионарной распространенности РПЖ (в первую очередь это касается выявления метастатического поражения лимфатических узлов (ЛУ)).

Показания

Основные показания для выполнения мультиспиральной КТ органов малого таза:

• выявление регионарной лимфаденопатии v больных с верифицированным раком предстательной железы;
• выявление распространения опухоли на органы малого таза у больных группы высокого риска локального распространения онкопроцесса (уровень ПСА >20 нг/мл, сумма баллов по Глисону 8-10);
• планирование лучевой терапии (ЛТ).

Для выявления отдаленных метастазов выполняют КТ легких, головного мозга, печени, надпочечников.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний для проведения КТ не существует. Больным с тяжелыми аллергическими реакциями на йодосодержащие контрастные препараты в анамнезе противопоказано проведение КТ с внутривенным контрастированием.

Подготовка к исследованию

Подготовка больных к МСКТ органов малого таза и брюшной полости включает пероральное контрастирование тонкой и толстой кишки позитивным или негативным веществом, необходимым для точного дифференцирования ЛУ и петель кишечника. В качестве позитивного контрастного препарата применяют 3-4% раствор натрия амидотризоата (урографин) или гилака (40 мл контрастного препарата на 1 л воды), его разделяют на 2 части по 500 мл и принимают вечером накануне исследования, а также утром в день исследования.

В качестве негативного контрастного препарата можно использовать воду (1,5 л за 1 ч до исследования), что особенно важно при проведении МСКТ с внутривенным контрастированием и трехмерным воссозданием изображения.

МСКТ малого таза выполняют при наполненном мочевом пузыре. Некоторые исследователи предлагают заполнять прямую кишку контрастным препаратом или раздуваемым баллоном. МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства можно выполнять как минимум через 3-4 дня после рентгенологических исследований пищеварительного тракта с бария сульфатом из-за возможных артефактов при КТ.

МСКТ с внутривенным контрастированием у больных с факторами риска развития контраст-индуцированной нефропатии (диабетическая нефропатия, дегидратация, застойная сердечная недостаточность, возраст старше 70 лет) можно выполнять только после соответствующей подготовки в виде внутривенной или пероральной гидратации (2,5 л жидкости в течение 24 ч до исследования). Прием нефротоксичных лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), дипиридамол, метформин) по возможности следует прекратить за 48 ч до выполнения МСКТ с внутривенным контрастированием.

Методика исследования

При проведении МСКТ больного укладывают на спину с поднятыми руками. Исследование органов малого таза и забрюшинного пространства (диапазон сканирования от диафрагмы до седалищных бугров) выполняют с коллимацией рентгеновского пучка 0,5-1,5 мм. реконструкцией тонких срезов по 1,5-3 мм в трех плоскостях, просмотром томограмм в мягкотканном и костном окнах.

Внутривенное контрастирование необходимо для уточнения границ опухоли и выявления инвазии окружающих структур. Контрастный препарат (концентрация 300-370 мг йода на 1 мл) вводят с помощью автоматического инъектора в объеме 100-120 мл со скоростью 3-4 мл/с и последующим введением около 50 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Исследование малого таза начинают с задержкой на 25-30 с от момента начала внутривенного введения контрастного препарата, что позволяет получить изображения в раннюю артериальную фазу контрастирования. Дополнительно можно использовать иптерстициальную фазу контрастирования (задержка на 60-70 с), более информативную для оценки границ опухоли.

Очаги аденокарциномы внутри предстательной железы можно выявить по активному накоплению контрастного препарата в артериальную фазу (25-30 с от момента внутривенного введения). Экстрапростическое распространение РПЖ можно выявить при наличии локального выбухания, зачастую с. асимметричным увеличением семенного пузырька и исчезновением жидкостного содержимого. КТ-признак инвазии прилежащих органов и структур (мочевого пузыря, прямой кишки, мышц и стенок малого таза) — отсутствие дифференциации прослоек жировой клетчатки.

Оценка тазовых и забрюшинных ЛУ с помощью МСКТ основана на определении их количественных и качественных изменений. Метод позволяет визуализировать наиболее типичные зоны их поражения при РПЖ (запирательные, внутренние и наружные подвздошные группы).

Запирательные ЛУ относят к медиальной цепочке наружной подвздошной группы; они располагаются по латеральной стенке таза на уровне вертлужной впадины. Основной КТ-признак лимфаденопатии — размер ЛУ. Верхняя граница КТ-нормы — поперечный (наименьший) диаметр ЛУ, равный 15 мм. Однако чувствительность и специфичность КТ при выявлении лимфаденопатии варьирует от 20 до 90%, так как метод не позволяет выявить метастазы в неувеличенные ЛУ и часто дает ложноотрицательные результаты.

Анализ томограмм малого таза и забрюшинного пространства обязательно включает просмотр изображений в костном окне, что позволяет выявить гиперденсные очаги остеосклероза, соответствующие типичным остеобластическим метастазам рака предстательной железы в кости таза, поясничный и грудной отделы позвоночника, бедренные кости, ребра.

МСКТ не позволяет дифференцировать зональную анатомию и визуализировать капсулу ПЖ, что ограничивает возможности этого метода при выявлении РПЖ и определении локальной распространенности онкопроцесса.

Высокая частота ложноотрицательных результатов МСКТ при стадировании РПЖ связана с тем, что стадию Т3 устанавливают только при наличии крупной опухоли с экстрапростатическим ростом и вовлечением семенного пузырька. Выявление стадии Т3а, особенно при ограниченном экстракапсулярном росте опухоли, или начального вовлечения семенных пузырьков с помощью МСКТ практически невозможно. МСКТ недостаточно информативна при оценке эффективности лечения рака предстательной железы и выявлении локального рецидива.

Осложнения

Современная МСКТ — практически безопасный метод диагностики, приемлемый для большинства больных. Развитие йодосодержащих контрастных препаратов, появление неионных препаратов (йопромид, йогексол) сопровождалось уменьшением частоты тяжелых побочных реакций в 5-7 раз.

За счет этого МСКТ с внутривенным контрастированием стала доступной амбулаторной методикой обследования. Несмотря на более низкую стоимость ионных контрастных препаратов по сравнению с неионными, последние стали препаратами выбора для МСКТ уже к концу 90-х годов XX в. При использовании неионных контрастных препаратов в случаях умеренно выраженных аллергических реакций в анамнезе можно проводить премедикацию преднизолоном (30 мг per os за 12 и 2 ч до исследования).

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории