Раздел медицины:
Онкология

Методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

4749 0
Цели лечения при доброкачественной гиперплазии предстательной железы:

•   улучшение качества жизни больных, страдающих от расстройств мочеиспускания, обусловленных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ); предотвращение прогрессирования ДГПЖ;

•   продление или спасение жизни больных — на современном этапе развития медицины такую цель преследуют редко, только при осложненных формах заболевания.

Роль пациента в выборе метода лечения

При наличии субъективных проявлений заболевания больной должен осознавать, что показания к назначению терапии диктуются в первую очередь степенью беспокойства, причиняемого ему симптомами ДГПЖ.

При выявлении же лишь факторов риска прогрессирования ДГПЖ речь может идти о профилактическом лечении.

На данном этапе ключевое положение — подробное информирование пациента и обеспечение его всей доступной достоверной, научно-доказанной информацией, касающейся заболевания и сопряженного с ним риска, преимуществ и недостатков различных вариантов лечения, особенностей лечения у данного больного. В ряде стран с целью медицинского просвещения пациента разработаны специальные буклеты и образовательные компьютерные программы, что облегчает врачу задачу информирования пациента.

Целесообразность подобного подхода обусловлена тем, что когда мы касаемся вопроса влияния на качество жизни, никто лучше пациента не способен определить, что для него наиболее значимо как в самом заболевании, так и в способах его лечения. В результате оптимальный вид лечения определяют не только исходя из индивидуальных особенностей заболевания, но и с учетом/на основании личных предпочтений данного пациента. Подчеркнем, что подобный подход правомерен только при отсутствии осложнений ДГПЖ, являющихся абсолютными показаниями для проведения оперативного лечения, а также при сохранной способности пациента воспринимать информацию и принимать самостоятельные решения.

В случае выявления того или иного осложнения гиперплазии простаты, являющегося абсолютным показанием для оперативного лечения, характер вмешательства определяет врач, исходя из доступности метода лечения, соматического статуса пациента, потенциальной эффективности и безопасности метода для конкретного больного, а также с учетом предпочтений больного.

Динамическое наблюдение

Рекомендуемый интервал между посещениями уролога и повторными обследованиями составляет 6 мес после первой консультации, затем 12 мес.

Динамическое наблюдение считают предпочтительным при слабовыраженных (IPSS до 7 баллов) и допустимым при умеренных (TPSS до 19 баллов) расстройствах мочеиспускания, нс доставляющих существенного беспокойства больному, при условии отсутствия абсолютных показаний к оперативному лечению.

В рамках динамического наблюдения важно изменять образ жизни больных и повышать их образовательный уровень в вопросах, касающихся ДГПЖ и других заболеваний предстательной железы.

В рамках изменения образа жизни может быть рекомендовано следующее:

• ограничение приема жидкости вечером/перед сном или в ситуациях, когда учащение мочеиспускания нежелательно;
• ограничение потребления алкоголя, кофе и других препаратов и веществ с диуретической активностью;
• устранение запоров;
• коррекция сопутствующей терапии;
• регулярная физическая и половая активность, дыхательные упражнения и гимнастика, направленные на укрепление мышц мочеполовой диафрагмы.

Медикаментозное лечение

Учитывая прогрессирующий характер данного заболевания, медикаментозную терапию его симптомов следует проводить длительно (иногда в течение всей жизни пациента).

Наиболее часто используемыми препаратами для медикаментозного лечения ДГПЖ служат ингибиторы 5-а-редуктазы, а1-адреноблокаторы и растительные экстракты. В последние годы все более широкое применение у больных с ДГПЖ находят антагонисты мускариновых рецепторов (м-холиноблокаторы), аналоги десмопрессина, а также различные комбинации препаратов.

Ингибиторы 5-а-редуктазы

В настоящее время доступны два препарата этой фармакологической группы: финастерид (ингибитор 5-а-редуктазы II типа) и дутастерид (ингибитор 5-а-редуктазы как I, так и II типа). Поскольку дутастерид — ингибитор 5-а-редуктазы I и II типов, он вызывает более выраженное снижение содержания 5-а-дигидротестостерона (ДГТ) в предстательной железе, чем финастерид, ингибирующий только II тип фермента, Оба препарата за счет воздействия на количество ДГТ активируют процессы естественного апоптоза в простате и вызывают уменьшение ее объема.

Максимальный клинический эффект от использования препаратов этой группы у больных с ДГПЖ развивается через 6-12 мес после начала приема.

Основные клинические эффекты ингибиторов 5-а-редуктазы:

• уменьшение объема предстательной железы в среднем на 18-28%;
• уменьшение суммарного балла IPSS приблизительно на 15-30%;
•   увеличение максимальной скорости мочеиспускания примерно на 1,5-2,0 мл/с;
• снижение концентрации простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови на 50%.

Учитывая последний факт, для определения истинного содержания ПСА при скрининге пациентов на рак простаты показатели, полученные через 6 мес и более непрерывной терапии ингибиторами 5-а-редуктазы, необходимо удваивать. В этом случае ингибиторы 5-а-редуктазы ие уменьшают диагностической ценности ПСА как маркера РПЖ.

Клинические особенности использования ингибиторов 5-а-редуктазы:

• сохраняют свою эффективность при длительном (7-10 лет) назначении;
• препараты данной группы более эффективны при объеме предстательной железы более 40 см3;
• в отличие от о-адреноблокаторов снижают риск прогрессирования ДГПЖ (на 64%), возникновения острой задержки мочи (па 57-59%) и оперативного вмешательства (на 36-55%);
• уменьшают вероятность развития РПЖ на 25%;
• эффективны при лечении макрогематурии, обусловленной гиперплазией предстательной железы;
• имеют хороший профиль безопасности.

Наиболее частые побочные эффекты при приеме финастерида:

• снижение либидо (6%);
• импотенция (8%);
• уменьшение объема эякулята (4%); нагрубание/увеличение молочных желез (менее 1%).

Рекомендуемые дозы при назначении ингибиторов 5-а-редуктазы:

• финаетерид — 5 мг 1 раз/сут;
• дутастерид — 0,5 мг 1 раз/сут.

Контрольное обследование (заполнение анкеты IPSS, урофлоуметрия, определение объема остаточной мочи) рекомендуют проводить через 3 и 6 мес, а впоследствии ежегодно.

а1-Адреноблокаторы

К препаратам этой группы относят теразозин, алфузозин, доксазозин. Тамсулозин — антагонист а1-адрснорецепторов.

Механизм действия препаратов этой группы заключается в блокировании стромальных адрснорецепторов предстательной железы, что способствует расслаблению гладкой мускулатуры органа и уменьшению динамического компонента инфравезикальной обструкции. Они обладают способностью подавлять ирритативную симптоматику (симптомы наполнения).

Назначение а1-адреноблокаторов — наиболее распространенный вариант медикаментозной терапии больных с легкими, умеренными и значительно выраженными симптомами нижних мочевых путей (СНМП). Такое лечение целесообразно при отсутствии факторов риска прогрессирования ДГПЖ в режиме монотерапии.

Симптоматическое улучшение больные могут отмечать уже через 48 ч с начала приема а1-адреноблокаторов. Эффективность терапии лучше оценивать через 1 мес от начала лечения. Препараты этой группы не имеют между собой существенных отличий в степени выраженности клинического действия.

Основные клинические эффекты а1-адреноблокаторов:

• повышают максимальную скорость мочеиспускания в среднем на 20-30%;
• улучшают качество жизни больных за счет уменьшения степени выраженности СНМП на 20-50%;
• эффективны при устранении уже возникшей острой задержки мочи;
• снижают риск развития послеоперационной острой задержки мочи;
• уменьшают степень выраженности и продолжительность сохранения дизурии после трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы;
• не уменьшают объем простаты;
• не влияют на концентрацию ПСА в сыворотке крови;
• не ггредотвращают прогрессирования ДГПЖ.

Если в течение 2 мес прием а1-адреноблокаторов не привел к уменьшению степени выраженности СНМП, продолжать лечение не следует. Препараты этой группы оказываются неэффективными приблизительно у трети больных.

Основные побочные эффекты при приеме а1-адреноблокаторов:

• головокружение;
• головная боль;
• ортостатическая артериальная гипотензия;
• астения, сонливость;
• заложенность носа;
• ретроградная эякуляция,

У готовых лекарственных форм тамсулозина, алфузозина и доксазозина с модифицированным высвобождением частота нежелательных явлений в целом несколько ниже, чем у других антагонистов а1-адренорецепторов.

Рекомендуемые дозы при назначении а1-адреноблокаторов таковы:

• Доксазозин. Начинают прием с 1 мг на ночь, постепенно повышая дозу до 2-8 мг/сут; максимальная рекомендуемая доза 16 мг/сут.
• Доксазозинсмодифицированнымвысвобождением. Прием начинают с 4 мг/сут; максимальная рекомендуемая доза 8 мг/сут.
• Теразозин. Начальная доза 1 мг на ночь, ее постепенно повышают до 5-10 мг/сут; максимальная рекомендуемая доза 20 мг/сут.

• Алфузозин с модифицированным высвобождением. Назначают по 5 мг утром и вечером, начинают с вечернего приема.
• Тамсулозин. Назначают 0,4 мг/сут утром, после завтрака.
• Тамсулозин с модифицированным высвобождением. Назначают с 0,4 мг/сут. Контрольное обследование (заполнение анкеты IPSS, урофлоуметрия, определение объема остаточной мочи) рекомендуют проводить через 1,5 и 6 мес, а впоследствии — ежегодно.

Растительные экстракты

Фитотерапия СНМП/ДГПЖ популярна в Европе на протяжении многих лет и в последние годы распространилась в Америке. Несколько краткосрочных рандомизированных исследований и метаанализов показали клиническую эффективность без значительных побочных явлений таких растительных компонентов, как Serenoa repens и Pygeum africanum.

В некоторых исследованиях растительные экстракты Serenoa repens и Pygeum africanum продемонстрировали эффективность, аналогичную финастериду и а1-адреноблокаторам. Важной особенностью данной группы препаратов является сочетание патогенетического действия на ДГПЖ и высокий профиль безопасности при дли тельном применении.

Механизм действия фитопрепаратов оценить сложно, так как они состоят из различных растительных компонентов, поэтому трудно определить, который из них обладает наибольшей биологической активностью.

Фармакологические эффекты Экстракта Serenoa repens:

• аптиапдрогеппый;
• антипролиферативный;
• противоотечный;
• противовоспалительный.

Фармакологические эффекты экстракта Pygeum africanum:

• регуляция сократительной активности мочевого пузыря (уменьшение гиперактивности, уменьшение метаболических нарушений в стенке и повышение его эластичности);
• противоотечное;
• противовоспалительное;
• антипролиферативное.

Эффект терапии фитопрепаратами целесообразно оценивать через 2-3 мес от начала приема.


Препараты Serenoa repens назначают по 160 мг 2 раза в день или по 320 мг 1 раз/сут после еды. Препараты Pygeum africanum назначают по 50 мг 2 раза/сут перед приемом ниши.

Контрольное обследование (заполнение анкеты TPSS, урофлоуметрия, определение объема остаточной мочи) целесообразно проводить через 3 и 6 мес, а впоследствии ежегодно.

Следует отмстить, что в настоящее время клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов констатируют недостаточность доказательной базы, разнообразие растительного сырья и сложность учета дозировки активного действующего вещества в существующих растительных препаратах. В связи с этим, место препаратов, содержащих растительные экстракты, в терапии ДГПЖ должно быть уточнено в ходе больших рандомизированных плацебоконтролируемых исследований.

Антагонисты мускариновых рецепторов

Назначение м-холиноблокаторов мужчинам с инфравезикальной обструкцией в настоящее время официально не разрешено. У мужчин с СНМП без признаков обструкции в режиме монотерапии использовали только два препарата этой группы — толтеродин и фезотеродин. Продолжительность исследований с применением этих препаратов обычно составляла 12 нед и не превышала 25 нед. При использовании м-холиноблокаторов уменьшалась степень выраженности ургентности, а также ночной и дневной поллакиурии, происходило некоторое снижение суммарного балла IPSS.

Толтеродин назначают по 2 мг 2 раза в сут, фезотеродин — по 4-8 мг 1 раз/сут, м-холиноблокаторы не считают стандартом медикаментозной терапии больных с ДГПЖ. При их назначении пациентам с СНМП старшей возрастной группы необходим тщательный контроль объема остаточной мочи посредством ультразвукового исследования (УЗИ).

Аналоги вазопрессина

Десмопрессин — аналог антидиуретического гормона, значительно увеличивающий реабсорбцию в канальцах и снижающий выделение мочи. Назначение этого препарата служит эффективным методом борьбы с никтурией, если ее причина — полиурия. Десмопрессин не оказывает влияния на все прочие составляющие СНМП. Применять его следует с осторожностью, контролируя содержание натрия в сыворотке крови через 3 дня, неделю и месяц после начала использования, а далее каждые 3-6 мес при постоянном приеме.

Десмопрессин назначают сублингватьно по 10-40 мкг перед сном. Перед назначением и в процессе приема аналогов вазопрессина показана консультация терапевта/кардиолога, поскольку задержка жидкости в организме сопряжена с риском декомпенсации ряда сердечно-сосудистых заболеваний, в частности сердечной недостаточности.

Комбинированная терапия

Ингибиторы 5-а-редуктазы + а1-адреноблокаторы

В ходе крупных исследований было убедительно продемонстрировано, что комбинированное лечение ингибитором 5-а-редуктазы в сочетании с а1-адреноблокатором в большей степени уменьшает выраженность СНМП, чем каждый из препаратов по отдельности. Одновременно было доказано, что комбинированная терапия максимально снижает риск прогрессирования ДГПЖ.

Так, в исследовании MTOPS при использовании комбинации финастерида с доксазозином риск прогрессирования ДГПЖ оказался на 64% ниже, чем в группе плацебо, а вероятность оперативного вмешательства ниже на 67%. В 4-летнем исследовании с применением ингибитора обоих типов 5-а-редуказы дутастерида и суперселективного а-адреноблокатора тамсулозина (исследование CombAT) общий риск прогрессирования ДГПЖ снизился на 41%, вероятность развития острой задержки мочи — на 68%, а риск оперативного вмешательства — на 71 %. Немаловажно, что в исследование CombAT были включены только пациенты с высоким риском прогрессирования ДГПЖ.

Таким образом, комбинация ингибиторов 5-а-редуктазы с а-адреноблокаторами оптимальна для больных старше 50 лет со среднетяжелыми или тяжелыми симптомами ДГПЖ (IPSS >12), объемом простаты >30 см3, снижением максимальной скорости потока мочи <12 мл/с и содержанием сывороточного ПСА >1,5 (но в пределах нормальных значений).

а-Адреноблокаторы + м-Холиноблокаторы

При наличии признаков гиперактивности мочевого пузыря (выраженной поллакиурии, ургентности) у больных с гиперплазией простаты может быть целесообразным назначение комбинированной терапии а1-адреноблокатором и м-холиноблокатором. Подобная комбинированная терапия эффективна у 73% больных, ранее не отмечавших улучшения при монотерапии антагонистами а1-адренорецепторов.

В немногочисленных работах по комбинированному назначению этих препаратов получен опыт применения доксазозина, тамсулозина или теразозина с оксибутинином, солифенапином или толтеродином.

При наличии у больного подозрения на инфравезикальную обструкцию лечение следует назначать с осторожностью, под УЗ-контролем объема остаточной мочи.

Хирургическое лечение

«Золотым стандартом» оперативного лечения по поводу ДГПЖ в ттастоящее время считают трансуретральную резекцию (ТУР) предстательной железы. Также можно выполнять трансуретральную инцизию предстательной железы или открытую аденомэктомию.

Основная цель оперативного вмешательства по поводу ДГПЖ — избавление больного от ипфравезикальной обструкции и улучшение мочеиспускания.

Абсолютные показании к оперативному лечению:

• хроническая инфекция мочевых путей;
• острая задержка мочи после удаления катетера;
• устойчивая к терапии ингибитором 5-а-редуктазы, макрогематурия;
• двусторонний уретерогидронефроз и почечная недостаточность:
• камни мочевого пузыря;
дивертикул мочевого пузыря больших размеров или большой (> 200 мл) объем остаточной мочи, обусловленный гиперплазией предстательной железы.

Относительные показания к оперативному лечению:

• неэффективность или непереносимость медикаментозной терапии;
• наличие средней доли гиперплазии;
• неприемлемость или недоступность для больного консервативных методов лечения (по психологическим, экономическим или другим причинам);
• относительно молодой возраст больного, имеющего СНМП.

Выбор оперативного метода лечения

• Трансуретральная инцизня простаты — метод выбора у больных с объемом предстательной железы 20-30 см3 при отсутствии средней доли.
• ТУР простаты и сс модификации (трансуретральная вапоризация простаты, биполярная ТУР предстательной железы, роторезекция) оптимальное оперативное вмешательство у 95% больных. Она наиболее эффективна и безопасна при объеме предстательной железы от 30 до 80 см3.
• Открытая аденомэктомия (позадилонная, чреспузырная или промежностная) по поводу ДГПЖ целесообразна при объеме предстательной железы более 80-100 см3 и в сочетании с большими камнями или дивертикулами мочевого пузыря.

Важно отметить, что методы оперативного лечения больных с ДГПЖ постоянно совершенствуются. Так, в недавно проведенном рандомизированном исследовании установлено, что у больных с предстательной железой объемом более 100 см3 трансуретральная энуклеация аденомы гольмиевым, лазером имеет эффективность, не уступающую открытой аденомэктомии, при значительно меньшей степени выраженности и частоте осложнений. В настоящее время есть все предпосылки для того, чтобы данная методика стала новым «золотым стандартом» оперативного лечения больных с ДГПЖ.

Результаты ТУР предстательной железы, трансуретральной инцизии предстательной железы или открытой аденомэктомии сравнимы. При использовании каждого из методов суммарный балл 1PSS в среднем снижается па 71%. Максимальная скорость мочеиспускания после ТУР предстательной железы увеличивается приблизительно на 115% (от 80 до 150%), или на 9,7 мл/с; после открытых аденомэктомии — на 175%, или на 8,2-22,6 мл/с. Объем остаточной мочи уменьшается более чем на 50% (на 65% после открытой аденомэктомии, на 60% после ТУР предстательной железы и на 55% после трансуретральной инцизии предстательной железы).

Отдаленные интра- и периоперационные осложнения

Смертность после оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ в современных клиниках не превышает 0,25%. Риск ТУР-синдрома (гемодилюция в сочетании со снижением концентрации Na+ плазмы крови менее 130 нмоль/л) не превышает 2%.

Факторы риска развития ТУР-синдрома:

• выраженное кровотечение с повреждением венозных синусов;
• длительное оперативное вмешательство;
• большой размер предстательной железы;
• курение в анамнезе.

Потребность в гемотрансфузии после ТУР предстательной железы возникает в среднем у 2-5% больных, после открытых операций частота обычно выше. При трансуретральной инцизии предстательной железы практически никогда не возникает необходимости переливания крови.

Отдаленные осложнения:

• Стрессовое недержание мочи. Средняя вероятность его возникновения составляет 1,8% после трансуретральной инцизии предстательной железы, 2,2% после ТУР предстательной железы и до 10% после открытых операций.
• Стриктуры уретры. Риск их развития после открытой аденомэктомии составляет 2,6%, после ТУР предстательной железы — 3,4%, после трансуретральной инцизии предстательной железы — 1,1%.
• Контрактура шейки мочевого пузыря возникает у 1,8% больных после открытой аденомэктомии, у 4% после ТУР предстательной железы и у 0,4% больных после трансуретральной инцизии предстательной железы,
• Ретроградная эякуляция возникает у 80% больных после открытой аденомэктомии, у 65-70% больных после ТУР предстательной железы и у 40% больных после трансуретральной инцизии предстательной железы.
Эректильная дисфункция (ЭД) после ТУР предстательной железы возникает в среднем у 6,5% больных, что сопоставимо с частотой ЭД у больных с ДГПЖ аналогичного возраста при динамическом наблюдении.

Сроки контрольного обследования после вышеупомянутых оперативных вмешательств — каждые 3 мес. Необходимо обязательно исследовать полученный в ходе операции гистологический материал

К рекомендуемым методам послеоперационного ведения больного относят анкетирование по шкале 1PSS, урофлоуметрию, определение объема остаточной мочи. По усмотрению врача можно выполнить бактериологическое исследование мочи.

ДГПЖ — актуальное состояние, затрагивающее значительную часть мужчин среднего и пожилого возраста. ДГПЖ развивается из переходной зоны предстательной железы и приводит к нарушению акта мочеиспускания вследствие увеличения простаты в размерах, изменения тонуса гладких мышц железы, шейки мочевого пузыря, задней части уретры и детрузора.

Многочисленные методы диагностики ДГПЖ направлены в первую очередь на оценку выраженности обструктивных и ирритативных симптомов нарушения мочеиспускания, измерение размеров предстательной железы и скорости потока мочи, а также риска прогрессирования заболевания в последующем. В настоящее время не существует стандартного метода лечения при ДГПЖ, подходящего для любого больного.

В зависимости от ряда признаков применяют динамическое наблюдение, медикаментозное лечение в режиме моно- и комбинированной терапии, хирургическое лечение, а также различные минимально инвазивные вмешательства. При выборе метода лечения следует подходить индивидуально к каждому пациенту с учетом всех сопутствующих факторов (медицинских и социальных) и при активном участии самого пациента.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории