Раздел медицины:
Онкология

Магниторезонансная томография (МРТ) в диагностике рака предстательной железы

2257 0
Данный метод исследования относится к категории визуальных, позволяющих получить непосредственное изображение предстательной железы в ее связи с окружающими органами и тканями (рис.62, 63). По сравнению с рентгенологическими методами магниторезонансной томографии (МРТ) использует энергию противоположного края электромагнитного спектра и не имеет опасных побочных осложнений.

prosta62.jpg

Рис. 62. Магниторезонансная томография (Т2-турбо-спин-эхо). Опухоль в правой доле предстательной железы. Сохранена целостность простатической капсулы (б)

Если в рентгенологических методах принципы получения изображения основывается на выяснении различий плотности в структуре объекта при прохождении через него рентгеновского излучения, т.е. на одном параметре, то на MP-изображение влияет гораздо большее количество факторов: протонная плотность, Т1 и Т2-релаксация, химический сдвиг, вязкость, изменение состава тканей с возрастом, характер используемых импульсных последовательностей и их параметры. Это делает томограммы весьма информативными, но сложными в интерпретации.

Великолепный контраст в области мягких тканей определяет большинство приоритетов магнитного резонанса перед другими визуальными методами. Другой  важной особенностью является возможность получения изображения фактически в любой плоскости — аксиальной, фронтальной, сагиттальной или косой. При этом стала реальной трехмерная объемная реконструкция органов, что весьма актуально для выявления контуров и деформации предстательной железы. Главной отличительной характеристикой МРТ следует признать способность получения специфического тканевого сигнала, основанного на показателях времени релаксации.

prosta63.jpg

Рис. 63. Магниторезонансная томография (Т2-взвешенное изображение, поперечный срез). В правой доле простаты раковый очаг с экстракапсулярным распространением

Помимо важности получения характеристик опухоли, МРТ дает возможность рассмотреть некоторые анатомические детали таза, необходимые при проведении радикальной простатэктомии. Выяснено, что длина наружного уретрального сфинктера в среднем составляет 2,1 см (R.P.Myers et al., 1988). Поэтому для достижения раннего и отдаленного удержания мочи необходимо максимальное сохранение наружного сфинктера, что достигается благодаря селективному пересечению plexus Santorini.

Обнаружение рака простаты при магниторезонансной томографии зависит от размера, локализации и интенсивности сигнала от опухоли.

В сравнении с другими способами послойного изучения органа, преимуществами также называют возможности получения одновременно плоскостного изображения и лучшую контрастность. Вначале в распоряжении специалистов были катушки, применяемые для исследования простаты и используемые для всего тела, которые позволяли установить отличие предстательной железы от костной системы и других органов таза.

С развитием эндорсктально вводимых катушек, ставших стандартом в исследовании простаты, а также комбинации с некоторыми последовательными катушками впервые получено детальное изображение зональной анатомии. Обнаружение малых форм рака простаты и визуализация точного локального распространения, обусловленного анатомическими условиями, выявляет состояние капсулы простаты и нейроваскулярного пучка.

Важнейшим условием адекватного изображения простаты и зональной анатомии ее является наряду с применением эндоректальных катушек, стандартизация условий исследования. Приступая к получению послойного изображения в коронарной и сагиттальной плоскостях, прежде всего необходимо получить поперечный срез, начиная послойно изучать участки ниже apex и подниматься кверху к семенным пузырькам.

Следует считаться по возможности с осевым планированием слоев, что должно корригироваться изменением угла исследования. Второй плоскостью является получение коронарного изображения, поскольку как краниокаудальное, так и распространение per continuitatum доступно установить. Изображение зональной анатомии простаты возможно за счет получения Т2-быстрых (турбо-спин-эхочастот) с продолжительностью исследования 8 мин для рассмотрения в двух плоскостях.

T1-взвешенные последовательности служат для обнаружения постбиоптатических кровоизлияний и воспалительных процессов. Интравенозное введение контраста весьма полезно для получения изображений саркоматозного процесса или дополнительной информации.

Нормальная анатомия простаты в МР-изображении

Железистые элементы простаты разделяются на четыре компонента: периферическую, центральную и переходную зоны, а также периуретральную железистую ткань. Нормальная, овальной конфигурации простата, хорошо видна на Т1-взвешенных изображениях как гомогенная, со средней интенсивностью сигнала, она содержит незначительное количество мышечной ткани. Дифференциации внутренней архитектуры железы, границ капсулы простаты, нейроваскулярного пучка и перипростатического венозного сплетения, а также точного отграничения m. levator ani получить не удается. Только с удлинением и повторами акцентируются сигнальные отличия между разными зонами органа.

В поперечных изображениях периферическая зона характеризуется как серповидно-форменная ткань с гомогенным, высокой интенсивности сигналом. Вблизи apex она за счет слабого сигнала отграничивается от простатической уретры и слабосигнальной передней фибромускулярной стромы. У здоровых мужчин можно измерить их максимальный диаметр в латеральном, латеродорсальном среднем отделе органа. На основании простаты они распознаются как относительно малая зона.

В коронарной проекции периферическая зона представлена переплетающейся формой, которая в каудальном направлении становится конической, с четкими границами. На сагиттальных срезах можно выявить степень распространения опухоли как в направлении прямой кишки, так и семенных пузырьков. В сравнении с применяемыми катушками для всего тела, эндоректальные катушки дают возможность получить скудный, слабой интенсивности наружный сигнал по краю органа в 75% случаев, что соответствует капсуле простаты. Дорсально фасция Денонвиллье визуальными методами не выявляется.

Основная часть железы состоит из центральной и переходной зон и обнаруживается частично слабым, частично выраженным сигналом. Четкое дифференцирование в анатомических препаратах выявляет переходную зону, которая находится латеральнее перипростатического сфинктера на вершине проксимальной уретры, не достигая краниально colliculus seminalis. Это составляет только незначительную часть переходной зоны в общей массе железистой ткани предстательной железы (5—10%).

С помощью МРТ на Т2-релаксациях можно обнаружить отличия между периферической и центральной зонами, что четко разграничивает различия эмбрионального происхождения и гистологического строения. Так, стромальная ткань центральной зоны состоит из длинных толстых подокон гладкой мускулатуры, которые располагаются вокруг ацинусов. Ацинусы периферической зоны, напротив, имеют нежные и короткие мышечные волокна, которые локализуются в периацинарной стромс. Вместе с тем, незначительной интенсивности сигнал центральной зоны обусловлен «присутствием» большой части гладкой мускулатуры. Функциональные различия этих двух зон объясняются их гистологическим строением: т.е. различной секрецией, содержащей жидкости, которые и дают сигналы разной интенсивности на Т2-взвешенных последовательностях.

При MP-томографии в области центральных отделов железы обнаруживаются узловатые или с частично слабым, или частично интенсивным, или с перемежающимся сигналом распознаваемые зоны — здесь во многих случаях речь идет об изменениях в рамках доброкачественной гиперплазии. При этом разница зависит от преобладания тех или иных частей стромального (слабосигнального) и эпителиального (сильносигнального) компонентов. При наличии выраженной гиперплазии отмечается четкий наружный край периферической зоны за счет слабосигнального края, которая называется псевдокапсулой и соответствует сдавленной железистой ткани.

Вентральная и латеральная простата представлены на Т2-последовательностях гирляндоподобным богатосигнальным ареалом, соответствующим перипростатическому венозному сплетению. Для распространенных форм рака предстательной железы, и особенно для нервосохраняющей хирургии, выявление и оценка нейроваскулярного пучка становятся чрезвычайно важными; он хорошо распознается как округлая экстрапростатическая структура на уровне краниодорсальной трети простаты.

Характеристика сигналов и локальное стадирование рака предстательной железы M.Perrotti et al. (2000) с помощью МР-изображений разделили пациентов, страдающих раком простаты, на группы низкого, среднего и высокого риска заболевания: у 5,6% больных устанавливался низкий риск, у 12,5% — средний и у 71,4 % — высокий.

Обычно рак предстательной железы выглядит как область с аномально низкой интенсивностью сигнала на фоне более высокоинтенсивного, гомогенного сигнала, идущего от нормальной периферической зоны. Наличие образования с низкой интенсивностью сигнала в периферической зоне является чувствительным, но неспецифическим показателем для рака простаты. Подобные очаги следует дифференцировать с простатитом, кровоизлиянием или дистрофическими изменениями в простате.

В частности, биопсия простаты может стать причиной кровоизлияния и, как следствие, привести к изменению интенсивности сигнала. Это в свою очередь определяет уровень ложнопозитивных и ложнонегативных результатов. Во избежание данной проблемы МРТ следует проводить не ранее, чем через три недели после биопсии (S.White et al., 1995).

Считается, что низко- и среднедифференцированный рак может быть выявлен при магниторезонансной томографии более точно, чем высокодифференцированный. Контрастное усиление в целом не улучшает информативность метода в детекции опухолевых очагов, но оно может  помочь дифференцировать рубцовую ткань, хронический простатит и доброкачественную гиперплазию простаты. Необходимо отметить, что нормальные показатели интенсивности и гомогенности сигнала от периферической зоны ни в коей мере не могут исключить наличие рака (S. Ikonen et al., 2000; A.R.Padhani ctal., 2000).

Хотя уровни выявления, по данным некоторых авторов, достигают 95%, результаты больших мультицентровых исследований оказались разочаровывающими, так как при МРТ удалось выявить только 60% новообразований размерами более 5 мм (М.Ohori et al., 1994; J. W. Waterbor, A.J. Bucschcn, 1995). Попытки измерения объема опухоли с помощью МРТ являются более перспективными, чем результаты, полученные посредством трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ).

В последнее время активно рассматриваются возможности иеморфологических или биологических изображений как для выявления, так и для дифференциации различных видов патологии простаты. Эти изображения характеризуют функциональные изменения (перфузия/диффузия), метаболизм (спектроскопия), напряжение кислорода в ткани (BOLD), температуру, а также генотип и фенотип опухолей (J. L. Urbain, 1999; С. С. Ling et al., 2000).

Применение новых контрастных агентов (агенты кровяного пула или макромолекулярпые контрастные вещества) позволяет получить многообещающие результаты в экспериментальных работах в плане выявления и характеристики заболеваний предстательной железы (R. Brasch, K.Turctschek, 2000).

Трехмерное 1Н-магниторезонансное спектроскопическое изображение (3D-MRSI)

Применяемое в настоящее время протонное 3D-MRSI является новой методикой, обеспечивающей метаболическую информацию о предстательной железе. Данное исследование представляет собой интегральную часть эндоректальной магниторезонансной томографии (эМРТ). Если ранее метаболические показатели нужны были лишь для академических исследований, то теперь 3D-MRSI активно используется в клинической практике. Это обусловлено прежде всего улучшением пространственного разрешения (от 0,7 до 0,24 куб. см), увеличением зоны охвата железы (от 30 до 100%) и уменьшением времени обследования (как для МРТ, так и для 3D-MRSI) (J.Schielder et al., 1999).

При 3D-MRSI большой интерес представляют такие метаболиты, как холин и цитрат. Выявлено, что в очаге рака простаты содержатся более высокие концентрации холина и более низкие - цитрата по сравнению с нормальной тканью периферической зоны. Отношение концентраций холина и креатинина к цитрату в раковой ткани почти в три раза выше, чем в нормальной периферической зоне. Таким образом, комбинация морфологических данных (МРТ) с метаболической информацией (3D-MRSI) позволяет провести более специфичную диагностику и лучшую локализацию рака простаты, чем использование только MPT (J. Kurhanewicz et al., 1996; J. Schieder et al., 1999). 3D-MRSI значительно облегчает диагностирование опухолей простаты при постбиопсийных кровоизлияниях в органе.

Комбинация позитивных результатов магниторезонансной томографии и 3D-MRSI дает возможность предсказать наличие опухоли с весьма высокой долей вероятности (положительное предсказательное значение от 88 до 92 %). Сочетание негативных результатов МРТ и 3D-MRSI исключает наличие рака с не менее высокой вероятностью (негативное предсказательное значение 80%). В настоящее время ведутся исследования, направленные на решение вопроса о том, сможет ли 3D-MRSI улучшить специфичность МРТ в обнаружении рака простаты с более высокой частотой. Основные пути усовершенствования МР-изображений в установлении стадий рака простаты ассоциируются со спектрографическими исследованиями.

При одновременном применении магниторезонансной томографии и 3D-MRSI возникает возможность анализа прямых корреляций между анатомическими и метаболическими данными. В частности, К. K.Yu et al. (1999) свидетельствуют, что 3D-MRSI обладает определенным потенциалом в предсказании экстракапсулярной инвазии рака простаты. Наиболее значимым является тот факт, что при применении стандартной МРТ, дополненной результатами 3D-MRSI, наблюдается значительное снижение различий в заключениях нескольких исследователей. Так, чувствительность метода в отношении экстракапсулярного распространения, по заключению молодых специалистов, возрастает с 14 до 39% по сравнению с 50% у более опытных исследователей.

В будущем, несомненно, особое место займет компьютерное моделирование, использующее данные различных методов визуальной диагностики, учитывающее стоимость исследований и риск выбора того или иного метода лечения. Это позволит более четко определить показания для использования МРТ у пациентов, страдающих раком предстательной железы.

Исследование агрессивности опухоли

Изучение агрессивности биологического поведения опухоли, являющегося одним из важнейших прогностических факторов, необходимо рассматривать как одну из проблем современного исследования больного с раком простаты. Для этих целей используются допплеровская ультрасонография, ТРУЗИ, 3D-MRSI и ПЭТ.

Установлено, что степень опухолевого ангиогенеза (формирование новых сосудов в опухоли) имеет прямую корреляцию с метастатическим потенциалом новообразования. С помощью энергетической допплеровской ультрасонографии оценивается тканевая перфузия, что делает возможным изучение опухолевого ангиогенеза без инвазивного вмешательства в организме (N.Weidner et al., 1993). 3D-MRSI также позволяет исследовать ангиогеиез опухоли путем количественного анализа таких метаболитов, как цитрат и холин. Отношение холина к цитрату при раке, доброкачественной гиперплазии и в нормальной периферической зоне составляет 2,1 ±1,3; 0,61 ±0,21 и 0,45±0,12 соответственно. Совпадение этого соотношения в нормальной простатической ткани и при раке простаты минимально. В 98% случаев рака значение отношения холина к цитрату более чем в три раза превосходит показатели нормальной ткани.

Было продемонстрировано, что имеется четкая линейная корреляция между агрессивностью рака, снижением концентрации цитрата и увеличением уровней холина (J. Kurhanewicz et al., 1996).

Исследования с помощью ПЭТ также дают обнадеживающие результаты в плане корреляции между накоплением препарата, шкалой Глисона и свободной от болезни выживаемости.

Излюбленной локализацией рака простаты с частотой до 80% считается периферическая зона с вовлечением преимущественно дорсолатеральных отделов. Содержание сигналов и обнаружение рака простаты зависят от локализации и стадии опухоли. Для правильной интерпретации магниторезонансной томографии нужен большой опыт и безупречное мастерство исследователя. Картина обнаружения рака определяется эквивалентной интенсивностью сигналов в сравнении с нормальной железистой тканью. Типичная картина на Т2-взвешенных последовательностях характеризуется как слабосигнальное округлое по форме образование внутри богатосигнальной периферической зоны.


Различные авторы говорят о том, что рак может сопровождаться как богатосигнальной, слабосигнальной, так и изотоничной характеристикой окружающей ткани. Для этого, например, значительным сдерживающим условием могут стать различные ответственные магнитные усилители 0,15—1,5 Тл, так как при малых полях удаления при Т2-посследователыюстях тканевой контраст является ниже, чем у прибора.

Одним из объяснений тому служит различное строение рака, а именно: является ли он аденоидным, муцинозным или внутри опухоли преобладает фиброзный компонент. Слабый сигнал характерен для рака простаты, в котором имеются клетки, содержащие муцин или жидкость. Решающим для упорядочения патологической ткани является локализация опухоли внутри периферической зоны. Размеры опухоли менее 5 куб. см хорошо коррелируют с результатами гистологических изменений для центрально-локализованной опухоли и, по крайней мере, с мультифокальными опухолями. Плохо дифференцируются переходно-клеточные формы рака.

M.R. Engelbrecht et al. (2001) выступают против рутинного применения МРТ у больных всеми формами рака простаты и считают метод абсолютно показанным пациентам с локальными или локально ограниченными стадиями (Т2-Т3). Применение метода порогового предела дало возможность высказаться, что получение MP-изображения должно быть ограничено контингентом пациентов со средневысо-ким риском заболевания стадии ТЗ.

Четкая МРТ-интерпретация на современных аппаратах — большое искусство, зависящее от бесчисленности факторов и условий:

  • конструкции аппаратов;
  • опыта исследующего;
  • вида опухоли;
  • стадии;
  • локализации;
  • содержания в клетках опухоли муцина или жидкости.

Недостаточная опухолевая специфичность сигналов, особенно в центральных отделах железы, позволяет исключить этот метод исследования из богатого арсенала скрининговых.

Для суждения о локальном распространении опухоли полезно принимать во внимание и рациональность исследований, применяемых в других частях организма, имея такие благоприятные критерии, как границы нормальных контуров органа, интактность капсулы органа, изменение сигнала перитуморальными тканями и границы окружающих органов. Первым барьером между органоограниченным, инфильтрирующим капсулу ростом и экстрапростатическим опухолевым распространением является капсула простаты. Ложноположительные результаты в разграничении стадий опухоли Т2 и Т3 присущи конвексной магниторезонансной томографии и обусловлены недостаточным различием между опухолевой тканью и органной капсулой в противоположность эндоректальной МРТ.

Многочисленные разнообразные конфигурации, ретракция, утолщение и изогнутости капсулы простаты считаются указанием на инфильтрацию капсулы, полосатую исчерченность, а ткань с эквивалентной опухолевой интенсивностью сигнала вне нормальных контуров органа снаружи — признаками прорастания опухоли в орган.

Распространение рака предстательной железы происходит не спонтанно или стихийно в любых участках, а вдоль ненетрирующих капсулу скоплений нервных клеток, связанных с нейроваскулярным пучком. При маленьких, солитарных, органом ограниченных опухолях в отдельных случаях проводится сохраняющая нервы простатэктомия. МРТ позволяет до операции точно распознать сохраненную контралатеральную сторону благодаря изображению зоны, простатической капсулы и нейроваскулярного пучка в среднеосновном отделе.

По многим литературным данным, чувствительность магниторезонансной томографии в обнаружении опухолевой стадии колеблется в пределах 75-89% (M.I.Schiebler et al., 1993; A. Maio, М. D. Rifkin, 1995; V.Nicolas et al., 1995;). При этом у 15% транскапсулярное распространение не диагностируется. Возможно это отчасти объясняется микроскопической транскаисулярной инфильтрацией либо экстрапростатическим ростом опухоли на несколько миллиметров.

МРТ является вторым визуальным методом после трансректальной сонографии для доказательства инфильтрации семенных пузырьков (стадия Т3б), причем на раннем процессе, и устанавливается иногда косвенно — по изменившейся конфигурации органа. МРТ показывает инфильтрацию опухоли на основании одно- или двустороннего получении сигнала и Т2-взвешенных последовательностях с отчетливым нарушением нормального долевого строения железы. Различают два пути инфильтрации. Так, инфильтрация может прямо распространяться per continuitatеm в семенные пузырьки, а может совершаться широкой, экстракапсулярной инфильтрацией, захватывая наружные очертания органа и простираться в семенные пузырьки.

Для более достоверной диагностики исследования следует проводить в двух проекциях. При этом необходимо но возможности получить изгиб на протяжении семейных пузырьков, чтобы вынести пораженную периферическую зону и семенные пузырьки. Чувствительность магниторезонансной томографии для доказательств распространенности поражения шейки семенных пузырьков достигает 90—95% со специфичностью около 90%.

При опухолях стадии речь идет о непосредственном распространении опухоли и фиксации процесса с инфильтрацией соседних органов — мочевого пузыря и прямой кишки.

Во время получения Т2-взвешенных последовательностей для оценки основного объема рака простаты необходимо введение контраста с визуализацией Т1-изображения. На Т2-снимках в случаях инфильтрации мочевого пузыря имеется прерывание стенки мочевого пузыря со слабым сигналом. Лучшая контрастность получается все же при приеме больным контрастных средств, при этом отчетливо выявляются контуры и стенки соседних органов.

Диагностика рецидива рака простаты

Наблюдение за пациентом при проведении антиандрогенной терапии и после лучевой терапии с помощью МРТ является проблемным. Длительно проводимая андрогенная блокада и облучение ведут к характерным гистологическим изменениям. Как в центральной, так и в периферической зонах не удается найти разграничений между опухолевой тканью и регрессивно-фибротическиии изменениями железистой ткани.

Нельзя с уверенностью ответить на вопрос: позволяет ли МРТ отличить активный рост опухоли от оставшейся опухоли. В дальнейшем проблемой в наблюдении за пациентом с раком простаты становится определение рецидива опухоли и метастазирования.

Клиническим подозрением на рецидив опухоли является повышение уровня ПСА через определенный период после относительно благоприятного течения. Причины повышения ПСА многообразны: локальный рецидив после радикальной простатэктомии или облучения, активный рост опухоли, наличие лимфогенных или появление костных метастазов.

Опухолевый рецидив после радикальной простатэктомии возникает преимущественно у пациентов с гистологически положительным краем в тесной близости от резецируемой области. Соответственно ректальная пальпация в комбинации с трансректальным УЗИ, включая биопсию, обеспечивают правильный диагноз. Магниторезонансная томография может быть эффективной только при применении эндоректальных датчиков.

Компьютерная томография характеризует опухолевый рецидив как полициклически ограниченное опухолевое образование с незначительной сигнальной интенсивностью на Т2-взвешенных последовательностях. Их сигнальное содержание в большинстве случаев дает картину узловых и мышечных образований в сочетании с выраженной асимметрией, особенно по отношению к противоположной стороне.

Для обнаружения локального рецидива КТ непригодна вследствие огромного количества попадающих в интересующую зону изображений недифференцированных тканевых структур.

Исследование стадии рака простаты является вторым важным этапом обследования пациентов. При этом необходимо учитывать два основных условия:

  • ни один из методов визуальной диагностики не может констатировать микроскопическое распространение опухоли;
  • хотя микроскопическая инвазия не может быть выявлена, но полученная визуальная информация может быть полезной в планировании лечения.

Основную клиническую проблему составляет дифференциация Т2 и Т3-стадий, при этом главными показателями считаются фиксации экстракапсулярного распространения и инвазия в семенные пузырьки. Для решения этой задачи использовалось множество MP-критериев. Однако такие показатели, как деформация гладкого наружного контура железы, истончение простатической капсулы и неоднородность парапростатической жировой ткани признаны недостаточно информативными для констатации экстракапсулярной инвазии опухоли. Некоторые авторы убеждают, что деформации контуров железы, асимметрия нейроваекулярных пучков и облитерации ректопростатического угла представляют собой важные критерии, предсказывающие экстракапсулярное распространение рака с высокой специфичностью.

Вместе с тем, зная о недостаточной информативности МРТ и других методов визуальной диагностики в обнаружении микроскопической инфильтрации, клиницист может использовать полученные данные в планировании лечения. Так, например, если имеется подозрение на вовлечение в патогенный процесс нейроваскулярного пучка, то хирург не должен стремиться к проведению нервсохраияющей радикальной простатэктомии. В случае поражения верхушки железы нельзя считать оправданным сохранение прилежащей к опухоли части уретры.

Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что даже с использованием поверхностных катушек у пациентов со средней и высокой степенью вероятности экстракапсуляриого распространения рака (ПСА больше 10-20 нг/мл, шкала Глисона более 5-7 и 8 10) МРТ демонстрирует его примерно у 50% пациентов.

Значение магниторезонансной томографии в сравнении с другими визуальными способами

Для клинического использования МРТ в стадировании рака простаты имеются такие возможности:

1. Клиническое подозрение на злокачественный процесс простаты раскрывается трансректальной ультрасонографией с последующей биопсией. МРТ позволяет обнаружить различия между доброкачественной и злокачественной тканями на основании отличий отраженных сигналов. Магниторезонансная томография не является методом скрининга.
2. О локальном распространении рака простаты МРТ дает сведения путем использования эндороктальных катушек. Метод позволяет выявить и ответить на вопросы: ограничивается процесс органом либо он вышел за его пределы? Наблюдается прорастание семенных пузырьков либо поражение сосудисто-нервного пучка? При негативных результатах исследования на наличие костных метастазов МРТ метод выбора в равной степени для выявлении локального рецидива, а также для планирования лучевого лечения.
3. В сравнении с КТ у магниторезонансной томографии нет преимуществ в выявлении лимфогенного распространения. В сочетании с КТ метод получает дополнительные возможности.

МРТ является перспективным методом в изучении локального распространения рака простаты. Однако окончательное место МРТ в алгоритме оценки стадии заболевании еще достоверно не определено. Некоторые лечебные учреждения используют его рутинно, другие нет.

Оценивая общую эффективность магниторезонансной томографии, необходимо отмстить, что информативность данного метода превосходит точность пальцевого ректального исследования. При оценке же МРТ н ТРУЗИ некоторые исследователи отдают предпочтение MРТ.

В отношении стадии Т1 можно сказать лаконично: такая опухоль просто не может быть выявлена с помощью современных МРТ-технологий. Данные опухоли, как правило, локализуются в переходной зоне и обнаруживаются преимущественно при исследовании гистологических образцов после ТУР-простаты.

Суммируя изложенное ранее, необходимо сделать заключение, что эндоректальная магниторезонансная томография на сегодняшний день обладает наибольшей эффективностью в определении стадии рака простаты. Однако данное исследование показано не всем пациентам. Показания к МРТ распространяются прежде всего на пациентов с так называемым средним риском прогрессии болезни, который определяется при пальцевом ректальном исследовании, анализе дооперационного уровня ПСА и подсчетом шкалы Глисона в биопсийных препаратах.

Анализируя данную группу пациентов с помощью МРТ D'Amico et al. (2002) продемонстрировали значительную корреляцию между свободной от рецидива выживаемостью после радикальной простатэктомии и классификацией пациентов посредством магниторезонансной томографии. Вместе с тем очевидно, что показатели МРТ в отношении идентификации рака простаты значительно варьируют даже в больших проспективных работах (от 50 до 88%). При этом обращают внимание на субъективный фактор оценки результатов исследования (точность определения стадии различными специалистами составляет от 50 до 79% при анализе одних и тех же томограмм (C.M.Tempany et al., 1999). Поэтому МРТ-критерии требуют дальнейшей стандартизации.

До настоящего времени остается одним из самых больших недостатков стандартной магниторезонансной томографии при уточнении состояния тазовых лимфоузлов — ее неспособность обнаружить распространенность системных микрометастазов. Новые технологии, о которых пойдет речь далее, позволяют с известной долей вероятности идентифицировать эти микрометастазы.

Радиоиммуносцинтиграфия

Одной из новейших перспективных разработок в усовершенствовании диагностики отдаленных метастазов явилось использование радиоиммуносцинтиграфии.

В основе данной методики лежит применение моноклональных антител, имеющих радиологическую метку, которые направлены против опухольспецифических антигенов. Это дает возможность более точной диагностики костных, лимфатических и висцеральных метастазов.

Наиболее хорошо изученными моноклональными антителами являются препараты ProstaScint. ProstaScint представляет собой мышиные моноклональные антитела, меченные индием-111, которые направлены против гликопротеина, экспрессируемо-го эпителием простаты (простатспецифический мембранный антиген) (J. К. Burgers et al., 1995; G.N. Hunkle et al., 1998).

В связи с особенностями кинетики связывания антител, исследование необходимо проводить через 72—120 часов после введения препарата. Период полураспада индия-111 составляет 2,8 суток, что облегчает выбор интервала исследования.

Применение ProstaScint в радиоиммуиосцинтиграфии наиболее оправдано у пациентов с впервые выявленным раком, у пациентов с подозрением на наличие метастазов из-за высокого уровня ПСА после начального лечения и у больных с высоким риском метастазирования, у которых другие методы исследования не фиксируют очевидных метастазов.

Предварительные результаты использования ProstaScint свидетельствуют, что данный метод может оказать существенную помощь в дифференциации локальных рецидивов и отдаленных метастазов у пациентов после простатэктомии, имеющих высокие уровни ПСА.

При идентификации региональной опухолевой лимфаденопатии ProstaScint может выявить метастатические очаги размерами 5 мм и более. Учитывая аккумуляцию радиометок в мочевом пузыре, использование ProstaScint ограничено при исследовании простатического ложа, хотя при постоянном орошении мочевого пузыря этого недостатка методики можно избежать (R.J. Bahayan et al., 1994).

Основные перспективы радиоиммуносцинтиграфии лежат в области применения множества различных моноклональных антител, что значительно облегчит диагноз в сложных клинических ситуациях. Среди недостатков методики необходимо отметить два обстоятельства. Во-первых, мышиные моноклональные антитела не являются идеальными проводниками радиофармпрепарата к необходимому антигену. К ним также могут вырабатываться антитела в человеческом организме, и на них могут реагировать иммунные эффекторные клетки. Во-вторых, данные антитела в небольшом количестве случаев могут связываться с перекрестными антигенами, которые не имеют никакого отношения к антигену-мишени.

Метастазы другой локализации

Отдаленные висцеральные метастазы — редкое явление при раке простаты. В основном они выявляются при запущенных формах болезни (Т4). При этом обнаружено, что из всех пациентов с впервые установленной опухолью, интраторакальные метастазы имеют место лишь у 6% больных. Когда же рассматриваются пациенты с костными и лимфатическими метастазами, то этот процент возрастает до 25.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки используется среди всей популяции пациентов, страдающих раком простаты, однако она преимущественно выявляет сопутствующую патологию: петрификаты легких, эмфизема или фиброз легких, кардиомегалия (10—15% случаев).

При стандартном КТ или МРТ-исследовании (учитывая их стоимость) крайне редко изучаются регионы возможного висцерального метастазирования, что поясняется низким процентом отдаленных метастазов в других органах по сравнению с костной системой и регионарными лимфоузлами.

А.С. Переверзев, М.И. Коган
Похожие статьи
показать еще
 
Категории