Раздел медицины:
Онкология

Лечение рака предстательной железы: гормональная терапия, брахитерапия, лучевая терапия, эксперементальные методы лечения

1040 0

Хирургическое лечение локализованного рака предстательной железы

Радикальная простатэктомия (РПЭ) заключается в удалении предстательной железы с семенными пузырьками и окружающей клетчаткой.

Больным, входящим в группу умеренного или высокого риска, необходимо выполнять лимфаденэктомию в стандартном или расширенном варианте.

Операция может быть осуществлена с использованием промежностного доступа, который впервые использовал Н. Young (1905), или позадилонного доступа — Т. Millin (1945).

В 1979 г. W.G. Reiner и Р.С. Walsh описали анатомию дорсального венозного комплекса и технику его предварительного лигирования, а в 1982 г. Р.С. Walsh и P.J. Donker описали анатомию сосудисто-нервных пучков, что позволило проводить вмешательство в радикальном объеме, но с минимальной потерей крови и сохранением потенции и нормального мочеиспускания у больного.

С начала 90-х годов прошлого века усилиями W.W. Schucsslcr (1990), В. Guillonneau, G. Vallancien и соавт. определенную популярность получила лапароскопическая РПЭ. Это вмешательство может быть проведено как транс- так и экстраперитонеальным доступом.

Несмотря на то что отдельные авторы сообщали о предпочтительности одного из этих вариантов, большинство исследователей не выявили существенных различий по продолжительности оперативного вмешательства, характеру осложнений и отдаленным результатам. Одни авторы отмечают, что по двум важнейшим критериям, влияющим на качество жизни [недержание мочи и эректильная дисфункция (ЭД)], лапароскопический доступ имеет преимущества, Другие отмечают лучшие показатели по восстановлению удержания мочи при использовании открытого доступа.

В последнем десятилетии получает все большее признание робот-ассистированная РПЭ. В одном из больших обзоров показано, что онкологические и функциональные результаты операций в большей степени определяются опытом и способностями хирурга, а не доступом.

Вполне возможно, что решающим фактором в этой ситуации может быть стоимость или предпочтение больного при его достаточной информированности.

Неоадъювантная гормональная терапия и радикальная простатэктомия

Неоадъювантная гормональная терапия (НГТ) — лечение, проводимое перед радикальным местным лечением [например, перед операцией или лучевой терапией (ЛТ)]. Впервые попытки уменьшить размер предстательной железы перед РПЭ описал Vallett еще в 1944 г. В недавнем обзоре и метаанализс была изучена эффективность НГТ и простатэктомии.

Проведение НГТ перед простатэктомией не привело к повышению безрецидивной выживаемости, но вес же значительно снизило частоту выявления положительного края [относительный риск (ОР) 0,49; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,42-0,56; р <0,00001], местную распространенность (ОР 1,63; 95% ДИ 1,37-1,95; р=0,0001) и поражение лимфатических узлов (ОР 0,49; 95% ДИ 0,42-0,56; р=0,02).

Таким образом, было продемонстрировано отсутствие улучшения клинически значимых результатов (общей и специфической выживаемости, выживаемости без биохимического рецидива), несмотря на предполагаемый индикатор — патоморфологические результаты, такие как отрицательный хирургический край. Это ставит под сомнение использование данных патоморфологических маркеров в качестве достоверного индикатора клинически значимых результатов лечения.

Необходимы дальнейшие исследования применения гормональной терапии (ГТ) в качестве неоадъювантного лечения и на ранних стадиях в сочетании с химиотерапией. Также недостаточно данных для оценки этих методов относительно побочных эффектов и качества жизни, которые не отражены в большинстве исследований, представленных в этом обзоре. Следует провести дополнительный анализ стоимости, чтобы обновить существующие данные.

В недавнем Кокрановском обзоре и метаанализе была исследована эффективность адъювантной ГТ после РПЭ: обобщенные данные по 5-лстпей общей выживаемости показали отношение шансов на уровне 1,50 и 95% ДИ 0,79-2,84. Эти результаты не были статистически значимыми, хотя отмечалась тенденция к лучшим результатам при адъювантной ГТ. Также не было преимущества в 10-летней выживаемости. По обобщенным данным о безрецидивной выживаемости отношение шансов составило 3,73 с 95% ДИ 2,3-6,03. Общая оценка эффективности показала высокую статистическую значимость (р < 0,00001) преимущества ГТ.

Следует отметить, что исследование группы Early Prostate Cancer Trialists' Group было включено в Кокрановский обзор. Третий отчет по этому крупному рандомизированному исследованию бикалутамида (150 мг 1 раз/сут) в сочетании со стандартным лечением локализованного и местно-распространенного неметастазируюшего РПЖ был опубликован в ноябре 2005 г. Медиана наблюдения составила 7,2 года.

В группе РПЭ отмечено значительное улучшение объективной выживаемости без прогрессирования. Это улучшение было статистически значимым только в группе с местно-распространенным раком предстательной железы (РПЖ) (ОР 0,75; 95% ДИ 0,61-0,91). Значительного улучшения ОВ в группе РПЭ (с локальным и местно-распространенным РПЖ) не зарегистрировано. Лучшие показатели ОВ при использовании только вьгжидательной тактики отмечены в ipynne пациентов с локализованным РПЖ (ОР 1,16; 95% ДИ 0,99-1,37).

Краткие рекомендации по НГТ и адъювантной ГТ и РПЭ:

• НГТ перед РПЭ не приводит к значительному увеличению ОВ по сравнению с РПЭ в качестве монотерапии.

• НГТ перед РПЭ не приносит значительного увеличения безрецидивной выживаемости по сравнению с РПЭ в качестве мопотерапии.

• НГТ перед РПЭ приводит к существенному улучшению патоморфологических показателей, таких как частота локализованного РПЖ, снижение патоморфологической стадии, положительный хирургический край и частота поражения лимфатических узлов.

• НГТ после РПЭ не дает преимущества в 10-летней выживаемости.

• НГТ после РПЭ: общая оценка эффективности для безрецидивной выживаемости показала высокую статистическую значимость (р <0,00001) преимущества ГТ.

Брахитерапия

Вековая история брахитерапии началась в 1910 г., когда О. Pasteau и P. Degrais поместили капсулу с радием-226 в простатический отдел уретры, а в 1915 г. В.S. Barringer ввел радий непосредственно в ткань предстательной железы.

В настоящее время брахитерапия реализуется под контролем ультразвука или рентгеновской компьютерной томографии (КТ).

Чаще используют так называемую низкодозную брахитерапию — введение на постоянной основе радиоактивных источников с низкой дозой облучения (40-200 сГр/ч) и относительно длинным периодом полураспада. Чаще используют изотопы йода-125 или палладия-103.

Меньшую популярность имеет высокодозная терапия, когда источники с высокой радиоактивностью и коротким периодом полураспада временно помещают в ткань предстательной железы. Используют преимущественно иридий-192.

К настоящему времени показано, что в группе больных низкого и промежуточной) риска результаты выживаемости сопоставимы с результатами хирургического лечения.

Что касается больных высокого риска, то данные отдельных авторов, получивших высокие показатели выживаемости, нельзя считать достоверными, поскольку сроки наблюдения за больными и объем исследований недостаточны, а хорошие результаты на протяжении 26-30 мес могут быть получены в результате с дополнительной ГТ.

Экспериментальные методы местного лечения рака предстательной железы

К этим вариантам лечения локализованных форм РПЖ и локальных рецидивов относятся криохирургическая деструкция, использование пысокоинтенсивного сфокусированного ультразвука и фотодинамическая терапия.

В настоящее время сохраняется идея не подвергать воздействию непораженные ткани предстательной железы (ПЖ) в надежде сохранить мочеполовые функции и излечить больного от онкологического заболевания.

Фокальная терапия еще не является стандартным методом лечения РПЖ, но представляется достаточно перспективным подходом.

Анализ 150 работ, посвященных изучению онкологических и функциональных результатов лечения с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука, не предоставил достаточных данных контролируемых исследований результатов выживаемости и не определил достоверные биохимические индикаторы эффективности лечения.

Криохирургическую деструкцию рассматривают как альтернативный метод терапии локализованного РПЖ с низким и умеренным риском для больных, которым не показано хирургическое лечение, и пациентов, ожидаемая продолжительность жизни которых не превышает 10 лет.

Дистанционная лучевая терапия в лечении рака предстательной железы

ЛT показана пациентам с локальными формами РПЖ (Т1-Т2), желающим избежать хирургического лечения или имеющим высокий операциопно-анестеологичеекий риск, а также больным с клинической стадией Т3N0M0. До настоящего времени не проводились рандомизированные исследования, посвященные сравнению РПЭ и дистанционной ЛТ (ДЛТ) при лечении локализованного РПЖ. Тем не менее можно основываться на согласованном заключении Национальных институтов здравоохранения США (1988): наружное облучение обеспечивает такую же продолжительность выживаемости, как и хирургическая операция; более того, качество жизни после ДЛТ, по меньшей мере, не хуже, чем после РПЭ.

«Золотым стандартом» служит конформная 3D-ЛT, а в начале третьего тысячелетия в высокотехнологичных медицинских центрах все больше применяют ЛТ с модуляцией интенсивности — усовершенствованный вид конформной 3D-ЛТ. Такой вид ДЛТ позволяет в трех проекциях выбрать наиболее рациональные условия лучевого воздействия с минимальным влиянием на окружающие ткани, что дает возможность увеличить суммарную очаговую дозу с традиционных 60-70 до 81 Гр при разовой очаговой дозе 1,8-2 Гр.

В любом случае при выборе метода лечения — после тщательной оценки распространения опухоли — необходимо использовать междисциплинарный подход с учетом следующих факторов:

• классификация TNM (2009);
• сумма баллов по Глисону при биопсии из достаточного количества точек (не менее 12);
• исходное содержание простатического специфического антигена (ПСА);
• возраст больного;
• сопутствующие заболевания, прогноз продолжительности и качества жизни;
• классификация прогностических факторов Д'Амико.

Обязательное условие — согласие пациента, основанное на полной информации о диагнозе, методах лечения и осложнениях.

Дистанционная лучевая терапия при локализованном раке предстательной железы

Как показали ретроспективные нерандомизированные исследования, выживаемость больных со стадиями T1a2aN0M0 без биохимического рецидива значительно выше при дозе облучения >72 Гр, чем при дозе <72 Гр (р=0,04). Обоснованием для эскалации дозы облучения стали результаты двух рандомизированных исследований, посвященных клиническим стадиям T1-3N0М0.

1. Исследование MD Anderson, проводимое Онкологическим центром Андерсона (США), в котором сравнивали эффективность традиционной ЛТ в дозах 78 и 70 Гр. В этом исследовании принимали участие 305 пациентов с РПЖ стадии Т1-3 с содержанием ПСА до ЛТ >10 нг/мл. При медиане наблюдения 8.7 года отмечено значительное снижение уровня биохимического и/ или клинического рецидивировапия в группе низкого риска (р=0,04).

2. Исследование PROG 95-09 Онкологической группы протонной терапии (Proton Radiation Oncology Group) включало 393 пациентов с РПЖ стадии Т1b-2b, из которых 75% имели сумму баллов по Глисону <6 и уровень ПСА <15 нг/мл. Больных рандомизированно распределили на труппы для конформного прогонного облучения предстательной железы в дозах 19,8 либо 28,8 Гр с последующим облучением полости малого таза 50,4 Гр в обеих группах. При медиане наблюдения 5,5 года 5-летняя выживаемость без биохимического рецидива была значительно выше в группе пациентов с РПЖ низкого риска, получавших высокую дозу облучения (79,2 Гр), чем в группе с традиционной дозой (70,2 Гр).

В клинической практике рекомендуют использовать дозу >74 Гр.

У больных со стадией Т2b, по результатам многих нерандомизированных исследований, увеличение лозы до 76-81 Гр приводит к значительному улучшению показателей 5-летней выживаемости без биохимического рецидива.

Результаты голландского рандомизированного исследования III фазы, в котором сравнивали эффективность доз 68 и 78 Гр, показали значительно более высокую 5-летнюю выживаемость без клинического или биохимического рецидива у пациентов с РПЖ умеренного риска. В ходе исследования III фазы Французской федерации онкологических центров сравнивали результаты ЛТ в дозах 70 и 80 Гр у 306 больных с риском поражения регионарных лимфатических узлов < 10% (по таблицам Партина) или со стадией pN0 без применения ГТ до, но время или после ЛТ.

При медиане наблюдения 59 мес более высокая доза обеспечила большую 5-летнюю выживаемость у пациентов с РПЖ группы умеренною риска, особенно при начальном уровне ПСА >15 нг/мл. Если больной отказывается от короткого курса ГТ, можно ограничиться радикальной ЛТ при условии увеличения дозы до 78-80 Гр.

У больных с категорией Т2с по результатам нескольких рандомизированных исследований III фазы наружное облучение с эскалацией дозы повышает 5-летнюю выживаемость без биохимического рецидива, поэтому ею назначение считают обязательным.

Голландское исследование, в котором сравнивали эффективность доз 68 и 78 Гр, продемонстрировало повышение 5-летней выживаемости без клинического пли биохимического рецидива на 10% (р=0,02).

В ходе исследования MRC RT01, посвященного сравнению эффективности доз 64 и 74 Гр с применением НГТ в обеих группах, различие показателей 5-летней выживаемости без биохимического рецидива составило 11%.

Кандидаты для ЛT должны иметь достаточно долгую ожидаемую продолжительность жизни. У больных с высоким риском поражения лимфатических узлов (содержание ПСА >10 нг/мл, сумма баллов по шкале Глисона >7) желательно выполнение тазовой лимфаденэктомии, так как при наличии метастазов результаты ЛТ неудовлетворительные. К сожалению, лимфаденэктомию не выполняют большинству больных, получающих ЛТ, что приводит к ошибкам в стадировании. Соответственно результаты ЛТ трудно адекватно сравнить с результатами хирургического лечения, когда патологоанатом точно определяет стадию Т, дифференцировку опухоли (G), объем опухолевого узла и состояние лимфатических узлов.


Общая 10- и 15-летняя выживаемость после проведения ЛТ, по данным различных авторов, составляет 54-63 и 41-46% соответственно.

Осложнения дистанционной лучевой терапии

Непосредственные местные лучевые реакции разной степени выраженности регистрируют у значительной части больных со стороны нижних мочевых путей и ректосигмоидного отдела толстой кишки. Большинство из них купируется и течение ближайших 4 мес. ЭД развивается более чем у половины (55-63%) пациентов в отдаленные сроки после окончания ЛТ Другие возможные ближайшие и отдаленные осложнения ЛТ включают диарею (1,4-7,7%), ректальное кровотечение (2,6-14,9%), гематурию (2,6-10,8%), стриктуры уретры (4,1-11%) и недержание мочи (0,4-1,4%).

Данные последних лет свидетельствуют о преимуществе комбинации ГТ и ЛT у больных локальным РПЖ с неблагоприятным прогнозом, а также у пациентов с клинической стадией Т3. Вопрос о целесообразности применения ЛТ у больных с метастазами в лимфатических узлах (Nг) остается спорным. Ряд работ показал достоверное увеличение безрецидивной выживаемости, улучшение местного контроля, но отсутствие увеличения ОВ по сравнению с применением отсроченной ГТ.

Наблюдение за больными, перенесшими ЛТ, не отличается от такового после хирургического лечения. Основа наблюдения — регулярное определение содержания ПСА и выполнение пальцевого ректального исследования (ПРИ). РПЭ в случае рецидива после ЛТ сопряжена с большим количеством осложнений (стриктура пузырно-урстрального анастомоза, недержание мочи), поэтому ее выполняют редко.

Паллиативная лучевая терапия

У большинства больных гормонорезистентным РПЖ (ГРПЖ) с костными метастазами развивается болевой синдром. ДЛТ в таких случаях очень эффективна, даже без вспомогательного лечения. Два радиоизотопа, стронций-89 и самарий-153, могут уменьшить или полностью спять костные боли у 70% больных, но их не рекомендуют применять в запущенных случаях болевого синдрома.

Несмотря на то что последнее исследование I фазы показало наличие управляемой гематологической токсичности при повторной терапии с применением доцетаксела и самария-153, раннее применение радиоизотопов может вызвать развитие миелосупрессии и этим затруднить последующее проведение химиотерапии.

Использование самария-153 в качестве консолидационной терапии после подтвержденного ответа на доцетаксел также может помочь уменьшить болевой синдром при костных метастазах. Паллиативное лечение больных с метастатическими болями в костях с применением другого радиоизотопа, радия-233, по данным исследования II фазы очень перспективно с точки зрения уменьшения болевого синдрома и улучшения показателей ОВ. При этом отмечают лишь умеренные гематологические эффекты.

Общие осложнения при метастазах в костях включают костные боли, вертебральный коллапс или деформацию позвоночника, патологические переломы и сдавливание спинного мозга. Остеопороз также может вызвать переломы, поэтому следует предотвращать его развитие. Применение костного цемента для эффективного лечения болезненных переломов очевидно уменьшает болевой синдром и улучшает качество жизни. Однако не стоит пренебрегать стандартной паллиативной хирургией, которая может быть очень эффективной при наличии остеобластических метастазов.

Угроза сдавления спинного мозга представляет первостепенную опасность. Возможность такой ситуации необходимо определять на ранней стадии, а больного следует научить распознавать ранние симптомы. При подозрении на сдавливание спинного мозга больному нужно как можно скорее принять большую дозу глюкокортикоидов и провести магнитно-резонансную томографию (МРТ). Необходимы регулярные консультации с нейрохирургом по поводу декомпрессии. При невозможности проведения операции предпочтительным методом лечения служит ДЛТ.

Гормонотерапия и дистанционная лучевая терапия при раке предстательной железы

Заболеваемость местно-распространенным РПЖ прогрессивно снижается в спячи с проведением индивидуального и массового скрининга. ЛТ тазовых лимфатических узлов служит возможным вариантом лечения больных РПЖ стадии N0, однако применение изолированной ЛТ неэффективно.

В связи с гормональной чувствительностью РПЖ наружное облучение используют в сочетании антиандрогенной терапией (ААТ), преследуя такие цели:

• снижение риска отдаленного метастазировання путем воздействия на потенциально существующие микромостастазы;

• снижение риска неполного уничтожения метастазов и/или развития местного рецидива как источника вторичного метастазирования с помощью вызванного облучением апоптоза.

Многочисленные рандомизированные исследования подтвердили необходимость длительного курса терапии.

Неоадъювантная и сопутствующая гормональная терапия

Исследование RTOG 86-10 включапо 471 пациента с обширной (5x5 см) опухолью стадии T2-4N0-ХМ0. ААТ проводили за 2 мес до начала ДЛТ и продолжали но время облучения, а в контрольной группе — в случае выявления рецидива. РПЖ стадии Т2 был диагностирован у 32% больных, Т3-4 — у 70%, N0 — у 91 %.

В качестве ГТ назначали внутрь эулексин в дозе 250 мг 3 раза в сутки и подкожные инъекции гозерелина 3,6 мг 1 раз в 4 нед. Доза облучения области малого таза составляла 45 Гр, области предстательной железы — 20-25 Гр. 10-летняя ОВ составила 43% в гpyппe комбинированного лечения ААТ и наружного обkучения, тогда как в группе только ДЛТ — 34%, однако эти различия не были статистически значимыми (р=0,12).

Применение ААТ показало снижение покаpателя 10-летней опухолево-специфической смертности (23 против 36%, р=0,01), улучшение безрецидивной выживаемости (13 против 3%, р <0,0001) и уменьшение показателя биохимического рецидива (65 против 80%,р 0,0001), хотя не привело к- статистически значимому снижению риска смерти от сердечных заболеваний.

Сопутствующая и длительная адъювантная гормональная терапия

В ходе исследования Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC) 22863, включавшего 415 пациентов с РПЖ стадий T1-2N0M0 и N3-4N0M0 любой степени, сравнивали эффективность ДЛТ в комбинации с ГТ и изолированной ДЛТ. Во второй группе ГТ назначали в случае рецидива. РПЖ стадии Т3 был диагностирован у 82% больных, Т4 — у 10%, N0 — у 89%.

В качестве ГТ назначали внутрь цпиротерон 50 мг 3 раза в сутки на протяжении 1 мес с началом курса за 1 нед до ДЛТ, а также подкожные инъекции гозерелина 3,6 мг 1 раз в 4 нед на протяжении 3 лет, начиная с первого дня ДЛТ. Доза облучения области малого таза составляла 50 Гр, области предстательной железы — 20 Гр. При медиане наблюдения 66 мес выживаемость в группе комбинированного лечения была значительно выше, чем в группе изолированной ДЛТ (78 против 62%; р=0,001).

При медиане наблюдения 9,1 года 10-летняя ОВ оставалась значительно выше (58,1 против 39,8%; р <0,0001), так же как и выживаемость без клинического прогрессирования (47,7 против 22,7%; р <0,0001). 10-летняя кумулятивная смертность от РПЖ составила 11,1 и 31,0% (р <0,0001), а кумулятивная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — 11,1 и 8,2% (р>=0,75) соответственно.

Длительная адъювантная гормональная терапия

Исследование RTOG 85-31 включало 977 больных РПЖ стадии Т3-4N0-1М0 и стадии рТ3 после РПЭ. ААТ назначали на последней педеле курса ДЛТ и продолжали до прогрессирования заболевания (первая группа) или начинали при возникновении рецидива (вторая группа). 15% пациентов в первой группе и 29% во второй была выполнена РПЭ, при этом стадия pN+ была диагностирована у 14% больных в первой группе и у 26% во второй группе.

Больным проводили инъекции гозерелина 3,6 мг 1 раз в 4 нед. Доза облучения области малого таза составляла 45 Гр, области предстательной железы 20-25 Гр. Пациентам с РПЖ стадии рТ3 облучение проводили в дозе 60-65 Гр. При медиане наблюдения 7,6 года 10-летняя ОВ была значительно выше в группе комбинированного лечения, чем в группе отсроченной терапии (49 против 39%, р=0,002).

В настоящее время ожидаются результаты долгосрочного исследования PR3/PR07, проводившегося совместно Канадским национальным институтом онкологии и Советом медицинских исследований, которое включало больных РПЖ стадии cT3-4N0M0. В этом исследовании сравнивается эффективность ГТ в режиме максимальной андрогенной блокады (МАЕ) (гозерелин 3,6 мг подкожно каждые 4 нед + флутамид 750 мг/сут) в качестве самостоятельной терапии и в комбинации с ДЛТ в дозах 65-69 Гр.

Неоадъювантная сопутствующая и длительная гормональная терапия

Исследование RTOG 92-02, которое завершилось в 1995 г. и включило 1554 пациента, посвящено сравнению эффективности лечения в группе длительной ААТ (до, во время ДЛТ и на протяжении 2 лет после нее) и в группе кратковременной ААТ (2 мес до и во время ДЛТ).

Первая группа продемонстрировала статистически значимое улучшение показателей безрецидивной биохимической выживаемости, отдаленного метастазирования, местного лечения и безрецидивной выживаемости по сравнению со второй группой. При медиане наблюдения всех выживших пациентов 11,27 года в гpyппe длительной ААТ по сравнению с группой кратковременной ААТ были существенно более высокие показатели по всем критериям эффективности, за исключением 10-летней ОВ, которая составила 51,6 и 53,9% соответственно (р=0,36), В подгруппе пациентов, которая не планировалась в начале исследования, с суммой баллов по Глисону 8-10, при длительной ААТ 10-летняя ОВ была значительно выше, чем при кратковременной ААТ (45 против 32%, р=0,006).

Кратковременная и длительная адъювантная гормональная терапия

В дополнение к исследованию EORTC 22863 было проведено равноценное исследование EORTC 22961, основной целью которого было установить, влияет in длительность ГТ па выживаемость пациентов после проведения ДЛТ. Больных рандомизировали на две группы: в первой проводили ДЛТ (до 70 Гр) в сочетании с 6-месячным курсом ААТ (краткосрочная ААТ), а во второй группе дополнительно проводили курс аналогом гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) на протяжении 2,5 года. В исследование включали пациентов с РПЖ сзади и Т1с-2bN1-2, pN1-2 или Т2с-4N0-2 (по классификации U1CC, 1992) с содержанием ПСА < 150 нг/мл.

Сопоставимая выживаемость определялась как ОР смертности 1,35 при кратковременной ААТ но сравнению с длительной ААТ. В исследовании принимали участие 970 пациентов. При медиане наблюдения 5,2 года 5-летняя ОВ составила 85,3% в группе длительной ААТ и 80,6% — в группе краткосрочной ААТ (ОР 1,43; 96,4% ДИ 1,04-1,98). Таким образом, сопоставимая выживаемость при кратковременной ААТ не подтвердилась.

Гормональная терапия рака предстательной железы

40-е годы прошлого столетия — начало эры ГТ РПЖ. Впервые в 1941 г. Muggins и Hodges продемонстрировали высокую эффективность хирургической кастрации и эстрогенной терапии при генерализованном РПЖ. Они установили гормональную зависимость клеток РПЖ к дефициту андрогенов. После их основополагающих исследований ААТ стала основным методом лечения больных генерализованным РПЖ.

Тем не менее в последнее время возникла тенденция к использованию ГТ у мужчин с пеметастатическим РПЖ и рецидивами заболевания после радикальпого лечения либо в качестве первичной монотерапии, либо в составе комбинированного лечения, Несмотря на то что ГТ эффективно устраняет симптомы заболевания у больных метастатическим РПЖ, до сих пор ист убедительных данных, подтверждающих способность ГТ увеличивать продолжительность жизни.

Рост, пролиферация и развитие клеток предстательной железы в значительной мере зависят от андрогенов. Тестостерон не является туморогенным, но играет существенную роль в регулировании механизма роста и развития опухолевых клеток. Основным органом, синтезирующим андрогены у мужчин, служат яички, и только 5-10% андрогенов (андростендион, дегидроэпиандростерон и дегидроэпиандростерона сульфат) синтезируется в надпочечниках.

Секреция тестостерона регулируется гипоталамо-гипофизарной системой. Синтезируемый в клетках гипоталамуса ГнРГ воздействует на клетки переднего отдела гипофиза, приводя к высвобождению лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. ЛГ стимулирует клетки Лейдига, расположенные в яичках, к секреции тестостерона. В клетках предстательной железы тестостерон под воздействием фермента 5-а-редуктазы метаболизи-руется в 5-а-дигидротестостерон (ДГТ), который по химическим свойствам в 10 раз сильнее его предшественника тестостерона.

Циркулирующий в крови тестостерон конвертируется под воздействием ароматаз в эстрогены, которые совместно с циркулирующими андрогенами способствуют обратной регуляции секреции ГнРГ гипоталамусом и секреции ЛГ гипофизом. Отсутствие андрогенного стимула клеток железы приводит к их апоптозу. Любую терапию, приводящую к апдрогенной депривации, называют ААТ.

Различные виды гормональной терапии

Андрогенной депривации достигают:

• снижением секреции андрогенов методом хирургической или медикаментозной кастрации
• блокированием воздействия андрогенов на андрогенные рецепторы (АР) предстательной железы с помощью конкурентных антагонистов — антиандрогенов.

Хирургическую кастрацию до сих пор считают «золотым стандартом» при проведении ААТ и эталоном для оценки эффективности всех остальных методов. Оперативное удаление гормоносинтезирующей ткани яичек, являющейся основным источником андрогенов, приводит к значительному уменьшению содержания тестостерона и вызывает гипогонадное состояние, хотя незначительный уровень тестостерона (так называемый кастрационный уровень) остается.

Кастрационным уровнем считают концентрацию <50 нг/дл. Его установили более 40 лет назад, когда возможности лабораторных тест-систем были ограничены. Однако современные методы, использующие технологию хемилюминеспенции, показали, что средняя концентрация тестостерона после хирургической кастрации составляет 15 нг/дл. Это побудило ряд авторов пересмотреть критерии определения кастрации и использовать более точный пороговый уровень <20 нг/дл.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории