- улучшение качества жизни больных, страдающих расстройствами мочеиспускания, обусловленных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ);
- предотвращение прогрессирования ДГПЖ.
На современном этапе необходимость в продлении или спасении жизни больных возникает только при осложнённых формах заболевания.
Показания к госпитализации
Показания к экстренной госпитализации при доброкачественной гиперплазией предстательной железы:- острая задержка мочеиспускания, не разрешившаяся после однократной катетеризации;
- тампонада мочевого пузыря, возникшая вследствие кровотечения из сосудов гиперплазированной предстательной железы;
- парадоксальная ишурия с почечной недостаточностью.
Показания к плановой госпитализации:
- абсолютные или относительные показания к оперативному лечению.
Немедикаментозное лечение
Немедикаментозное лечение заключается в динамическом наблюдении (регулярное посещение врача без назначения какого-либо дополнительного лечения). Рекомендуемый интервал между посещениями уролога и повторными обследованиями составляет 6 мес после первой консультации, затем - 12 мес. Динамическое наблюдение считают допустимым при незначительных/умеренных (IPSS <19) расстройствах мочеиспускания, не доставляющих существенного беспокойства, и при отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению.В рамках динамического наблюдения важно изменять образ жизни больных и повышать их образовательный уровень в вопросах, касающихся ДГПЖ и других заболеваний предстательной железы.
Медикаментозное лечение
Для медикаментозного лечения ДГПЖ используют ингибиторы 5α-редуктазы, α1-адреноблокаторы, а также растительные экстракты.Ингибиторы 5α-редуктазы
Из этой группы препаратов назначают фииастерид (ингибитор 5α-редуктазы II типа) и дутастерид (ингибитор 5α-редуктазы как I, так и II типа).Механизм действия заключается в блокировании 5α-редуктазы, за счёт чего нарушается преобразование тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ), что способствует активации апоптоза в предстательной железе. Максимальный клинический эффект от использования препаратов этой группы у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы развивается через 6—12 мес от начала приёма.
Основные клинические эффекты ингибиторов 5α-редуктазы:
- уменьшение объёма предстательной железы в среднем на 20-30%;
- уменьшение суммарного балла IPSS в среднем на 15%;
- увеличении максимальной скорости мочеиспускания в среднем на 1,3—1,6 мл/с.
Клинические особенности использования ингибиторов 5α-редуктазы:
- они сохраняют свою эффективность при длительном (7—10 лет) назначении;
- более эффективны при объёме предстательной железы >40 см3;
- снижают риск прогрессирования ДГПЖ на 64%, риск возникновения острой задержки мочи — на 57—59% и риск оперативного вмешательства — на 36—55%;
- уменьшают вероятность развития рака предстательной железы на 25%;
- эффективны при лечении макрогематурии, обусловленной гиперплазией предстательной железы.
Приём препаратов данной группы в течение 12 мес приводит к снижению уровня простатоспецифичного антигена (ПСА) сыворотки крови на 50%, в связи с чем для получения истинной величины этого показателя на фоне приёма ингибиторов 5α-редуктазы рекомендуют умножать полученную величину на 2. Ингибиторы 5α-редуктазы имеют хороший профиль безопасности.
Наиболее частые побочные эффекты при приёме финастерида:
- снижение либидо (6%);
- импотенция (8%);
- уменьшение объёма эякулята (4%);
- нагрубание/увеличение молочных желёз (менее 1%).
Рекомендуемые дозировки при назначении ингибиторов 5α-редуктазы:
- финастерид (5 мг 1 раз в сут);
- дутастерид (0,5 мг 1 раз в сут).
Контрольное обследование (заполнение анкеты 1PSS, урофлоуметрию, определение объёма остаточной мочи) рекомендуют проводить через 3 и 6 мес, а впоследствии ежегодно.
α1- Адреноблокаторы
К препаратам этой группы относят теразозин, альфузозин, доксазозин. Тамсулозин — антагонист α1А-адренорецепторов. Механизм действия препаратов этой группы заключается в блокировании стромальных адренорецепторов предстательной железы, что способствует расслаблению гладкой мускулатуры органа и уменьшению динамического компонента инфравезикальной обструкции. Они обладают способностью подавлять ирритативную симптоматику (симптомы наполнения).Симптоматическое улучшение больные могут отмечать уже через 48 ч от начала приёма α1-адреноблокаторов. Эффективность терапии целесообразно оценивать через 1 мес от начала лечения. Препараты этой группы не имеют между собой отличий в степени выраженности клинического действия.
Основные клинические эффекты α1-адреноблокаторов:
- повышают максимальную скорость мочеиспускания в среднем на 20-30%;
- улучшают качество жизни больных за счёт уменьшения степень выраженности симптомов нижних мочевых путей (СНМП) на 20—50%;
- эффективны при устранении уже возникшей острой задержки мочи;
- снижают риск развития послеоперационной острой задержки мочи;
- уменьшают степень выраженности и продолжительность сохранения дизурии после трансуретральной резекции предстательной железы.
Если в течение 2 мес прием α1-адреноблокаторов не привёл к уменьшению степени выраженности СНМП, продолжать лечение не следует. Препараты этой группы оказываются неэффективными приблизительно у трети больных.
Основные побочные эффекты при приёме α1-адреноблокаторов:
- головокружение;
- головная боль;
- ортостатическая гипотензия;
- астения, сонливость;
- заложенность носа;
- ретроградная эякуляция.
У тамсулозина/тамсулозина ОКАС, альфузозина (CP) и доксазозина (XL) с модифицированным высвобождением частота нежелательных явлений в целом несколько ниже, чем у других антагонистов α1-адренорецепторов.
Рекомендуемые дозировки при назначении α1-адреноблокаторов:
- Доксазозин. Начинают приём с 1 мг на ночь, постепенно повышая дозировку до 2—8 мг в сутки; максимальная рекомендуемая доза — 16 мг в сутки.
- Доксазозин (XL) с модифицированным высвобождением. Приём начинают с 4 мг в сутки; максимальная рекомендуемая доза — 8 мг в сутки.
- Теразозин. Начальная доза — 1 мг на ночь, постепенно повышают дозировку до 5—10 мг в сутки; максимальная рекомендуемая доза — 20 мг в сутки.
- Альфузозин (ретард). Назначают по 5 мг утром и вечером, начинают с вечернего приёма.
- Альфузозин (CP) с модифицированным высвобождением. Назначают 10 мг в сутки.
- Тамсулозин. Назначают 0,4 мг в сутки после завтрака.
- Тамсулозин (ОКАС). Назначают 0,4 мг в сутки. Контрольное обследование (заполнение анкеты IPSS, урофлоуметрию, определение объёма остаточной мочи) рекомендуют проводить через 1,5 и 6 мес, а впоследствии — ежегодно.
Растительные экстракты
Фитотерапия СНМП/ДГПЖ популярна в Европе на протяжении многих лет и в последние годы распространилась и в Америке. Несколько краткосрочных рандомизированных исследований и метаанализов показали клиническую эффективность без значительных побочных явлений таких растительных компонентов, как Serenoa Repens и Pygeum Afticanurn, В некоторых исследованиях растительные экстракты Serenoa Repens и Pygeum Africanum продемонстрировали эффективность, аналогичную финастериду и α1-адреноблокаторам.Механизм действия фитопрепаратов оценить сложно, так как они состоят из различных растительных компонентов, поэтому трудно определить, который из них обладает наибольшей биологической активностью.
Фармакологические эффекты экстракта Serenoa Repens:
- антиандрогенный;
- антипролиферативный;
- противоотёчный;
- противовоспалительный.
Хирургическое лечение
«Золотой стандарт» оперативного лечения по поводу ДГПЖ — трансуретральная резекция простаты (ТУРП). Также можно выполнять трансуретральную инцизию простаты (ТУИП) или открытую аденомэктомию (OA). Основные цели оперативного вмешательства по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы — избавление больного от инфравезикальной обструкции и улучшение мочеиспускания.Абсолютные показания к оперативному лечению:
- хроническая инфекция мочевых путей;
- острая задержка мочи после удаления катетера;
- устойчивая к терапии ингибитором 5α-редуктазы макрогематурия;
- двусторонний уретерогидронефроз и почечная недостаточность;
- камни мочевого пузыря;
- дивертикул мочевого пузыря больших размеров или большой (>200 мл) объём остаточной мочи, обусловленные гиперплазией предстательной железы.
Относительные показания к оперативному лечению:
- неэффективность или непереносимость медикаментозной терапии;
- наличие средней доли гиперплазии;
- неприемлемость или недоступность для больного консервативных методов лечения (по психологическим, экономическим или другим причинам);
- относительно молодой возраст больного, имеющего СНМП.
Выбор оперативного метода лечения
- Трансуретральная инцизия простаты — метод выбора у больных с объёмом предстательной железы 20—30 см3 при отсутствии средней доли.
- Трансуретральная резекция простаты и её модификации (трансуретральная вапоризация простаты, биполярная ТУРП, роторезекция) — оптимальное оперативное вмешательство у 95% больных. Она наиболее эффективна и безопасна при объёме предстательной железы от 30 до 80 см3.
- Открытая аденомэктомия (позадилонная, чреспузырная или промежностная аденомэктомия) по поводу ДГПЖ целесообразна при объёме предстательной железы более 80—100 см3 и в сочетании с большими камнями или дивертикулами мочевого пузыря. В то же время в недавно проведённом рандомизированном исследовании установлено, что у больных с предстательной железой объёмом более 100 см3 трансуретральная энуклеация аденомы гольмиевым лазером имеет эффективность, не уступающую открытой аденомэктомии, при значительно меньшей степени выраженности и частоте осложнений. Результаты ТУРП, ТУИП или открытой аденомэктомии сравнимы. При использовании каждого из методов суммарный балл 1PSS в среднем снижался на 71%. Максимальная скорость мочеиспускания после ТУРП увеличивалась в среднем на 115% (от 80 до 150%), или на 9,7 мл/с; после открытых аденомэктомии — на 175%, или на 8,2—22,6 мл/с. Объём остаточной мочи уменьшался более чем на 50% (на 65% — после открытой аденомэктомии, на 60% — после трансуретральной резекции простаты и на 55% — после ТУИП).
Осложнения: интра- и периоперационные, отдалённые.
- Интра- и периоперационные осложнения. Смертность после оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ в современных клиниках не превышает 0,25%. Риск ТУР-синдрома (гемодилюция в сочетании со снижением уровня Na+ плазмы крови менее 130 нмоль/л) не превышает 2%.
Факторы риска развития ТУР-синдрома:
- выраженное кровотечение с повреждением венозных синусов;
- длительное оперативное вмешательство;
- большой размер предстательной железы;
- курение в анамнезе.
Потребность в гемотрансфузии после ТУРП возникает у 2—5% больных, после открытых операций частота обычно выше. При трансуретральной инцизии простаты практически никогда не возникает необходимости переливания крови.
- Отдалённые осложнения
- Стрессовое недержание мочи. Усреднённая вероятность его возникновения составляет 1,8% после ТУИП, 2,2% — после ТУРП и до 10% — после открытых операций.
- Стриктуры уретры. Риск их развития после OA составляет 2,6%, после ТУРП — 3,4% и после ТУИП — 1,7%.
- Контрактура шейки мочевого пузыря возникает у 1,8% больных после OA, у 4% — после трансуретральной резекции простаты и у 0,4% — после трансуретральную инцизию простаты.
- Ретроградная эякуляция возникает у 80% больных после открытой аденомэктомии, у 65—70% — после ТУРП и у 40% — после ТУИП.
- Эректильная дисфункции (ЭД) после ТУРП возникает в 6,5% случаев, что сопоставимо с частотой ЭД у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы аналогичного возраста при динамическом наблюдении.
Сроки контрольного обследования после вышеупомянутых оперативных вмешательств — в пределах 6 нед и через 3 мес. Необходимо обязательно исследовать полученный в ходе операции гистологический материал. К рекомендуемым методам исследования относят анкетирование по шкале IPSS, урофлоуметрию, определение объёма остаточной мочи. По усмотрению врача можно выполнить бактериологическое исследование мочи.
Ю.Г. Аляев
