Раздел медицины:
Онкология

Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы

1332 0
Основные цели лечения заболевания:

  • улучшение качества жизни больных, страдающих расстройствами мочеиспускания, обусловленных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ);
  • предотвращение прогрессирования ДГПЖ.

На современном этапе необходимость в продлении или спасении жизни больных возникает только при осложнённых формах заболевания.

Показания к госпитализации

Показания к экстренной госпитализации при доброкачественной гиперплазией предстательной железы:

  • острая задержка мочеиспускания, не разрешившаяся после однократной катетеризации;
  • тампонада мочевого пузыря, возникшая вследствие кровотечения из сосудов гиперплазированной предстательной железы;
  • парадоксальная ишурия с почечной недостаточностью.

Показания к плановой госпитализации:

  • абсолютные или относительные показания к оперативному лечению.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение заключается в динамическом наблюдении (регулярное посещение врача без назначения какого-либо дополнительного лечения). Рекомендуемый интервал между посещениями уролога и повторными обследованиями составляет 6 мес после первой консультации, затем - 12 мес. Динамическое наблюдение считают допустимым при незначительных/умеренных (IPSS <19) расстройствах мочеиспускания, не доставляющих существенного беспокойства, и при отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению.

В рамках динамического наблюдения важно изменять образ жизни больных и повышать их образовательный уровень в вопросах, касающихся ДГПЖ и других заболеваний предстательной железы.

Медикаментозное лечение

Для медикаментозного лечения ДГПЖ используют ингибиторы 5α-редуктазы, α1-адреноблокаторы, а также растительные экстракты.

Ингибиторы 5α-редуктазы

Из этой группы препаратов назначают фииастерид (ингибитор 5α-редуктазы II типа) и дутастерид (ингибитор 5α-редуктазы как I, так и II типа).

Механизм действия заключается в блокировании 5α-редуктазы, за счёт чего нарушается преобразование тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ), что способствует активации апоптоза в предстательной железе. Максимальный клинический эффект от использования препаратов этой группы у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы развивается через 6—12 мес от начала приёма.

Основные клинические эффекты ингибиторов 5α-редуктазы:

  • уменьшение объёма предстательной железы в среднем на 20-30%;
  • уменьшение суммарного балла IPSS в среднем на 15%;
  • увеличении максимальной скорости мочеиспускания в среднем на 1,3—1,6 мл/с.

Клинические особенности использования ингибиторов 5α-редуктазы:

  • они сохраняют свою эффективность при длительном (7—10 лет) назначении;
  • более  эффективны при объёме предстательной железы >40 см3;
  • снижают риск прогрессирования ДГПЖ на 64%, риск возникновения острой задержки мочи — на 57—59% и риск оперативного вмешательства — на 36—55%;
  • уменьшают вероятность развития рака предстательной железы на 25%;
  • эффективны при лечении макрогематурии, обусловленной гиперплазией предстательной железы.

Приём препаратов данной группы в течение 12 мес приводит к снижению уровня простатоспецифичного антигена (ПСА) сыворотки крови на 50%, в связи с чем для получения истинной величины этого показателя на фоне приёма ингибиторов 5α-редуктазы рекомендуют умножать полученную величину на 2. Ингибиторы 5α-редуктазы имеют хороший профиль безопасности.

Наиболее частые побочные эффекты при приёме финастерида:

  • снижение либидо (6%);
  • импотенция (8%);
  • уменьшение объёма эякулята (4%);
  • нагрубание/увеличение молочных желёз (менее 1%).

Рекомендуемые дозировки при назначении ингибиторов 5α-редуктазы:

  • финастерид (5 мг 1 раз в сут);
  • дутастерид (0,5 мг 1 раз в сут).

Контрольное обследование (заполнение анкеты 1PSS, урофлоуметрию, определение объёма остаточной мочи) рекомендуют проводить через 3 и 6 мес, а впоследствии ежегодно.

α1- Адреноблокаторы

К препаратам этой группы относят теразозин, альфузозин, доксазозин. Тамсулозин — антагонист α1А-адренорецепторов. Механизм действия препаратов этой группы заключается в блокировании стромальных адренорецепторов предстательной железы, что способствует расслаблению гладкой мускулатуры органа и уменьшению динамического компонента инфравезикальной обструкции. Они обладают способностью подавлять ирритативную симптоматику (симптомы наполнения).

Симптоматическое улучшение больные могут отмечать уже через 48 ч от начала приёма α1-адреноблокаторов. Эффективность терапии целесообразно оценивать через 1 мес от начала лечения. Препараты этой группы не имеют между собой отличий в степени выраженности клинического действия.

Основные клинические эффекты α1-адреноблокаторов:

  • повышают максимальную скорость мочеиспускания в среднем на 20-30%;
  • улучшают качество жизни больных за счёт уменьшения степень выраженности симптомов нижних мочевых путей (СНМП) на 20—50%;
  • эффективны при устранении уже возникшей острой задержки мочи;
  • снижают риск развития послеоперационной острой задержки мочи;
  • уменьшают степень выраженности и продолжительность сохранения дизурии после трансуретральной резекции предстательной железы.

Если в течение 2 мес прием α1-адреноблокаторов не привёл к уменьшению степени выраженности СНМП, продолжать лечение не следует. Препараты этой группы оказываются неэффективными приблизительно у трети больных.

Основные побочные эффекты при приёме α1-адреноблокаторов:

  • головокружение;
  • головная боль;
  • ортостатическая гипотензия;
  • астения, сонливость;
  • заложенность носа;
  • ретроградная эякуляция.

У тамсулозина/тамсулозина ОКАС, альфузозина (CP) и доксазозина (XL) с модифицированным высвобождением частота нежелательных явлений в целом несколько ниже, чем у других антагонистов α1-адренорецепторов.

Рекомендуемые дозировки при назначении α1-адреноблокаторов:

  • Доксазозин. Начинают приём с 1 мг на ночь, постепенно повышая дозировку до 2—8 мг в сутки; максимальная рекомендуемая доза — 16 мг в сутки.
  • Доксазозин (XL) с модифицированным высвобождением. Приём начинают с 4 мг в сутки; максимальная рекомендуемая доза — 8 мг в сутки.
  • Теразозин. Начальная доза — 1 мг на ночь, постепенно повышают дозировку до 5—10 мг в сутки; максимальная рекомендуемая доза — 20 мг в сутки.
  • Альфузозин (ретард). Назначают по 5 мг утром и вечером, начинают с вечернего приёма.
  • Альфузозин (CP) с модифицированным высвобождением. Назначают 10 мг в сутки.
  • Тамсулозин. Назначают 0,4 мг в сутки после завтрака.
  • Тамсулозин (ОКАС). Назначают 0,4 мг в сутки. Контрольное обследование (заполнение анкеты IPSS, урофлоуметрию, определение объёма остаточной мочи) рекомендуют проводить через 1,5 и 6 мес, а впоследствии — ежегодно.

Растительные экстракты

Фитотерапия СНМП/ДГПЖ популярна в Европе на протяжении многих лет и в последние годы распространилась и в Америке. Несколько краткосрочных рандомизированных исследований и метаанализов показали клиническую эффективность без значительных побочных явлений таких растительных компонентов, как Serenoa Repens и Pygeum Afticanurn, В некоторых исследованиях растительные экстракты Serenoa Repens и Pygeum Africanum продемонстрировали эффективность, аналогичную финастериду и α1-адреноблокаторам.


Механизм действия фитопрепаратов оценить сложно, так как они состоят из различных растительных компонентов, поэтому трудно определить, который из них обладает наибольшей биологической активностью.

Фармакологические эффекты экстракта Serenoa Repens:

  • антиандрогенный;
  • антипролиферативный;
  • противоотёчный;
  • противовоспалительный.

Хирургическое лечение

«Золотой стандарт» оперативного лечения по поводу ДГПЖ — трансуретральная резекция простаты (ТУРП). Также можно выполнять трансуретральную инцизию простаты (ТУИП) или открытую аденомэктомию (OA). Основные цели оперативного вмешательства по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы — избавление больного от инфравезикальной обструкции и улучшение мочеиспускания.

Абсолютные показания к оперативному лечению:

  • хроническая инфекция мочевых путей;
  • острая задержка мочи после удаления катетера;
  • устойчивая к терапии ингибитором 5α-редуктазы макрогематурия;
  • двусторонний уретерогидронефроз и почечная недостаточность;
  • камни мочевого пузыря;
  • дивертикул мочевого пузыря больших размеров или большой (>200 мл) объём остаточной мочи, обусловленные гиперплазией предстательной железы.

Относительные показания к оперативному лечению:

  • неэффективность или непереносимость медикаментозной терапии;
  • наличие средней доли гиперплазии;
  • неприемлемость или недоступность для больного консервативных методов лечения (по психологическим, экономическим или другим причинам);
  • относительно молодой возраст больного, имеющего СНМП.

Выбор оперативного метода лечения

  • Трансуретральная инцизия простаты — метод выбора у больных с объёмом предстательной железы 20—30 см3 при отсутствии средней доли.
  • Трансуретральная резекция простаты и её модификации (трансуретральная вапоризация простаты, биполярная ТУРП, роторезекция) — оптимальное оперативное вмешательство у 95% больных. Она наиболее эффективна и безопасна при объёме предстательной железы от 30 до 80 см3.
  • Открытая аденомэктомия (позадилонная, чреспузырная или промежностная аденомэктомия) по поводу ДГПЖ целесообразна при объёме предстательной железы более 80—100 см3 и в сочетании с большими камнями или дивертикулами мочевого пузыря. В то же время в недавно проведённом рандомизированном исследовании установлено, что у больных с предстательной железой объёмом более 100 см3 трансуретральная энуклеация аденомы гольмиевым лазером имеет эффективность, не уступающую открытой аденомэктомии, при значительно меньшей степени выраженности и частоте осложнений. Результаты ТУРП, ТУИП или открытой аденомэктомии сравнимы. При использовании каждого из методов суммарный балл 1PSS в среднем снижался на 71%. Максимальная скорость мочеиспускания после ТУРП увеличивалась в среднем на 115% (от 80 до 150%), или на 9,7 мл/с; после открытых аденомэктомии — на 175%, или на 8,2—22,6 мл/с. Объём остаточной мочи уменьшался более чем на 50% (на 65% — после открытой аденомэктомии, на 60% — после трансуретральной резекции простаты и на 55% — после ТУИП).

Осложнения: интра- и периоперационные, отдалённые.

  • Интра- и периоперационные осложнения. Смертность после оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ в современных клиниках не превышает 0,25%. Риск ТУР-синдрома (гемодилюция в сочетании со снижением уровня Na+ плазмы крови менее 130 нмоль/л) не превышает 2%.

Факторы риска развития ТУР-синдрома:

  • выраженное кровотечение с повреждением венозных синусов;
  • длительное оперативное вмешательство;
  • большой размер предстательной железы;
  • курение в анамнезе.

Потребность в гемотрансфузии после ТУРП возникает у 2—5% больных, после открытых операций частота обычно выше. При трансуретральной инцизии простаты практически никогда не возникает необходимости переливания крови.

  • Отдалённые осложнения
  • Стрессовое недержание мочи. Усреднённая вероятность его возникновения составляет 1,8% после ТУИП, 2,2% — после ТУРП и до 10% — после открытых операций.
  • Стриктуры уретры. Риск их развития после OA составляет 2,6%, после ТУРП — 3,4% и после ТУИП — 1,7%.
  • Контрактура шейки мочевого пузыря возникает у 1,8% больных после OA, у 4% — после трансуретральной резекции простаты и у 0,4% — после трансуретральную инцизию простаты.
  • Ретроградная эякуляция возникает у 80% больных после открытой аденомэктомии, у 65—70% — после ТУРП и у 40% — после ТУИП.
  • Эректильная дисфункции (ЭД) после ТУРП возникает в 6,5% случаев, что сопоставимо с частотой ЭД у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы аналогичного возраста при динамическом наблюдении.

Сроки контрольного обследования после вышеупомянутых оперативных вмешательств — в пределах 6 нед и через 3 мес. Необходимо обязательно исследовать полученный в ходе операции гистологический материал. К рекомендуемым методам исследования относят анкетирование по шкале IPSS, урофлоуметрию, определение объёма остаточной мочи. По усмотрению врача можно выполнить бактериологическое исследование мочи.

Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории