Раздел медицины:
Онкология

Лечебный патоморфоз опухолей предстательной железы

1674 0
Протокол исследования материала от больных, подвергшихся терапии, требует обязательного включения иммуногистохимических методов для исключения ложноотрицательных заключений.

Лучевая терапия

В результате эффективной лучевой терапии предстательная железа должна уменьшаться в размерах и фиброзироваться. Цитоплазма опухолевых клеток должна выглядеть светлой. Многие исследователи отмечали явления вакуольной дистрофии, склеротические изменения в сосудах, уменьшение ядер опухолевых клеток с плохоразличимыми ядрышками.

Наблюдая больных, которым была проведена лучевая терапия, в течение первых 12-18 мес отмечались воспаления различной степени, явления отека и фиброза стромы. Индекс Глисона или оставался без изменений, или увеличивался.

В более поздние периоды нарастали атрофические изменения, фиброз стромы. Железы уменьшались в размерах, выглядели сдавленными. Отмечались явления базальноклеточной гиперплазии. Выраженные изменения обнаруживались в сосудах: отмечались фиброз и фибриноидное пропитывание как артериальных, так и венозных сосудов.

Опухолевые комплексы также уменьшались в размерах, ядра становились гиперхромными, увеличиваюсь количество ядрышек. Уменьшение соотношения ядро/цитоплазма также приводило к сложностям в дифференциальной диагностике лучевого патоморфоза от базально-клеточной гиперплазии.

Дифференциально-диагностическим маркером в такой ситуации являлось исследование на цитокератины 34bЕ12. Наряду с указанными изменениями с высоким постоянством обнаруживаюсь признаки плоскоклеточной метаплазии и стромальной гиперплазии. Очаги простатической интраэпителиальной неоплазии (PIN) встречались редко. При иммуногистохимическом исследовании на наличие андрогенных рецепторов обнаруживать снижение их количества.

Наиболее информативным в дифференциацией диагностике признаков лучевого патоморфоза явилось иммуногистохимическое исследование против простатического специфического антигена (PSA) и цитокератинов 34bЕ12. В клетках опухоли снижаюсь количество андрогенных рецепторов, нарастал суммарный индекс Глисона.

Мы наблюдали случаи, когда лучевая терапия была неэффективна, поэтому считаем целесообразным выполнение пункционной биопени после окончания курса лучевой терапии. Морфологические проявления лучевого патоморфоза становятся заметными не менее чем через 12 мес после проведенного курса. Если карцинома предстательной железы гистологически не устранена лучевым лечением через 12 мес, она биологически активна.

Гормональная терапия

Прежде всего нужно отметить, что гормональное лечение эффективно только в случаях, когда опухолевые клетки содержат рецепторы к андрогенам. Гормональная терапия эффективна при аденокарциномах, происходящих из секреторных клеток ацинусов. Механизм воздействия антиандрогенной терапии базируется на ускорении программированной клеточной гибели отдельных клеток (апоптоз) с фрагментацией опухолевой ДНК, слиянием апоптозных телец и торможением клеточного роста.

Ожидаемая эффективность лечения депривацией андрогенов должна проявляться в повышении степени опухоли по Глисону, уменьшении размеров ядер, снижении пролиферативной активности, а также в утрате распознаваемых ядрышек, конденсации хроматина, пикнозе ядра и вакуолизации цитоплазмы.

В случае положительного эффекта проводимой гормональной терапии в предстательной железе, как в опухоли, так и в окружающей доброкачественной ткани, отмечаются инволюционные изменения в виде атрофических изменений желез, вакуолизации эпителия, гиперплазии базальных клеток, плоскоклеточной и уротелиальной метаплазии.

Наши исследования также показали, что в течение 12-18 мес число желез с наличием простатической интраэпителиальной неоплазии (PIN) снижалось. В очагах опухоли отмечались снижение дифференцировки опухоли, и в динамике суммарный индекс Глисона нарастал.

В опухолевых клетках отмечались просветление цитоплазмы, уменьшение ядерно/цитоплазматического индекса. Ядра опухолевых клеток уменьшались в размерах, отмечалась конденсация хроматина. В цитоплазме опухолевых клеток отмечались явления вакуолизации. Все указанное на фоне снижения дифференцировки опухоли еще больше затрудняло интерпретацию результатов исследования биопсий.


Для дифференциальной диагностики лечебного патоморфоза опухолевых клеток с атрофическими изменениями мы прибегали к иммуногистохимическому исследованию биоптатов, позволяющему выявлять PSA в опухолевых клетках и не обнаруживать окрашивания антителами против цитокератинов 34bЕ12, характерных для базальных клеток. Эффективность лечения также коррелирует с исследованием пролиферативной активности (с антителом Кл67), которая при эффективной депривации снижается.

Все опухоли при гормональном лечении с течением времени утрачивают андрогенные рецепторы и становятся устойчивыми к антиандрогеннои терапии.

Ультразвуковая или микроволновая гипертермия

Неэффективна при злокачественных опухолях предстательной железы, так как повреждающее воздействие в виде коагуляционного некроза на неопухолевые ткани значительно выше, чем воздействие на опухоли периферической зоны, атрофию, вакуолизацию эпителия, гиперплазию базальных клеток, плоскоклеточную метаплазию, уротелиальную метаплазию и разрывы ацинусов с экстравазацией секрета.

Криоабляция

После криоабляции в предстательной железе обнаруживаются типичные признаки регенерации, включая выраженный фиброз и гиалиноз стромы, гиперплазию базальных клеток с регенерацией протоков и ацинусов, плоскоклеточную метаплазию и кровоизлияния в строму с отложением гемосидерина, кальциноз. В участках остаточной или рецидивной карциномы степень опухоли по Глисону не меняется.

Фитотерапия

Использование фитотерапевтических препаратов сокращает отек стромы, мукоидную дегенерацию, но не влияет на доброкачественный или опухолевый эпителий.

Значимость морфологической диагнстики

Диагноз карциномы предстательной железы является морфологическим диагнозом, т.е. не выполнив морфологического исследования предстательной железы, невозможно установить диагноз карциномы простаты. Данные пальцевого ректального исследования и исследования уровня простатоспецифического антигена позволяют определить показания к ультразвуковому исследованию и биопсии предстательной железы.

После получения позитивных данных биопсии следует сталировать опухолевый процесс по классификации TNM. С целью оценки локальности или местной распространенности процесса целесообразно учитывать данные пальцевого ректального исследования, уровень простатоспецифического антигена, результаты ультразвукового исследования и биопсии и при необходимости магнитно-резонансной томографии, а иногда и цистоскопии.

Состояние регионарных лимфатических узлов является важнейшим аспектом стадирования, при этом опорными данными служат показатели клинической стадии, уровень простатоспецифического антигена сыворотки и определения степени дифференцировки опухоли по системе Глисона, дополняемые результатами компьютерной и магнитно-резонансной томографии и при определенных условиях — лимфаденэктомии. Отдаленные метастазы могут быть выявлены остеосцинтиграфией, рентгенографией легких.

Важно, чтобы полезность и ограничения при выполнении различных способов диагностики разумно использовались в практической работе. Если диагностика карциномы необходима в каждом случае, где ее можно подозревать, то стадирование целесообразно только тогда, когда выбор лечения может положительно повлиять на длительность и качество жизни, т.е. принципиально важно учитывать возраст, общее состояние здоровья, ожидаемую продолжительность жизни, желание пациента находиться под динамическим наблюдением и согласие на выбор той или иной терапии.

Главным в динамическом наблюдении за пациентом является максимальная объективизация результатов его лечения, при этом следует отдавать предпочтение методам доказательной медицины с обеспечением минимальной инвазивности методов диагностики и их эффективности, а также с учетом экономических факторов.

М.И. Коган, О.Б. Лоран, С.Б. Петров
Похожие статьи
показать еще
 
Категории