Раздел медицины:
Онкология

Лапароскопическая радикальная простатэктомия в лечении локального рака предстательной железы

993 0
Одним из выдающихся открытий второй половины XIX ст. стала конструкция NITZCHE цистоскопа (1877), позволившая заглянуть внутрь мочевого пузыря.

По-существу, это был первый шаг в развитии нового направления диагностики — эндоскопической урологии.

Однако в лечебных целях этот метод был применен позднее для электрокоагуляции отдельных опухолей мочевого пузыря.

История лапароскопических операций

Первые лапароскопические операции сделаны хирургами, которые в конце 80-х годов прошлого века с успехом начали удалять желчный пузырь. Прошли десятилетия, радикальная простатэктомия как наиболее частая онкологическая операция в урологии оказалась в центре внимания специалистов в области лапароскопии. Данное обстоятельство принципиально изменило понятие о ценности лапароскопических вмешательств и побудило к ускоренному внедрению в клиническую практику этого метода лечения урологических опухолей.

Лапароскопическая простатэктомия имеет очень короткую историю. Впервые W.W. Schuessler et al. в 1992 г. опубликовали опыт проведения девяти операций лапароскопической радикальной простатэктомии. Авторы откровенно писали о больших трудностях операции, а недостаточное в то время техническое обеспечение нивелировало интерес к этому вмешательству. И все же для авторов был повод говорить о данном методе как альтернативе открытой простатэктомии.

Между тем, энтузиасты вскоре нашлись. В 1998 г. лапароскопическая простатэктомия увлекла B. Guillonneau и G. Vallancien, которые, успешно выполнив 65 операций, сделали метод стандартным вмешательством. Совершенствование технического оснащения (инструментарий) и успешный опыт французских коллег привели к явному мотивационному и инновационному толчку для распространения операции в Европе и США.

За прошедшее время лапароскопическая радикальная простатэктомия вышла из категории клинических экспериментальных вмешательств и в тех центрах, где она зарождалась, и в настоящий момент считается альтернативным и стандартизированным методом оперативного лечения локального рака предстательной железы.

Сравнительный анализ двух самостоятельных методов — открытой позадилонной и лапароскопической радикальной простатэктомии — показывает как преимущества, так и недостатки одного и другого.

Так, педантичное соблюдение традиционных принципов проведения хирургических этапов позволяет избежать ряда опасных осложнений — интраоперационного кровотечения и повреждения соседних органов.

Лапароскопическая техника простатэктомии не более опасна, чем открытое вмешательство. Наиболее трудной является необходимость освоения новых технических приемов. Приходится считаться с высокой стоимостью аппаратуры, в том числе и роботов.

Рассмотрим преимущества нового метода на основании обширного опыта отдельных клиник, а также собственной практики, высказываний и некоторых контраргументов специалистов, внедривших лапароскопический подход. Естественно, сравнение проводить сложно, поскольку лапароскопическая простатэктомия вошла в арсенал лечебных хирургических методов на протяжении последних 4-5 лет, в то время как позадилонная радикальная простатэктомия хорошо освоена еще более 15 лет назад.

Лапароскопическая простатэктомия проводится и должна осуществляться так же, как и открытая позадилонная радикальная операция, при клинических стадиях T1-Т2. В этой связи огромное значение должно придаваться оптимальному отбору пациентов и выявлению распространенности опухоли.

Все планируемые намерения лапароскопических подходов к простатэктомии означают сохранение исключающих критериев. Ни проведенная предварительно трансуретральная резекция, ни большой объем предстательной железы, ни предшествующие операции на брюшной полости или большая масса тела не являются противопоказаниями к проведению лапароскопической простатэктомии.

Такие специфические этапы открытой операции, как манипуляции по сохранению нервно-сосудистых пучков не исключают лапароскопического подхода. Естественно, что каждый уролог, взявшийся за проведение лапароскопического удаления предстательной железы, должен владеть в совершенстве навыками, которые отрабатываются на учебных стендах и муляжах.

Тем не менее, следует всегда помнить, что частота и тяжесть осложнений зависят, помимо всего прочего, от внимательности хирурга, но повышаются при увеличенном весе пациента, больших размерах железы и предшествующих вмешательствах в малом тазу.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия в сравнении с открытым вмешательством имеет прежде всего такое преимущество — редуцированное травматическое повреждение. Нужно исходить из клинической практики в хирургии: чем меньше повреждаются ткани и органы, тем ниже частота осложнений. В последующем эти реакции обозначаются как инвазивность вмешательства.

Цель минимально-инвазивного вмешательства должна состоять в том, чтобы реакция организма на операционную травму ограничивалась по возможности локальным уровнем, и поэтому провоцирования системных реакций следует максимально избегать.

В отдельных исследованиях можно найти указание, что лапароскопия с ее минимальной травмой для организма ведет к уменьшенному системному ответу (P. Fornana et al., 1997). Это означает, что пациент после лапароскопического вмешательства мало обременен по сравнению с послеоперационном периодом открытых хирургических вмешательств, это отчасти играет значительную роль в ускорении периода выздоровления.

Можно констатировать, что у лапароскопически оперированных значительно менее выражены послеоперационные боли (боль внизу живота отчетливо меньше), и пациент гораздо быстрее выписывается из стационара — на 5, 6-7-й день в сравнении с выпиской подобных пациентов после открытых вмешательств (7-14-й день).

Однако сторонники открытого вида операций данные преимущества оспаривают. Так, J.Noldus (2002), удаляя катетер на 8-й день, сразу же выписывает пациента из стационара. Он же считает, что и после открытой позадилонной простатэктомии можно выписывать больного из стационара на 5-7-й день, что доказывается на протяжении многих лет и существует в практике таких стран, как США.

Техника лапароскопической простатэктомии

Технически лапароскопическую простатэктомию можно проводить как трансперитонеально, так и экстраперитонеально. Оба подхода имеют незначительную инвазивность по сравнению с открытыми операциями. Трансперитонеальный доступ является более распространенным, создавая для хирурга преимущество лучшей визуальной ориентировки.

Экстраперитонеальный доступ представляет интересную альтернативу, но относительно ориентировки требует определенной тренировки, Вместе с тем, по сравнению с трансперитонеальным этот подход имеет свойство незначительного раздражения брюшины.

Лапароскопическая операция имеет заметное преимущество в распознавании анатомических деталей за счет превосходного освещения операционного поля и эффекта увеличения видеоассистирующей системы.

Совершенно естественно, что нагрузка на оперируемого пациента и осложнения ассоциируются с продолжительностью операции и потерей крови. Относительно последней ситуации лапароскопическая простатэктомия превосходит открытое вмешательство. В первоначальных публикациях средняя кровопотеря при лапароскопической простатэктомии составляла от 175 до 492 мл (J. Raassweller et al., 2001), в то время как потеря крови при открытой радикальной простатэктомии составляет 500-1135 мл (L.D. Sullivan et al., 2000). Трансфузия при лапароскопической простатэктомии оказалась необходимой в 1,1-31 %, а при открытой — от 5 до 11 %.

Лапароскопическое вмешательство проводится практически в бескровном операционном поле, что в значительной мере облегчает общий обзор всех деталей операции. Она является технически сложным вмешательством, связанным с рядом ручных приемов, особо следует выделить необходимость in situ наложения и завязывания узлов.

Для того чтобы овладеть этим маневром, хирургу нужно время для тренировки, включающей много длительных усилии с повторением однообразных движений. Необходимо учесть, что первые операции проводится довольно длительно, занимая время от 367 до 500 минут (R. Bollens et al., 2001).

При хорошей предварительной подготовке и проведении около 40 вмешательств время от разреза раны до ушивания сокращается до 180-240 минут (J. Turk et al, 2002). Вместе с тем радикальная позадилонная простатэктомия опытным хирургом может быть выполнена за 2-2,5 часа (J. Noldus, 2002). Такие расхождения во времени выполнения операций не являются принципиально важными, ибо не отражаются на ближайших и отдаленных последствиях.

Если сравнивать преимущества открытого надлонного или лапароскопического доступов, то независимо от этого радикальная простатэктомия должна преследовать три важнейших цели:

• контроль за ростом опухоли;
• сохранение континенции;
• сохранение потенции.

Все другие факторы: длительность пребывания в стационаре, потеря крови, сроки удаления катетера и другие, относятся по важности ко второй линии лечения. Точно так же и новые терапевтические методы должны быть по крайней мере равноценными относительно этих целей, ставшими уже стандартными.

Важнейшим критерием в оценке клинической эффективности лапароскопической простатэктомии в сравнении с открытой оперативной техникой должен быть онкологический контроль за ростом опухоли. Несколько опубликованных сообщений свидетельствуют, что после лапароскопической простатэктомии частота позитивного состояния края составляет от 7,6 до 23,5% (R. Bollens et al., 2001; B. Guilonneau и J. Rasswelcr et al., 2001).

В среднем, после открытых вмешательств в 25% (52-68%) случаев удаленных препаратов позитивный край оказывается положительным (J.A. Weicler, M.S. Soloway, 1998). Соответствующие результаты, достигающие одинакового уровня, показывают, что лапароскопическая простатэктомия в онкологическом плане вполне сопоставима с открытой и поэтому составляет альтернативу хирургическому лечению рака простаты.

Разумеется, частота позитивного края зависит от патогистологической стадии заболевания. По данным литературы, при стадии рТ3 позитивный край выявляется у 47-68% всех оперированных (A. Villеrs et al., 1989). Эта проблема отрицательно сказывается и на проведении лапароскопической простатэктомии, поскольку позитивный край встречается в 23,8-55,6% всех случаев после удаления опухоли в стадии рТ3 (J. Turk et al., 2002).

Так как число позитивных краев уменьшается при ограниченных органом опухолях, в первую очередь должна проводиться ранняя диагностика, а конечной целью является снижение количества опухолей, пенетрирующих капсулу.

Ряд специалистов — инициаторов лапароскопической простатэктомии — приводят наблюдения большого количества пациентов с отдаленными результатами на протяжении 12 месяцев. Из 67 пациентов — 62 (92,5%) за этот срок имели простатспецифический антиген (ПСА) менее 0,2 нг/мл и только у пяти больных (6,5%) обнаружен рецидив ПСА (В. Guilloneau и G. Vallancien).

Влияние позитивного края на прогноз заболевания продолжает активно дискутироваться. Имеется ряд сообщений, в которых говорится о том, что операции проводятся также и при локально-прогрессирующих опухолях (рТ3) ((M. Graefen et al., (2001), J. Noldus (2002)), выступая в дискуссии против лапароскопической простатэктомии, подчеркивает невозможность проведения пока сравнительных 5-, 10-летних наблюдений из-за отсутствия таковых при лапароскопической простатэктомии.

Автор замечает, что число позитивных краев после лапароскопической техники находится отчетливее выше, чем при позадилонной открытой технике, что и выдвигает генеральную проблему изучаемой темы.

Другим объектом функциональной оценки лапароскопической простатэктомии является такой показатель, как недержание мочи. Конечно, для пациента, излечившегося от локально ограниченного рака простаты, для хорошего качества жизни важны сухие брюки и спокойный сон. В последние 10-15 лет благодаря лучшему отбору пациентов, селекции опухолей и оптимизации оперативной техники достигнут большой прогресс относительно послеоперационного удержания мочи.

Этому способствовали при лапароскопической простатэктомии оптимальная визуализация вместе с эффектом увеличения и экстремальным кровосохранением в оперативной ситуации. Тщательная и атравматичная препаровка в области apex с переходом на уретру в значительной степени сохраняет поперечно-полосатый сфинктер (рабдосфинктер).


Удержание мочи колеблется на уровне 83,5-95 % наблюдений и находится в пропорции таких же результатов, которые приводятся после открытой радикальной простатэктомии (73-97%). Обсуждая проблему инконтиненции, следует обратить внимание на тот поразительный факт, что 68-75% пациентов не удерживают мочу спустя три месяца после лапароскопической операции, и столько же — после открытой простатэктомии. Количество пациентов, удерживающих мочу, отражено в табл. 13.

Таблица 13. Результаты удерживания мочи после лапароскопической радикальной простатэктомии

Авторы Число вмешательств

Удерживают мочу (12 месяцев), %

Guillonneau et al. 520 94,2
Abbou et al. 200 86,2
Turk et al. 275 94,0
Rassweiler et al. 500 91,0
Colleus et al. 50 85,0 (6 месяцев)

A. Hoznek et al. (2001) различают в своих оценках дневное и ночное удержание мочи; после 12 месяцев — 86% днем и все ночью оставались сухими.

Вопрос о сохранении сосудисто-нервных пучков (одно- или двустороннем) дискутируется в двух направлениях. Остается неясным влияние их пересечения на удерживающую функцию, в то время как сохранение потенции непосредственно зависит от анатомической целостности сосудисто-нервных пучков.

Сохранение потенции весьма важно для молодых пациентов. Многие наши больные соглашались на выполнение радикальной простатэктомии только с условием сохранения после операции эректильной функции. Обычно возраст их не превышал 65 лет, а ближе к 70 годам или старше сохранение половой функции чаще всего не имело решающего значения.

В вопросе сохранения потенции имеются принципиальные  разногласия   сторонников открытой простатэктомии и последователей лапароскопической техники. Первые считают, что только в условиях открытого вмешательства можно безошибочно отделить сосудисто-нервный пучок в области верхушки предстательной железы, тщательно перевязывая мелкие сосуды, перфорирующие капсулу. В области перехода apex/уретра сосудисто-нервный пучок должен быть спокойно отведен, при этом возникает возможность препарировать верхушку, не опасаясь повреждения важных анатомических структур.

Коагуляция, которая проводится фактически на протяжении всей лапароскопической операции, в этой области вредит, поскольку филигранные нервные структуры при их малейшем повреждении делают успех  нервосохраняющего  вмешательства невозможным. В тоже время прошивание кровоточащих сосудов с окружающими тканями при открытой операции проленом или дексоном 5-0/6-0 оставляет желаемую бескровность.

Сторонники лапароскопической простатэктомии при обсуждении возможностей сохранения нейроваскулярных пучков, при обязательной селекции пациентов со стадией опухоли не выше рТ2 также ратуют за тщательность манипуляций при выделении боковых отделов предстательной железы.

Уже упоминавшееся преимущество как видеоассистирующая препаровка ткани с 6-кратным увеличением и минимальная кровопотеря создают идеальные условия для сохранения одностороннего либо двустороннего сосудисто-нервных пучков. Если избегать механического или термического (коагуляция) повреждения, можно сохранить потенцию от 27,5% (одностороннюю) до 73,9% (двустороннюю) после лапароскопической простатэктомии (B. Guillonean et al., 2001).

Соответствующие результаты составляют после открытой радикальной простатэктомии 30-60%, а в отдельных случаях достигают 80% (W.J. Catalona et al., 1999; P.C. Walsh et al., 2000).

Анализируя собственный клинический опыт, I. Turk et al. (2002) у 58 из 275 пациентов провели нервосохраняющую лапароскопическую простатэктомию. О сохранении потенции с различными опухолевыми стадиями сообщили 58% из этих пациентов и 38,5% из них при ухудшении эрекции поддерживали ее приемом виагры.

Многие специалисты, освоившие технику лапароскопической простатэктомии, высказывают мнение, что дальнейший прогресс позволит улучшить усредненные результаты.

Поэтому по меньшей мере с эквивалентными функциональными и онкологическими результатами открытой и лапароскопической простатэктомии есть все основания надеяться на дальнейшее преимущество последнего подхода.

С помощью сравнения для критериев приходится анализировать осложнения. Сторонники открытого вмешательства обладают огромным опытом. Так, в исследованиях W.J. Catalona et al. (1999) при анализе периоперационных осложнений у 1870 пациентов, леченных позадилонной простатэктомией, отмечены наиболее частые осложнения: стриктура уретропузырного анастомоза — 4% для всех оперированных и 1 % — для субгруппы среди 370 последних оперированных больных; тромбоэмболические осложнения возникли у 2 % больных, и ни один из пациентов не умер на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде. Лапароскопическая серия также показывает подобный профиль осложнений. Нельзя говорить о каких-либо преимуществах того либо другого подхода.

Иногда сторонники открытого вмешательства бросают упрек приверженцам лапароскопического подхода, касающийся коротких сроков отдаленных наблюдений простатэктомии. В этом плане исключение представляет объективный анализ обширного материала ведущих специалистов (J. Rassweiler et al., 2002).

С марта 1999 г. более 500 пациентам была выполнена лапароскопическая радикальная простатэктомия: в стадии рТ2 — 59%; рТ3 — 37% и рТ4 — 4% со средним баллом шкалы Глисона до 7 (3-10). Средний вес удаленных препаратов составил около 41,2 г (от 10 до 125 г). У 47 пациентов выполнялась тазовая лимфаденэктомия, в пяти (1,1%) случаях других авторов (R. Billions et al., 2001; J. Rassweilеr et al., 2001).

Существуют трудности в проведении сравнительной оценки стоимости открытой и лапароскопической простатэктомии. В США общая стоимость лапароскопической простатэктомии составляет 5058 $, а позадилонной открытой — 6295 $.

Многие европейские специалисты ссылаются на дороговизну аппаратуры для лапароскопических вмешательств. Действительно, это имеет место, но, с другой стороны, лапароскопическая простатэктомия выигрывает в том плане, что при этом вмешательстве осложнения минимальны, а отсюда — затраты на переливание крови и медикаменты тоже минимальны. Оперированные раньше выписываются из клиники и быстрее включаются в работу.

Сторонники открытой позадилонной простатэктомии обходят молчанием этот важный экономический аспект операции. Напротив, без достаточных оснований утверждают, что функциональные результаты и экономические преимущества достаточно ясно говорят в пользу выполнения позадилонной радикальной и ростатэктомии.

Если заглянуть в недалекое будущее, то в то время как при открытой простатэктомии уже завершены поиски высоких стандартов и исчерпаны возможности дальнейших усовершенствований, при лапароскопической простатэктомии можно ожидать дальнейшего технического прогресса.

Последний сам по себе способствует улучшению существующих видеосистем, заменяемых теперь на 3D-системы, позволяет сделать более эффективным радикальное вмешательство. Комфорт и отличная ориентировка вследствие улучшения пространственной видимости и глубокого пространственного освещения облегчают выполнение комплексных реконструктивных вмешательств при проведении лапароскопической простатэктомии.

Наряду с прямыми лапароскопами быстро внедряются гибкие эндоскопы. Преимущества угловой оптики, которая применяется уже теперь, весьма очевидны: можно осмотреть вполне доступно и просто глубоко лежащие области или локализующиеся ниже органы и структуры.

С помощью инструментов и приборов, используемых для лапароскопической простатэктомии, можно в ближайшем будущем ожидать иной оценки ряда изменений.

Внедрение тонких инструментов, или переход от простого к сложному, позволит с большинством функций справляться инструментами, улучшив качество минимально-инвазивной хирургии.
Много внимания в последнее время уделяется отработке пальцевой сенсорики: человеческие суставы рук чувствительны к острым окончаниям инструментов и упрощают проведение сложных маневров, например завязывание швов, что повышает качество вмешательства.

В современных условиях высокий технический уровень позволяет внедрить полуавтоматические системы, телеманипуляции и роботы. На 3-й Международной консультации (Париж, 2002), посвященной новым технологиям в диагностике и лечении рака предстательной железы, была показана лапароскопическая трансперитонеальная нисходящая простатэктомия, выполненная с помощью робота. Словесно управляемые роботермы имеют камеры, разворачивающиеся в различных направлениях и представляющих хирургам в каждой фазе операции оптимальные изображения.

Дальнейший аспект совершенствования технологии — интеграция различных аппаратов в управляемый централ, такой, как HERMES. Эти системы вооружают оператора различными аппаратами: монитором, источниками света, очистителями воздуха, коагуляторами, столами, операционными лампами, записывающими устройствами и т. д.

Все эти технические новшества дадут возможность повысить качество лапароскопических операций, позволят получить лучшие результаты.

Лапароскопия в урологии соответствует, по образному выражению профессора J. Rosette, принципу Цезаря: «Veni, vidi, vici» — «Пришел, увидел, победил».

Лапароскопическая радикальная простатэктомия — альтернатива открытому вмешательству при локально ограниченном раке простаты

Логическим следствием успешного развития лапароскопии в последнее десятилетие явилось ее применение как метода радикальной простатэктомии. Базируясь на собственном опыте, мы хотим подчеркнуть его преимущества наряду с имеющимися уже проблемами.

Хороший интраоперационный обзор с отличной видимостью деталей (эффект увеличения объекта) позволяет провести тщательное оперирование с незначительной травматизацией важнейших нейромышечных структур, минимальной кровопотерей.

Предельно короткий срок нахождения катетера и очень хорошие функциональные результаты относительно удержания мочи и сохранения потенции. По количеству осложнений в среднем 12% и комплексности вмешательства лапароскопическая простатэктомия превосходит традиционную хирургию.

Стоимость лапароскопической простатэктомии с учетом промышленных затрат кажется вначале высокой в сравнении с открытыми вмешательствами, однако незначительное количество осложнений, непродолжительное пребывание больного в стационаре и быстрое выздоровление с лихвой компенсируют первоначальные экономические затраты.

Ожидаемый в будущем прогресс технического развития лапароскопии повысит, несомненно, качество, точность и удобство ее применения, и судя по всему, со временем лапароскопия будет определена как хирургический метод выбора.

Лапароскопическую радикальную простатэктомию в лечении клинически локализованного рака простаты сегодня нельзя сравнивать но онкологическим и функциональным результатами с позадилонной радикальной простатэктомией.

Позадилонная радикальная простатэктомия при селективном отборе пациентов показывает при отдаленных 5 и 10-летних сроках наблюдений 80% безрецидивного течения.

Функциональные результаты лапароскопической простатэктомии при обсуждении послеоперационной эректильной функции остаются пока не изученными, так как количество пациентов, оперированных по этому методу, недостаточное.

При радикальной простатэктомии имеются отдаленные результаты, которыми следует руководствоваться. Здесь можно говорить об ухудшении эрекции у более 50% пациентов, установив это с помощью сравнительного метода, который может быть доступен у 90%.

Следует обратить внимание на осложнения и экономические аспекты, поскольку открытая радикальная простатэктомия является золотым стандартом относительно контроля за ростом опухоли и функциональными результатами в лечении клинически локализованного рака простаты.

Переверзев А.С., Коган М.Й.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории