Раздел медицины:
Онкология

Хирургическое лечение рака предстательной железы - позадилонная радикальная простатэктомия

1165 0
Радикальная простатэктомия (РПЭ) на протяжении многих лет является наиболее распространенным методом лечения больных раком предстательной железы (РПЖ) с локализованным процессом или с ограниченной экстракапсулярной инвазией опухоли (Т3a).

Операция рассматривается многими авторами как «золотой стандарт» лечения начальных форм рака предстательной железы, с которым должны сравниваться остальные варианты терапии.

Впервые удаление предстательной железы (ПЖ) произведено Kuchler в 1858 г. промежностным доступом по поводу доброкачественной гиперплазии.

В 1908 г. Young сообщил о 4 промежностных простатэктомиях, выполненных в клинике Джона Хопкинса у больных РПЖ. В 1947 г. Millin разработал и описал позадилонный доступ для выполнения РПЭ и аденомэктомии. Несмотря на то что техника, предложенная Millin. была воспроизведена и модифицирована в последующее десятилетие, позадилонная радикальная простатэктомия (ПРП) не получила широкого распространения в связи с большим числом интра- и послеоперационных осложнений, из которых наиболее серьезными являлись массивные кровотечения и несостоятельность везико-уретрального анастомоза.

В отдаленном периоде у больных часто наблюдалось недержание мочи (НМ) и почти всегда эректильная дисфункция (ЭД). В 1979 г. Reiner и Walsh описали анатомию дорсального венозного комплекса (ДВК) (санториниево сплетение) и предложили способ его лигирования, который способствовал выраженному уменьшению кровопотери во время выполнения РПЭ и, соответственно, улучшению визуализации всех анатомических структур. В 1980 г. Oelrich опубликовал работу, посвященную анатомии поперечнополосатого сфинктера уретры и приведшую к лучшему пониманию необходимости сохранения данной структуры во время выполнения операции.

Топографо-анатомические и клинические исследования Myers позволили усовершенствовать методики выделения и сохранения сфинктера уретры, а соответственно, улучшить функцию удержания мочи после радикальной простатэктомии. Данные исследования привели к разработке современной техники ПРП, которая в настоящее время является наиболее распространенной операцией при раке предстательной железы.

Выполнение РПЭ показано больным РПЖ, у которых возможно радикальное удаление ПЖ с семенными пузырьками и ожидаемая продолжительность жизни которых составляет не менее 10 лет. Таким образом, РПЭ может быть выполнена пациентам с локализованными (Т1-Т2) и экстракапсулярными (Т3а) опухолями без регионарных и отдаленных метастазов.

Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению РПЖ формулируют показания к выполнению РПЭ следующим образом:

1. Основные показания: больные с клинической стадией T1b-2N0M0 и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.

2. Избирательные показания:

• больные с большей ожидаемой продолжительностью жизни (более 15 лет) и клинической стадией Т1а;
• больные с клинической стадией Т3а, суммой Глисона <8 баллов и уровнем простатспецифического антигена (ПСА) <20 нг/мл.

Являясь основным радикальным методом лечения, позволяющим добиваться максимального противоопухолевого контроля, радикальная простатэктомия, безусловно, показана больным с интракапсулярными опухолями (клиническая стадия T1a-T2с), обеспечивая у данной категории больных высокие показатели безрецидивной выживаемости.

В то же время целесообразность хирургического лечения у пациентов с локализованным раком предстательной железы зависит не только от характеристик опухоли, но и от возраста и состояния здоровья больного. Так, риск прогрессирования опухолей, случайно выявленных при трансуретральной резекции (ТУР) ПЖ, когда опухолевая ткань не превышает 5% всей резецированной ткани ПЖ (стадия Та), составляет не более 5% в течение 5 лет, но увеличивается до 50% через 10-13 лет наблюдения. В связи с этим преимущество в выживаемости при выполнении РПЭ по сравнению с тщательным наблюдением пациенты с опухолями Та получат только при ожидаемой продолжительности жизни более 15 лет.

Большинство больных с РПЖ, диагностированным на основании повышения уровня ПСА (стадия Т1с), также являются кандидатами для хирургического лечения. Основная проблема при определении показаний к РПЭ у этой группы больных — дифференцирование клинически значимой опухоли от клинически незначимой, потенция которой к прогрессированию низка, в связи с чем этим больным возможно проведение консервативного лечения.

Важный прогностический инструмент, позволяющий оценивать вероятность наличия клинически значимой опухоли в удаленном при хирургической операции препарате, — таблицы прогноза Партина. Кроме того, некоторые авторы разработали критерии клинически незначимого РПЖ. Так, Epstein в 1994 г, предложил относить к клинически незначимому РПЖ опухоли с суммой Глисона <6 баллов, наличием раковых клеток не более чем в 3 биопсийных столбиках, протяженностью опухоли не более 50% длины биопсийного столбика и плотностью простатспецифического антигена <0,15.

Используя данные критерии в клинической практике, авторы из клиники Джона Хопкинса показали, что только у 16% больных, опухоли которых рассматривались до операции как клинически значимые, по данным послеоперационного морфологического исследования определяли незначимый опухолевый процесс (локализованная опухоль менее 0,2 см3 с дифференцировкой <7 баллов по Глисону).

В то же время среди пациентов, у которых рак предстательной железы считали незначимым по данным биопсии, у 75% после операции выявляли незначимые опухоли и только у 25% — промежуточные опухоли (объем опухоли >0,5 см3 или инвазия капсулы при степени дифференцировки <7 баллов по Глисону). В 1998 г. авторы добавили к прогностической модели определения вероятности выявления в операционных образцах незначимого РПЖ соотношение свободного и общего ПСА (более 0,15).

При изучении 163 препаратов после РПЭ, выполненной больным с клинической стадией T1сNxM0, незначимый рак выявлен в 30,7% слачаев. Предложенная предсказательная модель, включающая данные биопсии и соотношение фракций простатспецифического антигена, позволила подтвердить наличие клинически незначимой опухоли у 17 из 18 больных (положительная предсказательная значимость 94,4%), и только у 1 пациента с подозрением на незначимый РПЖ выявлена промежуточная опухоль.

В 2004 г. исследователи подтвердили прогностическую значимость критериев клинически незначимого РПЖ Epstein на группе из 237 больных с опухолями T1cN-M0, оперированных в 2000-2003 гг., и показали целесообразность использования этих факторов прогноза при определении показаний к радикальной простатэктомии. Таким образом, тшательная интерпретация данных биопсийного исследования в сочетании с определением плотности ПСА или соотношения фракций простатспецифического антигена имеет важное значение для планирования хирургического или консервативного лечения v больных с клинической стадией рака предстательной железы Т1сNxM0.

Частота клинически незначимого РПЖ у больных с непальпируемыми и невизуализированными опухолями не превышает 10-30%. При детальном морфометрическом анализе патоморфологических образцов после РПЭ, выполненной 610 больным РПЖ стадий T1с-T2, Ohori выявил клинически незначимые опухоли в 10% случаев.

При этом у больных с непальпируемыми (207 человек) и пальпируемыми (403 пациента) опухолями частота незначимого опухолевого процесса не отличалась (соответственно 11 и 10%, р=0,52). В то же время вероятность выполнения радикальной операции у больных с опухолями Т1в оказалась достоверно выше по сравнению с пациентами с пальпируемыми новообразованиями (соответственно 66 и 57%, р=0,007), что свидетельствует о целесообразности выбора хирургического лечения у больных раком предстательной железы на стадии Т1сNXM0. 

В ряде исследований показана трудность адекватного предоперационного определения клинически незначимого рака у больных с опухолями Т1с, что подчеркивает целесообразность применения РПЭ как метода выбора у данной категории пациентов. В работе D'Amico и соавт. проведен анализ результатов послеоперационного патоморфологического исследовании у 66 больных с «микроскопическим» РПЖ (один микрофокус рака с дифференцировкой <7 баллов по Глисону при биопсии).

У 92% пациентов после РПЭ выявлен макроскопический опухолевый процесс (поражение как минимум более половины доли). В 94% наблюдений опухоли не выходили за пределы капсулы железы, в 89% отсутствовал позитивный хирургический край (ПХК), в 74% дифференцировка не превышала 6 баллов по шкале Глисона. При этому 10% пациентов этой группы в течение 5 лет отмечался биохимический рецидив заболевания.

Авторы делают вывод, что выявление микроскопического рака при биопсии не может быть синонимом клинически незначимого РПЖ. Boccon-Gibod и соавт. также проанализировали результаты послеоперационного морфологического исследования у пациентов с одиночным фокусом рака в 6-10 биоптатах с протяженностью опухолевой ткани не более 3 мм и степенью дифференцировки не более 6 баллов по шкале Глисона.

В препаратах, полученных после радикальной простатэктомии, выполненной 56 больным, в 70% случаев выявлены множественные очаги микроскопического опухолевого роста. Наличие участков опухоли с дифференцировкой 4 балла по Глисону было недооценено при биопсии в 50% случаев. У 29% пациентов после операции выявлен клинически незначимый РПЖ (объем опухоли менее 50 см3, степень дифференцировки не более 6 баллов по Глисону), однако авторам не удалось установить закономерности предсказания выявления незначимой опухоли по данным предоперационного обследования.

При уровне ПСА <10 нг/мл у 98% больных, включенных в исследование, выявлены интракапсулярные опухоли. Таким образом, почти у трети больных в данном исследовании выявлен клинически незначимый рак предстательной железы, при котором выполнение РПЭ может являться «избыточным» лечением, но отсутствие предоперационных прогностических данных, позволяющих надежно прогнозировать наличие незначимого опухолевого процесса в операционном материале, не позволяет достоверно выделить группу больных, которым РПЭ не показана.

В исследовании бельгийских авторов у 22 из 100 пациентов с непальпируемым и невизуализируемым РПЖ при послеоперационном морфологическом исследовании выявлены незначимые опухоли (объем опухолевой ткани <50 см3, сумма Глисона <6 баллов и отсутствие ПХК). Такой фактор прогноза, как длина опухоли в биопсийном столбике менее 3 мм, позволил предсказать наличие незначимого РПЖ у 18 из 19 больных, но в то же время его использование привело к недооценке распространенности процесса у 19 пациентов.

У 34% больных, включенных в данное исследование, выявлено экстракапсулярное распространение опухоли и/или ПХК. Учитывая высокую вероятность наличия клинически значимого РПЖ, имеющего значительную потенцию к прогрессированию, РПЭ можно рассматривать как метод выбора у большинства больных с опухолями Т1с.

Клиническая стадия T2NxM0 (пальпируемые или визуализируемые интракапсулярные опухоли) является общепризнанным показанием к выполнению радикальной простатэктомии. Консервативная тактика (тщательное наблюдение) при стадии Т2 может быть применена только при ожидаемой продолжительности жизни больного не более 10 лет и при высокой дифференцировке опухоли.

Следует отметить, что преимущества РПЭ у пациентов более молодого возраста связаны не только с их ожидаемо большей продолжительностью жизни, но и с большей вероятностью радикального излечения. Так, при анализе результатов послеоперационного патоморфологического исследования у 444 больных в возрасте 34-75 лет, которых оперировали в клинике Джона Хопкинса, выявлена достоверная корреляция (р=0,001) более старшего возраста (старше 60 лет) и большей распространенности опухолевого процесса (экстракапсулярная инвазия, инвазия семенных пузырьков).

Отмечено также преобладание в группе лиц старшего возраста менее дифференцированных опухолей. Авторы объясняют полученные данные тем, что опухоли предстательной железы у мужчин пожилого и старческого возраста при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ) часто трактуются как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) (наиболее частая патология данной возрастной группы), что приводит к их выявлению на более поздней стадии.

При анализе результатов РПЭ у мужчин в разных возрастных группах показано преимущество 10-летней безрецидивной выживаемости у больных моложе 50 лет по сравнению с пациентами старшего возраста. Несомненное преимущество от выполнения РПЭ по сравнению с консервативным лечением, как показано в последние годы, имеют пациенты с агрессивными формами локализованного рака предстательной железы: высокой суммой Глисона (>7 баллов), высоким уровнем простатспецифического антигена (>20 нг/мл) и клинической стадией Т (поражение обеих долей). Для повышения эффективности лечения агрессивного локализованного РПЖ часто применяют комбинированные методы лечения, включая неоадъювантную и адъювантную гормонотерапию (ГТ).

Целесообразность выполнения радикальной простатэктомии больным с экстракапсулярной инвазией опухоли активно дискутируется в литературе и продолжает оставаться одним из наиболее спорных вопросов лечения РПЖ. Основным аргументом против выполнения хирургической операции у больных РПЖ с клинической стадией Т3 является высокая вероятность проведения нерадикальной операции (наличие опухолевого роста по линии резекции, высокая частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы (ЛУ)). Кроме того, выполнение РПЭ у больных с экстрапростатической экстензией опухоли сопровождается более частым развитием ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений по сравнению с операцией по поводу локализованного процесса.

Среди множества модификаций РПЭ наиболее популярной у урологов и наиболее часто воспроизводимой является техника позадилонной радикальной простатэктомии, предложенная в работах Walsh и соавт. На протяжении более 20 лет широкого применения в клинической практике техника ПРП претерпевала различные модификации и изменения, но принципиальные анатомо-топографические и хирургические подходы к выполнению оперативного вмешательства остаются неизменными,

Основными этапами операции, от выполнения которых зависят как развитие интра- и послеоперационных осложнений, функциональный исход вмешательства, так и радикализм РПЭ, определяющий отдаленные результаты лечения, являются следующие:

1. Обработка ДВК.
2. Мобилизация верхушки и рабдосфинктера уретры.
3. Выделение нервно-сосудистых пучков.
4. Пересечение боковых ножек ПЖ.
5. Диссекция семенных пузырьков.
6. Выделение шейки мочевого пузыря.
7. Формирование анастомоза между уретрой и мочевым пузырем.

Техника позадилонной радикальной простатэктомии

Положение больного на спине, в области таза помещают валик, после выпонения тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ) больному придают положение Тренд ел енбурга (угол наклона стола 20°). Растворами антисептиков обрабатывают кожу живота и промежности, паховые области, мошонку. В полость мочевого пузыря устанавливают уретральный катетер Фолея Ch 20-22 с баллоном емкостью 10 мл.

Оперирующий хирург располагается слева от пациента, ассистенты — с противоположной стороны.

Доступ

Выполняют срединный продольный разрез от лобкового симфиза до пупочного кольца. Разводят прямые мышцы живота, в ряде случаев возможно отсечение прямых мышц живота от лона. Отводят кверху нижний край поперечной фасции, образующей полулунную линию, отсепаровывают внутритазовую фасцию и брюшину. Далее выделяют, перевязывают и пересекают семявыносящие протоки, после чего в рану устанавливают ранорасширитель. Выполнют подвздошно-обтураторную лимфаденэктомию в запланированном объеме.

Мобилизация предстательной железы

Ассистент отводит мочевой пузырь и брюшинный мешок кверху. ПЖ выделяют из перипростатической жировой клетчатки до полной визуализации внутритазовой фасции. На зажимах пересекают и лигируют поверхностную ветвь дорсальной вены полового члена. Внутритазовую фасцию рассекают по боковым поверхностям ПЖ, стараясь не повредить фасциального покрова самой железы.

Пучки мышцы, поднимающей задний проход, тупым способом при помощи тупефера отводят от верхушки ПЖ. Тщательно выделяют лобково-простатические связки, после чего их осторожно пересекают. Непосредственно под связками располагается дорсальный венозный комплекс. Некоторые хирурги не пересекают лобково-простатические связки, обосновывая такую хирургическую тактику более ранним восстановлением удержания мочи в послеоперационном периоде.

Однако, по нашему мнению, пересечение лобково-простатических связок необходимо при большом объеме предстательной железы, опухолевом поражении верхушки ПЖ. Кроме того, пересечение лобково-простатических связок облегчает мобилизацию верхушки ПЖ, что повышает радикализм хирургического вмешательства, позволяет лучше визуализировать ДВК, выполнить его лигирование под контролем зрения (рис. 1.17).

onkurl_1.17.jpg
Рис. 1.17. Прошивание дорзального венозного

Лигирование ДВК является одним из наиболее сложных этапов радикальной простатэктомии. На этом этапе чаще всего возникает венозное кровотечение, в результате ошибок при мобилизации верхушки ПЖ и травмы вен санторинева сплетения.

Возможно легирование дорсального венозного комплекса различными способами:

• на ткани с проходящим в них ДВК накладывают зажим Бепкока, далее прошивают и перевязывают атравматической нитью дистальнее и проксимальнее наложенного зажима;

• проводят диссектор между ДВК и уретрой, далее при помощи диссектора проводят нить, дорсальный венозный комплекс лигируют. Дополнительно ДВК прошивали и лигировали нерассасывающейся нитью на атравматической игле проксимально комплекса от наложенной лигатуры (этибон 0/0). Между наложенными лигатурами острым путем ДВК рассекают.

Методика прошивания дорсального венозного комплекса без отделения его от передней стенки уретры, по нашему мнению, предпочтительна, так как разделение тканей венозного комплекса и уретры нередко ведет к травмированию вен, кровотечению или травмированию передней стенки уретры.

Наложенный на ДВК зажим Бепкока позволяет определить необходимую глубину прошивания и в большинстве случаев избежать травмы и прошивания передней стенки уретры. В ряде случаев из-за анатомических особенностей не удается полностью лигировать все вены ДВК одним швом, и после его рассечения определяются источники кровотечения. В данной ситуации селективное прошивание вен комплекса позволяет обеспечить адекватный гемостаз.

После прошивания и рассечения дорсального венозного комплекса необходимо максимально выделить уретру дистальнее верхушки предстательной железы. Адекватное выделение уретры обеспечивает лучшие функциональные результаты хирургического вмешательства. Мочеиспускательный канал выделяют до верхушки ПЖ, стараясь сохранить максимальную длину дистального участка уретры. При мобилизации уретры следует учитывать, что капсула ПЖ в области верхушки не выражена, в связи с чем при опухолевом поражении верхушки возможно экстраорганное распространение опухоли в этой зоне.

Под уретру проводят диссектор или силиконовую держалку. Острым способом пересекают переднюю полуокружность уретры максимально близко к верхушке ПЖ (отступя 2-3 мм), не оставляя на ее дистальном крае ткани предстательной железы. Через уретру наружу выводят и рассекают уретральный катетер, который за счет фиксации зажимом позволит в дальнейшем осуществлять тракции ПЖ в нужном направлении.


На переднюю полуокружность уретры накладывают 3 шва. Наложение швов на переднюю полуокружность дистального отдела уретры до полного ее пересечения наиболее целесообразно, так как на этом этапе возможно прецизионное наложение швов под контролем зрения. После пересечения дистальный участок уретры сокращается, что усложняет наложение швов. Однако при возникновении технических затруднений возможно наложение швов на уретру после удаления ПЖ.

После наложения швов на переднюю полуокружность уретры острым путем пересекают заднюю ее полуокружность. Верхушку ПЖ при помощи тракций за конец пересеченного уретрального катетера смещают кверху. По средней линии пересекают прямокишечно-уретральную мышцу. Отсепаровывают задний листок фасции Денонвилье (ФД) от передней стенки прямой кишки.

Мобилизация предстательной железы по боковым и задней поверхностям

Послойно выделяют латеральные ножки ПЖ. Выделенные порции пересекают между двумя диссекторами, возможно пересечение при помощи инструментов с биполярной коагуляции (Liga Sure). По мере пересечения ножек ПЖ обнажается ФД. Фасцию вскрывают ножницами или электроножом. При низведении вскрытого листка фасции обнажают ампулы семявыносящих протоков и семенные пузырьки, располагающиеся латеральнее. Выделяют, пересекают и лигируют ампулы семявыносящих протоков. Производят раздельную мобилизацию семенных пузырьков с перевязкой тканей у их верхушки, ПЖ полностью мобилизована.

Далее отсекают предстательную железу от мочевого пузыря. Уретральный катетер натягивают книзу и выводят в рану шейку мочевого пузыря. По передней поверхности находят границу ПЖ и мочевого пузыря. Циркулярно тупым и острым способом отделяют ПЖ от шейки мочевого пузыря. Препарат удаляют. При локализации опухоли в области основания выполняют резекцию шейки мочевого пузыря.

При небольших размерах ПЖ и локализованном опухолевом процессе возможно сохранение части проксимальной уретры или шейки мочевого пузыря, что в последующем может улучшить удержание мочи. При мобилизации предстательной железы в области основания возможно повреждение устьев мочеточников, в связи с чем после вскрытия просвета мочевого пузыря по передней поверхности необходимо их визуализировать.

Ушивание дефекта шейки мочевого пузыря

На заднюю полуокружность шейки мочевого пузыря накладывают непрерывный шов по направлению сзади наперед, захватывая всю толщу стенки мочевого пузыря (рис. 1.18).

onkurl_1.18.jpg
Рис. 1.18. Ушивание шейки мочевого пузыря по типу «теннисной ракетки»

Формируют отверстие диаметром 18-20 единиц по шкале Шарьера, пропускающее конец указательного пальца. Тонкой рассасывающейся нитью (монокрил 4/0) накладывают 6 выворачивающих швов, которыми подшивают слизистую оболочку мочевого пузыря к краям сформированного отверстия (рис. 1.19).

onkurl_1.19.jpg
Рис. 1.19. Формирование пузырно-уретрального анастамоза

В ряде работ показано, что дополнительные лигатуры в зоне пузырного уретрального анастомоза увеличивают вероятность развития стриктур зоны анастомоза. В связи с этим разработана методика формирования анастомоза без наложения выворачивающих слизистую мочевого пузыря лигатур.

Формирование пузырно-уретрального анастомоза

На дметальный отдел уретры накладывают 3 шва на заднюю полуокружность уретры (викрил), если при ее пересечении 3 шва на переднюю полуокружность уже были наложены: или 6 швов, если при пересечении уретры швов не накладывали: 3 шва на заднюю полуокружность уретры, 3 шва на переднюю. Все швы накладывают по направлению изнутри наружу.

Проксимальными концами нитей, наложенными на заднюю полуокружность уретры также изнутри наружу, прошивают заднюю полуокружность сформированного отверстия шейки мочевого пузыря. Если ранее слизистая мочевого пузыря не была вывернута отдельными швами, возможно прошивание шейки мочевого пузыря с одномоментным выворачиванием слизистой.

Шестью атравматическими нитями, которыми предварительно была прошита уретра (их проксимальными концами) прошивают стенку мочевого пузыря по окружности сформированного отверстия в направлении изнутри кнаружи, при этом в первую порцию шва захватывают только слизистую оболочку, после чего иглу выкалывают и второй порцией подхватывают мышечный слой ближе к его наружной части и адвентициальную оболочку (рис. 1.20).

onkurl_1.20.jpg
Рис. 1.20. Формирование везико-уретрального анастомоза

При этом в шов не захватывают внутренний продольный и циркулярный мышечные слои стенки мочевого пузыря. В мочевой пузырь проводят катетер Фолея. При затягивании швов происходит выворачивание слизистой оболочки мочевого пузыря и ее сопоставление со слизистой оболочкой уретры. К зоне анастомоза устанавливают два силиконовых дренажа. Рану послойно ушивают.

Продолжительность хирургического вмешательства зависит от опыта оперирующего хирурга, анатомических особенностей больного, объема выполняемой ТЛАЭ и в среднем составляет 202 мин (170-240 мин).

Ведение послеоперационного периода у больных после позадилонной радикальной простатэктомии

Больные активизируются на 1-2-е сутки после хирургического вмешательства, сроки активизации могут быть изменены в зависимости от соматического статуса больного. Прием жидкости и жидкой пищи разрешен на 1-е сутки после операции, твердая пища — на 2-е сутки. При возникновении послеоперационного пареза кишечника возможна его стимуляция.

В течение 1-3 сут после РПЭ проводят инфузионную терапию, объем суточной инфузии зависит от количества потребляемой больным жидкости. Антибактериальную терапию назначают в течение 5-7 дней после хирургического вмешательства. Обезболивание осуществляется путем введения ненаркотических анальгетиков в течение 1-3 дней. Под контролем показателей гемостаза проводят антикоагулянтную терапию (низкомолекулярные гепарины, гепарин).

Уретральный катетер удаляют на 7-14-е сутки после хирургического вмешательства, предварительно выполнив уретроцистографию. Выполнение уретроцистографии не является обязательной манипуляцией и в ряде клиник выполняется при подозрении на несостоятельность швов пузырно-уретрального анастомоза.

При наличии несостоятельности везико-уретрального анастомоза продолжают дренирование мочевого пузыря уретральным катетером до устранения несостоятельности. Время стояния дренажей, установленных в паравезикулярном пространстве, зависит от количества по ним отделяемого и объема выполненной лимфаденэктомии и в среднем составляет 5-7 дней.

Осложнения позадилонной радикальной простатэктомии

Интраоперационные осложнения

Наиболее частым интраоперационым осложнением РПЭ является венозное кровотечение вследствие повреждения наружной или внутренней подвздошной вены или их ветвей на этапе ТЛАЭ, а также при обработке ДВК. Кровотечение во время РПЭ встречается в 1-11,5% случаев.

При повреждении наружной подвздошной вены необходимо ушить дефект стенки сосудистым швом без значимого сужения ее просвета, так как сужение просвета может в послеоперационном периоде привести к тромбированию вены ниже зоны ушитого дефекта. При повреждении внутренней подвздошной вены и ее ветвей возможно их лигирование, при массивном кровотечении возможно выполнить перевязку внутренней подвздошной вены, данная манипуляция не ведет к нарушению венозного оттока от органов малого таза.

Венозные кровотечения, возникающие при мобилизации верхушки ПЖ и обработке ДВК, — наиболее частая причина интраоперационной кровопотери. Тщательное и аккуратное выделение дорсального венозного комплекса, прошивание его под контролем зрения чаще всего позволяют избежать кровотечения. Однако анатомические особенности строения ДВК. особенности строения таза больного не всегда позволяют осуществить прошивание ДВК целиком. При развитии кровотечения из дорсального венозного комплекса наиболее правильная тактика — селективное прошивание вен ДВК после его полного пересечения.

Объем кровопотери при выполнении ПРП представлен в табл. 1.24.

Таблица 1.24. Объем кровопотери при выполнении позадилонной радикальной простатэктомии

onkurl_t1.24.jpg

Ранение стенки прямой кишки встречается в 0-5,4% случаев. Группой риска являются больные, перенесшие несколько трансректальных биопсий предстательной железы (БПЖ) для верификации диагноза, подвергшиеся фокальной терапии (HIFU, криоабляция, радиочастотная абляция, фотодинамическая терапия), больные после ЛТ, а также длительное время получающие антиандрогенную терапию.

Для снижения вероятности ранения прямой кишки выполнение радикальной простатэктомии нецелесообразно ранее чем через 4-6 нед после выполнения трансректальной БПЖ. Наиболее часто ранение прямой кишки происходит при мобилилизации ПЖ в области верхушки по задней поверхности после пересечения ректоуретральной мышцы. В большинстве случаев дефект стенки прямой кишки не превышает 1-2 см.

После удаления ПЖ производят ревизию зоны повреждения прямой кишки с последующим ушиванием дефекта двухрядным швом. Ряд авторов считают необходимым укрытие зоны швов прядью большого сальника, однако при герметично ушитом дефекте, незначительном его протяжении возможно ограничиться только ушиванием. После окончания операции необходимо выполнить девульсию анального сфинктера.

В ряде случаев при наличии дефекта большой протяженности, отсутствии уверенности в герметичности наложенного шва возможно наложение разгрузочной колостомы. При негерметичном ушивании дефекта прямой кишки или расхождении швов возможно формирование пузырно-прямокишечного свища. В послеоперационном периоде больным с травмой прямой кишки в течение 5-7 дней разрешают только жидкую пищу, исключают выполнение очистительных клизм, назначают антибиотики широкого спектра.

Ранение мочеточника встречается редко, в 0,1-0,8% случаев. Оно возможно при выполнении расширенной лимфаденэктомии, мобилизации предстательной железы в области основания, мобилизации семенных пузырьков. При травмировании мочеточника необходимо его стентирование с ушиванием дефекта. При пересечении мочеточника — наложение уретеро-уретероанастомоза или формирование уретероцистанастомоза.

В ряде случаев при большом объеме средней доли ПЖ, прорастании опухоли в шейку мочевого пузыря возможно травмирование устья мочеточника; чаще всего в данной ситуации достаточно стентирования мочеточника и прецизионного ушивания дефекта шейки мочевого пузыря, с тем чтобы исключить попадания устья мочеточника в зону швов.

Ранние послеоперационные осложнения

Кровотечения после РПЭ встречаются редко, в 0.5-0,8% случаев. Они развиваются в течение 1-2 сут после хирургического вмешательства. В подавляющем большинстве случаев послеоперационное кровотечение останавливается в результате консервативной гемостатической терапии.

Однако в ряде случаев необходимо выполнение реоперации, ревизии полости малого таза. Ряд авторов отмечают увеличение количества стриктур и НМ у больных, которым по поводу послеоперационного кровотечения не выполняли ревизии полости малого таза. Послеоперационные гематомы в полости малого таза выявляют в 0,6-4% случаев, в большинстве случаев наличие гематомы не требует дополнительных вмешательств.

Длительная лимфорея в послеоперационном периоде имеет место у 0,4-5% больных. Суточное количество отделяемого в среднем составляет 200-300 мл, однако может достигать 600-1000 мл. Объем отделяемого и длительность лимфореи могут зависеть от объема выполненной ТЛАЭ. При наличии большого (более 50-100 мл в сутки) количества отделяемого по дренажу следует проводить дифференциал ьную диагностику между лимфореей и несостоятельностью пузырно-уретрального анастомоза.

Повышение в отделяемом по дренажу уровней креатинина и мочевины по сравнению с их уровнями в сыворотке крови указывает на примесь в отделяемом мочи вследствие несостоятельности пуз ыр но-уретрального анастомоза или, что менее вероятно, дефекта мочеточника. Уточняющим методом диагностики является цистография. Удаление дренажа целесообразно при количестве отделяемого менее 50 мл в сутки.

При раннем удалении дренажей в 0,1-6,9% случаев формируется лимфоцеле. При небольшом объеме лимфоцеле, до 30-50 мл, и отсутствии клинических проявлений рекомендовано динамическое наблюдение. При объеме лимфоцеле более 50 мл. наличии болей в подвздошной области, повышении температуры тела, сдавлении жидкостным образованием подвздошных сосудов необходимо удаление лимфоцеле под контролем УЗИ, при повторном скоплении жидкости или при большом объеме кисты (более 100-150 мл) — дренирование под контролем ультразвукового исследования (УЗИ).

Тромбоэмболические осложнения развиваются у 0,9-3,4% больных после РПЭ. Тромбоз поверхностных вен нижних конечностей развивается у 0,4-1,3% больных и не представляет значимой угрозы. В ряде случаев при тромбозе большой подкожной вены необходима ее перевязка в области сафенофеморального соустья.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей имеет место у 0,2-2,4% больных. Развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей представляет значительную угрозу жизни больного, так как может привести к тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Тромбоэмболию ветвей легочной артерии диагностируют у 0,8-1,7% больных. В целях профилактики тромбоэмболических осложнений больному перед хирургическим вмешательством целесообразно выполнить ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для исключения наличия их тромбоза.

В послеоперационном периоде необходимы ношение эластического белья, ранняя активизация больного, проведение антикоагулянтной терапии. При возникновении болей в нижних конечностях, отеков или подозрении на тромбоэмболию ветвей легочной артерии показано повторное обследование вен нижних конечностей. При диагностировании у больного флотирующего тромбоза глубоких вен нижних конечностей необходимо проведение антикоагулянтной терапии в лечебной дозе, решение вопроса о постановке кава-фильтра.

При подозрении на тромбоэмболию ветвей легочной артерии показано дообследование в следующем объеме: УЗИ вен нижних конечностей, рентгенография грудной клетки, электрокардиография, определение газового состава крови, сцинтиграфия легких и нахождение больного в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Несостоятельность пузырно-уретрального анастомоза отмечают у 0,2-6,7% больных после РПЭ. Несостоятельность анастомоза может являться следствием негерметично сформированного анастомоза во время операции. При наложении пузырно-уретрального анастомоза необходимо формировать отверстие в шейке мочевого пузыря одинакового размера с диаметром уретры, сопоставлять слизистую мочевого пузыря и слизистую уретры, также следует избегать натяжения в зоне анастомоза.

Для определения герметичности анастомоза после его наложения возможно наполнения мочевого пузыря 100-150 мл стерильной жидкости. При наличии несостоятельности зоны анастомоза возможно поступление мочи по паравезикальным дренажам, в связи с этим при увеличении количества отделяемого по дренажам следует определять в отделяемом креатинин и мочевину, чтобы дифференцировать несостоятельность анастомоза и лимфорею.

Также для визуализации зоны и размера дефекта анастомоза выполняют цистографию. При наличии несостоятельности анастомоза следует уменьшить объем манжеты катетера Фолея, при сохранении примеси мочи в отделяемом по дренажу возможна активная аспирация мочи из полости мочевого пузыря.

Поздние послеоперационные осложнения

Стриктура зоны пузырно-уретрального анастомоза — одно из наиболее часто встречающихся осложнений позадилонной радикальной простатэктомии. Частота развития составляет 1-8,6%, в ряде исследований количество больных, у которых развились стриктуры зоны анастомоза, достигает 30-35%. В основном стриктуры пузырно-уретрального анастомоза развиваются в течение 1-го года после операции.

Основные причины развития стриктур — погрешности в хирургической технике при формировании пузырно-уретрального анастомоза, наличие в послеоперационном периоде несостоятельности анастомоза (мочевые затеки), предшествующие хирургические вмешательства на ПЖ (ТУР ПЖ, чрезпузырная аденомэктомия).

Основными методами лечения стриктур являются: бужирование, эндоскопическое рассечение, ТУР зоны пузырно-уретрального анастомоза, открытая пластика уретры. Течение стриктур уретры носит рецидивирующий характер, результаты лечения зависят от протяженности, степени сужения просвета уретры. В ряде случаев после рассечения стриктуры у больных развивается недержание мочи, наиболее часто после ТУР зоны анастомоза.

НМ имеет место практически у всех больных после ПРП, однако у подавляющего большинства больных функция удержания со временем восстанавливается. Так, через 3 мес после операции самостоятельное мочеиспускание имеют 20-30% больных, через 6 мес — 55-65% больных, через 1 год — 82-95% больных. Временное недержание мочи после хирургического вмешательства обусловлено нарушением иннервации уретрального сфинктера при мобилизации дистального участка уретры и верхушки ПЖ.

Ряд авторов отмечают меньшие сроки восстановления функции удержания при более щадящем выделении уретры и предстательной железы (в частности, при сохранении лобково-простатических связок, кавернозных сосудисто-нервных пучков (СНП), дистальных отделов семенных пузырьков). До 20-40% больных через 1 год после оперативного вмешательства отмечают явления стрессового НМ. Разделяют три степени стрессового недержания мочи: легкая степень — выделяется несколько капель мочи в день или больной периодически использует прокладку, средняя степень — подтекает до 30 мл мочи в день или используется 2-3 прокладки, тяжелая степень — подтекает более 30 мл мочи в сутки или используется более 3 прокладок.

Основной причиной тотального НМ через 1 год после РПЭ является интраопе.рационное повреждение уретрального сфинктера. Также вероятность недержание мочи выше у больных пожилого возраста или при неполном удержании мочи до операции. Лечение НМ возможно как консервативным, так и хирургическим способом. Консервативная тактика лечения дает положительные результаты у небольшого количества больных.

Инвазивные вмешательства должны применяться не ранее чем через 1 год после радикальной простатэктомии, к ним относятся: инъекционное введение коллагена в зону пузырно-уретрального анастомоза, установка бульбоуретральных слинговых систем, имплантация искусственного сфинктера уретры.

ЭД после позадилонной радикальной простатэктомии обусловлена пересечением кавернозных СНП при мобилизации верхушки ПЖ. Основными способами лечения ЭД являются: интеркавернозные инъекции простагландина Е1, протезирование полового члена. В настоящее время проводятся исследования, целью которых является восстановление целостности кавернозных нервов.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории