Раздел медицины:
Онкология

Хирургическое лечение рака предстательной железы - лапароскопическая радикальная простатэктомия

955 0
Впервые техника выполнения лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРП) описана Schuessler и соавт. в 1991 г.

В последующем по результатам выполнения 9 ЛРП Schuessler и соавт. не отметили преимуществ выполнения лапароскопической радикальной простатэктомии по сравнению с позадилонной радикальной простатэктомией (ПРП).

ЛРП характеризовали большая длительность хирургического вмешательства и техническая сложность.

Однако исследования Kavoussi и Gaston, посвященные техническим аспектам лапароскопической мобилизации семенных пузырьков, позволили модифицировать технику ЛРП. В 1998 г. французские урологи Guillonneau и Vallancien парижского института Монсури описали технику антеградной лапароскопической радикальной простатэктомии по результатам ЛРП у 40 больных раком предстательной железы (РПЖ). Данная техника ЛРП получила название «техника ЛРП Монсури» (Montsouris).

Выполнение лапароскопической радикальной простатэктомии по разработанной методике позволило значительно сократить время хирургического вмешательства до 3-4 часов. В 1999 г. Rassweiler разработал оригинальную технику выполнения ЛРП из внебрюшинного доступа, повторяющую этапы ПРП. В 2001 г. он опубликовал анализ выполнения 100 ЛРП по разработанной методике. Данная модификация получила название «техника Хайльбронн».

В 2000 г. Abbou и соавт. разработали и описали технику выполнения ЛРП, по своим подходам схожую с техникой выполнения лапароскопической радикальной простатэктомии Монсури. Параллельно с совершенствованием трансперитонеальной техники выполнения ЛРП разрабатывались варианты выполнения экстраперитонеальной ЛРП.

Впервые техника экстраперитонеальной ЛРП описана Raboy в 1997 г., однако недостатком данного вида операции являлось малое пространство операционного поля, что значительно ограничивало возможность манипулирования лапароскопических инструментов. Ввиду сложности выполнения данная техника операции не приобрела широкого распространения. В 2001 г. Bollens и соавт., основываясь на принципах трансперитонеальной лапароскопической радикальной простатэктомии, модифицировали и стандартизовали технику выполнения экстраперитонеальной ЛРП.

В дальнейшем ЛРП приобретала все большую распространенность как в европейских странах, так и во всем мире. По данным опроса, проведенного среди урологов Германии и Швейцарии в 2002 г., только 15% медицинских центров выполняли ЛРП и лишь 5% имели опыт проведения более 15 лапароскопических радикальных простатэктомий. В 2004 г. ЛРП выполняли в 19,2% урологических клиник. При повторном опросе в 2006 г. в тех же урологических центрах было выполнено более 5800 ЛРП 50 хирургами.

В России первый опыт выполнения ЛРП относится к 2000 г. Впервые лапароскопическая радикальная простатэктомия была продемонстрирована на Второй Российской школе по эндоскопической и открытой хирургии в урологии в 2001 г. в Ростове-на-Дону. ЛРП получила дальнейшее распространение в РФ в различных модификациях.

Показания и противопоказания

Показания к выполнению ЛРП не отличаются от показаний к позадилонной радикальной простатэктомии.

Показания к ЛРП:

1. Клинически локализованный РПЖ.
2. Ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет.
3. Объем предстательной железы (ПЖ) не более 80 см3.

Противопоказания к лапароскопической радикальной простатэктомии:

1. Спаечный процесс в нижнем этаже брюшной полости и полости малого таза после предыдущих хирургических вмешательств.
2. Наличие в анамнезе операций на ПЖ и шейке мочевого пузыря.
3. Выраженная сопутствующая соматическая патология.
4. Большой объем предстательной железы, более 80-100 см3.

Кроме того, ряд авторов описывают технические трудности при ЛРП у больных с индексом массы тела более 35, особенно при выделении верхушки ПЖ.

ЛРП может выполняться четырьмя основными способами:

1. Транперитонеальная антеградная ЛРП.
2. Трансперитонеальная ретроградная лапароскопическая радикальная простатэктомия.
3. Экстраперитонеальная антеградная ЛРП.
4. Экстраперитонеальная ретроградная лапароскопическая радикальная простатэктомия.

Выбор техники выполнения ЛРП зависит от предпочтений оперирующего хирурга, его опыта. Наиболее распространенной в мире и России является техника трансперитонеальной антеградной лапароскопическая радикальная простатэктомия по Монсури.

Положение больного на операционном столе

Больного укладывают на спину в низкую позицию для литотомии, нижние конечности несколько разведены, согнуты в коленных суставах и фиксированы в данном положении. Кожу живота, невыявленный первичный очаг (НПО), промежности обрабатывают растворами антисептиков. Мочевой пузырь дренируют катетором Фолея Ch 18-20. Больному на операционном столе придают положение Тренд ел енбурга. Угол наклона должен составлять 20-25°.

Лапароскопическую стойку располагают в ножном конце операционного стола. Оперирующий хирург находится слева от больного, первый ассистент — справа. Второй ассистент управляет вэндовидеокамерой и располагается в головном конце операционного стола.

Техника операции

В области пупочного кольца, через контраппертуру иглой Вереша пунктируют переднюю брюшную стенку, накладывают пневмоперитонеум. В точке пункции после извлечения иглы Вереша устанавливают троакар диаметром 10 мм. через который в брюшную полость помещают лапароскоп. Справа и слева по латеральному краю прямой мышцы живота устанавливают троакары 10 мм.

Троакар 5 мм устанавливают на 5 см выше передней подвздошной ости справа в точке McBurney, слева троакар 5 мм устанавливают в симметричной точке. Некоторые хирурги дополнительно устанавливают троакар 5 мм по срединной линии на 2-3 см выше лонного сочленения. После установки троакаров выполняют видеоревизию брюшной полости и полости малого таза.

При уровне простатического специфического антигена (ПСА) более 10 нг/мл, дифференцировке опухоли по шкале Глисона более 6 баллов, клинической стадии выше Т2а, наличии лимфаденопатии по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) выполняют тазовую лимфаденэктмию. Наиболее часто выполняют модифицированную тазовую лимфаденэктомию (ТЛАЭ). включающую удаление наружных подвздошных и обтураторных лимфотических узлов (ЛУ).

При помощи ретрактора петли тонкой кишки и сигмовидную кишку смещают кверху. В проекции семя выносящих протоков по нижнезадней поверхности мочевого пузыря на протяжении 5-6 см рассекают брюшину. После рассечения брюшины выделяют семявыносящий проток, который мобилизуют на протяжении и пересекают.

При дальнейшей диссекции тканей семявыносящий проток отводят медиально, что позволяет визуализировать и выделить верхушку семенного пузырька. В области верхушки семенного пузырька располагаются пузырьковые артерии, которые клипируют или коагулируют, затем пересекают. Подобным способом мобилизуют верхушку второго семенного пузырька. Семенные пузырьки выделяют до ПЖ.

Хирург и ассистент осуществляют тракцию мобилизованных семенных пузырьков кверху, что позволяет визуализировать фасцию Денонвилье (ФД), В ряде случаев для лучшей визуализации фасции в прямую кишку вводят металлический буж, ФД рассекают в поперечном направлении, после чего обнажается параректальная клетчатка. Далее в полость мочевого пузыря вводят 150-180 мл жидкости, что облегчает визуализацию хирургом границ мочевого пузыря.

Между пупочными связками в области верхушки мочевого пузыря рассекают париетальную брюшину в поперечном направлении. Выделяют мочевой пузырь по передней и боковым поверхностям. Максимально близко к пупочному кольцу пересекают урахус. Обнажают эндопельвикальную фасцию, удаляя покрывающую ее жировую клетчатку. Выделяют и пересекают поверхностную ветвь дорсальной вены полового члена.

По боковым поверхностям ПЖ рассекают эндопельвикальную фасцию, отводят прилежащие к боковым поверхностям предстательной железы волокна леваторов. Выделяют и пересекают лобково-простатические связки, фиксирующие верхушку ПЖ к лонной кости. Пересечение лобково-простатических связок позволяет прецизионно выделить и лигировать дорсальный венозный комплекс (ДВК). Его прошивают двумя нитями. Пересечение ДВК сразу после прошивания не является необходимым, чаще ДВК пересекают позднее.

Пара простатическую и паравезикальную клетчатку, располагающуюся в области шейки мочевого пузыря, смещают в проксимальном направлении. Для лучшей визуализации границы между основанием ПЖ и шейкой мочевого пузыря выполняют несколько тракций за катетер Фолея. В области шейки мочевого пузыря в поперечном направлении пересекают простатическую фасцию, продолжают мобилизацию основания ПЖ по передней поверхности, далее вскрывают шейку мочевого пузыря по передней полуокружности.

В сформированное отверстие выводят проксимальный конец катетера Фолея, предварительно опорожнив его манжету. Продолжают мобилизацию в области основания ПЖ по боковым и задней поверхности. Данный этап операции наиболее сложен, так как граница между основанием ПЖ и детрузором шейки мочевого пузыря недостаточно четко определяется.

При рассечении задней полуокружности шейки мочевого пузыря необходимо визуализировать межмочеточниковую складку и устья мочеточников, что снижает вероятность их травмы. Выделяя ПЖ в область основания, продвигаясь кзади, хирург мобилизует основания семенных пузырьков по их задней поверхности. Таким образом, семенные пузырьки мобилизованы по задней поверхности и в области верхушек, а ПЖ — в области основания.

Далее необходимо выделить и пересечь латеральные ножки ПЖ с проходящими в их толще артериальными сосудами. На данном этапе при отсутствии противопоказаний осуществляют выделение кавернозных сосудисто-нервных пучков (СНП), что позволяет сохранить эректильную функцию у больного. Возможно сохранение как одного, так и обоих кавернозных СНП.

При выполнении нервосберегающей ЛРП осуществляют так называемое интрафасциальное выделение ПЖ. При интрафасциальной мобилизации ПЖ не пересекают ФД, выделение ПЖ по задней и боковым поверхностям осуществляют в пространстве между передним и задним ее листками. Таким образом, после мобилизации препарата задний литок фасции покрывает переднюю стенку прямой кишки.

Этот технический прием позволяет визуализировать и выделить кавернозные СНП, которые располагаются на 5 и 7 часах условного циферблата. При интрафасциальном выделении существует большая вероятность наличия позитивного хирургического края (ПХК), так как в удаляемый препарат не входят окружающие ПЖ ткани.

При выделении СНП обычно не используют инструменты с монополярной коагуляцией, чтобы не повредить проходящие вблизи нервные волокна. Порционно выделяют и клипируют латеральные ножки ПЖ как можно ближе к простате, чтобы избежать травмы СНП по направлению от основания к верхушке ПЖ. После пересечения латеральных ножек ПЖ полностью мобилизована по задней поверхности, кавернозные СНП выделены. Для полной мобилизации простаты необходимо пересечь ДВК, выделить и пересечь дистальный отдел уретры.

При высоком риске экстракапсулярной инвазии опухоли сохранение кавернозных СНП нецелесообразно, так как высок риск наличия ПХК и в последующем местного рецидива. В данном случае выполняют экстрафасциальное выделение ПЖ. Пересекают оба листка ФД, после чего визуализируют параректальную жировую клетчатку. Латеральные ножки ПЖ выделяют и пересекают как можно дальше от боковых поверхностей простаты. При экстракапсулярной мобилизации используют инструменты как с моно- так и с биполярной коагуляцией. К препарату смещают оба листка ФД. парапростатическую клетчатку, ткани, в которых проходят СНП.

Далее пересекают ДВК. В зависимости от предпочтения хирурга возможно пересечение как острым путем, так и с применением биполярной коагуляции. После пересечения венозного комплекса выделяют дистальный отдел уретры, для лучшей визуализации в уретру вводят металлический буж. На расстоянии 2-3 мм от ткани верхушки ПЖ пересекают переднюю полуокружность уретры.

В сформированное отверстие выводят буж, после чего пересекают заднюю полуокружность уретры. Пересекают ректоуретральную мышцу, располагающуюся между задней полуокружностью уретры и передней стенкой ПЖ. При выполнении нервосберегающей простатэктомии на этом уровне пересекают кавернозные СНП. При выполнении нервосберегающей операции выделяют и прослеживают СНП, проходящие по боковым поверхностям уретры.

После пересечения ректоуретральной мышцы ПЖ мобилизована. Удаленный препарат помещают в пластиковый контейнер. В месте стояния одного из троакаров выполняют мини-лапаротомию протяженностью 4-6 см, через которую препарат извлекают. После ушивания минилапаротомии выполняют тщательный гемостаз. Одним из самых трудоемких и длительных по времени этапов операции является формирование везико-уретрального анастомоза. Наложение анастомоза возможно различными способами, как отдельными узловыми швами, так и непрерывным швом.

При формировании анастомоза отдельными узловыми швами в уретру вводят специальный металлический буж с продольными выемками, который облегчает наложение швов. Если диаметр отверстия шейки мочевого пузыря больше диаметра дистальной уретры, выполняют ушивание шейки мочевого пузыря по типу «теннисной ракетки». Накладывают швы на заднюю полуокружность уретры и сформированного отверстия шейки мочевого пузыря на 5, 6, 7 часах условного цеферблата.

Далее боковые стенки анастомоза, швы накладывают на 3 и 9 часах. После наложения швов на 11 и 1 часе нити не завязывают, удаляют металлический буж и проводят в полость мочевого пузыря уретральный катетер Фолея Ch 18-20, после чего нити завязывают. При формировании отдельноузлового анастомоза накладывают как 6, так и 7 швов, принципиальных различий нет. Баллон катетера раздувают на 15-30 мл в зависимости от предпочтений оперирующего хирурга. Герметичность анастомоза проверяют путем введения в мочевой пузырь 100-150 мл стерильной жидкости.

Формирование непрерывного везико-уретрального анастомоза возможно с использованием как одной, так и двух нитей. При наложении одноузлового анастомоза используют нить с двумя иглами. Начиная с 6 часов условного циферблата прошивают уретру и шейку мочевого пузыря до 12 часов, далее непрерывным швом формируют вторую полуокружность анастомоза. Концы нити связывают на передней полуокружности уретры. При формировании анастомоза при помощи двух нитей сначала одной нитью ушивают заднюю полуокружность анастомоза, затем второй нитью — переднюю полуокружность.

Дренирование полости малого таза осуществляют одним или двумя силиконовыми дренажами, которые проводят через места установки троакаров. Дренажи располагают паравезикально к области везико-уретрального анастомоза.

Основными отличиями в хирургической технике экстраперитонеальной ЛРП являются выполнение доступа и мобилизация семенных пузырьков. Формирование экстоперитонеального пространства выполняют или путем пальцевой диссекции, или с использованием специального баллона. Его помещают предпузырно, и при его раздувании газом создается пространство для хирургических манипуляций.

Дальнейшие этапы экстраперитонеальной ЛРП незначительно отличаются от трансабдоминальной техники. Рассекают эндопельвикальную фасцию по боковым поверхностям ПЖ, пересекают лобково-простатические связки. Лигируют ДВК. Далее выполняют мобилизацию ПЖ в области основания. После мобилизации ПЖ в области основания выделяют семенные пузырьки. Дальнейший ход операции аналогичен трансабдоминальной технике.

Преимуществом экстраперитонеальной ЛРП, по мнению ряда исследователей, является меньшая продолжительность хирургического вмешательства, меньшее количество осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, раннее возращение больного к обычному режиму питания.

Робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия

Начало исследований по изучению возможности использования роботизированных систем в хирургии относится к концу 1980-х годов. Основной целью внедрения роботизированных систем являлось их использование в зоне боевых действий. Первая робот-ассистированная операция была выполнена на головном мозге в 1985 г.

В дальнейшем применяли различные роботизированные хирургические системы, такие как: PUMA 560 в нейрохирургии; PoboDoc (1992), применявшаяся в ортопедии при протезировании суставов; PROВОТ — манипулятор для выполнения трансуретральных вмешательств на ПЖ; Aesop (1993), использовавшаяся в лапароскопической хирургии и представляющая собой роботизированный манипулятор для управления лапароскопом и видеокамерой.

Перечисленные роботизированные системы могли найти применение в узких отраслях хирургии и имели ряд значительных технических проблем, в связи с чем не получили широкого распространения. Одной из первых роботизированных хирургических систем с широким спектром применения в хирургии явилась ZEUS, представленная в 1998 г.

8 1999 г. была разработана роботизированная хирургическая система da Vinci, которая получила широкое применение практически во всех областях хирургии. В настоящее время наиболее распространенным хирургическим вмешательством, выполняемым при помощи роботизированной системы da Vinci, является робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия (РЛРП).

Впервые РЛРП была выполнена в 2000 г. в Европе Binder в Германии и Abbou во Франции. В 2003 г. Мепоп и соавт. из урологического института Vattikuti опубликовали основные принципы выполнения РЛРП. В дальнейшем хирургическая техника оперативного вмешательства и роботизированные системы da Vinci претерпевали различные изменения, не носившие принципиального характера.

Роботизированная хирургическая система da Vinci включает 3 составных компонента.

Консоль хирурга располагается в отдельном помещении вблизи от операционного зала. Она состоит из главного компьютера, панели управления инструментами, панели для включения и выключения роботизированной системы, экстренного отключения, монитора, воспроизводящего ЗD-изображение.

Во время хирургического вмешательства хирург, сидя перед консолью, осуществляет движения: рассечение, коагуляцию, фиксацию, диссекцию тканей инструментами, расположенными на консоли пациента - при помощи рычагов управления инструментами. При помощи ножных педалей возможно переключение управления с одного на другой инструмент или с инструмента на эндоскоп.

Консоль пациента располагается в операционном зале вблизи от больного. С ее помощью непосредственно осуществляют хирургическое вмешательство. Консоль пациента состоит из центральной части и фиксированных к ней манипуляторов — «рук» робота. В зависимости от модификации роботизированная система da Vinci имеет 3 или 4 манипулятора. Ассистент хирурга, находящийся около операционного стола, после установки троакаров вводит в них манипуляторы робота.

В один их портов устанавливают эндоскоп, оснащенный источником света и двумя камерами высокого разрешения, в зависимости от необходимости используют оптику 30 и 0°. Остальные троакары используют для специальных инструментов, крепящихся к манипуляторам робота. В более ранних системах da Vinci применяют инструменты диаметром 8 мм с возможностью биплярной и монополярной коагуляции, тогда как в последней системе da Vinci S HD используются инструменты диаметром как 8 мм, так и 5 мм.

Технические возможности инструментов EndoWrist, используемых при робот-ассистированных операциях, обеспечивают несомненное преимущество робот-ассистированной хирургии перед лапароскопической. Инструменты EndoWrist имеют подвижный кончик, что значительно облегчает доступ к труднодостижимым участкам в операционном поле.


При лапароскопических операциях хирург имеет лишь 4 степени свободы. При фиксированном к передней брюшной стенке троакаре возможны следующие движения: ротация, движение инструмента в переднезаднем и боковых направлениях, поступательные движения вперед и назад. Движения роботизированных инструментов, благодаря подвижности рабочих частей, симулируют движения запястья человека, что позволяет выполнять движение в большем количестве плоскостей.

Кроме того, компьютер, расположенный на консоли хирурга, позволяет редуцировать тремор и ступенчатость движений, которые присутствуют при лапароскопических операциях. Особую точность движениям инструментов придает система масштабирования движений. Каждое движение хирурга передается на инструмент в определенном масштабе, возможны режимы 1:1,1:3,1:5. Наиболее применяемый режим — 1:3, когда каждые 3 см движения хирурга соответствуют 1 см движения инструмента. Режим 1:5 чаще всего используют в детской хирургии.

Система визуализации обеспечивает хирургу трехмерное изображение на мониторе, расположенном на консоли хирурга, и двухмерное изображение на мониторе, установленном в операционной для ассистента и операционной сестры. Кроме того, осуществляется запись хирургического вмешательства в высоком качестве. Учитывая, что консоль хирурга расположена не в операционном зале, da Vinci оснащена звуковой системой, позволяющей операционной бригаде общаться интраоперапионно.

Послеоперационный период

Ведение послеоперационного периода после ЛРП и РЛРП характеризуется ранней активизацией больного, меньшим болевым синдромом, меньшей продолжительностью сроков госпитализации. Обычно больных активизируют в первые сутки после операции. Через 6 часов разрешают прием жидкости, через 12 ч — жидкой пищи. Полноценное питание в общем режиме через 1 сут после ЛРП.

Проводят инфузионную терапию в течение 2-3 дней. Антибактериальная терапия продолжается 5-7 дней или в зависимости от течения раннего послеоперационного периода. Обезболивание ненаркотическими анальгетиками в течение 1-3 дней. Дренажи, установленные в паравезикальное пространство, удаляют на 3-5-е сутки после ЛРП при количестве отделяемого менее 40-50 мл в сутки. Уретральный катетер удаляют на 7-10-е сутки после операции. При необходимости выполняют цистографию для оценки герметичности везико-уретрального анастомоза. Кожные швы снимают на 7-10-е сутки после операции.

Результаты лапароскопической радикальной простатэктомии и робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии

Результаты малоинвазивных операций несколько разнятся от варианта применяемой техники. В настоящее время среди хирургов, выполняющих лапароскопическую радикальную простатэктомию и РЛПР. нет единого мнения об оптимальном доступе. В ряде крупных хирургических центров (институт Монсури, клиника Хайльбронна, институт Vattikuti) отдают преимущество трансперитонеальному доступу при ЛРП.

Однако некоторые клиники (клиника Erasme, Лейпцигский университет) преимущественно используют экстраперитонеальный доступ. По мнению ряда исследователей, преимуществами трансперитонеального доступа являются: большее пространство операционного поля, более анатомичнос выделение верхушек семенных пузырьков и латеральных ножек ПЖ, меньший риск формирования лимфоцеле при выполнении ТЛАЭ.

Недостатками являются: возможность травмы кишечника при наложении пневмоперитонеума и в процессе операции, большая продолжительность хирургического вмешательства, риск развития перитонита при осложнениях оперативного вмешательства. При экстраперитонеальном доступе отсутствует риск повреждения органов брюшной полости, минимален риск развития мочевого перитонита при несостоятельности швов везико-уретрального анастомоза, несколько лучше визуализация за счет более близкого расположения троакаров к ПЖ.

Время выполнения РЛРП значительно различается в сериях разных клиник, так как ряд авторов в операционное время включают время, требующееся на подготовку оборудования. Кроме того, время операции варьирует в зависимости от объема хирургического вмешательства (нервосберегающая РЛРП, без выполнения ТЛАЭ, с расширенной ТЛАЭ). Средняя продолжительность РЛРП составляет от 141 до 540 мин. Кроме того, операционное время значительно разнится в зависимости от опыта хирурга в выполнении робот-ассистированных операций.

Так, в серии Patel и соавт. среднее время РЛРП при первых 50 операциях составило 202 мин. тогда как при последующих — 50-141 мин. Значительная разница в продолжительности РЛРП в зависимости от количества выполненных операций показана в исследованиях Ahlering и Palmer. Продолжительность ЛРП практически не отличается от времени выполнения РЛРП и составляет 170-330 мин. При экстраперитонеальном доступе — 163-217 мин, при трансперитонеальном доступе — 173-279 мин.

Hoznek и соавт. показали, что при экстраперитонеальном доступе время операции сокращается примерно на 50 мин в основном за счет простоты формирования операционного пространства. Однако ряд авторов приводят данные об отсутствии статистически значимых различий в продолжительности операции при выполнении ЛРП опытным хирургом.

В большинстве исследований, приводящих результаты сравнительного анализа лапароскопической радикальной простатэктомии и РЛРП, достоверных различий в продолжительности операции не выявлено. Однако в исследовании Ни и соавт. операционное время при РЛРП достоверно превышало продолжительность ЛРП (186 и 166 мин соответственно).

РЛРП, так же как и ЛРП, характеризуется значительным снижением интраоперационной кровопотери. Меньшую степень кровопотери при лапароскопических и робот-ассистированных операциях связывают как с более тщательным, прецизионным гемостазом вследствие лучшей визуализации, так и с повышением давления в брюшной полости после наложения пневмоперитонеума, что снижает интенсивность венозного кровотечения.

Средняя кровопотеря при РЛРП составляет от 75 до 900 мл, в большинстве исследований — менее 200 мл. Потребность в гемотрансфузии отмечена у 0-16,6% больных. В наиболее крупных сериях института Vattikuti и университета штата Огайо потребность в гемотрансфузии — 0-0,4%. Средняя кровопотеря при ЛРП составляет 250 мл (200-400 мл). Потребность в гемотрансфузии отмечена у 1,6-4,1% больных.

РЛРП, как и лапароскопическая радикальная простатэктомия, характеризуется более легким течением послеоперационного периода, быстрым восстановлением после операции, снижением болевого синдрома. Средняя продолжительность болевого синдрома после ЛРП и РЛРП, требующего медикаментозного обезболивания, не превышает 1-3 дня. Ранняя активизация больных, возвращение к обычному режиму питания, отсутствие болевых ощущений позволяют значительно сократить время нахождения больного в стационере после малоинвазивных хирургических вмешательств.

В исследовании Kundu и соавт. время нахождения больного в клинике после операции составило 1-3 дня. Среднее время нахождения в стационаре после РЛРП, по данным Tewari и соавт., составило 1,2 дня. Схожие результаты получены в крупной серии Palmer и соавт., включающей 1500 больных, среднее время госпитализации поле РЛРП составило 1,1 дня; авторы отмечают, что более 97% больных были выписаны из клиники на следующий день после операции.

Длительность госпитализации после ЛРП составляет 4,2-6.3 дня. По данным Мепоп с соавт. и Rozet с соавт., достоверных различий в продолжительности послеоперационного нахождения пациентов в стационаре после РЛРП и ЛРП не отмечено, однако в эти исследования включено небольшое количество больных.

Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения

Структуры интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений лапароскопической радикальной простатэктомии и РЛРП схожи. К ним относятся: повреждение органов брюшной полости (при трансперитонеальной доступе), интраоперационные и послеоперационные кровотечения, травма прямой кишки, повреждение мочеточников, лимфорея, формирование лимфоцеле, несостоятельность везико-уретрального анастомоза, кардиоваскулярные осложнения (табл. 1.25).

Таблица 1.25. Частота интраоперационных осложнений робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии и лапароскопической радикальной простатэктомии

onkurl_t1.25.jpg

Послеоперационные тромбоэмболические осложнения имеют место в 0,6-1,5% случаев. Частота формирования лимфоцеле во многом зависит от объема выполненной ТЛАЭ, в среднем выявляют 0-5%. Несостоятельность везико-уретрального анастомоза встречается в 1-13,6% случаев.

В ряде случаев при развитии интраоперационных осложнений, которые невозможно устранить лапароскопически, необходима конверсия в лапаротомный доступ (переход к открытой операции). Причинами конверсии могут быть как ятрогенные осложнения (повреждение внутренних органов, кровотечение), так и сложности при выполнении этапов хирургического вмешательства (нестандартная анатомия, сложности при мобилизации ПЖ и формировании везикоуретрального анастомоза, отказ в работе оборудования).

Частота конверсии во многом связана с опытом выполнения лапароскопических вмешательств. Так, в исследовании Guillonneau и соавт. переход к открытому доступу при первых 200 ЛРП был выполнен 3,5% больных, тогда как в последующем конверсии не выполняли.

В исследовании Bhayani и соавт., объединившем опыт нескольких клиник, частота конверсии составила 1,9%. При РЛРП по данным EL-Hakim и Tevvari конверсию выполняли менее чем в 1% случаев. Pate] и соавт. сообщают, что после освоения техники выполнения РЛРП перехода к открытому вмешательству не требовалось.

Функциональные результаты

ЛРП и РЛРП позволяют достигать хороших функциональных результатов за счет лучшей визуализации кавернозных СНП, сфинктера уретры, а также меньшей травматичное™ при диссекции тканей. Кроме того, ряд авторов отмечают раннее восстановление континенции и эректильной функции после хирургического вмешательства. По данным Мепоп и соавт., 27% больных после РЛРП отмечали полное удержание мочи сразу после удаления уретрального катетера.

Также в данном исследовании, включающем 2652 больных, полное удержание мочи через 12 мес после операции имело место у 95,2% больных. По результатам Ahlering и соавт., 63 и 81% больных отмечали полное удержание мочи через 1 и 3 мес после РЛРП соответственно. Схожие результаты получены Carlsson и соавт. — более 90% больных через 3-6 мес после РЛРП отмечали восстановление континеции.

В исследовании Palmer и соавт. восстановление континенции имело место у 27% больных сразу после удаления уретрального катетера, у 92% больных — через 3 мес, у 97 и 97,8% — соответственно через 6 и 12 мес после оперативного вмешательства. Схожие результаты получены при ЛРП, так, Lein и соавт. отмечали восстановление континеции у 67,9% больных через 3 мес после лапароскопической радикальной простатэктомии и у 85% — через 6 мес. В исследовании Stolzenburg и соавт. 90% больных удерживали мочу через 6 мес после операции. Через 12 мес после ЛРП полное удержание мочи отмечено у 82,9-94% больных.

Стриктуры везико-уретрального анастомоза, вызывающие нарушение мочеиспускания в позднем послеоперационном периоде, имеют место у 0,2-4,6% больных, перенесших ЛРП, и у 1,4-4,2% больных после РЛРП.

Сохранение эректильной функции зависит от вариантов применяемой техники операции. Применение инструментов с моно- и биполярной коагуляцией при выделении СНП может снижать функциональные результаты операции, подобные результаты были получены в исследовании Ong и соавт., проведенном на животных. Ahlering и соавт. в проспективном исследовании, которое включало две группы больных после РЛРП с применением коагуляции и без нее, показали значительное преимущество техники РЛРП без использования коагуляции при выделении СНП.

Через 3 мес 43% больных в группе без применения коагуляции отмечали восстановление эректильной функции в сравнении с 8,3% в контрольной группе. Кроме того, ряд авторов отмечают влияние выбора техники ЛРП и РЛРП на восстановление эректильной функции, так, антеградная мобилизация ПЖ снижает риск повреждения СНП за счет ее тракции. СЫеп и соавт. выполнили антеградную нервосберегающую РЛРП с применением клипирования тканей вблизи СНП 80 больным.

Восстановление эректильной функции через 1 мес после операции было отмечено у 47% больных, через 3, 6 и 12 мес — у 54, 66 и 69% больных соответственно. Palmer и соавт. провели анализ результатов нервосберегающей РЛРП, выполненной 332 больным, по разработанной ими модифицированной технике — 80% больных отмечали восстановление эректильной функции. Сразу после удаления уретрального катетера восстановление потенции имело место у 9% больных, через 1 мес после операции — у 27,5% больных, через 3 мес — у 68,8%, через 6 мес — у 79,6% и через 12 мес — у 80% больных.

По данным исследований, анализирующих послеоперационное течение больных после лапароскопической радикальной простатэктомии, значительных различий в восстановлении эректильной функции по сравнению с РЛП не отмечено. В исследованиях Joseph и соавт. и Roumcgucre и соавт. через 3 мес после ЛРП восстановление потенции отмечено у 34,6-36% больных. По результатам других исследований, восстановление эректильной функции через 12 мес отмечено у 43-81% больных.

Онкологические результаты

Результатов крупных исследований, посвященных сравнительному анализу онкологических результатов ЛРП и РЛРП, не опубликовано, кроме того, сроки внедрения в клиническую практику ЛРП и РЛРП не позволяют в полной мере оценить отдаленные результаты лечения. Анализу доступны данные исследований частоты выявления ПХК по результатам патоморфологического исследования и небольшое количество ретроспективных исследований, предоставляющих сведения по безрецидивной выживаемости после лапароскопической радикальной простатэктомии и РЛРП.

Частота выявления ПХК после РЛРП в зависимости от стадии опухолевого процесса составляет 3,1-66%. В исследовании Ahlering и соавт. частота ПХК без разделения по стадиям процесса составила 16%. По данным Patel и соавт., в зависимости от местной распространенности процесса ПХК выявляли: при рТ2 — в 4% случаев, при рТ3 — в 34%, при рТ4 — в 40% случаев.

Авторы отметили некоторое снижение выявление ПХК при накоплении опыта выполнения РЛРП. В зависимости от локализации наиболее часто ПХК выявляли по заднелатеральной поверхности — у 36,7% больных: в области верхушки — у 23%; в области шейки мочевого пузыря — у 14,5%; мультифокальный ПХК — у 26% больных. Также авторы отметили зависимость наличия ПХК от объема ПЖ. При объеме менее 50 см3 частота ПХК составляла 14,3%, тогда как при объеме ПЖ более 100 см3 — 5,9%.

Результаты безрецидивной выживаемости после РЛРП, представленные в литературе, крайне скудны. Период наблюдения не превышает 2-3 лет, в связи с этим судить об отдаленных результатах РЛРП не представляется возможным.

Результаты наиболее крупных исследований по частоте выявления ПХК после патоморфологического исследования представлены в табл. 1.26.

Таблица 1.26. Частота выявления позитивного хирургического края после робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии

onkurl_t1.26.jpg

Частота выявления ПХК после ЛРП составляет от 4,7 до 56,2% в зависимости от распространенности опухолевого процесса. Вез разделения по патоморфологической стадии процесса частота ПХК составляет 11,3-30,7%. По данным группы Монсури. по результатам анализа 1000 ЛРП общее количество ПХК составило 19,2%, при рТ2 — 15,5%, при рТ3 — 31%.

В исследовании группы Хайльбронна, включающем 500 больных, частота выявления ПХК составила 19%, при рТ0 — 7,4%, при рТ3 — 31,8%. В исследовании Лейпцигского университета получены схожие результаты, в анализ включено 1300 больных. Частота выявления ПХК при рТ2 составила 9,8%, при рТ3 — 34.4%. Данные наиболее крупных исследований по частоте выявления ПХК после ЛРП представлены в табл. 1.27.

Таблица 1.27. Частота выявления позитивного хирургического края после лапароскопической радикальной простатэктомии

onkurl_t1.27.jpg

В большинстве исследований представлены 3-летние отдаленные результаты после лапароскопической радикальной простатэктомии, Данные о 5-летней безрецидивной выживаемости получены в многоцентровом исследовании German Study Group, в которое включено 5824 больных. При стадии рТ, 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 91,4%, при рТЧа — 82,5%. Основные исследования по частоте выявления биохимического рецидива после ЛРП представлены в табл. 1.28.

Таблица 1.28. Биохимическое и клиническое прогрессирование у больных после лапароскопической радикальной простатэктомии (3-летний период наблюдения)

onkurl_t1.28.jpg

В настоящее время результатов исследований, посвященных изучению общей и опухолево-специфической выживаемости после ЛРП и РЛРП, не опубликовано.

Роль малоинвазивных хирургических вмешательсть при локализованном РПЖ в последнее время неуклонно возрастает. Опыт выполнения ЛРП и РЛРП во всем мире исчисляется сотнями тысяч операций. Несомненными преимуществами ЛРП и РЛРП по сравнению с ПРП являются малая травматичность операций, снижение интраоперационной кровопотери, ранняя активизация больных, прецизионное выделение тканей, раннее восстановление континенции и эректильной функции.

Число ранних и послеоперационных осложнений не превышает количество таковых при ПРП. Однако, несмотря на удовлетворительные непосредственные онкологические результаты лапароскопической радикальной простатэктомии и РЛРП (частота выявления положительного края резекции), судить об отдаленных онкологических результатах не представляется возможным.

В исследованиях, посвященных сравнительному анализу ЛРП и РЛРП, значительных различий в продолжительности операций, степени кровопотери. количестве ранних и поздних осложнений, частоте выявления ПХК не выявлено, однако и ЛРП-, и РЛРП-операции имеют свои достоинства и отрицательные стороны.

Визуализация в режиме 3D позволяет увеличить операционное поле и повысить точность движений, хирург самостоятельно управляет видеокамерой, что облегчает работу и позволяет не прибегать к помощи ассистента. При ЛРП используют монокулярную камеру, позволяющую воспроизводить 2D-изображение, что снижает пространственную ориентацию хирурга.

Хирургические инструменты, используемые при РЛРП, позволяют значительно облегчить работу хирурга, кроме того, система редукции тремора, масштабирования движений значительно повышает точность, прецизионность выполняемых манипуляций. Эргономичность положения хирурга за консолью позволяет снизить степень усталости. Однако расположение оператора вдали от больного не позволяет ему быстро реагировать в экстренных ситуациях.

Кроме того, при робот-ассистированных операциях практически полностью отсутствует тактильная чувствительность, оператор при диссекции тканей, завязывании лигатур не ощущает сопротивления ткани или нити, что может приводить к дополнительной травме, недотягиванию швов, разрыву нити. Одним из основных недостатков робот-ассистированных операций является высокая стоимость как самой системы, так и ее обслуживания и расходных материалов.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории