Раздел медицины:
Онкология

Качество жизни больных раком простаты

1520 0
Зависимое от здоровья качество жизни (ЗЗКЖ) (HRQOL — health related quality of life) в настоящее время все чаще рассматривается как один из важных результатов показателей клинических исследований.

Наряду с такими традиционными составляющими, как уровень осложнений и смертность пациентов, ЗЗКЖ необходимо рассматривать как индивидуальную жизненную функцию, а также как ощущения пациента, связанные с его общим самочувствием.

Нам представляется, что произведение продолжительности жизни, помноженное на полезность ее, нужно расценивать как годы качественной жизни.

Более того, мы считаем целесообразным оценивать важность управления симптомами у больных независимо от продолжительности их выживания.

Это особенно важно при метастатическом раке простаты в пожилом возрасте и сопутствующих заболеваниях пациентов. Информация об этом параметре является очень полезной в решении вопроса о выборе метода лечения при прогрессирующем раке, так как это лечение зачастую имеет множество осложнений, а его терапевтический эффект подчас непредсказуем.

На общее самочувствие пациента качество жизни оказывает и важное психологическое воздействие. Охваченный страхом возможной смерти, взывающий о помощи раковый больной резко меняет свои жизненные акценты.

Однако успешность первоначально проводимой терапии с положительной динамикой (особенно это заметно при применении высокоэффективных лекарственных средств), когда у пациента восстанавливается аппетит, увеличивается вес тела, уменьшаются проявления депрессии, чувства подавленности, безысходности, значительно улучшает качество его жизни. Снятию у пациента стрессовых ситуаций, связанных с чувством обреченности, помогает активное привлечение его к выполнению общественно полезных нагрузок.

Подтверждает пример создание обществ больных с различными формами рака предстательной железы. Такая организация, допустим, в Германии или США, под руководством опытных врачей и психологов-педагогов помогает пациентам чувствовать себя полноценными членами общества.

Поэтому основной целью кураторства онкологических пациентов является оптимизация качества и продолжительности жизни. Во многом обоюдный выигрыш для пациента и врача воссоздается ситуацией, когда правильно диагностировано заболевание и проводится адекватное лечение.

По сравнению с выживаемостью, которая легко исследуется, изучение изменений зависимого от здоровья качества жизни является более трудной задачей, которая малознакома широким кругам клиницистов.

Традиционно для сравнения эффективности различных методов лечения рака простаты, в частности хирургии и радиотерапии, при локализованной форме рака используются уровни общей и раковоспецифической смертности. Однако ретроспективные работы, основывающиеся на этих критериях, показывают сходные результаты, что явилось причиной поиска других критериев оценки результата, в частности простатический специфический антиген (PSA) свободной выживаемости.

Тем не менее, применение данного метода также оказалось проблематичным, поскольку изменение уровня простатспецифического антигена (ПСА) не всегда зависит от вида лечения. К тому же клиническое значение биохимического рецидива остается еще неясным.

Для четкой сравнительной оценки результатов лечения Практическим руководящим американским комитетом акцентировалось внимание на измерении качества жизни пациентов с раком простаты.

Зависимое от здоровья качество жизни является одной из переменных изучаемых медицинских результатов. ЗЗКЖ охватывает широкий спектр человеческой деятельности, включая ежедневные жизненные потребности, такие как еда и кров, личностное и межличностное отношение к болезни, а также активность, ассоциирующуюся с выполнением профессиональных обязанностей и личным счастьем. Зависимое от здоровья качество жизни подразумевает общее ощущение удовлетворения, которое обусловлено индивидуальным жизненным опытом.

Применительно к раку предстательной железы ЗЗКЖ имеет ряд особенностей. Известно, что высокая частота и медленный рост опухоли (период удвоения около 100 дней) влияют на процесс наблюдения за больным. Программированное обеспечение должно поэтому исходить из биологических особенностей роста рака простаты, но и придерживаться строгих канонов урологической практики.

Это означает:

• распознавание и лечение поздних осложнений;
• обнаружение локального рецидива;
• диагностика лимфогенных и отдаленных метастазов;
• оценка побочного влияния лекарств и их устранение;
• распознавание опухолевой прогрессии;
• поддержка жизненной активности (избавление от болей или облегчение их).

Наиболее важно то, что ЗЗКЖ включает ощущения пациента, связанные с его здоровьем и способностью к полноценной жизни. Влияние зависимого от здоровья качества жизни на выбор лечения становится довольно существенным. Поэтому многие специалисты справедливо считают, что работы по исследованию рака нельзя назвать полноценными, если в них не изучалось ЗЗКЖ как один из способов оценки результатов.

Основным достижением в исследовании ЗЗКЖ является проведение количественного анализа относительно определенной качественной категории. Большинство врачей ошибочно полагают, что они могут точно оценить качество жизни пациента и не нуждаются в полном сборе данных о нем. Это далеко не так и в большей части наблюдений урологи недооценивают выраженность симптомов и их влияние на зависимое от здоровья качество жизни.

Многие работы указывают на важность получения информации напрямую от пациента. В этом процессе роль врача нельзя недооценивать. Грамотный специалист, облаченный глубокими знаниями, способен укрепить волю пациента, смирить его инстинкты, восстановить душевное равновесие, успокоить его и родственников.

Данные, собранные в отчетах по ЗЗКЖ, называются инструментами. Обычно они содержат вопросы или параграфы, которые организованы в виде шкалы. Каждая шкала измеряет различный аспект, или домен, ЗЗКЖ. Например, вопросы определенного инструмента (опросника) могут адресоваться к способности пациента иметь эрекцию или удовлетворение от эякуляции. Оба параметра при этом включаются в сексуальный домен.

Некоторые шкалы доменов охватывают множество параграфов или пунктов, тогда как другие включают один или два из них. Каждый содержит фразу (которая может быть вопросом или утверждением) и комплект ответов. Инструменты могут быть само-заполняемыми пациентом или заполняются с участием третьей независимой стороны (интервьюера).

Домены зависимого от здоровья качества жизни могут быть общими или болезньспецифическими. Общие — содержат компоненты общего самочувствия, тогда как болезньспецифические фокусируются на влиянии частных органических дисфункций, ассоциирующихся со специфическими заболеваниями. Общие домены обычно включают ощущения здоровья, общее самочувствие и функцию в физическом, эмоциональном и социальном плане.

Болезньспецифические домены для онкологических пациентов акцентируют большее внимание на проблемах, напрямую зависящих от опухоли, таких как тревожность, связанная с боязнью рецидива рака, тошнота из-за химиотерапии или недержание мочи из-за повреждения сфинктера. В большинстве опросников отмечается тенденция к преимущественной оценке болезньспецифических доменов таких, как мочеиспускание, сексуальная функция или кишечные проблемы.

Оценки общего качества жизни

В настоящее время доступны более 50 инструментов (опросников) для оценки общего ЗЗКЖ. К наиболее часто используемым относятся RAND Medical Outcomes Study 36-New Health survey (SF-36), Quality Sickness Impact Profile (SIR) и Nottingham Health Profile (NHP). Самым популярным из них является SF-36.

Этот опросник содержит 36 параграфов, которые заполняются пациентом в течение приблизительно 10 минут. При этом качество жизни подсчитывается по шкале из 8 пунктов (рис. 110, 111).

rp_110.jpg
Рис. 110. Динамика показателей ЗЗКЖ (первые 4 домена)

rp_111.jpg
Рис. 111. Динамика показателей ЗЗКЖ (вторые 4 домена)

Учитываются различные показатели здоровья: физическая и социальная функции, болевой синдром, эмоциональное самочувствие, энергичность/слабость, общее ощущение здоровья и ролевые ограничения из-за физических и эмоциональных проблем. Каждая шкала варьирует от 0 до 100. В настоящее время SF-36 рассматривается как «золотой стандарт» для изучения общего зависимого от здоровья качества жизни.

ULCA-PCI состоит из 56 параграфов, для заполнения которых требуется около 20 минут. Первые 36 параграфов представляют собой SF-36. Остальные 20 пунктов специфичны для рака простаты и подсчитываются с помощью 6 шкал (функция мочеиспускания и беспокойство, связанное с ней; сексуальная функция и беспокойство, связанное с ней; кишечная функция в диапазоне от 0 до 100).

UCLA-PCI считается основным инструментом изучения качества жизни при раке простаты, так как позволяет проводить различие между функцией и беспокойством, связанным с ней в простатспеци-фических доменах. Эта особенность очень важна, так как беспокойство, отмечаемое пациентом, не всегда коррелирует с уровнем дисфункции.

Изучая беспокойство больного, UCLA-PCI не просто измеряет функциональный статус, а пытается оценить количественно, какие именно симптомы действительно влияют на качество жизни. Данный опросник хорошо зарекомендовал себя у пациентов, леченных по поводу всех стадий рака простаты.

EORTC QLQ-C30 и ЕАСТ-Р были разработаны для изучения раково-специфической ЗЗКЖ у пациентов с различными типами опухолей. Первый из них содержит 30 пунктов, которые наиболее часто используются для опроса всех онкологических пациентов, и включает 5 общих шкал, 3 симптоматические и 6 отдельных параграфов, рассматривающих нарушение дыхания, бессонницу, потерю аппетита, запоры, диарею и финансовые трудности из-за болезни.

В опроснике ЕАСТ-Р так же, как и в EORTC QLQ-C30, наряду с общими доменами (FACT-F), содержится простатспецифический модуль. В первом опроснике этот модуль состоит из 12 пунктов, а во втором — из 26. Доказано, что оба инструмента обладают необходимой достоверностью и обоснованностью у пациентов как с локализованным, так и распространенным раком простаты.

В отличие от ULCA PCI, ни EORTC QLQ-C30, ни FACT-P не могут провести различий между функцией и беспокойством с помощью своих доменов. Однако EORTC QLQ-C30 лучше приспособлен для пациентов с прогрессирующей болезнью за счет уникальным образом составленной шкалы симптомов.

Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, которые будут оценивать эффективность тех или иных методик изучения качества жизни.

В настоящее время разрабатываются опросники, которые могли бы включать предпочтительность оценки пациентами относительно различных результатов лечения. Так, пациент может сделать выбор между хорошим качеством жизни и более короткой ее продолжительностью. На протяжении последних пяти лет отмечен прогресс в плане оценки качества жизни больных раком простаты.

Данные о ЗЗКЖ обеспечивают врачей важной информацией относительно состояния пациента и его ощущений, связанных с болезнью. Эти данные способствуют повышению знаний пациентов о болезни, помогают им выбрать тот или иной вид лечения, что в конечном итоге улучшает качество медицинской помощи.

Мы исследовали показатели ЗЗКЖ у пациентов с местно-распространенным и распространенным раком предстательной железы до и после проведения трансуретральной резекции в связи с наличием инфравезикальной обструкции, вызванной раком, а также провели сравнительный анализ качества жизни у пациентов группы трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУР) с пациентами, которые подверглись только максимальной андрогенной блокаде.


В первое исследование были включены пациенты, которым проводилась трансуретральная резекция простаты. Из 92 пациентов в анализ вошли 64. Среди остальных 28 больных — 12 были оперированы из-за острой задержки мочеиспускания и не заполняли опросники, еще 16 пациентов либо не желали участвовать в исследовании, либо не являлись на контрольные осмотры.

Анкетирование осуществлялось до операции и через 3, 6, 9 и 12 месяцев после нее. Часть пациентов отсылала опросники по почте, а в ряде случаев анкетирование осуществлялось по телефону.

В проведенных исследованиях измеряли только общее зависимое от здоровья качество жизни, так как изучить ЗЗКЖ, специфичное для рака простаты, оказалось невозможным. Связано это с тем, что до операции самостоятельное мочеиспускание фактически отсутствовало у всех больных, поэтому влияние функции мочеиспускания и беспокойства, связанного с ним, на качество жизни не оценивалось.

Из списка доменов были исключены вопросы, касающиеся сексуальной функции, так как основу группы составили пациенты в возрасте 65-75 лет, при этом сексуальную жизнь стремились продолжить лишь отдельные пациенты.

В качестве основного инструмента исследования использовался RAND 36-Hem Healt Survey 1.0 (SF-36). Данный опросник содержит 36 параграфов. При этом зависимое от здоровья качество жизни подсчитывали по всем 8 шкалам. Оценку качества жизни по различным доменам осуществляли по шкале со значениями от 0 до 100 с ± стандартным отклонением. Более хорошие результаты располагались по возрастающей.

Средний возраст пациентов, привлеченных к анализу, составил 67,5 ±6,5 лет (варьировал от 48 до 75 лет). Большинство из них были женаты или жили с родственниками (88%) и имели высшее образование (65%). Профессиональной деятельностью продолжали заниматься только 25% больных. Материальное благосостояние или благосостояние своей семьи как удовлетворительное оценивали только 32 % пациентов.

Выраженные сопутствующие заболевания отмечались у 80% пациентов данной группы. Из них большая часть была обусловлена кардиоваскулярной патологией (ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклеротический кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз).

Таблица 20. Социально-демографические и клинические характеристики исследуемых пациентов

rp_t20.jpg

В табл. 20 отражены социально-демографические характеристики пациентов и интеркуррентные заболевания, влияющие на качество жизни. Оценку качества жизни проводили по отношению к стадии заболевания.

При оценке динамики показателей качества жизни учитывалась разница в 10 пунктов и рассматривались изменения показателей доменов +10 как удовлетворительная положительная динамика состояния больного, +20 — хорошая и +30 — отличная.

Наиболее значительная динамика качества жизни в положительную сторону отмечена у пациентов без метастазов, особенно в стадии Т3. При оценке всей популяции пациентов положительная динамика как хорошая отмечена только по трем доменам (общее самочувствие, ролевое эмоциональное самочувствие, социальная функция).

Это, несомненно, связано с восстановлением самостоятельного мочеиспускания и, как следствие, расширением ролевых возможностей больного. Динамика показателей физикальной функции, ролевой физикальной функции и болевого синдрома признана удовлетворительной, что опосредовано нерадикальностью вмешательства.

Улучшения эмоционального статуса и показателя «энергичность/слабость» не было зафиксировано в зависимости от стадии. Несомненно, данное обстоятельство связано с выраженной депрессией большей части пациентов исследуемой группы, обусловленной онкологическим заболеванием.

При анализе показателей качества жизни на протяжении более длительного времени получены следующие результаты. К 9-му месяцу наблюдения общее качество жизни после трансуретральной резекции простаты достигает максимальных значений и несколько снижается на протяжении последующих трех месяцев.

Однако эта регрессия результатов почти не опускается ниже показателей, зафиксированных через 3 месяца после операции по 6 доменам. Результаты обследования эмоционального статуса и показателя «энергичность/слабость» через 12 месяцев фактически идентичны с таковыми, зафиксированными при первичном опросе.

Интересные данные получены при анализе результатов лечения пациентов в зависимости от таких социально-демографических характеристик, как семейное положение и профессиональная деятельность, хотя обе группы нельзя признать репрезентативными (12 и 88%, 25 и 75%).

Социальная функция и общее самочувствие отмечены как лучшие в группе работающих и женатых пациентов. Причем, их показатели намного превосходили таковые, выведенные в среднем по всей группе пациентов, перенесших трансуретральную резекцию. Другой отличительной особенностью данной подгруппы явилась положительная динамика в общем качестве жизни, она была у них более стабильная, чем в группе в целом. Менее утешительные результаты получены у неженатых и неработающих пациентов.

Улучшение статуса качества жизни было минимальным и фактически не изменялось на протяжении последующего наблюдения. Такая ситуация, повидимому, обусловлена положительным влиянием семейного окружения на состояние больного, большей финансовой стабильностью, необходимостью поддерживать физическую и социальную ролевые функции.

Несколько парадоксально выглядят результаты исследования роли уровня образования на восстановление физикальной функции. Оказалось, что пациенты с высшим образованием и ученой степенью (более высокий интеллектуальный уровень) значительно тяжелее переносят болезнь и оперативное вмешательство, как в физическом, так и в эмоциональном плане. Их показатели по обоим доменам значительно уступали данным, полученным в группах пациентов со средним или средним специальным образованием.

Сравнительный анализ качества жизни

Вторая часть работы посвящена сравнительному анализу качества жизни у пациентов обеих групп.

В исследование включены, кроме 64 пациентов основной группы, еще 52 из группы, которым проводилась гормонотерапия. Социально-демографические характеристики последних оказались сравнимы с таковыми у пациентов, перенесших трансуретральную резекцию.

Кроме общего ЗЗКЖ, изучено, специфичное для рака ЗЗКЖ предстательной железы с помощью опросника UCLA PCI. Этот инструмент содержит 20 параграфов, на основании которых специфичное для рака простаты ЗЗКЖ подсчитывается по 6 различным доменам, включающим функцию мочеиспускания и беспокойства, связанные с работой кишечника и сексуальной функцией.

Исследование проводилось только по первым 4 доменам. Учитывая, что в группе сравнения восстановление мочеиспускания отмечено только у 30 пациентов, у остальных 22 — функция мочеиспускания не оценивалась. Однако беспокойство, связанное с функцией мочеиспускания, учитывалось у всех 52 больных.

В доменах эмоционального самочувствия и ролевой эмоциональной функции каких-либо статистически достоверных различий у пациентов обеих групп не было зафиксировано. При этом динамика изменений показателей зависимого от здоровья качество жизни была идентичной. Некоторые отличия обнаружены при исследовании физикальной и ролевой физикальной функций.

Показатели шкалы оказались лучше на 15-30 пунктов у пациентов из группы трансуретральной резекции. Однако к 12 месяцам наблюдения отмечалось прогрессивное ухудшение показателей в этих доменах ЗЗКЖ у пациентов обеих групп. Наиболее объективно преимущества ТУР продемонстрированы в остальных 4 доменах. Так, пациентам основной группы присуща значительно большая социальная активность (разница в 40 пунктов).

Данная тенденция сохранялась на протяжении всего периода наблюдения. В отношении показателя «энергичность/слабость» нужно отметить, что через 3 месяца он был фактически идентичным у пациентов обеих групп, однако затем повышался почти на 20 пунктов в группе ТУР. Эти результаты трудно объяснить, так как опухоли у пациентов I и II группы были достаточно сходными в отношении стадии.

Болевой синдром был гораздо менее выраженным у пациентов основной группы (различие в 25-30 пунктов), а их общее самочувствие превышало данные из группы сравнения почти на 35-40 пунктов, несмотря на общую тенденцию к ухудшению показателей в этих доменах на протяжении года наблюдения.

При анализе специфичного для рака простаты ЗЗКЖ оказалось, что в доменах беспокойства из-за кишечной функции показатели обеих групп отличались незначительно (максимум на 10 пунктов). Однако при исследовании функции мочеиспускания и связанного с ней беспокойства обнаружена четкая тенденция к улучшению этого показателя ЗЗКЖ у пациентов, перенесших трансуретральную резекцию (25-30 пунктов).

Показатели беспокойства, связанного с мочеиспусканием, были ниже таковых собственно домена функции мочеиспускания, что связано с ирритативной симптоматикой, прогрессированием опухолевого процесса и тревожностью из-за наличия онкологического заболевания.

Таким образом, проведенное исследование показало, что зависимое от здоровья качество жизни во многом определяется стадией болезни. В группе пациентов с запущенными стадиями рака простаты трансуретральная резекция приводит к значимому улучшению показателей только по трем доменам (общее самочувствие, ролевое эмоциональное самочувствие, социальная функция). Характеристики доменов «эмоциональная функция» и «энергичность/слабость» после операции фактически не изменяются.

Максимальное улучшение по всем доменам наблюдается через 9 месяцев после ТУР простаты. При этом следует учитывать важнейший психологический фактор — веру пациента в то, что он навсегда избавился от рака. Процесс выздоровления и возвращения к привычной жизни всегда сложен как с физической, так и с моральной стороны.

Нужно учитывать, что всякий вид травматизации тканей обусловлен операционными условиями, расторгающими как локальный, так и критически сложный порядок, который означает конец систематическому ряду привычных реакций, с различными механизмами взаимодействия и неизбежно ведущими к нежелательным сопутствующим явлениям. В последующем определяют такие реакции, как инвазивность вмешательства.

К 12-му месяцу наблюдения все показатели фактически возвращаются к уровню оценки, проводимой через 3 месяца после вмешательства. На прогноз качества жизни в исследованной группе пациентов влияют такие социально-демографические показатели, как семейный статус, профессиональная деятельность и уровень образования. Женатые и работающие (даже частично) имеют гораздо лучшие характеристики качества жизни.

Напротив, высокий уровень образования имел обратную корреляцию с качеством жизни по доменам оценки физической и эмоциональной функций. Из выше приведенных данных следует, что при суждениях общего зависимого от здоровья качества жизни в сравнительном аспекте между группами ТУР и гормонотерапии очевидное преимущество по б из 8 доменов имеют пациенты группы трансуретральной резекции.

При исследовании 4 доменов ЗЗКЖ, специфичных для рака простаты, объективно лучшие показатели по 2 доменам также демонстрирует основная группа за счет лучших параметров мочеиспускания и меньшей выраженности симптомов.

В последнее время появилась новая шкала для оценки модели качества жизни у пациентов с раком предстательной железы (В. Bestman et al., 2002):

1. Степень нарушения мочеиспускания.
2. Недержание мочи.
3. Расстройства эрекции.
4. Сексуальность.
5. Взаимопонимание с партнершей.
6. Боль.
7. Приливы жара.
8. Питание.
9. Психический статус.

Как явствует из перечисленных параметров, эта шкала отличается простотой, что позволяет конкретно ответить на поставленные вопросы.

Переверзев А.С., Коган М.Й.

Похожие статьи
показать еще
 
Категории