Раздел медицины:
Онкология

Эпидемиология, патогенез и профилактика рака предстательной железы

1407 0
Рак предстательной железы — одно из наиболее частых и тяжёлых заболеваний у мужчин в развитых странах мира, особенно в Европе и США, основная причина заболеваемости и смертности. Особенность течения рака предстательной железы (РПЖ) в отличие от других солидных опухолей заключается в длительном латентном течении заболевания. Число мужчин, страдающих раком простаты, значительно превышает число диагностированных случаев. По данным аутопсии, в 30-40% случаев раковые клетки в предстательной железе обнаруживают у больных в возрасте 60 лет, а к 80-летнему возрасту их обнаруживают в 60—70% случаев.

Эпидемиология

РПЖ — мировая социальная проблема. В 2002 г. в мире диагностировано 679 тыс. новых случаев РПЖ, что составило 11,7% всех онкологических заболеваний у мужчин, а в 5,8% случаев стало причиной смерти. В последние годы отмечена тенденция к росту заболеваемости РПЖ. Только в США в 2006 г. обнаружено 234 тыс. новых случаев рака предстательной железы. Следует отметить, что в разных странах эти показатели различны: например в Швеции, где велика средняя продолжительность жизни и сравнительно низка смертность от болезней, вызванных курением, РПЖ — самая частая опухоль у мужчин, составляющая 31,5% случаев всех онкологических заболеваний (по данным за 1999 г.).

Самую высокую заболеваемость наблюдают среди афроамериканцев, наименьшую — у китайцев. Однако даже в Китае зарегистрирован рост заболеваемости РПЖ. Многие исследователи связывают его с изменениями окружающей среды и стиля жизни (например, употребление высококалорийной жирной пищи). В странах с широко распространённым скринингом и ранней диагностикой в последние годы отмечены высокие показатели пятилетней выживаемости (около 100%), что связано с диагностикой и лечением локализованных и местнораспространённых форм. Аналогичный показатель при диссеминированном процессе составляет не более 30%.

В последние годы в крупных городах России отмечена тенденция к увеличению доли локализованных форм в общей структуре обнаруженного РПЖ. В 1999 г. доля ранних стадий рака предстательной железы составляла всего 20%, к 2004 г. — 40%. Заболеваемость и смертность во всех странах возрастает с увеличением возраста пациентов. По данным National Cancer Institute (США, 2004), в возрасте 40—49 лет заболеваемость и смертность от РПЖ составляет 25 и 0,6 случаев на 100 тыс. населения, а в возрасте 50—59 лет — 237 и 6,1 случаев соответственно.

Факторы риска

Заболеваемость РПЖ зависит от возраста, расы и наследственности пациентов. При РПЖ у ближайших родственников риск возникновения заболевания возрастает по крайней мере вдвое, если больны два родственника и более — в 5—11 раз. Около 9% случаев рака предстательной железы составляет истинный наследственный РПЖ. Он вероятен, если РПЖ был у трёх родственников и более или у двух родственников в возрасте до 55 лет. По данным аутопсий, распространённость заболевания во всём мире примерно одинакова. В то же время заболеваемость в разных странах различна: в США и Северной Европе она намного выше, чем в Юго-Восточной Азии.

Впрочем у японцев, проживающих на Гавайях, заболеваемость возрастает, а у населяющих Калифорнию — приближена к таковой у американцев. Судя по этим данным, в переходе от скрытого к клинически манифестирующему раку играют роль определённые факторы окружающей среды. Вместе с тем у японцев гораздо реже, чем у европейцев и американцев, обнаруживают мутации гена р53. Кроме того, мутации андрогенных рецепторов при латентном РПЖ встречают реже, чем при клинически выраженном заболевании.

Учитывая высокую распространённость рака предстательной железы, необходимы изучение факторов, инициирующих трансформацию латентного рака в клинически значимые формы, и разработка мероприятий, предотвращающих этот процесс. Возможно, имеют значение избыток животных жиров в пище, дефицит витамина Е, селена, лигнанов и изофлавонов, защитное действие солнечного света (усиленное образование витамина D). Наиболее вероятный и лучше всего изученный фактор, повышающий риск РПЖ, — употребление жирной пищи и, в меньшей степени, «красного» мяса. Влияние курения чётко не установлено, но у длительно и много курящих мужчин РПЖ протекает более агрессивно.

По данным исследования Giovannucci Е. и соавт. (1999), риск развития онкологического заболевания у мужчин, выкуривающих более одной пачки сигарет ежедневно на протяжении десяти лет, на 85% выше, а риск смерти от РПЖ — на 200% больше по сравнению с некурящими. Однако значительной разницы в показателях заболеваемости и смертности между этими двумя группами не обнаружено. Hickey и соавт. (2001) изучили возможные биологические механизмы, объясняющие связь курения и рака предстательной железы: повреждающее действие кадмия, содержащегося в табаке; изменения гормонального фона; иммунная супрессия; мутации генов (например, р53). Таким образом, курение можно считать фактором риска РПЖ и его агрессивного течения.

В настоящее время отсутствуют данные о влиянии алкоголя па развитие РПЖ. Известно, что красное вино в связи с содержанием в нём ресвератрола оказывает протективное действие на клетки предстательной железы.

В последнее время были проведены исследования микро- и макроэлементов, входящих в обычный рацион питания, в целях поиска факторов, способных изменить или уменьшить риск развития РПЖ. По данным двух рандомизированных исследований, при ежедневном приёме селена в дозе 200 мг и витамина Е по 50 мг отмечено уменьшение риска возникновения рака предстательной железы на 52 и 36% соответственно. К 2013 г. будет закончено исследование SELECT (Selenium and Vitamin E Prostate Cancer Prevention Trial), изучающее эффективность селена и витамина Е в качестве химиопрофилактических средств.

Множество исследований посвящено изучению эффективности лекарственных средств, влияющих на андрогенный статус (ингибиторы 5α-редуктазы), жировой обмен (статины) и воспаление (нестероидные противовоспалительные средства). Поскольку андрогены участвуют в патогенезе РПЖ, ингибиторы 5α-редуктазы способны снизить риск возникновения заболевания на 25%, однако при этом возрастает доля низкодифференцированного рака. В настоящее время нельзя рекомендовать эти препараты для химиопрофилактики РПЖ.

Влияние нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и статинов на риск развития РПЖ чётко не доказано, поэтому их широкое использование с химиопрофилактической целью также не рекомендовано. Таким образом, наиболее важную роль в патогенезе рака предстательной железы играют наследственные факторы, а на его развитие влияют факторы окружающей среды.

Профилактика

Поскольку для течения рака предстательной железы характерен достаточно длительный латентный период, идеальным средством профилактики считают назначение превентивных средств. Кроме того, на важность профилактических мероприятий указывает высокая стоимость скрининга и лечения. Несмотря на успехи в изучении факторов риска РПЖ, до сих пор не существует мультифакторной модели, прогнозирующей риск заболевания (как, например, для рака молочной железы у женщин).

Многочисленные исследования продемонстрировали хорошие результаты использования ингибиторов 5α-редуктазы в качестве химиопрофилактических средств. Однако полученные данные предварительные и не могут служить руководством к действию. До сих пор не ясна целесообразность рекомендаций по изменению рациона в качестве профилактических мер (ограничение животных жиров и увеличение потребления фруктов, овощей и злаков). Тем не менее об этом следует сообщать мужчинам, чьи родственники страдают раком предстательной железы.

За последние 20 лет заболеваемость и смертность от РПЖ в большей мере снижена в странах Азии, чем в Европе и США, что можно объяснить влиянием генетических факторов, стиля жизни, рациона питания и окружающей среды.

Скрининг

Цель скрининга РПЖ — снижение смертности от рака путём раннего обнаружения опухолей. Раннюю диагностику проводят с помощью массовых или индивидуальных обследований. Показателем эффективности скрининга служит сокращение смертности от рака предстательной железы и обеспечение высокого качества жизни. Обнаружение опухолей и увеличение выживаемости не могут служить таким показателем, поскольку сама ранняя диагностика способствует повышению выживаемости (эффект опережения).

Во всех странах внедрение скрининга рака предстательной железы остаётся актуальным. Данные об уменьшении смертности в связи с применением скрининга противоречивы. Поскольку организация скрининговых исследований требует значительных финансовых затрат, необходимо предварительное решение вопросов о возрасте начала и прекращения скрининговых обследований и сроках повторных обследований.

Динамика смертности от рака предстательной железы в развитых странах различна. В США, Великобритании, Франции и Австрии её снижение происходит примерно равными темпами. Снижение смертности, наблюдаемое в последние годы в США, часто объясняют массовыми обследованиями (на основе определения простатоспецифичного антигена), но окончательного подтверждения этому пока нет.

Значение скрининга подтверждают данные исследования, проведённого в Тироле (Австрия). После внедрения программы раннего обнаружения и бесплатного лечения рака предстательной железы смертность от него снижалась на 33% быстрее, чем в остальной Австрии. Рандомизированное испытание в Квебеке (Канада) также показало снижение смертности в результате ранней диагностики.

Сравнение смертности от рака предстательной железы в Сиэтле, где были проведены массовые обследования, и Коннектикуте, где их не было, не показало существенных различий, хотя жителям Сиэтла регулярно определяли уровень простатоспецифичного антигена (ПСА) и они намного чаще получали радикальное лечение. Определять эффективность скрининга должны крупные рандомизированные исследования. Два таких испытания проходят в США и Европе; первые результаты ожидают в 2008 г.

Таким образом, для того чтобы рекомендовать массовые обследования для скрининга РПЖ, данных недостаточно. Американская и Европейская ассоциации урологов рекомендуют всем мужчинам старше 50 лет проводить определение уровня ПСА и пальцевое ректальное исследование. Только у 8% афроамериканцев в возрасте 40—50 лет, имеющих наследственную предрасположенность, при обследовании обнаружили патологию, однако у 55% из них диагноз РПЖ был подтверждён. Именно поэтому всем больным, входящим в группу риска, после 40 лет следует ежегодно проходить урологическое обследование.

В экономически развитых странах информированность населения о РПЖ поставлена на высокий уровень и большинство мужчин самостоятельно обращаются к врачу любой специальности для определения уровня ПСА. В России онконастороженность крайне низка, поэтому существует объективная необходимость в создании системы информирования потенциальных больных и популяризации ранней диагностики рака предстательной железы (местная пресса, телевидение).

Классификация

В основу современной клинической классификации Международного агентства злокачественных опухолевых процессов (TNM) положены три критерия:


1) величина первичной опухоли (Т);
2) метастазы в региональных лимфатических узлах (N);
3) отдалённые метастазы (М).

Классификация рака предстательной железы по системе TNM (2007)

  • Т — первичная опухоль.
  • Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
  • Т0 — первичную опухоль не определяют.
  • Т1 — опухоль клинически не обнаруживают, не пальпируют и не визуализируют специальными методами.
  • Т1а — опухоль, случайно обнаруженная при гистологическом исследовании, составляет менее 5% резецированной ткани.
  • Т1b — опухоль, случайно обнаруженная при гистологическом исследовании, составляет более 5% резецированной ткани.
  • Т1с — опухоль диагностируют с помощью игольной биопсии (выполняют в связи с высоким уровнем простатоспецифичного антигена).
  • Т2 — опухоль ограничена предстательной железой или распространена в капсулу.
  • Т2а — опухоль поражает половину одной доли или меньше.
  • Т21b — опухоль поражает более половины одной доли, но не обе доли.
  • Т2с — опухоль поражает обе доли.

Примечание. Опухоль, диагностированную с помощью игольной биопсии в одной или обеих долях, но непальпируемую и невизуализируемую, классифицируют как Т1с.

  • Т3 — опухоль распространена за пределы капсулы предстательной железы.
  • Т3а — опухоль распространена за пределы капсулы (с одной или двух сторон).
  • Т3b — опухоль распространена на семенной пузырёк.

Примечание. Распространение опухоли на верхушку предстательной железы или в капсулу (но не за её пределы) предстательной железы классифицируют как Т2, а не Т3.

  • Т4 — несмещаемая опухоль или опухоль, распространённая на соседние структуры (не на семенные пузырьки): шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/иди тазовую стенку.
  • N — регионарные лимфатические узлы
  • Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
  • N0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.
  • N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах.
  • М — отдалённые метастазы
  • Мх — определить наличие отдаленных метастазов невозможно.
  • М0 — признаки отдалённых метастазов отсутствуют.
  • М1 — отдалённые метастазы.
  • М1а — поражение нерегионарных лимфатических узлов.
  • М1b — поражение костей.
  • М1c — другая локализация отдалённых метастазов.

Патогенез

Патогенез заболевания обусловлен изменением функции половых желёз и концентрации мужских половых гормонов (андрогенов) в сыворотке крови. Однако половая активность не влияет на риск развития рака предстательной железы. В норме андрогены — стимуляторы роста, развития и функциональной активности предстательной железы. С возрастом в предстательной железе происходит усиление образования 5α-редуктазы, отвечающей за трансформацию тестостерона в дигидротестостерон, что приводит к увеличению уровня последнего в тканях железы. Дигидротестостерон, в свою очередь, индуцирует в клетках простаты синтез инсулиноподобного фактора роста.

Дигидротестостерон и инсулиноподобный фактор роста действуют на стромальную клетку аутокринным и паракринным путём и достигают эпителиальных клеток железы, усиливая в них синтез РНК. Таким образом, повышение содержания дигидротестостерона в предстательной железе — один из пусковых механизмов доброкачественных и злокачественных гиперпластических процессов. Открытие гена НРС-1 (наследственный рак предстательной железы) в I хромосоме подтвердило предрасположенность человека, носящего этот ген, к РПЖ.

Патологическая анатомия

В зависимости от формы, характера расположения железистых структур в опухоли и соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов гистологически различают:

  • аденокарциному, происходящую из железистого эпителия;
  • плоскоклеточный рак, происходящий из плоского эпителия;
  • тубулярный рак, происходящий из узких каналов, выстланных эпителием (кубическим или призматическим), в просвете которых возможно обнаружение секрета;
  • альвеолярный рак, происходящий из концевых отделов ветвящихся желез.

Вышеперечисленные формы рака называют дифференцированными.

Для диагностики наиболее распространённых очаговых поражений предстательной железы (гиперплазия, рак) необходимо знание зональной анатомии предстательной железы, предложенной McNeal. Рак обычно происходит из периферических отделов предстательной железы (в 90% случаев), в то время как гиперплазия — из центральной и транзиторной зон. В 5—25% случаев отмечено сочетание рака и гиперплазии предстательной железы. При патологоанатомическом исследовании поражённая раком предстательная железа имеет серо-белый цвет, плотную консистенцию, неровную (асимметричную) узловатую или бугристую поверхность.

Распространение метастазов при раке предстательной железы происходит гематогенным и лимфогенным путями в паховые и подвздошные лимфатические узлы, печень, лёгкие, костную ткань (в основном кости таза). Регионарными считают тазовые лимфатические узлы ниже бифуркации общих подвздошных артерий. К ним относят подчревные, запирательные, подвздошные (внутренние и наружные), перипростатические и сакральные лимфатические узлы. Отдалённые лимфатические узлы расположены вне границ таза и их поражение рассматривают в качестве отдалённых метастазов. К ним относят аортальные (парааортальные, периаортальные, поясничные), общие подвздошные, паховые, бедренные, надключичные и шейные лимфатические узлы.

В клинических и прогностических целях важно определить гистологические особенности роста и степень дифференцировки опухолевых клеток. Чем менее дифференцированы опухолевые клетки, тем быстрее опухоль метастазирует и хуже поддаётся лечению, т.е. имеет более злокачественный характер. Для оценки степени злокачественности РПЖ используют систему Глисона, согласно которой (на основании гистологических признаков) выделены пять степеней злокачественности (табл. 4-1). В клинической практике применяют сумму баллов по шкале Глисона из двух наиболее типичных участков (например, 3 + 4 = 7).

Таблица 4-1. Характеристика степеней злокачественности рака простаты по Глисону

prosto3_12_1.jpg

Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) — клеточная пролиферация выстилающего эпителия простатических протоков и ацинусов, ограниченная эпителиальным слоем, в сочетании с прогрессирующей утратой маркёров секреторной дифференцировки и патологическими изменениями ядер, ядрышек, плотности микрососудов, содержания ДНК, а также генетической нестабильностью. Выделяют ПИН низкой степени дисплазии и ПИН высокой степени дисплазии. Различия основаны на цитологических критериях.

Клиническая картина

Клиническая картина РПЖ зависит от стадии процесса. Выделяют локализованный, местнораспространённый и генерализованный рак предстательной железы. К локализованному РПЖ относят T1-2N0M0 стадии опухолевого процесса, т.е. опухоли, ограниченные капсулой предстательной железы без инвазии, регионарных и отдалённых метастазов. К местнораспространённому РПЖ относят T3..4N0M0 стадии опухолевого процесса. При генерализованном процессе обнаруживают регионарные или отдалённые метастазы (Mt). Такое разделение определяет выбор оптимального способа лечения из существующих методов терапии. Задача диагностики — определение больного в одну из этих трёх групп.

На ранних стадиях больные практически не предъявляют жалоб, поскольку обычно опухолевые узлы расположены в периферической зоне и не сдавливают простатический отдел уретры. На более поздних стадиях РПЖ возникают признаки обструкции мочевых путей и симптомы, связанные с распространением опухоли (гематурия, боль). Системные признаки заболевания (боли в костях, почечная недостаточность, анемия) обусловлены распространением опухоли за пределы простаты и отдалённым метастазированием.

Симптомы обструкции мочевых путей при местнораспространённом раке предстательной железы встречают довольно часто. Обычно они связаны с прорастанием опухоли в мочеиспускательный канал и шейку мочевого пузыря (слабая струя мочи, «закладывание» струи мочи, прерывистое мочеиспускание). Возможны ирритативные симптомы (частые болезненные позывы к мочеиспусканию, ночная поллакиурия). Помимо сдавления опухолью мочеиспускательного канала это может быть связано с сопутствующей РПЖ гиперплазией предстательной железы (у большинства больных в возрасте 60 лет и старше).

Именно поэтому при обследовании больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) следует исключить рак предстательной железы. Местнораспространённый РПЖ может прорастать в устья мочеточников, что приводит к одно- или двустороннему уретерогидронефрозу, пиелонефриту и хронической почечной недостаточности. В таких случаях показано выполнение больному чрескожной нефростомии. Иногда местное распространение опухоли приводит к обструкции семявыносящих протоков (гематоспермии, уменьшению объёма эякулята). При прорастании опухоли в сосудисто-нервные пучки может возникнуть эректильная дисфункция.

Гематурию отмечают на четвёртой стадии заболевания (Т4), что связано с прорастанием опухоли в мочевой пузырь. В некоторых случаях опухоль может прорастать в дистальный отдел прямой кишки и сдавливать её просвет, что приводит к запорам, тенезмам, кровотечениям, толстокишечной непроходимости. При прорастании опухоли предстательной железы в окружающую ткань возможен лимфостаз. Возникновение отдалённых метастазов ведет к изменениям в клинической картине болезни.

Основной симптом, который заставляет больного обратиться к врачу, — боли, возникающие при метастазах в кости. Локализация боли обычно соответствует локализации метастаза, за исключением конечностей, где боли могут быть проводниковыми (из-за сдавления нервных корешков при метастатическом поражении позвоночника). Боли имеют тенденцию к постепенному усилению. Особенно резкая боль возникает при патологических переломах.

Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории