Раздел медицины:
Онкология

Эпидемиология, классификация и стадирование рака предстательной железы

520 0

Эпидемиология

Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из самых распространенных и социально значимых заболеваний в структуре злокачественных новообразований.

Наиболее высокие показатели заболеваемости зарегистрированы в развитых странах Океании, Европы и Северной Америки.

В Российской Федерации в последние годы отмечен беспрецедентный рост числа выявляемых ежегодно больных, и их количество в 2009 г. составило 25 215 человек.

Темпы прироста за последние 10 лет составили 130,57%, а смертности — 40,72%. Социальную значимость проблемы подчеркивает высокий показатель затрат на лечение: в европейских странах уже в первый год лечения он составляет от 100 до 385 млн евро.

Среди наиболее распространенных злокачественных новообразований РПЖ с медианой затрат на одного больного 34 500 долларов в США занимает второе место после онкогематологических заболеваний, опередив рак легкого, колоректальный рак и другие нозологические формы.

Классификация рака предстательной железы

В настоящее время общепринятой классификацией служит TNM рака предстательной железы в редакции 2009 г., которая представлена в табл. 1-1.

Таблица 1-1. Классификация TNM рака предстательной железы

ur_t1-1.jpg
ur_t1-1_1.jpg

В прогностической классификации (табл. 1-2) учитывают стадию noTNM, уровень простатоспецифического антигена (ПСА) и сумму баллов но Глисону (см. ниже).

Таблица 1-2. Прогностическая классификация

ur_t1-2.jpg

Примечание: если нет данных об уровне ПСА либо сумме баллов по Глисону, прогностическую группу определяют на основании стадии сТ (буква «с» обозначает дооперационную оценку стадии опухоли) и имеющихся данных (уровня ПСА или суммы баллов по Глисону). Если отсутствуют оба показателя, то прогностическую группу определить невозможно; в таком случае следует использовать классификацию по стадиям.

Сумма баллов по Глисону

Степень дифференцировки РПЖ обычно оценивают по системе, предложенной Д. Глисоном. Сумма баллов по Глисону служит наиболее распространенной системой стадирования аденокарциномы предстательной железы. В ее основу положено строение желез при микроскопии под малым увеличением.

Степень дифференцировки определяют по двум основным гистологическим структурам: преобладающей, то есть занимающей наибольшую площадь, и второй по величине. Сумму баллов по Глисону можно определить только при исследовании морфологического материала (материала толстоигольной биопсии или послеоперационного материала). Цитологические препараты для данного исследования не подходят.

Сумму баллов по Глисону определяют сложением баллов (по 5-балльной шкале) двух самых характерных участков биоитата опухоли. Сумма баллов по Глисону может варьировать от 2 до 10, где 2 обозначает наименее агрессивную опухоль, а 10 — наиболее агрессивную. При пункционной биопсии рекомендуют всегда выбирать худший балл, даже если он присутствует в объеме морфологического материала <5%.

Стадирование

Степень распространенности рака предстательной железы проводят при помощи пальцевого ректального исследования (ПРИ), определения уровня ПСА, трансректального ультразукового исследования (ТРУЗИ), остеосцинтиографии и, дополнительно в особых случаях, компьютерной томографии (КТ) органов малого таза, магнитно резонансной томографии (МРТ) и рентгенографии грудной клетки.

Определение стадии Т

Это определение местного распространения опухоли, при котором наибольшее влияние на выбор лечения имеет дифференциация интракапсулярной (Tj-iY) и экстракапсулярной (Т -Т+) опухолей. Зачастую во время ПРИ недооценивают размер опухоли, с помощью ПРИ стадию рака правильно диагностируют менее чем в 50% случаев. Тем не менее более сложные исследования для корректного определения стадии Т рекомендованы только в особых случаях, когда более точное стадирование непосредственно влияет на выбор лечения, то есть когда рассматривают радикальное лечение. Для этого применяются ТРУЗИ, МРТ и КТ.

Более высокий уровень ПСА в сыворотке крови указывает на более тяжелую стадию. Однако, как показывает практика, при измерении количества ПСА у отдельных пациентов этот показатель не позволяет достоверно предсказать окончательную патоморфологическую стадию.

Поскольку ПСА синтезируется и в тканях предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии, и в тканях РПЖ, нет прямой корреляции между  концентрацией ПСА в сыворотке крови и клинической и патоморфологической стадиями опухоли, При этом комбинированное использование содержания ПСА в сыворотке крови, суммы баллов по Глисону при биопсии предстательной железы и клинической стадии Т показывает лучшие результаты при прогнозировании окончательной патом орфологической стадии, чем каждый из параметров в отдельности.

Прогнозирование стадии Т на основе молекулярных форм ПСА пока не доказано. Процент свободного ПСА не позволяет диагностировать неметастазирующую опухоль в общей популяции, хотя в группе пациентов с нормальными результатами ПРИ и содержанием общего ПСА 4,1-10 нг/мл этот показатель позволял достаточно достоверно диагностировать опухоль с благоприятным прогнозом. Общий ПСА и ПСА, связанный с антихимотрипсином, возможно, более эффективно определяют послеоперационную патоморфологическую стадию, чем их производные, однако это не оправдывает замену общего ПСА на ПСА. связанный с антихимотрипсином, в номограммах Партина.

Самым распространенным методом визуализации предстательной железы служит ТРУЗИ. Однако при ТРУЗИ видно только 60% опухолей, а остальное не распознается из-за эхогенности. С помощью сочетания ПРИ и ТРУЗИ можно определить рак предстательной железы стадии Т3а более точно, чем отдельно каждым из этих методов. ТРУЗИ не позволяет определить размер опухоли с достаточной точностью и не рекомендовано как метод стадирования в клинической практике.

При ТРУЗИ не диагностируют приблизительно 60% опухолей стадии рТ3. Трехмерное (3D) ультразвуковое исследование (УЗИ) служит неинвазивным методом получения объемного изображения солидных новообразований с диагностической точностью 91%. Проводилось исследование нескольких модификаций черно-белого ЗD-ТРУЗИ.

Большая чувствительность обнаружения РПЖ достигалась при использовании энергетической цветной допплерографии и контрастных веществ: наличие или отсутствие сосудов, пронизывающих капсулу как способ определения экстракапсулярного распространения служит важным диагностическим фактором. К сожалению, получение этих данных в большой степени зависит от квалификации специалиста, проводящего ТРУЗИ. Таким образом, определение стадий Т2 и Т3 не должно основываться исключительно на результатах ТРУЗИ.

Вовлечение семенных пузырьков в опухолевый процесс — прогностический фактор местного рецидива и отдаленного неблагоприятного исхода. Для более точной диагностики можно использовать биопсию семенных пузырьков. Она не рекомендована в качестве рутинного метода обследования, однако ее целесообразно проводить больным с существенным риском инвазии семенных пузырьков, у которых положительный результат их биопсии поможет скорректировать тактику лечения.

Биопсию семенных пузырьков можно назначать больным с более тяжелой клинической стадией, чем Т2а, и содержанием ПСА в сыворотке крови >10 нг/мл. Положительный результат биопсии основания предстательной железы определяет большую вероятность положительной биопсии семенных пузырьков. Сумма баллов по Глисону при биопсии, концентрация ПСА в сыворотке крови и клиническая стадия признаны независимыми факторами неблагоприятного прогноза после радикальной простатэктомии (РПЭ).

Процент пораженной ткани — наиболее надежный прогностический фактор положительного хирургического края, инвазии семенных пузырьков. Повышенное количество пораженных биопсийных столбиков служит независимым прогностическим фактором экстракапсулярного распространения, положительного края,

При многовариантном анализе лучшими прогностическими факторами риска экстракапсулярного распространения в одной доле были, во-первых, общий средний процент положительных биоптатов 15% и выше, во-вторых, средний процент трех биоптатов из одной доли 15% и выше. Сочетание этих двух факторов позволило получить модель с положительной прогностической ценностью 37% и отрицательной прогностической ценностью 95%.

Учитывая высокую прогностическую ценность односторонней модели, с ее помощью можно определить больных, которым показана нервосберегающая операция. Также рекомендуют учитывать соотношение суммы баллов по Глисону при биопсии с патоморфологической стадией: при сумме баллов по Глисону <6 локализованная опухоль была выявлена приблизительно у 70% пациентов.

КТ и МРТ используют современные технологии, однако их точность недостаточна, чтобы включить их в перечень обязательных исследований для диагностики РПЖ. Эндоректальная МРТ (э-МРТ) позволяет более точно определять локализованные опухоли благодаря тому, что дополняет существующую клиническую картину более качественной пространственной визуализацией зональной анатомии предстательной железы.

По сравнению с наружной МРТ при э-МРТ значительно повышается качество изображения. Относительно результатов ПРИ и биопсии предстательной железы под контролем ТРУЗИ применение э-МРТ значительно повысило точность определения стадии локализованного рака предстательной железы, в частности при дооперационной диагностике экстракапсулярного распространения и инвазии семенных пузырьков, при условии проведения исследования опытным врачом-диагностом.

Результаты э-МРТ могут повлиять на решение о сохранении или резекции нервно-сосудистого пучка при радикальной операции. Также э-МРТ дает точные результаты при обследовании на наличие инвазии семенных пузырьков. К ним относятся низкая интенсивность сигнала внутри семенного пузырька и нарушение нормальной структуры семенных пузырьков.

Сочетание этих факторов с наличием опухоли в основании предстательной железы и экстракапсулярного распространения с высокой точностью свидетельствует об инвазии семенных пузырьков. Результаты исследования диагностики локализованного РПЖ подтвердили значительную роль э-МРТ в стадировании с помощью номограмм во всех категориях риска, причем наибольшая эффективность проявилась в средней и высокой группах риска.

Оценку метаболизма опухоли можно провести с помощью магнитно-резонансной спектроскопии на основании относительной концентрации цитрата, холина, креатинина и полиаминаз. Различия содержания этих химических метаболитов в здоровой и опухолевой ткани предстательной железы позволяют более достоверно определить расположение опухоли в периферической зоне, увеличивая точность обнаружения экстракапсулярного распространения малоопытными специалистами. Кроме того, была доказана корреляция между характером метаболических сигналов и суммой баллов по Глисону, открывающая возможность использования неинвазивпых методов опенки агрессивности РПЖ.


При определении характеристик и локализации рака предстательной железы высокую точность и эффективность имеют э-МРТ и магнитно-резонансная спектроскопия. э-МРТ имеет некоторые ограничения, из-за которых этот метод нельзя широко использовать при стадировании рака предстательной железы, например трудности при интерпретации изменений сигналов, связанных с геморрагическими и воспалительными изменениями предстательной железы после биопсии, или неисчисляемое, но значимое несовпадение результатов у одного и того же или у разных специалистов, которое отмечают как у неквалифицированных, так и у квалифицированных диагностов, вследствие чего возможна необъективная оценка наличия и распространения опухоли.

По результатам исследований, общая точность позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) с применением 11С-холина при определении стадии локализованной опухоли (рТ2 и рТ3а-4) составила приблизительно 70%. ПЭТ, как правило, занижает стадию РПЖ и не представляет большой ценности при выборе лечения у больных клинически локализованным РПЖ, особенно если рассматривается вопрос о нервосберегающей операции.

Определение стадии N

Уточнение стадии N необходимо только в том случае, если результаты обследования будут влиять на стратегию лечения. В первую очередь это касается больных, которым планируется радикальное лечение. Высокое содержание ПСА, опухоли стадий Т2b, низкая дифференцировка опухоли и периневральная инвазия свидетельствуют о более высокой вероятности лимфогенного метастазирования.

Номограммы позволяют определить группу пациентов с низким риском лимфогенного метастазирования (<10%). В таких случаях больным с концентрацией ПСА в сыворотке крови менее 20 нг/мл, стадией Т2а или меньше и суммой баллов по Глисону <6 можно не проводить определение стадии N перед началом радикального лечения.

По данным мировой литературы, при КТ и МРТ определяют метастазы в лимфатических узлах с одинаковой степенью точности, хотя некоторые данные свидетельствуют о несколько большей эффективности КТ. Всегда утверждение о поражении лимфатических узлов звучит только при их увеличенном размере.

Минимальный размер, по которому определяют патологическое поражение лимфатического узла, варьирует от 0,05 до 2 см. Рекомендуемый порог для диагностики метастазов в лимфатических узлах — поперечный размер 1 см при овальной форме узла и 0,8 см при круглой форме. Метод морфологического подтверждения лимфатической инвазии на дооперационном этапе проблематичен из-за труднодоступное™ анатомического расположения.

Для определения вероятности стадии N, можно определять степень распространения участков с баллом 4 по шкале Глисона при секстантной биопсии. Когда в одном столбике доминировал участок с баллом 4 но шкале Глисона или более чем в трех столбиках присутствовал любой по объему участок с баллом 4, вероятность N+ составляла 20 45%. У остальных пациентов эта вероятность составляла 2,5%, что подтверждает отсутствие необходимости определять стадию поражения лимфатических узлов у таких больных.

Недавно для выявления метастазов малых размеров в лимфатических узлах предложили использовать МРТ высокого разрешения с лимфотропными микроскопическими суперпарамагнитными частицами оксида железа. Эти наночастицы железа связываются с подвижными макрофагами, которые переносят их в жировую ткань лимфатических узлов. Из-за присутствия наночастиц здоровая ткань окрашивается в черный цвет; поскольку злокачестванная ткань не может накапливать эти частицы, интенсивность сигнала метастазов будет выше, чем у здоровой лимфатической ткани, даже у тех больных, у которых метастазы не определяются по пороговому размеру.

При клинически незначимом течении заболевания с впервые выявленным РПЖ и содержанием ПСА в сыворотке <20 иг/мл вероятность положительного результата при КТ или МРТ составляет приблизительно 1%, По этой причине использование КТ может быть оправдано у пациентов с очень высоким риском лимфатической инвазии, поскольку в этой группе отмечена высокая специфичность положительного результата сканирования (93-96%).

С целью совершенствования методов диагностики лимфогенного метаcтазирования проводили исследования радиоиммуносцинтиграфии и ПЭТ. Окончательные результаты исследования еще не получены, и в настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать рутинное использование этих диагностических методов.

Результаты исследования не оправдали использование ПЭТ/КТ-сканирования с lSF-холином для первичного определения стадии N, особенно из-за их неспособности обнаружить микрометастазы (<5 мм). Кроме того, ПЭТ/КТ с 1lF-холином показали достаточно низкую чувствительность при выявлении лимфогенных метастазов, хотя и оказались эффективнее клинических номограммг так как имели с ними одинаковую чувствительность и более высокую специфичность.

«Золотым стандартом» определения стадии N служит тазовая лимфаденэктомия с открытым или лапароскопическим доступом. Недавние исследования расширенной лимфаденэктомии показали, что запирательная ямка не всегда бывает первичной локализацией лимфатической инвазии, следовательно, тазовая лимфодиссекция, ограниченная запиратсльной ямкой, не выявляет около 50% лимфогенных метастазов.

При планировании тазовой лимфодиссекции, возможно, следует выбрать расширенную лимфаденэктомию, несмотря на ее недостатки: необходимость хирургического опыта, большую продолжительность и, как правило, большее количество осложнений, чем при ограниченных операциях.

Кроме того, расширенная дисеекция не позволит обнаружить метастазы, расположенные за пределами оперируемой области. Первичное удаление «сигнального» лимфатического узла, то есть лимфатического узла, который первым получает лимфу из первичной опухоли, проводят с целью уменьшения частоты осложнений, связанных с расширенной тазовой лимфодиссекцией, и это служит наиболее чувствительным методом диагностирования лимфогенных метастазов.

Определение стадии M

Метастатическое поражение костной системы было обнаружено у 85% больных, умерших от рака предстательной железы. Наличие и распространенность метастазов в кости позволяют точно определить прогноз для отдельных пациентов. Повышенная активность костной щелочной фосфатазы может указывать на наличие метастазов в кости в 70% случаев РПЖ. Кроме того, одновременное определение показателей костной щелочной фосфатазы и ПСА позволяет повысить клиническую эффективность почти до 98%.

В ходе проспективного исследования анализ множественной регрессии показал, что степень поражения костей — единственный фактор, влияющий на активность костной щелочной фосфатазы и содержание ПСА в сыворотке крови. Однако, в отличие от концентрации ПСА, уровень костной щелочной фосфатазы продемонстрирован статистически значимую корреляцию со степенью поражения костной ткани.

Остеосцинтиграфия остается наиболее чувствительным методом диагностики метастазов в костной ткани, превосходя по эффективности клинические проявления, рентгенографию скелета, показатели костной щелочной фосфатазы и простатической кислой фосфатазы в сыворотке крови. В настоящее время оптимальными радиофармпрепаратами служат дисфосфонаты технеция благодаря высокому коэффициенту соотношения их адсорбции костной и мягкой тканью.

Было доказано, что полуколичественная оценка степени поражения, основанная на видимом на остеосцинтиграмме поражении, коррелирует с выживаемостью. Повышенное накопление 18F-фторида в злокачественной опухоли кости отражает повышение регионарного кровотока и изменение структуры костной ткани, что является характерным признаком такой опухоли.

Проведенные исследования показали, что ПЭТ/КТ с 18F-фторидом служит высокочувствительным и специфическим методом визуализации при диагностике метастазов в кости. Однако эти данные недостаточно доказаны. Другими органами-мишенями, кроме костей, для рака предстательной железы являются экстарегионарные лимфатические узлы, легкие, печень, головной мозг и кожа. Стандартными методами обследования служат физикапьный осмотр, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ, КТ и МРТ при условии, что симптомы указывают на возможное метастазирование в мягкие ткани.

В настоящее время предпочтительным сывороточным онкологическим маркером для выявления РПЖ считают ПСА. Известно, что содержание ПСА в сыворотке крови > 100 нг/мл — единственный и важнейший диагностический критерий метастазирования с прогностической ценностью 100%.

При помощи онкомаркера ПСА стало возможным сокращение количества исследований с помощью остеосцинтиграфии. У пациентов с низкой концентрацией ПСА в сыворотке можно было обнаружить метастазы в костной ткани только в редких случаях. Проводили дополнительные исследования корреляции между количеством ПСА в сыворотке крови и результатами остеосцинтиграфии.

По их результатам применение остеосцинтиграфии для определения стадии поражения является излишним для бессимптомных пациентов с высокой или умеренной дифференцировкой опухоли при концентрации ПСА в сыворотке <20 нг/мл. Однако больным с низкой дифференциацией опухоли и местно-распространенной опухолью необходимо пройти остеосцинтиграфию независимо от концентрации ПСА в сыворотке крови.

Рекомендации по определению стадии

Степень достоверности показателей для определения стадии РПЖ представлена в табл. 1-3.

Таблица 1-3. Рекомендации по определению стадии рака предстательной железы.

ur_t1-3.jpg
ur_t1-3_1.jpg

Диагностика

К основным диагностическим приемам относятся ПРИ, определение концентрации ПСА в сыворотке крови и ТРУЗИ.

Необходимым завершением диагностического процесса является многоточковая толстоигольная пункция с верификацией аденокарциномы в биопсийном материале. Патоморфологическое исследование позволяет в определенной степени осуществить стадирование и определить распространенность процесса.

Помимо основного маркера ПСА при раке предстательной железы, в настоящее время изучают значимость определения ПСАЗ [простатоспецифическая некодирующая матричная рибонуклеиновая кислота (мРНК) гибридных генов, специфичных для РПЖ, в осадке мочи], однако эти приемы в настоящее время широко в клинической практике не используют.

С целью оценки местного распространения и наличия метастазов применяют КT, МРТ (возможно с эндоректальной катушкой), сцинтиграфию костей.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории