Раздел медицины:
Онкология

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

1081 0
Общепринятое клиническое определение доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) отсутствует, однако известно, что она возникает у мужчин старше 40 лет и характеризуется наличием симптомов нижних мочевых путей (СНМП), увеличением предстательной железы или её части в размерах и нарушением оттока мочи из мочевого пузыря (инфравезикальная обструкция).

Синонимы доброкачественной гиперплазии предстательной железы: гиперплазия предстательной железы, аденома предстательной железы, доброкачественная гиперплазия простаты, аденома простаты.

Гистологически ДГПЖ — гиперплазия стромальной и эпителиальной ткани, исходно развивающаяся в переходной зоне предстательной железы.

КОД ПО МКБ-10
N 40. ДГПЖ.

Эпидемиология

К 60 годам гистологически гиперплазию предстательной железы выявляют у 50% мужчин, а к 85 годам — у 90%. Симптомы заболевания возникают в среднем у половины таких больных. Около 30% мужчин в возрасте старше 65 лет имеют умеренные или выраженные СНМП, обусловленные ДГПЖ. Примерно треть мужчин, доживающих до 80 лет, выполняют оперативное лечение по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Профилактика

Методы профилактики заболевания в настоящее время отсутствуют, поскольку единственные установленные факторы риска возникновения ДГПЖ — возраст и нормальное функциональное состояние яичек. В то же время крупномасштабные популяционные исследования последних лет убедительно доказали, что ДГПЖ — заболевание с прогрессирующим характером течения.

Для профилактики прогрессирования ДГПЖ целесообразно использовать ингибиторы 5α-редуктазы (финастерид или дутастерид), которые снижают возможность возникновения острой задержки мочи на 57—59% и риск оперативного вмешательства на 36—55%. В целом препараты этой группы уменьшают прогрессирование доброкачественной гиперплазии предстательной железы на 64%.

Скрининг

Основные факторы риска прогрессирования доброкачественной гиперплазии предстательной железы:

  • суммарный балл симптомов по анкете IPSS >7;
  • объём предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования >30 см3;
  • уровень ПСА сыворотки крови >1,4 нг/мл;
  • максимальная скорость мочеиспускания (Qmax), по данным урофлоуметрии, менее 12 мл/с.

При наличии перечисленных признаков у мужчин риск оперативного лечения по поводу ДГПЖ увеличивается приблизительно в 4 раза.

Классификация

До недавнего времени ведущей клинической классификацией ДГПЖ была классификация Гюйона, основанная на оценке функционального состояния мочевого пузыря и количестве остаточной мочи.

Модифицированная классификация клинического течения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Стадии ДГПЖ: компенсация, субкомпенсация и декомпенсация.

  • I стадия (компенсация). У больных возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря. Остаточной мочи нет или её количество менее 50 мл.
  • II стадия (субкомпенсация). Значительно нарушается функция мочевого пузыря, объём остаточной мочи составляет более 50 мл.
  • III стадия (декомпенсация). Развивается полная декомпенсация функции мочевого пузыря, возникает парадоксальная ишурия и нарушается функция почек.

Клиническое значение классификации Гюйона заметно уменьшилось, так как в настоящее время установлено отсутствие прямой взаимозависимости между основными клиническими признаками доброкачественной гиперплазии предстательной железы (выраженностью симптомов, объёмом предстательной железы и степенью ипфравезикальной обструкции, а также между объёмом остаточной мочи и степенью ипфравезикальной обструкции).

Этиология

ДГПЖ — полиэтиологическое заболевание. Установленные факторы риска развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы:

  • возраст;
  • нормальное функциональное состояние яичек, обеспечивающее необходимый уровень тестостерона в крови.

У мужчин, подвергнутых кастрации до достижения половой зрелости, ДГПЖ не развивается. Фармакологическое снижение уровня тестостерона до посткастрационных значений приводит к значительному уменьшению размеров предстательной железы при ДГПЖ.

В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства, что раса, национальность, генетические факторы, особенности питания, сексуальная активность, курение, а также сахарный диабет, артериальная гипертензия и поражения печени выступают этиологическими факторами доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Патогенез

Предстательная железа — гормонозависимый орган, который находится под контролем гипоталамо—гипофизарно—гонадной системы, а её рост, развитие и функция прямо зависят от уровня тестостерона плазмы крови. Морфологическая дифференцировка стромы и эпителия предстательной железы, также находится в строго определённой зависимости от обмена тестостерона. Основу патогенеза ДГПЖ составляют гормональные изменения в организме. Развитие заболевания связывают с нарушением механизмов регуляции в функциональной системе «гипоталамус—гипофиз—гонады—предстательная железа».

Одно из центральных положений теории патогенеза ДГПЖ касается роли 5α-редуктазы, которая участвует в превращении тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ). При ДГПЖ повышается активность фермента с последующим нарушением гормонального равновесия, связанного с ДГТ. При гиперплазии внутритканевая концентрация ДГТ в 5 раз превышает его уровень в нормальной ткани предстательной железы, причём в переходной зоне содержание дигидротестостерона в 2—3 раза выше, чем в других областях органа, что объясняет преимущественное возникновение узлов гиперплазии именно в этой зоне.


При возникновении доброкачественной гиперплазии предстательной железы придают большое значение строме и стромально-эпителиальным взаимоотношениям. В развитии, пролиферации, дифференцировке, поддержании жизнеспособности простатических клеток взаимодействуют многочисленные стимулирующие и ингибирующие факторы роста. При нарушении гормональной регуляции предстательной железы происходит избыточное образование факторов роста на фоне снижения выработки ингибирующих факторов или снижения чувствительности к ним клеток предстательной железы. Это приводит к чрезмерному увеличению предстательной железы, возникновению и прогрессированию ДГПЖ.

Клиническая картина

Основным проявлением ДГПЖ являются так называемые симптомы нижних мочевых путей, или расстройства мочеиспускания. К ним относятся обструктивные симптомы (симптомы опорожнения): затрудненное, вялой струей и/или прерывистое мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и ирритативные симптомы (симптомы накопления): учащенные мочеиспускания небольшими порциями (поллакиурия), в том числе и ночью (ночная поллакиурия), императивные позывы к мочеиспусканию, ургентное недержание мочи.

Осложненная ДГПЖ характеризуется наличием одного или нескольких из нижеперечисленных состояний: острой задержки мочи (ишурии), гематурии, рецидивирующей инфекции мочевых путей, парадоксальной ишурии и почечной недостаточности.

Диагностика

Согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, методы диагностики при доброкачественной гиперплазии предстательной железы подразделяют на рекомендуемые (целесообразность использования исследований доказана), опционные (врачи могут их назначать по своему усмотрению) и нерекомендуемые (отсутствуют доказательства целесообразности рутинного выполнения этих исследований).

Рекомендуемые методы диагностики доброкачественной гиперплазии предстательной железы:

  • сбор жалоб и анамнеза, анкетирование с использованием опросника IPSS-QoL;
  • физикальное обследование, включающее пальцевое ректальное исследование;
  • исследование уровня простатоспецифичного антигена (ПСА) сыворотки крови;
  • исследование уровня креатинина сыворотки крови;
  • общий анализ мочи;
  • заполнение 24-часового дневника мочеиспусканий;
  • ультразвуковое исследование мочевого пузыря, определение объёма остаточной мочи;
  • ультразвуковое исследование почек (в частности, при наличии в анамнезе инфекции мочевых путей, мочекаменной болезни, оперативных вмешательств на органах мочевой системы, уротелиальных опухолей, гематурии и острой задержки мочи);
  • трансректальная ультрасонография предстательной железы (при планировании оперативного вмешательства или назначении терапии ингибитором 5α-редуктазы);
  • урофлоуметрия.

Опционные методы диагностики доброкачественной гиперплазии предстательной железы

  • Трансабдоминальная или трансректальная ультрасонография предстательной железы (при первичном обследовании больного с СНМП).
  • Исследование «давление—поток» можно выполнять при планировании оперативного вмешательства у больных следующих подгрупп:

- молодых людей (моложе 50 лет);
- пожилых (старше 80 лет);
- при объёме остаточной мочи более 300 мл;
- максимальной скорости мочеиспускания более 15 мл/с;
- подозрении на нейрогенный мочевой пузырь;
- после радикальных вмешательств на тазовых органах;
- при неэффективности ранее проведённых оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ.

  • Уретроцистоскопия.

Нерекомендуемые методы диагностики доброкачественной гиперплазии предстательной железы:

  • микционная цистоуретрография;
  • ретроградная уретрография.

Перед оперативными вмешательствами по поводу ДГПЖ целесообразно выполнять ультразвуковую микционную цистоуретроскопию и трансректальную ультразвуковую ультрасонографию. При неэффективности ранее проведённого оперативного лечения цепную диагностическую информацию могут дать микционная мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто дифференциальный диагноз ДГПЖ проводится с простатитом, раком простаты, стриктурой уретры, гиперактивностью мочевого пузыря и расстройствами мочеиспускания нейрогенной природы. Следует, однако, отметить, что нередко имеет место сочетание доброкачественной гиперплазии предстательной железы с вышеупомянутыми состояниями.

Показания к консультации других специалистов

При выявлении расстройств иннервации нижних мочевых путей показана консультация невропатолога. При выявлении ночной полиурии как причины учащённых ночных мочеиспусканий — консультация кардиолога. При выявлении полиурии или полиурии в сочетании с гипергликемией и/или глюкозурией — консультация эндокринолога.

Осложнения ДГПЖ

  • Острая задержка мочеиспускания.
  • Рецидивирующая инфекция мочевых путей.
  • Камни мочевого пузыря.
  • Гематурия (обычно из варикозно расширенных вен шейки мочевого пузыря).
  • Двусторонний уретерогидронефроз и почечная недостаточность (нефропатия).
  • Дивертикулы мочевого пузыря.

Примеры формулировки диагноза

  • Гиперплазия простаты (2-я стадия).
  • Камни мочевого пузыря.
  • Хронический цистит.

Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории