Раздел медицины:

Онкология

Диагностика рака простаты

30 Декабря в 8:25 1000 0
Всестороннее изучение глобальной проблемы лечения рака предстательной железы прежде всего и непосредственно связано с расширением возможностей ранней диагностики. За последние 20 лет впервые в истории медицины была разработана концепция раннего распознавания и, соответственно, лечения рака простаты, открывшая перспективы для снижения смертности от этого тяжелого недуга.

Выявление рака простаты включает, по крайней мере два пути — обследование и раннее распознавание. Обследование — это поиск заболевания у тех людей, у которых единственным основанием для подозрения на него становится предполагаемый коэффициент обнаружения рака среди контингента, к которому относится этот человек (F.H.Schroder, 1995). Его цель — констатировать наличие заболевания до того, как оно привлечет внимание врачей своими признаками и симптомами.

Обследование надо отличать от проведения диагностических анализов у пациентов с симптомами, обращающихся за медицинской помощью. Когда у человека при обследовании получен положительный результат, дальнейшие анализы считаются диагностическими. Однако и те и другие данные могут привести к раннему выявлению заболевания. В этом отношении обследование на предмет обнаружения рака простаты более специфично и в большей степени относится к раннему выявлению, поскольку большинство мужчин в возрасте старше 50 лет страдают заболеваниями нижних мочевых путей.

Еще совсем недавно диагноз выстраивали на основании собранных жалоб и анамнеза, а применение двух следовавших за тем методов — пальцевого ректального исследования и прицельной биопсии под пальцевым контролем — давали возможность либо подтвердить, либо опровергнуть предполагаемое поражение раковым процессом предстательной железы.

В настоящее время оптимальный диагностический процесс раннего, а потому своевременного выявления рака предстательной железы включает:

  • пальцевое ректальное исследование (ПРИ) простаты;
  • определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови;
  • ультразвуковое исследование (трансректальное и надлонное) простаты;
  • полифокальная биопсия предстательной железы.

Пальцевое ректальное исследование

Пальцевое ректальное исследование было, есть и останется базовым методом диагностики рака предстательной железы. С нашей точки зрения, оно преследует, в основном, две цели — выявление опухолевых узлов либо подозрительных на новообразование участков и получение оценочных сведений о сформировавшемся раке. Некоторые специалисты «доверяют» пальцевому ректальному исследованию не меньше, чем трансректальному ультразвуковому исследованию (ТРУЗИ), причем в сравнительных исследованиях это отчетливо документировано. Анализ 386 пациентов позволил доказать, что ТРУЗИ было не более точным в диагностике ограниченного простатой рака, чем пальцевое ректальное исследование (J. A. Smith et al., 1997, R. H. Giebroe et al., 1999).

Чувствительность ПРИ в распознавании ограниченной простатой болезни составляет 5,14 и 30 % при уровнях ПСА 0—1,0; 1,1—2,5 и 2,6-4,0 нг/мл соответственно, т. е. около 50% (G. F. Carvalhal et al., 1999).

Однако есть урологи, которые ставят под сомнение диагностическое значение ПРИ в группе пациентов с низким уровнем ПСА (F. Н. Schroder et al., 1998).

Исходя из практического опыта следует считать недостатком пальцевого ректального исследования малую информативность или ее отсутствие при распознавании опухолей, локализующихся в центральной и, особенно, переходной зонах. В то же время крошечные узелки в периферической зоне могут быть доступны пальцевому ощущению. Необходимо подчеркнуть, что раннее выявление рака простаты более важно для мужчин с низким простатическим специфическим антигеном, когда результаты ПРИ не вызывают подозрений, чем для пациентов с ПРИ, у которых такое подозрение есть, поскольку более 50% случаев рака, обнаруженного методом пальцевого ректального исследования, представляют уже запущенные формы.

Опыт исследователя и признаки заболевания — вот главные условия для существенного повышения уровня диагностики рака предстательной железы, увеличивающие шансы попадания в цель. Поэтому de facto признается, что пальцевое ректальное исследование — чувствительный метод к предполагаемому диагнозу «рак простаты», хотя и малоспецифический.

С помощью пальцевого ректального исследования, которое, кстати, является уделом преимущественно специалистов-урологов, можно выявить до 70% опухолей предстательной железы периферической зоны.

И хотя этот метод исследования подвергается критике за частоту ложноотрицательных и ложно-положительных результатов и его субъективный характер, он позволяет судить о таких важных параметрах:

1) величина простаты;
2) ее границы;
3) консистенция;
4) выраженность междолевой борозды;
5) величина, форма и положение уплотнений внутри простаты;
6)  смещаемость слизистой прямой кишки;
7) болезненность;
8) доступность ощупыванию семенных пузырьков.

Метод прост, результативен, необременителен и дешев. Затруднения иногда возникают при наличии выраженных геморроидальных узлов либо явном воспалительном процессе в предстательной железе. Обычно непродолжительная терапия (антибиотики, седативные препараты и ванночки из лекарственных трав) быстро снимают болевые ощущения, позволяя выполнить детальную инспекцию предстательной железы и полости прямой кишки.

Трудности проведения ректального пальцевого распознавания могут объясняться:

  • вентральной локализацией опухоли;
  • малым размером опухолевой массы;
  • отечностью ткани предстательной железы;
  • выраженным фиброзным и атрофическим состоянием предстательной железы;
  • нетипичным, желеобразным вариантом рака.

В клиническом плане наибольшее значение следует придавать двум видам изменений — инфильтративному (диффузному либо ограниченному) уплотнению и обнаружению уплотненных ограниченных узлов или узелков. Ранее считалось, что классическим объективным подтверждением рака простаты является своеобразный «симптом рогов», когда по латеральным поверхностям от apex распространялись четкообразные плотные, небольших размеров узлы, однако, наличие таких своеобразных изменений, как правило, представляет собой признак рака, вышедшего за пределы капсулы. В большинстве своем это подтверждается трансректальным УЗИ и биопсией.

Согласно нашим исследованиям, соответствие данных пальцевого ректального исследования патологической стадии заболевания составляет около 60%. Отмечается и другой факт — чем выше клинически определяемая стадия опухоли, тем в большей степени она соотносится с комплексом применяемых диагностических методов.

Иногда рак предстательной железы проявляется наличием небольших, но очень плотных узелков. В других случаях инфильтрация отчетливо выражена по боковым поверхностям, переходя без четких границ на парапростатическую клетчатку. В запущенных вариантах обнаруживаются плотные тяжи, направляющиеся к семенным пузырькам, с которыми они интимно сливаются. Как правило, у подобных пациентов полностью теряется подвижность слизистой прямой кишки над пораженной раком железой.

Акценты в диагностике рака предстательной железы сменились всего десятилетие назад, что связано, прежде всего, с внедрением в клиническую практику методики определения уровня сывороточного простатспецифического антигена.

Простатспецифический антиген в диагностике рака предстательной железы

Из  наиболее  впечатляющих открытий конца XX ст. в онкологии оказалась успешная разработка проблемы ранней диагностики рака предстательной железы. Такое поразительное достижение стало возможным в результате обнаружения и определения уровней в сыворотке крови простатического специфического антигена (ПСА). Роль этого опухолевого маркера трудно переоценить: она важна как в распознавании ранних стадий (Т1-Т2), так и в оценке локальной и внеорганной распространенности, прогнозировании, реакции опухоли на проводимую антигормональную терапию, а также в эффективности лечения. В настоящее время тесты для обследования в отношении рака простаты «стоят в ряду лучших средств обследования в медицине» благодаря специфическому антигену простаты (L.Denis et al., 1999).

О значении этого исследования для раннего выявления рака говорит, например, тот факт, что число ПСА-тестов в урологических клиниках и в патологических отделениях госпиталей Лондона за последние 5 лет возросло на 300%. Количество вновь диагностированных случав рака простаты за тот же срок повысилось на 200%. Уровень простатического специфического антигена способствовал выявлению рака более чем у 50% пациентов, причем его сывороточный уровень у 40% был ниже 10 нг/мл (М. Perry et al., 2003).

Трудности ранней диагностики в последние 10 лет частично преодолены в связи с широким использованием определения уровня сывороточного ПСА как одного из рациональных скрининговых тестов, позволяющих своевременно выявить рак простаты. Однако этот факт не исключает проблем с точностью и специфичностью обнаружения рака простаты, основанного на показателях ПСА. Для устранения этих недостатков разрабатываются различные диагностические параметры, которые апробируются в последнее время, а именно:

  • отношение свободного простатического специфического антигена к общему ПСА:
  • уровень ПСА, специфичный для возраста пациента;
  • скорость нарастания простатического специфического антигена;
  • плотность ПСА, связь простатического специфического антигена с объемом предстательной железы;
  • ПСА,  связанный  с а1-антихимотринсином либо а1 - макроглобулином;
  • ПСА, связанный с а1-протеазой и калликреином-II, вырабатываемыми простатой.

Для правильной интерпретации большинства параметров простатического специфического антигена необходимы исчерпывающие теоретические знания, чтобы можно было сделать единственно возможное заключение для дальнейшей диагностики рака простаты (P. A. Abrahamsson, 2002).

И действительно, в последние годы появилась возможность обнаружения раннего рака простаты, связанная большей частью с использованием стандартного определения простатического антигена и внедрением в клиническую практику трансректального ультразвукового исследования. Определение простатспецифического антигена, пальцевое ректальное исследование и трансректальная ультрасонография у 80% пациентов обеспечивают достоверность диагностики рака предстательной железы.

Благодаря целенаправленному применению этих грех не обременительных для больного и относительно простых методов удается распознать рак предстательной железы еще при отсутствии клинической симптоматики.

Изучение многих историй болезни пациентов стационара показало, что рак предстательной железы на ранних этапах развития протекает скрыто, а возникающая симптоматика не тревожит до такого состояния, которое вынудило бы обращаться мужчин к урологу. Поэтому установление преморбидного состояния заболевания остается задачей первостепенной важности, и в известной степени такой отправной точкой стало определение уровня сывороточного ПСА.

Во многих странах мира проблема состоит не столько в наличии соответствующей лабораторной и ультразвуковой аппаратуры, сколько в активном привлечении мужчин пожилого и старческого возраста к необходимости пройти целенаправленное обследование. Такой подход смог бы обеспечить высокий уровень выявляемости рака предстательной железы. О сложности привлечения соматически здоровых мужчин к скрининговому тестированию говорит тот факт, что в Германии, где разработана и неукоснительно претворяется в практику программа раннего распознавания рака предстательной железы, только от 15 до 20% мужчин осознают необходимость онкологического самоконтроля, проходя регулярные осмотры и тестирование.

Положительное значение скрининга для раннего распознавания и, соответственно, проведения лечебных мероприятий доказывает пример системы организации здравоохранения в США, где около 60 % мужчин в критическом возрасте проходят скрининг на рак простаты. Недаром по количеству диагностированных опухолей простаты страна занимает «лидирующее» положение в мире. Сравнительный анализ смертности показывает, что в группе раннего обнаружения рака простаты умирает каждый пятый, в то время как в Нидерландах, где не проводится скрининг, такая участь постигает одного из двух.

Об эффективности скрининга свидетельствует ряд работ последнего десятилетия. К. Miller (2001) отмечает редкость распространения (5%) метаста-зирующего рака простаты в США. Хотя еще 20 лет назад, при проведении существующих на тот период времени диагностических методов, у 70% впервые госпитализированных пациентов имелись отдаленные метастазы. Благодаря отлаженной системе определения сывороточного ПСА, раннее распознавание рака простаты заметно улучшилось. В унисон с этими данными впервые появились работы, в которых было подтвержено медленное, но заметное снижение смертности вследствие рака простаты в США, Австралии.

Нужно исходить из факта, что простатический специфический антиген является исключительно простатспецифическим, но отнюдь не раковоспецифическим молекулярным маркером. Повышенные уровни сывороточного ПСА вовсе не означают наличия рака простаты у пациента — они диктуют только необходимость выполнения биопсии этого органа.

Первое сообщение с описанием физико-химических характеристик антигенного компонента семенной жидкости человека было опубликовано М.Наrа et al. (1971), которые назвали его гамма-семенным протеином. Последовавшие затем многочисленные углубленные исследования особенностей пассажа этой белковой субстанции позволили определить ее как специфичную продукцию эпителиальных клеток предстательной железы. С 1986 г. введены первые тестовые системы ПСА, которые начали использоваться в качестве важнейших сканирующих систем для рака предстательной железы.

Простатический специфический антиген — одноцепочный гликопротеин с молекулярным весом 34 кДа, построенный из 240 аминокислот и относящийся к семейству калликреинов (калликреин-III). ПСА выделяется в высоких концентрациях (0,2—5,0 г/л) цилиндрическим железистым эпителием простаты в семенную жидкость, в которой около 70% его находится в каталитически активной односпиральной форме (A. Christensen et al., 1990). Меньшая часть (около 30%) из-за внутреннего расщепления обладает недостаточной активностью энзимов, что образует неактивные двух-спиральные формы ПСА. К настоящему времени определена молекулярная структура простатического специфического антигена (рис. 33). Общий ген, осуществляющий кодировку для ПСА, локализован на хромосоме 19.

prosta33.jpg

Рис. 33. Молекулярная структура ПСА

Многогранность предсказательных значений уровня простатического специфического антигена состоит в:

  • идентификации ранних стадий рака предстательной железы;
  • подтверждении степени распространенности, в том числе и лимфогенного;
  • доказательства успешности проводимого лечения как хирургического, лучевого, так и гормонального;
  • оценке наступившего прогрессирования;
  • обоснованных суждениях развития нечувствительности рака к проводимому лечению.

Поскольку простатспецифический антиген продуцируется почти исключительно эпителиальными клетками предстательной железы, его уровни могут изменяться в большей степени при раке этого органа, однако вовсе не исключается повышение его и при других заболеваниях — доброкачественной гиперплазии и простатите, а также при их сочетаниях.

Обычно ПСА попадает в кровоток только после проникновения через внеклеточное пространство (рис. 34). Нарушение нормальной структуры простаты позволяет ПСА непосредственно входить во внеклеточное пространство, затем открывается доступ в кровеносное русло. Увеличение концентрации простатического специфического антигена в сыворотке крови объясняется высоким уровнем проникновения из-за нротеолитической активности опухолевых клеток, в процессе чего разрушается мембрана эпителия простаты. Кроме того, утрачивается поляризация ткани (U.H.Stenman, 1997).

prosta34.jpg

Рис. 34. Продукция ПСА простатическим эпителием

Физиология простатспецифического антигена показана на рис. 35.

prosta35.jpg

Рис. 35. Физиология простатспецифического антигена

Уровни простатспецифичсского антигена могут искажаться и обнаруживаться в повышенных количествах при:

  • хроническом простатите;
  • гиперплазии предстательной железы;
  • после массажа предстательной железы;
  • после полового сношения;
  • после пункционной биопсии;
  • после цистоскопии.

Около 90% сецернируемого цилиндрическим железистым эпителием ПСА выделяется в семенную плазму и только 10% — в общий кровоток. В сыворотке крови простатический специфический антиген находится в различных молекулярных формах: свободная или несвязанная составляет 10%, а связанная с ингибиторами протеиназы представлена а1-антихимотрипсином и а2 — макроглобулином (рис. 36).

prosta36.jpg

Рис. 36. Структурные разновидности ПСА

Последние данные уточняют эти соотношения (H.J.Guboldt, Н. Rubben, 2002):

  • от 60 до 95 % ПСА связано с а1-антихимотрипсином (индикатор энзимной активности);
  • 5—40% ПСА находятся в несвязанной, или свободной, форме;
  • 0,5—5,0% ПСА связано с а2-макроглобулином.

Предельная нормативная величина простатического специфического антигена составляет 4,0 нг/мл и приближается к оптимизации точности и специфичности, когда определяется его уровень в сыворотке. Более высокая выявляемость рака простаты получена при анализе содержания ПСА по сравнению с обследованием ректальной пальпацией либо трансректальным УЗИ. Однако несмотря на это преимущество измерение ПСА в сочетании с пальцевым ректальным исследованием является более предпочтительным.


Это диктуется тем обстоятельством, что некоторые мужчины с раком простаты могут оставаться «за бортом» при оценке предельной точки (4 нг/мл), поскольку величины простатического специфического антигена у них могут быть ниже этого уровня (Е. D. Crawford et al., 1999). Авторы сообщили также о результатах крупного обследования, основанного на анализе ПСА у 116073 мужчин. Точность обследования в отношении рака простаты повысилась с 35 до 56% при сочетании анализа ПСА и пальцевого ректального исследования по сравнению с одним только определением простатического специфического антигена.

Подозрительные результаты ректального исследования вместе с низкими уровнями ПСА приводят к более высокой вероятности выявления рака простаты — до 60% (R. Babayan et al., 2000). F.H.Schroder et al. (2000), между тем, сообщают, что сочетание этих диагностических методов способно выявить только менее 40% случаев рака простаты среди мужчин с ПСА ниже 4,0 нг/мл. Создается впечатление, что нужно подождать, пока рак «подрастет» и вместе с ним повысится уровень простатического специфического антигена.

Весьма важна в рамках раннего распознавания рака простаты оценка серого участка ПСА, при котором общий показатель составляет от 4 до 10 нг/мл. Данные величины могут обнаруживаться при хроническом простатите, гиперплазии или раке простаты. В этой связи возникают трудности дифференциальной диагностики. Инициатор клинических исследований уровня ПСА W.J. Catalona et al. (1991) обнаружил, что при величине простатического специфического антигена в сыворотке крови от 4 до 10 нг/мл у 20,2—27,0% пациентов есть риск выявления рака простаты независимо от результатов пальпаторного и трансректального ультразвукового исследования.

С другой стороны, значения уровня ПСА до 4 нг/мл, считавшиеся ранее границей нормы, потеряли свою определяющую роль. F.H.Schroder et al. (2000) отмечают, что 36,5% пациентов, болеющих раком простаты, обнаруживали уровень ПСА от 2 до 4 нг/мл, из них 50% — имели агрессивные раковые образования (Глисон > 7). Большинство таких новообразований ограничено одним органом и потенциально излечимо.

W.J. Catalona et al. (2000) сообщают, что 80% раковых очагов, обнаруженных при простатическом специфическом антигене от 2,0 до 3,9 нг/мл, находятся в пределах органа по сравнению с 62% с ПСА от 4 до 9,9 нг/мл и 39% при ПСА 10 и более нг/мл.

Трудности интерпретаций значений общего простатического специфического антигена отмечаются в диапазоне от 10 до 20 нг/мл. Частота рака простаты у пациентов с сывороточным уровнем от 4 до 15 нг/мл и нормальными результатами пальцевого ректального исследования составляет от 27 до 37% (Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, 2002).

Имеются иные сведения: по данным A. Partin et al. (1993), у 35% из 1000 пациентов с клиническим локализованным раком простаты величина ПСА была менее 4 нг/мл. Однако при всех вариациях высокие уровни ПСА сигнализируют о неблагоприятном прогнозе (рис. 37).

prosta37.jpg

Рис. 37. Уровни простатического специфического антигена, зависящие от объема ракового поражения

Диагностическое значение уровней ПСА:

  • 0-4 нг/мл  — норма
  • 4-10 нг/мл — подозрение на рак простаты
  • 10-20 нг/мл — высокий риск рака простаты

M. Perrotti и W. Fair (1998) приводят краткую таблицу, убедительно отражающую прогностическую ценность уровня сывороточного ПСА в пределах «серой зоны» выявляемости рака простаты (табл. 3).

prosta38.jpg

Таблица 3. Положительная предсказательная ценность (ППЦ) уровня простатического специфического антигена

Важно учитывать поправки, относящиеся к возрастным значениям ПСА.

J. Е. Oesterling et al. (1993) определили предельно возрастные значения уровней сыворотки ПСА:

  • 40—50 лет — 2,5 нг/мл
  • 50—60 лет — 3,5 нг/мл
  • 60—70 лет — 4,5 нг/мл
  • более 70 лет — 6,5 нг/мл

На основании показателя уровня простатического специфического антигена L.J. Denis et al. (1995) определяют риск поражения лимфатических узлов (табл. 4).

prosta39.jpg

Таблица 4. Вероятность поражения лимфоузлов

Вероятность лимфогенного поражения (N) высчитывается по формуле, предложенной М. Roach et al. (1993):

ПСА х 2/3+(шкала Глисона-6)х10 = N + %.

В качестве примера процентного поражения лимфоузлов приводим показатели у пациента с ПСА 15 нг/мл и шкалой Глисона 6; вероятность N+ составляет:

(15х2)/3 + (6-6)х10 = 10%.

При сравнении рассчитываемым и действительным поражением лимфоузлов оказывается, что при риске менее 15% гистологически обнаруживается 6,2%, а при риске более 15% имеется 40% пораженных лимфоузлов.

С целью повышения специфичности ПСА диагностики предлагаются различные ПСА-параметры, из которых важное клиническое значение имеют:

  • коэффициент свободного и общего простатического специфического антигена (f/t-PSA);
  • показатель роста ПСА в течение года;
  • значение плотности ПСА простаты и переходной зоны;
  • период удвоения уровня ПСА.

Из этих параметров в клинической практике наибольшее значение имеет процент свободного простатического специфического антигена, более низкий при раке по сравнению с аденомой предстательной железы. W.J.Catalona et al. (1998) предложили определять вероятность выявления рака простаты в зависимости от уровней общего и свободного ПСА (табл. 5).

prosta40.jpg

Таблица 5. Вероятность рака, основанная на значениях ПСА и % свободного простатического специфического антигена (по W. J.Catalona et al., 1998)

Отход от обычного определения уровня сывороточного общего ПСА к более широкому спектру оценки его молекулярных форм необходимо при дифференциальной диагностике с аденомой предстательной железы. Еще в 1989 г. T.AuStamey et al. установили, что на грамм раковой ткани простаты величина ПСА в сыворотке крови повышается приблизительно на 3,5 нг/мл, в то время как при доброкачественной гиперплазии увеличение простатического специфического антигена на дополнительный грамм ткани составляет лишь 0,3 нг/мл.

M.C.Benson et al. (1992) ввели категорию плотности, или удельного веса ПСА, при котором соотносятся величина ПСА в сыворотке крови и измеренный путем ректального ультразвука объем простаты (плотность ПСА = уровень сывороточного ПСА / объем простаты). Объем предстательной железы высчитывается путем растянутой эллипсоидной формулы:

объем = 0,52 х (длина х ширина х толщина).

Значение этого показателя < 0,15 нг/мл/см3 свидетельствует в пользу гиперплазии простаты, а при величине > 0,15% — необходим поиск рака. Особенно важен расчет плотности в диапазонах простатического специфического антигена от 4 до 10 нг/мл.

Следующим параметром по улучшению диагностических различий между аденомой и раком явилось введение так называемого показателя скорости развития ПСА, при котором его повышение через определенные временные интервалы может оцениваться как диагностический признак. В этом плане интересные данные приводятся H.B.Carter et al. (1992), исследовавших сыворотку здоровых мужчин, лиц с аденомой и с локально ограниченным и метастазирующим раком простаты через промежуток времени от 8 до 26 лет до установления диагноза. Доказано, что повышение уровня ПСА более чем 0,75 нг/мл в год может рассматриваться как подозрение на наличие локально ограниченного рака простаты.

Ряд специалистов (М. Wirth et al., 1999) обращают внимание на недостаток этого метода, связанного с тем, что различные тестовые системы могут существенно отличаться друг от друга, и результаты при определении низких уровней простатического специфического антигена мало или совсем не сравнимы между собой. Отсюда могут иметь место как ложноположительные, так и ложноотрицательные величины при сравнении показателей скорости нарастания ПСА.

Оценивая некоторые молекулярные формы ПСА в сыворотке крови, необходимо подчеркнуть зависимость от их связи с различными протеинингибиторами (а-антихимотрипсин и а-макроглобулин), либо уровнями несвязанного, т.е. свободного простатического специфического антигена. Последний наличествует в сыворотке в небольших концентрациях (около 10%), а связанный — обнаруживается в относительно больших концентрациях. Как уже подчеркивалось, уровень общего ПСА не должен превышать 4 нг/мл, что почти в миллион раз меньше его содержания в эякуляте, где он осуществляет расщепление семеногелинов — специфических белков, обеспечивающих сохранность семинального коагулята.

В клиническом плане наиболее значимым является коэффициент соотношения свободного и общего ПСА (f/t-PSA). Так, если подобное соотношение не превышает 7—10%, речь идет преимущественно о раке, в то время когда коэффициент достигает 25%, можно с уверенностью говорить о гиперплазии предстательной железы. Величины молекулярных форм простатического специфического антигена представлены в табл. 6.

prosta41.jpg

Таблица 6. Величины дифференцированных молекулярных форм ПСА в сыворотке крови

Такие значения подтверждаются как нашими собственными исследованиями, так и находят отражение в ряде новейших публикаций (W.J.Catalona et al., 2000). Обобщая значения различных параметров простатического специфического антигена, Н.Р. Schmid et al. (2003) рассматривают две концепции повышения специфичности:

—  статистическую:
а) плотность ПСА;
б) плотность ПСА переходной зоны;
в) возрастную специфическую амплитуду колебаний;
г) соотношение свободный/общий ПСА;
д) комплексный ПСА.

— динамическую:
а) скорость ПСА;
б) время удвоения ПСА.

Такие поиски лучшей информативности простатического специфического антигена объясняются наличием 25% рака простаты со значениями ниже 4 нг/мл, а 75% имеют уровни от 4 до 10 нг/мл (В. Djavan et al., 2003).

Г. Г.Каразанашвили и Л. Г. Манагадзе (2000) для повышения эффективности значения ПСА в раннем распознавании рака простаты предложили модель скрининга, в которой оцениваются плотность ПСА, простатический специфический антиген переходной зоны и соотношение свободного и связанного ПСА. Сравнительный анализ с использованием пальцевого ректального исследования позволяет говорить о предсказательности результата и избежать ненужных биопсий. Опыт многих исследовательских групп дает основание считать, что по причине высокой частоты рака простаты при величинах ПСА в сыворотке крови свыше 10 нг/мл определение свободного простатического специфического антигена у таких пациентов не имеет смысла.

Отвечая на поставленный вопрос: можно ли улучшить диагностику рака простаты посредством новых параметров ПСА, H.J.Lubold и Н. Rubben (2002) недвусмысленно отвечают — нет. При значениях ПСА от 2,5 до 6,0 нг/мл предстоит доказать наличие рака последующими исследованиями, а при значениях от 10 нг/мл и более новые параметры имеют незначительную ценность. В то же время благодаря использованию теста простатического специфического антигена произошла миграция стадии рака простаты в сторону локализованных форм. Поэтому большинство пациентов с диагностированным раком простаты относятся к категории «малого риска».

Использование системы повторного исследования комбинированным проведением определения ПСА и пальцевого ректального метода позволяет обнаруживать новые случаи рака простаты. Так, частота выявляемости заболевания у асимптоматических мужчин старше 50 лет путем пальцевого исследования составляет от 1 до 3,2%, только с помощью ПСА — 4,6%, а при комбинации этих методов — 5,8%.

Выдвигается и новое положение, согласно которому при отягощенном раковыми заболевании семейном анамнезе нужно начинать проведение раннего скрининга у мужчин после 45 лет, повторяя его через каждые два года.

Многообещающую  перспективу  раннего распознавания рака предстательной железы предлагают шведские специалисты путем долгосрочного изучения уровней простатического специфического антигена. Согласно такому скринингу, идентифицируется значительное повышение уровня tПСА, сПСА, fПСА и hК2 и низкий процент свободного ПСА в плазме крови больных раком простаты по сравнению с мужчинами без рака за 20 лет до установления диагноза. Это свидетельствует о том, что клиницистам удастся разработать алгоритм идентификации мужчин, которые подвержены риску развития клинически значимого рака простаты задолго до того, как он станет клинически манифестным либо инкурабельным.

Высказывая суждение о достаточной диагностической и прогностической значимости определения сывороточного уровня ПСА, включая и такие молекулярные параметры, как соотношение свободного и общего, плотности и скорости нарастания простатического специфического антигена, можно говорить об отсутствии альтернативных методик исследования.

Несмотря на многочисленные предложения усложнить вычисления различных фракций ПСА, вплоть до идентификации особенностей их мембранных структур, в практическом плане классическое определение уровня сывороточного ПСА остается наиболее востребованным и простым. Объясняется это тем, что повышение простатического специфического антигена вовсе не означает, что его показатель выше 4 нг/мл соответствует диагностированному раку простаты. Завышенные значения отнюдь не прямой повод к проведению трансректальной биопсии.

prosta42.jpg

Схема 2. Ориентировочная система исследования ПСА для раннего распознавания рака предстательной железы

Поиски различных статических и динамических показателей для подтверждения специфичности ПСА все еще направлены на достижение достаточно высокого диагностического уровня и служат доказательством, подтверждающим обоснованность включения апробированных тестов в основную клиническую категорию раннего распознавания рака простаты.

Исследование уровней простатического специфического антигена повысило не только процент выявления ранних форм рака простаты, но и дало возможность распознать случаи рецидивирующего неметастатического вида, предоставляя возможность клиницистам лечить большее число пациентов раньше и более длительные периоды времени. Немедленное проведение гормональной терапии поддерживается растущим количеством теоретических, доклинических и клинических данных.

Недавно найдена  «потеря» диагностической значимости ПСА в присутствии андрогенов, значительно сниженный биосинтез которых обусловливает полное нивелирование диагностической ценности. Данное обстоятельство ведет к утрате времени, в течение которого происходит бурный рост гормонально-нечувствительного клона опухолевых клеток. Научные исследования в поисках выхода из создавшегося положения привели к обнаружению простатического специфического мембранного антигена (ПСМА).

Если уйти от описания биохимических характеристик этого нового опухолевого маркера, то следует отметить, что молекула ПСМА «пронизывает» клеточную стенку, при этом одна часть белка расположена кнаружи от клетки, другая — в толще самой клетки, третья — внутри клетки. Однако, перспективы клинического использования пока что просматриваются при оценке ангиогенеза и в определении лимфогенного метастазирования, для которых сочетание одного из алгоритмов со сканированием с препаратом ProstaScint позволяет достичь 72%-ной положительной прогностической значимости.

В перспективе возможно использование простатического специфического антигена и с лечебными целями. Так, опухолевые протеины необходимы для изготовления вакцин, которые вводятся пациентам, в частности с распространенным раком простаты. ПСА является дифференцирующим антигеном, который вырабатывается нормальными клетками предстательной железы, в повышенных количествах — опухолевыми. Такой протеин, введенный в дендрические клетки, может стимулировать иммунную реакцию против ПСА и ПСА-продуцирующих клеток, разрушая саму опухоль.

На представленной схеме 2 даны сведения об исследовании простатического специфического антигена в плане раннего распознавания рака простаты.

Следует отметить, что чрезмерный энтузиазм в отношении выявляемости рака простаты, основанный на результатах значений ПСА, привел к завышенному числу диагнозов этого заболевания и своеобразному «перелечиванию» больных. Большие финансовые издержки, связанные с лечением рака простаты, вызывают, например в Германии, обеспокоенность органов здравоохранения и правительственных учреждений.

В заключение необходимо подчеркнуть, что измерение уровней ПСА в сочетании с пальцевым ректальным исследованием является наиболее информативной клинической тактикой раннего распознавания рака простаты, обеспечивающей получение наиболее точной информации о состоянии пациента и качественной вероятности развития заболевания по крайней мере на ближайшие годы.

А.С. Переверзев, М.И. Коган
Похожие статьи
показать еще
 
Категории