Раздел медицины:
Онкология

Брахитерапия при раке простаты

3899 0
Новейшей терапевтической модальностью, которая, быть может, составит альтернативу радикальной простатэктомии, является брахитерапия.

Суть методики заключена в использовании перманентных радиоактивных имплантатов, вводимых непосредственно в ткань предстательной железы.

Хотя активной разработкой метода занялись в последнее десятилетие, сведения о нем восходят к началу XX ст.

В 1914 г. О. Pasteau и P. Dcgrais впервые сообщили о том, что в одной из больниц Парижа они в 1910 г. поместили капсулы радия в простатическую уретру для лечения рака. В.S. Barringer (1917) использовал радиевые иглы для непосредственного введения в стенку мочевого пузыря и простату при раковом заболевании. Французский ученый G. Forssell (1931) ввел в употребление термин «брахитерапия», что означает лечение изнутри.

Опубликованная (W.F. Whitmore et al.) в 1972 г. методика предусматривала открытое позадилонное введение микрокапсул (125J), которые без инструмента имплантировались в направлении спереди назад, с использованием пальца, введенного в прямую кишку пациента, для нужной позиции игл. Процедура осуществлялась без трехмерного плана и приводила к случайному размещению имплантатов.

Использование перинеальной модели для обеспечения координат X и Y в сочетании с развитием трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) простаты привело к разработке концепции методики закрытого чрескожного внутрипромежностного постоянного имплантата.

Начало этапа современного клинического применения брахитерапии следует отнести к 1983 г., когда Н.Н. Holm et al. под контролем ультразвука трансперинеально с помощью специальной иглы имплантировали радиоактивные зерна 125-iodine в ткань предстательной железы, пораженной раком. С тех пор брахитерапия начинает совершать триумфальное шествие как наиболее эффективный закрытый метод лечения локально ограниченного рака предстательной железы.

Низкодозовое пролонгированное  облучение  при рассматриваемых злокачественных новообразованиях в США переживает настоящий бум, и к 1999 г. там проведено лечение более 40 тысяч пациентов.

Десятилетние отдаленные результаты в сравнительном аспекте с радикальной простатэктомией или наружным облучением показывают сопоставимые результаты. Число осложнений значительно ниже, чем при использовании каждого из упомянутых методов. В США это вмешательство проводится преимущественно амбулаторно, однако в Европе такая операция делается только стационарно.

Большой энтузиаст новых направлений в урологии академик Н.А. Лопаткин сумел впервые в России организовать и внедрить методику брахитерапии в 2000 г.

Сущность брахитерапии

Брахитерапия — метод точного введения высокой дозы радиактивного вещества в предстательную железу, как и при других радиационных методиках. Цель ее — направить максимальную дозу радиации в нужный орган, в нужное место, сохраняя непораженными нормальные ткани. Последнее условие является необходимым составным компонентом проводимого лечения.

В качестве монотерапии брахитерапия показана пациентам, у которых рак не прорастает капсулу предстательной железы и ориентирами являются шкала Глисона ниже 7 и уровень простатспецифического антигена (ПСА) между 10 и 20 нг/мл.

В качестве критериев для перманентной имплантации радиоактивных зерен являются:

• хорошее общее состояние пациента (ожидаемая продолжительность жизни от 5 лет);
• локализованная опухоль (стадии Т1-Т2);
• гистологически определяемая хорошая или умеренная дифференциация степени злокачественности;
• установленный ультразвуковым сканированием объем простаты, не превышающий 60 куб. см;
• отсутствие в анамнезе предварительно проведенной трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУР) либо после нее остался незначительный резекционный дефект;
• отсутствие выраженных ирритативных симптомов.

Два последних условия значительно повышают риск послеоперационных проблем с мочеиспусканием, вплоть до развития недержания мочи.

В настоящее время два изотопа используются в качестве источников радиоактивных капсул: 125J и 103Pd. Они сходны по выделяемой энергии.

Наиболее значительное радиобиологическое различие между ними — период полураспада 59,4 и 16,97 дней соответственно от мощности первоначальной дозы. Биологически более активен 103Pd, который имеет более высокую мощность дозы, и поэтому эквивалентные предписываемые дозы ниже (115 Грей; 145 Грей).

Брахитерапия простаты предлагает методику, которая способна обеспечивать дозы более 100 Грей (145 Грей), обеспечиваемые 125J эквиваленты более 100 Грей в порциях по 2 Грея. Эта величина дозы дает шанс, что все опухолевые клетки будут разрушены.

Многочисленные  сообщения  доказывают явную связь между локальным опухолевым контролем и апплицированной лучевой дозой, причем повышение дозы излучения неизбежно сопряжено с более высоким риском побочных осложнений. M. Wirth et al. (2002) считают, что опасно у пациентов с неблагоприятным прогнозом, например с ПСА более 20 нг/мл и шкалой Глисона более 7, добиваться успеха в лечении путем воздействия на простату и семенные пузырьки дозой более 70 Грей, с помощью перкутанной трехмерной спланированной радиотерапии.

Веское преимущество наружного облучения брахитерапии состоит в возможности повышения целевой дозы, относясь при этом с осторожностью к перипростатической нормальной ткани, а также интрапростатической уретре.

На обобщенном опыте 12-летнего клинического применения брахитерапии во многих странах мира фирма-изготовитель «Rapid Strand» (Великобритания) предлагает систему показателей к ее проведению (табл. 14).

Таблица 14. Характеристика показаний к проведению брахитерапии


Параметры
оптималь­ные приемле­мые нежелатель­ные
ПСА (нг/мл) <10 10-20 >20
Шкала Глисона 5-6 7 8-10
Стадия

Т1с-Т2а

Т2b-Т2c

T3
IPSS 0-8 9-19 >20
Объем простаты (куб.см) <40 40-60 >60
Скорость мо­чеиспускания (мл/с) >15 15-10 <10

Показания

Ожидать полного лечебного успеха от перманентной брахитерапии с имплантацией названных радиоизотопов можно только у пациентов с небольшими, локально ограниченными формами рака предстательной железы. Причем это можно сделать с полной уверенностью, поэтому показания должны ограничиваться для пациентов с «низким риском профессии рака». Оптимальным является проведение перманентной брахитерапии у больных со стадией рака Т2а, статусом N0M0, шкалой Глисона меньше 6 (В.Н. Ощепков и соавт., 2002).

Уровень сывороточного простатспецифического антигена не должен превышать 10 нг/мл, а объем предстательной железы — более 50 мл. Возраст пациентов не имеет особого терапевтического значения для проведения этой манипуляции, однако следует учитывать так называемый «биологический возраст», жизненную активность, интересы, подвижность.

У пациентов с имеющимися до вмешательства дизурическими расстройствами можно ожидать их обострения, вплоть до острой задержки мочи, странгурии или дизурии. Урофлоуметрия должна быть более 15 мл/с, а остаточной мочи — менее 50 мл.

Периневральная инвазия, обнаруживаемая в биопсированном материале, свидетельствует о 50%-ном риске опухолевой пенетрации капсулы. Пациентам с подобными гистологическими находками не следует проводить изолированную брахитерапию, осуществляя ее в сочетании с гормонотерапией.

Опухоли мультифокального распространения, когда раковые клетки обнаруживаются в четырех и более биопсированных пробах, представляют высокий риск для экстракапсулярного роста. Таким пациентам, для улучшения результатов наряду с брахитерапией, необходимо назначать гормональное лечение — желательно неоадъювантное и адъювантное.

Хорошие результаты лечения локального рака предстательной железы брахитерапией способствуют смелым попыткам расширить показания к этому методу. Так, S. Deger et al. (2003) приводят результаты лечения, оказавшиеся 100% свободными от прогрессии у пациентов с Т1-опухолями, 75% для стадии Т2 и 60% для стадии Т3 на протяжении пяти лет. За этот же период болезньспецифическая выживаемость составила 98 %.

Планирование дозы

Независимо от применяемой методики, основная цель состоит в обеспечении простаты высокой дозой излучения при распределении зерен таким образом, чтобы равномерно охватить все контуры предстательной железы, сводя до минимума облучение прилежащих структур.

Обычно процедура введения зерен состоит из двух этапов: начальный — требует предварительного ТРУЗИ-осмотра, при котором пациенту в литотомическом положении проводится ряд поперечных УЗ-срезов с шагом в 5 мм от основания до вершины простаты. При этом в мочевой пузырь введен заполненный газом катетер, чтобы идентифицировать уретру на изображениях ультразвукового исследования (УЗИ).

Затем полученные изображения воспроизводят трехмерную модель простаты на компьютере. Благодаря этой информации определяются положение и количество требуемых капсул, которые вводят на втором этапе. Методика разработана с учетом сокращения облучения уретры.

Одпоэтапная методика направлена на вычисление размещения капсул во время имплантации. Перед имплантацией объем простаты определяется посредством трансректального ультразвукового исследования и используется номограмма, чтобы вычислить приблизительное количество необходимых капсул для имплантации.

Если простата большая (более 60 мл), то лонное сочленение может прикрывать часть железы, делая невозможным имплантацию капсул в переднюю ее долю. Такую ситуацию можно предвидеть, если предварительно проводится плановое сканирование, при котором положение лонного сочленения определяется по отношению к предстательной железе.

Для железы менее 45 мл в объеме помехи из-за лонной дуги редко становятся проблемой. Если простата большая и помехи для имплантации ощутимы, то объем простаты можно уменьшить проведением неоадъювантного лечения, предпочтительно на протяжении трех месяцев аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона (ЛГРГ). Согласно клиническим наблюдениям, гормональная терапия сокращает объем железы до 50%.

Методика имплантации

Классическое размещение пациента — литотомическое, под общим либо местным обезболиванием. Положение датчика ТРУЗИ в прямой кишке настраивается так, чтобы обеспечить радиальные лучевые изображения простаты, сходные с теми, что получены при плановом сканировании.

Затем иглы по 19 Грей вводятся через кожу промежности в простату, глубина и положение их определяется УЗ-датчиком (рис. 92). Иглы могут быть или заранее нагружены соответствующим количеством капсул, как подсчитано компьютером, или же капсулы можно вводить отдельно из картриджа через Мик-аппликатор.

rp_92.jpg
Рис. 92. Методика проведения брахитерапии под контролем эндоректального ультразвукового датчика и защитного экрана

При введенном в уретру катетере, чтобы очертить ее контуры в предстательной железе, начинается размещение капсул в простате. Капсулы, которые должны быть в передней части, имплантируются первыми, чтобы избежать затемнения тех, что должны размещаться в задней части. В конце процедуры проводится цистоскопия для выяснения вопроса: нет ли капсул, «провалившихся» в полость мочевого пузыря или «торчащих» в просвет уретры.


По методике R.G. Stock et al. (1995) около 75% капсул вводятся в периферические отделы и 25% — в центральные зоны железы. Вся процедура осуществляется под контролем компьютерного анализа.

Компьютерная томография (КТ) используется для идентификации каждой капсулы и контуров простаты. Трудности в этой оценке возникают из-за установления контуров простаты на КТ. Следует помнить, что КТ увеличивает объем по сравнению с магнитно-резонансной томографией (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) на 30%. Типичные дозы — 145 Грей при 125J и 110 Грей — при 103Pd.

В последние годы разработана и начала применяться система маркирования фирмы «Nucleotron» (Франция). Аппликации осуществляются с помощью специальной иглы, на кончике которой поочередно крепятся отщелкиваемые съемные зерна, оставляемые под ультразвуковым наведением равномерно внутри предстательной железы.

Всего имплантируется в среднем от 41 до 65 зерен. Их локализация в дальнейшем хорошо контролируется рентгенографией (рис. 93).

rp_93.jpg
Рис. 93. Рентгенограмма таза. Радиоактивные зерна, введенные в ткань предстательной железы при раке. Преимущественная локализация в периферической зоне

Энергия зерен действует на протяжении года, когда раковые клетки подвергаются уничтожению. J.J. Batterman (2001) приводит 5-летние результаты лечения брахитерапией 249 пациентов с локальным раком предстательной железы. У 54 пациентов болезнь прогрессировала: 13 умерли от рака простаты, 41 — живет с рецидивом, 18 умерли от интеркуррентных заболеваний. У 25 пациентов развился локальный рецидив, у 22 найдены отдаленные метастазы, у 19 — имеет место повышение ПСА без каких-либо иных симптомов.

Острые осложнения со стороны уретры отмечены у 22 пациентов: у 18 длительное время сохранялась дизурия, у четырех наступила острая задержка мочи и девять пациентов были оперированы из-за имевших место микционных проблем.

Контроль за успешностью проведенной брахитерапии осуществляется по-разному. После брахитерапии ПСА может обнаруживаться, причем на протяжении многих лет. Критерии, используемые для оценки успеха и неудачи в лечении часто отличаются от хирургических серий и клиник, использующих наружную лучевую терапию.

Первые сообщают о неудачах лечения, когда уровень ПСА обычно превышает 0,1-0,4 нг/мл. Онкологи-радиологи условно определяют биохимические неудачи тремя последовательно повышающимися уровнями простатспецифического антигена, после того как был достигнут низший уровень ПСА.

Первые результаты брахитерапии за 10 лет были опубликованы по наблюдению за 152-мя пациентами (H. Ragde et al., 1998); 66% — выживание без биохимических отклонений. Этот же уровень поддерживался по результатам 12-тилетних наблюдений (H. Ragde et al., 2000).

Дальнейшие долгосрочные наблюдения основаны на неотобранной группе из 634 пациентов с локальным заболеванием, которых лечили монотерапией 125J и 103Pd (403 пациента) и комбинированной терапией (231 пациент), показавших 85 %-ную выживаемость без прогрессирования ПСА в течение 12 лет (J. Blasco et al., 2000).

Можно сделать заключение, что данная модальность составляет правомерную альтернативу как внешнему облучению, так и потенциально радикальной простатэктомии.

По данным Американского общества брахитерапии (1997), преимущества метода состоят в следующем:

• уменьшение числа открытых операций;
• точное размещение зерен с гомогенным распределением внутри всей простаты;
• минимальная потеря крови;
• незначительная продолжительность побочного воздействия;
• однократная терапия;
• короткий период госпитализации и быстрое возвращение к работе;
• показана у пожилых пациентов с плохим общим состоянием;
• высокий процент сохранения потенции.

Обязательным условием успешности лечения брахитерапией является селекция пациентов по строгим показаниям. К настоящему времени накоплены результаты отдаленных наблюдений, контроль за которыми осуществляется путем повторных биопсий и определением уровня простатспецифического антигена.

Кстати, вопрос о взятии биопсии довольно интересен. Если ткань получают слишком быстро после имплантации, в клетках обнаруживается радиационное повреждение, и их жизнеспособность остается неопределенной. Такие сомнительные биопсии оказываются отрицательными, если биопсию провести повторно через год или позже (S. Langley, R. Laing, 2002).

Осложняющим фактором оценки результатов лечения является феномен «скачка ПСА», когда промежуточное повышение ПСА может произойти до того, как будет достигнут самый низкий уровень. Величина таких повышений обычно 0,2 0,3 нг/мл, происходящих в течение первых трех лет (W. Cavanagh, 2000).

F. Critz et al. (1996) на основании своих исследований приводят данные об уровне ПСА меньше 0,5 нг/мл у 95% леченных на протяжении пяти лет и у 84% — в течение 10 лет. Полного исчезновения простатспецифического антигена практически никогда не наблюдается, поскольку сохраняется, хотя и деградировавший, простатический эпителий. Вместе с тем, уровень ПСА более 1 нг/мл можно расценивать как угрожающий рецидивом.

Осложнения и их устранение

Недержание мочи, которое первоначально наблюдается у 30-40% пациентов после радикальной простатэктомии, не характерно для пациентов, леченных брахитерапией, и встречается приблизительно у 1% тех, кто предварительно подвергался ТУР. Вероятно объясняется это тем, что наружный сфинктер уретры ослабевает под воздействием лучевой энергии.

У всех пациентов развивается значительное ухудшение мочевых симптомов после имплантации, но обычно они уменьшаются или исчезают к концу третьего месяца. Лучшим средством их устранения является употребление а-блокаторов. Задержка мочи характерна для брахитерапии и встречается приблизительно у 5% леченых. Таких пациентов лучше лечить периодической катетеризацией, которая позволяет восстановить самопроизвольный акт мочеиспускания через несколько недель.

Стриктуры уретры могут развиться в отдаленном периоде, в среднем на протяжении 5 лет и отмечаются у 10% пациентов, которым проводилась брахитерапия. Уровень потенции достаточно высок после брахитерапии — 50-85%, и для большинства пациентов сексуальное качество жизни и половая функция сохраняются (V.Е. Arterbery et al., 1997).

Оценка качества жизни, котороя в современных условиях является важным инструментом при всех видах лечения онкологических больных, исследована и после брахитерапии (S. Langley, R. Laing, 2002). Интересно, что пациенты, хорошо информированные о значении контрольных определений ПСА, больше тревожатся тем, что его уровень понижается медленно, в течение нескольких месяцев и у них часто бывают выраженные ухудшения и наличие мочевых симптомов.

Вероятно, психологический фактор играет особую роль. Нередко эти пациенты сравнивают свое состояние с теми больными, которые спокойно чувствуют себя после радикальной простатэктомии и у которых отсутствует ПСА в контрольных сывороточных пробах.

Пациенты, которым планируется лечение с помощью брахитерапии, должны быть полностью информированы о вероятных осложнениях и их продолжительности, чтобы не оставаться в плену иллюзий, что этот метод является «мягким выбором», лишенным каких-либо неблагоприятных последствий.

Если резюмировать осложнения и побочные реакции промежностной интерстициальный лучевой терапии локализованного рака предстательной железы, то они оказываются минимальными.

Как и ко всякому новому методу, а тем более сопряженному с введением источника постоянной лучевой энергии внутрь организма, предъявляются высокие требования безопасности. J. Blasco et al. (1995) обнаружили изъязвление прямой кишки у 1 % больных при брахитерапии, а у 19% отмечены генитоурипарные осложнения, из которых: поверхностный некроз уретры — 3%, недержание мочи — 6%, цистит/уретрит — 7%, стриктура уретры — 2% и гематурия — 1 %. Около 50% всех пациентов имеют разную степень ранних осложнений (Т. Cangiano, A. Bеlldegrun, 2000). Мучительные дизурические расстройства могут продолжаться около полугода.

Малая инвазивность позволяет пациентам находиться непродолжительное время в стационаре, либо им можно проводить данный вид лечения амбулаторно, а общие незначительные осложнения, чаще всего связанные с учащенным мочеиспусканием, делают интерстициальную перманентную брахитерапию аттрактивной терапевтической альтернативой.

Применение высокоинтенсивного ультразвука в лечении локального рака предстательной железы (HIFU)

Сегодня проходят апробацию варианты клинического использования ультразвуковой энергии для разрушения раковых клеток в предстательной железе. Для этих целей используется аппаратура французской фирмы Ablathеrm, достоинства которой подробно демонстрировались на многих Международных конгрессах в последние два года.

Принцип метода основан на коагуляционном некрозе тканей иод воздействием высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука.

Речь идет о лечении пациентов только в стадиях T1-T2NxM0, которым из-за тяжелых сопутствующих заболеваний не показана радикальная простатэктомия либо брахитерапия. Сеансы лечения (от двух до пяти) проводятся путем введения источника ультразвуковой энергии в прямую кишку и длятся 90 минут. Лечение осуществляется под спинальной анестезией. Контроль эффективности через три месяца проводится путем повторной секстантной биопсии и тазовой компьютерной томографии.

Первый опыт позволяет сделать два объективных вывода:

• предложенная аппаратура легко управляема;
• выраженные клинические осложнения отсутствуют.

Результаты лечения 102 пациентов со стадиями Т1-Т2, которым радикальная простатэктомия была противопоказана из-за выраженности сопутствующих заболеваний, оказались вполне приемлемыми (A. Gelct et al., 2001).

Авторы резюмируют, что благоприятные результаты лечения с помощью HIFU для лечения локального рака простаты стали новым вызовом болезни и оказались выше, чем в группе пациентов, которым проводилась наружная лучевая терапия. Успех обеспечивает правильность оценки, а именно: определяющих болезнь прогностических факторов.

Аргументы, рассматриваемые в качестве преимуществ HIFU для лечения рака простаты:

• у 90% достигается успех в лечении (ПСА < 1 нг/мл) локальных форм;
• возможность лечения рецидивного рака после радиационной терапии;
• можно управлять прицельно нервосохраняющим лечением;
• проводить без опасений повторные курсы лечения;
• сопровождающее контрольное исследование является неинвазивным в проводимой терапии (трансректальиые методы);
• широкие возможности применения УЗИ для лечения рака и аденомы предстательной железы;
• пациент физически активен сразу после лечения;
• минимальные финансовые расходы.

Методика HIFU вышла из статуса экспериментального апробирования и широко используется в лечении локального рака простаты. Основываясь на результатах лечения 157 больных, G. Conti et al. (2003) показали, что этот метод искореняет опухоль и сопровождается низким числом осложнений, редуцированной продолжительностью госпитализации, малым числом случаев развития импотенции и инконтиненции.

Переверзев А.С., Коган М.Й.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории