Раздел медицины:
Онкология

Биопсия в диагностике рака предстательной железы

2687 0
Трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы (БПЖ) под ультразвуковым наведением широко применяется во всем мире для диагностики рака простаты.

Показаниями к выполнению трансректальной биопсии простаты являются повышение уровня простатспецифического антигена (ПСА) крови, наличие участков, подозрительных на рак, при пальцевом ректальном исследовании, обнаружение гипоэхогенных зон в ткани предстательной железы (ПЖ) при ультрасонографии или сочетание вышеуказанных факторов.

В последние годы опубликовано достаточно много работ о роли новых методов визуализации при биопсии простаты — магнитно-резонансная томография (МРТ), допплерографии ПЖ, в том числе с введением контрастных препаратов, однако по-прежнему все данные об улучшении визуализации опухолей простаты и о возможности проведения биопсии с использованием новых технологий остаются в значительной степени экспериментальными.

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) имеет две первичные задачи: во-первых, обеспечить возможность получения при биопсии простаты столбиков ткани достаточной длины из тех зон, откуда врач считает нужным; во-вторых — оценить объем и форму простаты, различных ее отделов и семенных пузырьков. Идентификация гипоэхогенных или патологически измененных участков в ткани простаты, несмотря на развитие методов и средств визуализации, имеет второстепенное значение.

За последние 25 лет показания к биопсии простаты изменились. Б настоящее время наиболее часто биопсия выполняется в связи с повышением уровня общего ПСА у пациентов с нормальным пальцевым ректальным исследованием (ПРИ). В то же время до 1991 г. изолированное повышение ПСА (>4 нг/мл) не являлось показанием к БПЖ. R. Roberts и соавт. проанализировали показания к биопсии простаты на протяжении 17 лет: в середине 80-х годов прошлого века изменения простаты по данным ПРИ имели место у 69% мужчин, которым проводились ТРУЗИ и биопсия простаты; в середине 90-х годов — у 45%. В те же сроки число пациентов с повышенным ПСА и неизмененной простатой по данным пальцевого ректального исследования возросло с 28 до 42%.

Общепризнано, что биопсия простаты должна выполняться под ультразвуковым контролем, и в настоящее время в подавляющем большинстве случаев биопсии предстательной железы выполняется трансректальным доступом. Имеется целый ряд научных работ, согласно которым диагностическая ценность этой методики биопсии выше по сравнению с биопсией под контролем пальца или трансперинеальным доступом.

Значение простатспецифического антигена и его форм при биопсии простаты

Прогностическая ценность уровня общего простатспецифического антигена крови зависит не только от его абсолютного значения, но и от возраста пациента. Считается, что при значении общего ПСА <4; 4,1-10 и >10 нг/мл прогностическая ценность его составляет примерно 10, 25 и 50-60% соответственно. Согласно данным P. Carroll, среди мужчин с нормальным ПРИ и общим ПСА 4,1-10 нг/мл рак простаты также выявляется в 21-25% случаев. У больных с общим ПСА выше 4 нг/мл прогностическое значение его возрастает при наличии изменений предстательной железы по результатам пальцевого ректального исследования, Например, С. Bangma и соавт. сообщают о росте прогностической ценности значения общего ПСА 4 нг/мл у пациентов с нормальным и ненормальным ПРИ с 17 до 65%.

В последние годы с целью выявления более ранних и излечимых стадий рака простаты общепринятым стало снижение, «нормы» общего простатспецифического антигена до 2,5 нг/мл. Частота выявления аденокарциномы простаты у мужчин с общим ПСА 2,5-4 нг/мл составляет 22-27%. При этом чувствительность общего ПСА составляет 67-80%, а прогностическая ценность «22%.

Опухоли, обнаруживаемые у больных с низким значением ПСА, имеют более благоприятные морфологические характеристики, хотя встречается и экстрапростатический рост опухоли. Так, М. Sokoloff и соавт. проанализировали результаты радикальной простатэктомии (РПЭ) у 79 мужчин с ПСА <4 нг/мл — у 13 больных сумма баллов по Глисону составила >7, а у 20 имелся экстракапсулярный рост аденокарциномы.

Возрастные нормы общего ПСА используются с целью увеличить выявляемость опухолей простаты у мужчин 45-49 лет (-8%) и уменьшить число ненужных биопсий у пациентов старше 60 лет (-21%). Результатом применения «нормы простатспецифического антигена в зависимости от возраста» является вероятность пропустить примерно 4% опухолей у пожилых мужчин.

Некоторыми авторами предлагалось определять связанный ПСА (сПСА) (complexed PSA, cPSA) при скрининге рака простаты. Вместе с тем число публикаций, посвященных оценке выявляемости рака предстательной железы (РПЖ) на основании определения сПСА, ограниченно. По данным М. Brawer и соавт., сПСА имел более высокую специфичность при диагностике РПЖ, чем общий ПСА или процент свободного ПСА (область ниже доверительного интервала — AUC — 0,772; 0,668 и 0,689 соответственно).

Ряд других исследований не подтвердил эти выводы. Теоретически, поскольку значение общего ПСА складывается из суммы свободного и связанного ПСА, ни один из показателей сам по себе не должен иметь большее прогностическое значение, чем два других. С практической точки зрения основная информация, получаемая при определении сПСА, — это то, насколько общий простатспецифический антиген выше связанного — умеренно или значительно. В 2009 г. определение сПСА в рутинной клинической практике широко не используется.

Определение плотности ПСА (ПСА-D) как фактора прогноза наличия рака при биопсии остается предметом дискуссии. С 1993 г. нормальным значением ПСА-D у пациентов с общим ПСА 4-10 нг/мл считалось значение <0,15 нг/мл/см3. По данным М. Ohori и соавт. прогностическая ценность показателя ПСА-D при биопсии простаты была выше, чем у общего простатспецифического антигена, трансректальное ультразвуковое исследование и пальцевое ректальное исследование. Ряд последующих исследований поставил под сомнение роль ПСА-D, поскольку при использовании традиционного порога нормы 0,15 нг/мл/см3 может быть пропущено от 30 до 50% опухолей.

Факторами, влияющими на снижение показателя ПСА-D, являются доброкачественная гиперплазия простаты, простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН), простатит. Кроме того, поскольку погрешность измерения объема простаты при ТРУЗИ может достигать 20%, в современных условиях ценность показателя ПСА-D при определении показаний к первичной биопсии простаты ограниченна. Возможно, определение ПСА-D показано при решении вопроса о проведении повторной БПЖ.

Показатель плотности простатспецифического антигена переходной зоны (ПСА-D TZ) также остается предметом изучения и используется чаще при комплексном анализе ряда параметров, а не как изолированный маркер рака простаты или показание к биопсии.

Определение соотношения свободного ПСА к общему ПСА (f/t ПСА) позволяет повысить специфичность теста до 90% у пациентов с общим ПСА 2,5-10 нг/мл, уменьшив на 20-30% число ненужных биопсий простаты. Считается, что соотношение f/t ПСА является показанием к биопсии предстательной железы. Так, A. Reissigl и соавт. выявили рак простаты при биопсии у 37 (23.4%) больных в группе из 15% мужчин.

При ретроспективном анализе было установлено, что использование порога нормы f/t простатспецифического антигена 22% позволило бы диагностировать 98% всех опухолей, выполнив на 30% меньше биопсий простаты. В другом исследовании W. Catalona и соавт. при скрининге рака простаты у 773 пациентов обнаружили, что соотношение f/t ПСА 25% позволяет выявить 95% случаев опухолей при снижении числа биопсий на 20%. Другими авторами также была подтверждена целесообразность использования порога нормы f/t ПСА 25%.

Таким образом, преимущества применения показателя f/t ПСА относительно уменьшения количества ненужных биопсий очевидны. Остается неясным, может ли соотношение f/t ПСА являться изолированным показанием к биопсии простаты. В настоящее время этот показатель используется главным образом при решении вопроса о проведении повторной БПЖ.

Определению скорости прироста общего ПСА (ПСА-V) в последние годы уделяется все больше внимания. Установлено, что данный параметр отражает биологическую агрессивность опухоли, и даже при локализованном раке скорость прироста простатспецифического антигена более 2 нг/мл в течение 1 года перед установлением диагноза является фактором риска смерти от рака простаты или от любой другой причины, несмотря на выполнение РПЭ.

Длительное время нормальной величиной ПСА-V считалось значение, не превышающее 0,75 нг/мл в год. В 2005 г. были представлены данные о целесообразности использования нормального значения ПСА-V 0,5 нг/мл в год как показания к биопсии предстательной железы (в особенности у пациентов с общим ПСА <4 нг/мл). Согласно National Comprehensive Cancer Network Guidelines, чем моложе пациент, тем больше прогностическое значение ПСА-V: например, у мужчины в 40-50 лет при уровне общего ПСА <2,5 кг/мл и ПСА-V >0,35 нг/мл в год показано проведение биопсии простаты.

Время удвоения простатспецифического антигена (ПСА-DT) применяется главным образом для прогнозирования течения рака простаты при его рецидиве после потенциально курабельного лечения. ПСА-DT рассчитывается по формуле ПСА-DT = 1 / ПСА-V х ПСА. Иными словами, этот показатель в значительно большей степени зависит от исходного значения ПСА, чем от скорости прироста.

Про-ПСА является частью свободного простатспецифического антигена и по некоторым данным может быть использован для дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы, а также для идентификации наиболее агрессивных форм аденокарциномы. Согласно Mikolajczyk и соавт.. у больных РПЖ про-ПСА составляет примерно 33% от свободного ПСА, а у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты — 25%. Клинические исследования ценности данного маркера также продолжаются.

Роль пальцевого ректального исследования при биопсии простаты

ПРИ остается важным составляющим обследования больных раком простаты в течение длительного времени, а изменения простаты при его проведении являются показанием к выполнению биопсии даже при значении общего ПСА <2,5 нг/мл.

Вместе с тем показано, что роль пальцевого ректального исследования в скрининге рака простаты ограничена. Согласно данным Европейского рандомизированного исследования скрининга рака простаты, результаты ПРИ имеют прогностическое значение только у 2% пациентов с общим ПСА <1 нг/мл и у 6,3% пациентов с общим ПСА 3-3,9 нг/мл. Исключение пальцевого ректального исследования из программы скрининга рака простаты у мужчин с общим ПСА <3 нг/мл практически не влияет на выявляемость карциномы ПЖ.

Первичная биопсия простаты

В 1989 г. К. Hodge и соавт. обосновали и предложили ставшую в дальнейшем общепринятой методику выполнения биопсии простаты из 6 точек (так называемая секстантная биопсия), при которой взятие образцов ткани простаты осуществляется по парасагиттальной линии между срединной бороздой и латеральной границей простаты из основания, средней части и верхушки правой и левой долей. Авторы продемонстрировали не только преимущества биопсии под контролем трансректальной ультрасонографии (ТРУС) по сравнению с пальцевым контролем, но и возможность наличия опухоли большого объема при нормальной ультразвуковой картине.

В другом мультицентровом исследовании по скринингу рака простаты W. Catalona и соавт. при изучении группы из 6630 пациентов установили, что секстантная биопсия под контролем трансректального ультразвукового исследования позволила выявить 216 случаев рака предстательной железы, в то время как биопсия под контролем пальца оказалась позитивной только у 146 больных: по материалам этих же авторов, частота обнаружения рака при биопсии с помощью ТРУС составила 22.6% (264 из 1167 пациентов).

Несмотря на то что секстантная техника проведения биопсии продолжает использоваться в клинической практике, показано, что данная методика имеет ряд недостатков вследствие недостаточного охвата периферической зоны простаты (рис. 1.13,1.14).

onkurl_1.13.jpg
Рис. 1.13. Влияние объема простаты на выявляемость рака

onkurl_1.14.jpg
Рис. 1.14. Вероятность выявления опухолей различного объема при стандартной методике биопсии

По данным S. Bott и соавт., секстантная биопсия позволяет выявить 73% опухолей объемом >0,5 мл и 18% — объемом <0,5 мл. По другим данным, секстантная биопсия оказывается ложнонегативной в 10-34% случаев.

Установлено, что расширенная биопсия из 10-12 точек с латеральным направлением вколов в периферическую зону простаты улучшает выявляемость РПЖ на 24-38% по сравнению с секстантным исследованием (табл. 1.13).

Таблица 1.13. Выявляемость рака простаты при различном числе точек при биопсии

onkurl_t1.13.jpg

Другими преимуществами расширенной методики биопсии являются более высокая вероятность совпадения суммы Глисона при биопсии и радикальной простатэктомии, а также возможность дооперационной идентификации одно- или двусторонних опухолей. Несмотря на расширенные схемы биопсии простаты, большинство обнаруживаемых опухолей клинически значимые, т.е. расширенная методика позволяет выявить одинаковые опухоли раньше, чем при секстантном исследовании.

Для определения достаточного числа получаемых образцов ткани предпринимались также попытки связать объем простаты (в миллилитрах) и уровень простатспецифического антигена с возрастом пациентов и ожидаемой продолжительностью жизни (табл. 1.14, 1.15).

Таблица 1.14. Зависимость между возрастом пациента, объемом простаты и рекомендуемым числом точек при выполнения биопсии

onkurl_t1.14.jpg

Таблица 1.15. Венская номограмма: число пункций при биопсии, позволяющее выявить рак простаты с вероятностью 90%, в зависимости от возраста пациента и объема простаты

onkurl_t1.15.jpg

Особенности подготовки пациентов и техники проведения трансректальной биопсии предстательной железы

В течение 3-5 дней до биопсии пациентам не рекомендуется принимать следующие лекарства: аспирин, тромбоасс, варфарин, кардиомагнил или другие средства, влияющие на свертываемость крови. Если вследствие повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений нельзя прерывать терапию антиагрегантами, биопсию можно выполнить и без ее отмены, но только в условиях стационара.

В 2007 г. Giannarini и соавт. опубликовали работу, в рамках которой 200 пациентов, постоянно принимающих аспирин по поводу патологии сердечно-сосудистой системы, были рандомизированы на группы:

1) продолжения приема аспирина (n=67);
2) замены аспирина на низкомолекулярный гепарин (n=67);
3) отмены аспирина (n=66).

При анализе частоты гематурии (34, 33 и 32% соответственно), ректоррагии (21, 20,19) и гемоспермии (41, 44, 44%) статистически достоверной разницы в частоте встречаемости осложнений в различных группах не было выявлено. Вместе с тем, несмотря на суидествующие противоречивые публикации по данному вопросу, отмена аспиринсодержащих препаратов перед биопсией остается общепринятой практикой.

При беседе с пациентом особое внимание обращается на имевшие место нарушения свертывающей системы крови (длительное кровотечение после удаления зуба, образование подкожных кровоизлияний или гематом после незначительных ударов и травм и др.).

За 3 дня до биопсии рекомендуется также прекратить прием противовоспалительных препаратов: ибупрофена, бутадиона, метиндола, ортофена, вольтарена, диклофенака, индометацина и т.п. (пациенты могут возобновить прием вышеуказанных препаратов через 2-3 дня после биопсии при благоприятном течении).

В некоторых клиниках даже при отсутствии у пациента факторов риска возникновения осложнений [патология кровеносной системы, недавняя инфекция мочевыводящих путей (ИМП) и т.п.] всем больным до биопсии берется анализ крови (коагулограмма) и посев мочи на стерильность, хотя рандомизированных исследований, подтверждающих ценность этих тестов, не проводилось.

Вечером накануне биопсии пациенту показано выполнение очистительной клизмы. В ряде случаев биопсия простаты выполняется без предварительного очищения кишечника, и, хотя на фоне адекватной антибактериальной терапии не отмечается достоверного роста числа инфекционных осложнений, многие авторы все же рекомендуют проведение очистительной клизмы, поскольку каловые массы в прямой кишке часто механически препятствуют проведению манипуляции.

Утром в день биопсии пациенты могут завтракать. После завершения биопсии пациенты возвращаются к своему обычному режиму приема пищи; в отсутствие заболеваний, при которых ограничен прием жидкости, до вечера желательно выпить 2,5-3 л воды, чая, сока и т.д.

При биопсии простаты пациент укладывается на левый бок. Такое положение считается более привычным и удобным для больного, чем положение для операций на промежности (в кресле). Далее проводится ПРИ, целью которого является не только идентификация участков, подозрительных на рак, в ткани простаты, но и любрикация заднего прохода для облегчения введения ультразвукового датчика.

На сканирующую поверхность ультразвукового датчика с насадкой для проведения иглы помещается несколько миллилитров ультразвукового геля, после чего надевается презерватив, который также смазывается гелем.

Считается, что предпочтительнее использовать ректальный датчик с прямой насадкой для проведения иглы, когда игла направляется параллельно датчику или проходит сквозь него, В этих случаях скорость вкола иглы выше, чем при использовании изогнутой насадки, и пациент испытывает меньше неприятных ощущений.

После введения ректального датчика проводится ультразвуковое исследование предстательной железы в поперечной и сагиттальной проекциях.

Очень важно также обращать внимание и на мочевой пузырь, поскольку иногда (хотя и довольно редко) удается случайно обнаружить асимптоматическую папиллярную опухоль.

Для улучшения переносимости биопсии пациентами выполняется местная анестезия. Некоторые специалисты рекомендуют использование интраректального введения 10 мл 2% геля с лидокаином (инстиллагеля или катеджеля), однако большинство авторов предпочитают использовать для анестезии перипростатические инъекции местного анестетика.

В метаанализе, посвященном местной анестезии при биопсии простаты (n=466), было продемонстрировано, что интраректальное введение геля с лидокаином уменьшало выраженность болевых ощущений по сравнению с плацебо, однако данный эффект не был статистически достоверным. Эффективность инъекций при сравнении с введением геля оказалась выше в целом ряде рандомизированных исследований.

Остаются нерешенными вопросы о том, какое количество местного анестетика необходимо вводить (5, 10 мл или более) и в какую зону целесообразно направлять иглу (область семенного пузырька, верхушка простаты и пр.). В литературе также обсуждаются вопросы сочетанного применения инъекционной анестезии и перорального приема трамадола, ацетаминофена и пр., перианально-интраректального введения обезболивающего геля, но в рутинной клинической практике подобные виды анестезии широко не используются.

После проведения анестезии на экране ультразвукового аппарата устанавливается пунктирная линия, указывающая направление вкола иглы. У большинства устройств для биопсии при «выстреле» игла входит в ткань на глубину 20-22 мм. При пункции необходимо постараться не повредить перипростатическую вену (риск септицемии), мочеиспускательный канал или, например, ложе удаленной аденомы (риск гематурии).

Во избежание излишней травматизации стенки прямой кишки при взятии каждого кусочка ткани биопсийная игла вводится в устройство для ее проведения только после окончательной установки пунктирной линии на экране. Как правило, длина получаемого столбика ткани составляет около 17 мм. Если же она составляет менее 10 мм, пункцию лучше повторить в том же месте.

При секстантной биопсии производится забор столбиков ткани по парасагиттальной линии посередине между междолевой бороздой и боковой границей простаты из основания, средней части и верхушки каждой доли под углом 45°. При расширенной методике биопсии из 12 точек места дополнительных пункций располагаются между стандартными вколами и латеральной границей соответствующей доли ПЖ. Пункция периферической зоны производится в этом случае под углом около 30° (рис. 1.15).

onkurl_1.15.jpg
Рис. 1.15. Схематическое направление вколов игл при секстантной биопсии (слева) и расширенной биопсии (справа)

При мультифокальной биопсии из 18 точек между местом вкола при секстантной биопсии и боковой границей осуществляется по два дополнительных вкола (при этом вторая дополнительная пункция — под еще более острым углом, примерно 20-25°).

Получаемые в ходе биопсии столбики ткани целесообразно размещать в отдельные маркированные контейнеры.

Знание точной зоны локализации опухоли в предстательной железе важно по следующим причинам:

1. Наличие опухоли в зоне основания простаты
может влиять на решение о сохранении шейки мочевого пузыря в ходе РПЭ.
2. Наличие опухоли во всех столбиках из основания простаты коррелирует с вероятностью экстраиростатического распространения рака.
3. Имеется корреляция между выявлением рака в определенной доле простаты и вероятностью позитивного хирургического края (ПХК) или экстрапростатического роста опухоли с этой же стороны.
4. Если при патоморфологическом исследовании после радикальной простатэктомии рак не выявлен, можно «дорезать» ту зону простаты, где опухоль обнаружена при биопсии.

5. Знание зоны, откуда взята биопсия, позволяет в ряде случаев избежать ошибки при установлении диагноза (например, эпителий семенных пузырьков или центральной зоны простаты чаще обнаруживается при биопсии из основания ПЖ, а эпителий желез Купера — в апикальных биопсиях).

6. Знание зоны, где выявлен рак предстательной железы, позволяет установить корреляцию с данными ПРИ и методами визуализации и точнее, прогнозировать стадию заболевания.
7. Информация о локализации опухоли используется при планировании нервосберегающей РПЭ.
8. Картирование опухоли важно для планирования лучевой терапии (ЛТ) (например, биопсия (БП)) и, возможно, фокального лечения рака простаты.

Желательно, чтобы в заключении морфологов по результатам биопсии простаты была отражена следующая информация:

1. Число и общая длина столбиков ткани (за исключением столбиков длиной менее 1 см и не содержащих эпителиальные клетки).
2. Число столбиков, в которых выявлен рак простаты (процент пораженных столбиков).
3. Максимальная длина опухоли в столбике (отметить его локализацию).
4. Общая длина ткани, содержащей опухоль, во всех столбиках.
5. Средняя длина опухоли во всех столбиках (в процентах): общая длина опухоли, разделенная на общую длину столбиков и умноженная на 100.

6. Число столбиков с периневральной инвазией (фокальной/мультифокальной); диаметр нервных волокон.
7. Число столбиков с сосудистой инвазией.
8. Сумма баллов по Глисону для всех столбиков.
9. Число и локализация столбиков с атипическими железами, подозрительными на рак простаты.
10. Наличие высокой ПИН (фокальной/мультифокальной; число столбиков с высокой простатической интраэпителиальной неоплазией; присутствие в одной или обеих долях).

Описание каждого столбика должно быть сделано отдельно, например, так:

1) столбик ткани простаты длиной 1,4 см, 7 мм длины которого (50% ткани) занимает ацинарная аденокарцинома. Сумма баллов по Глисону 3+3=6. Имеется периневральная инвазия.
2) столбик ткани простаты длиной 1.3 см, состоящий из нормальной ткани простаты.

Ультразвуковая визуализация простаты одновременно в продольной и поперечной проекциях при проведении трансректальной мультифокальной БПЖ приводит к улучшению выявляемости рака простаты, причем главным образом за счет больных с клинической стадией Т1г.

Возможным объяснением данному феномену может служить тот факт, что при «двойной» визуализации технически легче взять биопсию из наиболее латеральной части периферической зоны ПЖ и верхушки простаты, где по результатам опубликованных в литературе и собственных морфологических исследований рак встречается наиболее часто.

При выполнении трансректальной биопсии периферической зоны и верхушки простаты с одновременным ультразвуковым сканированием в двух проекциях отмечается увеличение средней длины фрагментов ткани предстательной железы и уменьшение частоты фрагментации столбиков, что важно для дальнейшей полноценной морфологической оценки, а также снижение количества «холостых» выстрелов биопсийного пистолета.

Профилактическая антибактериальная терапия при трансректальной биопсии предстательной железы

Общепризнано, что профилактическая антибактериальная терапия при биопсии предстательной железы показана всем пациентам. Вместе с тем, несмотря на большой международный опыт, накопленный в этой области, единого мнения (или Guidelines — руководства к действию) об оптимальной антибактериальной профилактике до настоящего времени не существует.

Так, в 2003 г. при опросе 583 американских урологов было установлено, что в качестве профилактики инфекционных осложнений после биопсии врачи использовали 11 разных антибиотиков и 23 различных схемы назначения препаратов.

В Великобритании в 2001 г. на 25 кафедрах урологии и радиологии применялись 19 вариантов профилактической антибактериальной терапии при биопсии простаты.

При профилактическом однократном пероральном назначении офлоксацина или триметоприма-сульфаметоксазола частота развития мочевой инфекции составляла 0,7-4% по сравнению с 26% в контрольной группе.

Более продолжительная профилактика с использованием ципрофлоксацина по 500 мг 2 раза в сутки в течение 4 дней позволила снизить риск инфекционных осложнений до 0,3%.

Данные литературы неоспоримо свидетельствуют о большей частоте инфекционных осложнений без антибактериальной профилактики (табл. 1.16).

Таблица 1.16. Метаанализ исследований эффективности антибактериальной профилактики при биопсии простаты

onkurl_t1.16.jpg
Примечание: * Бактериемия по данным посева крови. ** Бактериурия по данным посева мочи.

Индивидуальный подбор длительности антибактериальной терапии у больных с повышенным риском позволяет достичь оптимального профиля безопасности у подавляющего большинства пациентов.

Особенности трансректальной биопсии предстательной железы у мужчин старше 70 лет

Принимая во внимание общемировую тенденцию к увеличению средней продолжительности жизни, очевидно, что все чаще биопсия простаты выполняется пациентам 70 лет и старше.

Вне всякого сомнения, после 70 лет вопрос о целесообразности выполнения биопсии простаты решается с учетом соматического статуса пациента, который нередко бывает отягощен интеркуррентными заболеваниями, а также с обязательной оценкой ожидаемой продолжительности жизни.

До настоящего времени не существует стандартных алгоритмов, позволяющих уверенно утверждать, что, например, БПЖ не показана мужчинам старше 75 или 80 лет. В каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально. Многие авторы в подобной ситуации рекомендуют задаться вопросом: при выявлении у больного рака простаты будет ли проводиться какое-либо лечение и принесет ли оно пользу этому пациенту? Если ответ положительный, биопсию необходимо выполнять.

В целом у пациентов старше 70 лет трансректальная мультифокальная биопсия простаты под ультразвуковым контролем является безопасной и хорошо переносимой больными диагностической манипуляцией, позволяющей получить ценную информацию для установления диагноза и назначения соответствующего лечения. В ближайшем будущем увеличение количества выполняемых биопсий в Западной Европе и США, скорее всего, будет обусловлено именно за счет мужчин данной возрастной категории.

Залогом успешного проведения биопсии предстательной железы являются правильное определение показаний к биопсии и подготовка пациентов, а также отработанная методика выполнения исследования. Адекватная антибактериальная терапия и профилактическое назначение a-адреноблокаторов сводят к минимуму вероятность развития осложнений, позволяя все шире проводить биопсию простаты в амбулаторных условиях.

Осложнения трансректальной биопсии предстательной железы

Наиболее часто встречающимися осложнениями трансректальной БПЖ являются гематурия, кровотечение из прямой кишки, гемоспермия, острый простатит, дизурия, боль в области промежности и прямой кишки. Существенно реже отмечаются острая задержка мочеиспускания, острый орхоэпидидимит, формирование ректальной фистулы, потеря сознания во время биопсии.

Выраженность гематурии может быть различной. A. Manseck и соавт. обнаружили микрогематурию у 68,5% из 162 больных, перенесших трансректальную биопсию простаты, в то время как макрогематурия имела место только в 3 случаях. В этом же наблюдении гемоспермия отмечалась у 19,8% пациентов, ректальное кровотечение — у 4,9%. V. Ravery и соавт. выявили гематурию у 74,7% больных из 275 случаев, гемоспермию — в 78,3% биопсий (средней продолжительностью 11 дней).

В литературе нам встретилось одно сообщение о массивной ректоррагии после биопсии простаты, сопровождавшейся гиповолемическими симптомами. Е. Brullet и соавт. пришлось госпитализировать пациента, перелить ему 4 дозы эритроцитной массы и выполнить срочную колоноскопию с инъекциями эпинефрина в кровоточащие участки прямой кишки.

Инфекция мочевой системы вследствие биопсии простаты может иметь самые разнообразные проявления — от асимптоматической бактериурии до сепсиса. Лихорадка выше 38 °С — наиболее характерный признак инфекционного осложнения — встретилась A. Manseck и соавт. только в 1 случае из 162. По данным К. Lindert и соавт., бактериемия и бактериурия были обнаружены у 16 и 44% больных соответственно и являлись, как правило, асимптоматическими. причем высоколихорадящих пациентов было крайне мало. L. Rodriguez и соавт. также отметили довольно низкий уровень встречаемости гипертермии более 38 °С — 1,7% из 128 мужчин.

Несмотря на невысокий в целом риск инфекционных осложнений, описан случай образования ишиоректального абсцесса с последующим сепсисом и летальным исходом (возбудитель — Clostridium sordelli). Дизурия является следствием отека ПЖ после биопсии и обычно проходит в течение нескольких дней.

Вероятность различных вазовагальных реакций, вплоть до потери сознания, составляет, по данным L. Rodriguez и соавт., до 8%. Возможность подобной коллаптоидной реакции, так же как и выраженность болевых ощущений в области прямой кишки, во многом зависит от того, насколько пациент взволнован и хорошо ли он информирован о ходе манипуляции.

После проведения биопсии простаты может наблюдаться нарушение сексуальной функции: в исследовании A.Tuncel и соавт. через 1 и 6 мес после трансректальной биопсии ухудшение эректильной функции отмечали 41 и 15% пациентов соответственно. Кроме того, авторы описали ухудшение сексуальной функции жен пациентов в течение того же временного интервала. В связи с этим существует предположение, что оценка сексуальной функции пациентов, которым предстоит радикальная простатэктомия (заполнение опросника International Index of Erectile Function), является более объективной при обследовании пациентов до биопсии.

По данным зарубежных авторов, частота встречаемости серьезных осложнений биопсии простаты (сепсис, выраженное кровотечение из прямой кишки) невелика и составляет около 2%. Острый простатит, по данным К. Shigehara. наблюдается в 0,5% случаев первичной биопсии и у 4,7% больных после повторной биопсии.

Наиболее серьезным осложнением трансректальной биопсии простаты является бактериемия, которая может сопровождаться септицемией с витальным риском вследствие септического шока при отсутствии немедленной адекватной парентеральной антибиотикотерапии.

К сожалению, как уже отмечалось выше, до сих пор нет единого мнения об оптимальной антибактериальной профилактике при проведении биопсии простаты: зарубежные авторы наиболее часто используют ципрофлоксацин, гентамицин, триметоприм-сульфаметоксазол, метронидазол. Фторхинолоны применяются чаще остальных препаратов, однако резистентность к ним микроорганизмов постепенно растет.

Почти 50% эпизодов мочевой инфекции после биопсии вызваны патогенами (обычно Е. Сoli), резистентными к фторхинолонам. В таких случаях рекомендуется проведение эмпирической терапии цефтриаксоном, цефтазидимом или амикацином.

Осложнения типа кратковременной ректоррагии, гематурии и гемоспермия встречаются довольно часто. Выделение крови из прямой кишки и примесь крови в моче, как правило, проходят в течение нескольких часов, но могут сохраняться и несколько дней, а гемоспермия — несколько недель.

При интенсивном выделении крови из прямой кишки в ходе биопсии мы можем рекомендовать легкую компрессию простаты ультразвуковым датчиком на 5-10 мин или кратковременный массаж предстательной железы пальцем с последующей возможной установкой тампона в прямую кишку на несколько часов. При сохраняющейся ректоррагии в прямую кишку вводится катетер Фолея (с баллоном, наполненным до 20 мл) и фиксируется в натяжении.

Необходимость наложения швов на кровоточащий сосуд прямокишечной стенки или уретроцистоскопия для удаления сгустков крови из мочевого пузыря после перенесенной биопсии простаты считаются казуистикой.

Потеря сознания пациентом может случиться как во время биопсии, так и через 15-20 мин после нее. Никакого специфического лечения в такой ситуации не требуется — больного необходимо лишь уложить в положение с приподнятым ножным концом, на несколько минут. В этой связи целесообразным представляется предлагать всем пациентам при амбулаторном проведении биопсии задержаться в клинике на 30 мин после пункции, а также по возможности избегать управления автомобилем в течение 1 ч.

Суммируя вышеизложенное, считаем необходимым еще раз отметить, что число серьезных осложнений биопсии простаты невелико и какой-либо связи с числом пункций простаты при биопсии не отмечается. Адекватная подготовка и правильное проведение трансректальной мультифокальной биопсии простаты под ультразвуковым контролем в сочетании с достаточным информированием больного позволяют сделать эту манипуляцию эффективной с точки зрения установки верного диагноза и безопасной для пациента. Знание врачом и пациентом возможных осложнений позволяет предпринять эффективные меры по их профилактике и устранению.

Повторная биопсия предстательной железы

Результаты стандартной секстантной трансректальной биопсии предстательной железы, описанной К. Hodge и соавт. в 1989 г., являются ложнонегативными приблизительно в 30% случаев (табл. 1.17), что объясняется, во-первых, небольшим объемом получаемой при биопсии ткани по отношению к объему всей простаты; во-вторых — техникой проведения биопсии, когда 6 пункций не позволяют адекватно исследовать периферическую зону ПЖ, где выявляется около 80% всех аденокарцином.

Таблица 1.17. Результаты повторных биопсий простаты

onkurl_t1.17.jpg

Современные методики биопсии простаты по расширенной схеме также пропускают некоторое количество опухолей, но до настоящего момента не проводилось рандомизированных исследований, позволяющих установить точный процент ложноотрицательных результатов расширенных или сатурационных биопсий.

Показаниями к повторной БПЖ являются клинические данные (высокий уровень ПСА; соотношение свободный/общий ПСА менее 10%; рост уровня ПСА; наличие изменений простаты при осмотре per rectum и некоторые морфологические параметры — обнаружение простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени (ПИН ВС) или участков атипической мелкоацинарной пролиферации (АМП)).

J. Rietbergen и соавт. считают, что повторная биопсия показана всем пациентам с ПСА выше 4 нг/мл независимо от данных пальцевого ректального исследования и результатов ТРУЗИ. По мнению В. Djavan, выполнение повторной биопсии целесообразно, если уровень ПСА превышает 10 нг/мл; если же он находится в пределах «серой шкалы» (4-10 нг/мл), следует ориентироваться на соотношение свободный/общий простатспецифический антиген (<30%) и плотность ПСА переходной зоны (>0,26).

Если при первичной биопсии простаты выявлена высокая ПИН, во всех случаях показано выполнение повторного исследования независимо от уровня ПСА. Сроки проведения повторной биопсии у пациентов с ПИН ВС продолжают дискутироваться и составляют от 3-6 нед до 3-6 мес. Наличие тяжелой ПИН длительное время являлось показанием к повторной биопсии простаты, поскольку частота выявляемомти рака при повторной пункции составляла 40-50%.

В то же время в последние годы появилось мнение, что столь высокая выявляемость РПЖ при второй биопсии обусловлена тем, что ПИН была в основном обнаружена при секстантных исследованиях, а современные расширенные методики биопсии адекватно выявляют связанные с высокой ПИН случаи рака простаты уже при первичной биопсии. Существует не подтвержденное пока предположение, что в ближайшем будущем частота обнаружения рака простаты v пациентов с высокой ПИН после расширенной биопсии будет составлять всего 15-20%.

Вместе с тем АМП продолжает оставаться «маркером» рака простаты, свидетельствуя о том, что с высокой долей вероятности при первичной биопсии рак был пропущен (табл. 1.18).

Таблица 1.18. Риск выявления рака предстательной железы при повторной биопсии у пациентов с атипической мелкоацинарной пролиферацией при первой биопсии

onkurl_t1.18.jpg

Несомненно, что объем предстательной железы влияет на выявляемость рака простаты и на показания к повторной биопсии. При объеме ПЖ >45 мл и объеме переходной зоны >22,5 мл секстантной биопсии недостаточно во всех случаях. По данным М. Remzi. объем простаты >80 мл и переходной зоны >41 мл коррелирует с достаточно низкой выявляемостью карциномы простаты, позволяя отказаться от 7,1 и 10% повторных биопсий соответственно.

Для уточнения показаний к повторной биопсии простаты, позволяющей обнаружить рак не менее чем в 20% случаев, было предложено несколько номограмм, учитывающих наличие тяжелой ПИН, АМП, количество вколов и ряд других параметров.

Ряд авторов при определении показаний к повторной биопсии ориентируются на соотношение свободный/общий ПСА (менее 10-12%), скорость прироста ПСА (ПСА-V) и возраст пациента. Сроки повторного исследования у больных с отсутствием рака при первичной биопсии весьма вариабельны. По мнению Т. Prayer-Galetti, в подобной ситуации необходимо ориентироваться на уровень простатспецифического антигена через 6 или 12 мес. По данным J. Vanderkerken, при решении вопроса о повторной биопсии большое значение имеют снижение содержания свободного ПСА в крови, а также отрицательная динамика при ПРИ или трансректальном ультразвуковом исследовании.

При выявлении высокой ПИН в соответствии с Guidelines EAU повторная биопсия должна быть проведена в более ранние сроки. В то же время G. Lefkowitz и соавт. пришли к выводу, что у пациентов с высокой ПИН, выявленной при биопсии из 12 точек и не имеющих других клинических факторов высокого риска наличия рака простаты, выявляемость его при повторной биопсии низкая и ранняя повторная биопсия (в течение ближайших 6 нед) не оправданна.

D. Keetch и соавт. повторяли биопсию простаты пациентам с ПСА >4 нг/мл или изменениями простаты по данным ПРИ или ТРУЗИ. Выявляемость рака простаты при второй биопсии составила 19%, при третьей — 8%, при четвертой и более — 7%. В. Zackrisson и соавт. проследили группу пациентов, перенесших не менее 5 биопсий.

Динамика выявляемости рака предстательной железы при 1-5-м исследовании была 23; 17,6; 11,7; 8,7 и 0% соответственно. К. Roehl и соавт. опубликовали результаты 6 повторных биопсий, по данным которых выявляемость рака простаты составила 29, 17, 14, 11, 9 и 7%. Одним из фундаментальных исследований в этом вопросе, на которое ссылаются наиболее часто, является работа В. Djavan и соавт., нашедшая отражение в целом ряде публикаций (табл. 1.19).

Таблица 1.19. Выявляемость рака предстательной железы при повторных биопсиях, %

onkurl_t1.19.jpg

При анализе результатов 4 биопсий рак простаты был обнаружен у 22, 10, 5 и 4% больных соответственно. Всем пациентам была выполнена позадилонная радикальная простатэктомия (ПРП). Степень дифференцировки опухоли по Глисону и объем опухоли существенно не отличались при первой и второй биопсиях, в то время как опухоли, диагностированные при третьем и четвертом исследованиях, имели меньшую степень злокачественности, реже были мультифокальными и чаще локализованными. Авторы сделали вывод о том, что третья и четвертая биопсии показаны отдельным пациентам из группы высокого риска наличия РПЖ.

Данные о более благоприятном прогнозе течения опухолей, выявленных при повторной биопсии простаты у пациентов, перенесших впоследствии РПЭ, подтверждаются и другими авторами.

В случаях, когда первичная биопсия была секстантной, рекомендуется проведение повторного исследования по расширенной схеме из 10-12 точек с обязательным получением гистологического материала из периферической зоны простаты, включая апико-дорсальные и постеро-латеральные зоны, что позволяет диагностировать рак в 24-36% повторных биопсий.

Биопсия переходной зоны простаты также наиболее часто выполняется именно при повторном исследовании. Показаниями для пункции переходной зоны при негативном первичном секстантном исследовании считаются рост уровня ПСА и наличие переходной зоны большого объема по данным трансректального ультразвукового исследования. Вместе с тем, по мнению К. Fink и соавт., биопсия нереходной зоны показана только после нескольких негативных биопсий.

При проведении повторной биопсии простаты ряд авторов описали так называемые сатурационные биопсии, или биопсии из большого количества точек. Так, при повторной пункции из 24 точек у пациентов с негативной секстантной биопсией в анамнезе частота выявляемости рака простаты составляет от 25 до 34%.

Для улучшения выявляемости рака предстательной железы как первичную, так и повторную биопсию простаты целесообразно выполнять по расширенной схеме. Классическая секстантная биопсия не позволяет адекватно диагностировать локализованные формы карциномы простаты.

Оптимизация выявляемости рака простаты достигается путем сочетания секстантной схемы с латеральными биопсиями, направленными в постеролатеральную и апикальную зоны предстательной железы. Биопсия переходной зоны простаты показана при повторном (чаще всего при третьем или четвертом) исследовании.

ПИН ВС и атипическая мелкоацинарная пролиферация остаются факторами риска выявления рака простаты при повторной биопсии.

Третья, четвертая и т.д. биопсии простаты показаны при наличии факторов высокого риска обнаружения РПЖ: высокой ПИН, роста уровня общего ПСА, снижения соотношения свободный/общий ПСА, повышенной скорости прироста простатспецифического антигена, а также при выявлении атипических желез в предшествующих исследованиях.

Опухоли, выявляемые при повторной биопсии простаты, имеют более благоприятные клинические и морфологические характеристики, однако большинство из них клинически значимы. Для улучшения переносимости биопсии пациентами целесообразно использование местной анестезии. При повторной биопсии простаты инфильтрационная анестезия оказывается наиболее эффективной.

Число серьезных осложнений биопсии простаты невелико, что позволяет широко выполнять ее в амбулаторных условиях. Знание врачом и пациентом возможных осложнений позволяет предпринять эффективные меры по их профилактике и устранению.

Несмотря на значительное число печатных работ, посвященных повторной биопсии простаты, четких Guidelines в этой области пока не существует, и зачастую решения по каждому конкретному пациенту принимаются индивидуально.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории