Раздел медицины:
Онкология

Злокачественные опухоли тонкой кишки

2484 0
Хотя тонкая кишка в желудочно-кишечном тракте составляет 75 % его длины и более 90 % площади слизистой оболочки, опухоли ее встречаются редко.

Они составляют 1 % всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта или 0,4-0,8 на 100000 населения.

С 1944 по 1982 г в Техаской Университетской клинике, госпитале М.Д. Андерсона и институте опухолей в Хьюстоне из 11438 случаев злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта локализация их в тонкой кишке отмечена у 280 пациентов, что составляет 2,4 %.

По данным C.F. Collin et. al. (1982) ежегодный прирост в США составляет 2200 случаев злокачественных опухолей тонкой кишки.

Злокачественные опухоли тонкой кишки встречаются в 40-60 раз реже таковых в ободочной кишке. Соотношение по полу примерно одинаковое, хотя имеется существенное расхождение при различных видах злокачественных опухолей. Основными видами злокачественных опухолей являются рак и саркома.

Первые описания рака тонкой кишки было сделано в 1824 A. Sorlin. В дальнейшем стали появляться сообщения о единичных наблюдениях. По данным В.И. Якушина и В.Н. Матвеева (1970) в России первая публикация в 1897 на эту тему принадлежит М.В. Демпелю. Сообщение о саркоме впервые появилось в 1864 году и принадлежит оно K. Wallenberg, а в России первым о ней сообщил А.В. Коганов (1906).

Рак тонкой кишки по отношению ко всем аутопсиям составляет от 0,001 % до 0,04 %. По отношению к другим локализациям в кишечнике рак тонкой кишки составляет около 3-4 % или менее 1 % всех опухолей желудочно-кишечного тракта.

Саркома тонкой кишки встречается чаще, чем рак. На долю саркомы тонкой кишки приходится 2/3 всех сарком желудочно-кишечного тракта. Но статистика последних лет свидетельствует, что частота рака и саркомы по отношению ко всем злокачественным опухолям желудочно-кишечного тракта сравнима и составляет около 1 % или даже отмечается более высокий удельный вес рака.

Злокачественные опухоли тонкой кишки в 1,5 раза чаще встречаются у мужчин по сравнению с женщинами. Однако, при разных формах опухолей эти соотношения могут меняться. Так соотношение мужчины/женщины при раке равно 1:1, а при саркоме 2:1. В то же время имеются статистики, свидетельствующие о преобладании женщин как среди больных с аденокарциномой, так и с саркомой. Обобщенные данные не выявили половых различий в частоте рака и саркомы тонкой кишки.

По сведениям многих авторов имеются возрастные особенности в распространении злокачественных новообразований тонкой кишки. Рак является преобладающей формой у 70-летних, на 6-ом десятилетии жизни более распространена саркома. Следует отметить, что саркома тонкой кишки встречается в молодом и даже в детском возрасте, хотя подсчитанный нами на основании данных 55 авторов средний статистический возраст больных саркомой составляет 53 года (при раке он равен 64 годам).

Мы наблюдали 21 больного со злокачественными опухолями тонкой кишки. Среди них было 13 женщин и 8 мужчин в возрасте от 23 до 78 лет (в среднем 61 год). Различные формы рака отмечены у 10 больных, саркомы — у 11. В группе больных раком было 6 мужчин и 4 женщины (средний возраст 65 лет). Среди больных саркомой тонкой кишки было 7 женщин и 4 мужчин (средний возраст 57 лет).

Патологическая анатомия и некоторые аспекты канцерогенеза злокачественных опухолей тонкой кишки

Как уже говорилось основными видами злокачественных опухолей тонкой кишки является рак и саркома. Судить об истинной частоте этих видов опухолей на основании единичных наблюдений, которые приводятся различными авторами, представляется затруднительным. Кроме того, часто авторы публикаций пользуются различными морфологическими классификациями опухолей или дают им обобщенные названия.

Например, называют все формы рака аденокарциномами. В связи с этим представилось важным и интересным обобщить собственные наблюдения и имеющиеся в нашем распоряжении литературные данные 55 статистик, общее количество больных в которых составило 1623.

Анализ этих данных позволил установить, что в тонкой кишке преимущественными формами злокачественных опухолей является аденокарцинома, лейкомиосаркома и злокачественная лимфома (табл. 8.1).

Таблица 8.1. Частота основных форм злокачественных опухолей тонкой кишки (данные 55 публикаций о 1623 больных)

Название опухоли Локализация Всего
Тощая кишка Подвздошная кишка
количество больных % количество больных % количество больных %
Аденокарцинома 682 42.0 402 24.8 1084 66.8
Лейкимиосаркома 184 11.3 228 14.0 412 25.3
Злокачественная лимофома 48 3.0 61 3.8 109 68
Нейрофибросаркома 2 0.1 9 0.5 11 0.6
Ангиосаркома 3 0.25 4 0.25
Липосаркома 4 0.25 4 0.25
Всего 916 56.4 707 43.6 1623 100

Аденокарцинома является наиболее частой формой рака и вообще злокачественных опухолей тонкой кишки, составляя 66,8 %. Кроме того, встречаются также солидный рак и низкодифференцированные формы рака. Чаще рак локализуется в тощей кишке, где появляется в виде обширной полиповидной опухоли или инфильтрирующего кольцеобразного сужения кишки.

Как правило раковые опухоли тонкой кишки одиночны, хотя описаны я множественные формы. Стенодзирирующие кольцевидные формы рака суживают просвет кишки. Проксимальнее кишка дилатируется. Узловые полиповидные опухоли также могут вызвать абтурацию кишки и кишечную непроходимость.

Кроме того, опухоль небольших размеров может стать ведущей точкой для образования инвагинации. Рост раковой опухоли может сопровождаться развитей спаек, сращений, перегибов кишки и сращений. Нередко наблюдается фиксация пораженной петли к передней брюшной стенке.

Метастазирование рака тонкой кишки происходит лимфогенным и гемалимфогенным путем. У 50 % больных обнаруживаются метастазы в регионарных брыжеечных лимфатических узлах. Отдаленные метастазы поражают забрюшинные лимфатические узлы, печень, яичники, брюшину, большой сальник, кости, легкие.

Наиболее характерным для тонкой кишки видом саркомы является лейомиосаркома. Развивается лейомиосаркома из мышечных волокон стенки кишки. Локализуется одинаково часто во всех отделах тонкой кишки. Макроскопически опухоль имеет форму узла, достигающего 15-20 см. Инфильтрирующий рост очевиден не всегда.

Поверхность разреза пестрая, ввиду наличия очагов кровоизлияния, некроза и расплавления ткани. При этом рост узла часто наблюдается не в просвет кишки. Обтурация кишки, как правило, развивается при больших размерах опухоли или при выраженном инфильтративном процессе.

Для лейомиосаркомы более характерно изъязвление, распад, что приводит к тяжелым кровотечениям. Это же осложнение характерно для нейросарком, которые вследствии частого некроза нередко приводят к перфорации стенки кишки.

Злокачественные лимфомы или лимфосаркомы — более редкая форма, составляющая 6-8 %, а по данным некоторых авторов до 16 %. По данным публикаций 70-х годов эта злокачественная опухоль встречалась более часто.

Как известно, лимфома — это собирательное понятие для обозначения всех нелейкемических опухолей кроветворной и лимфоидной ткани. Опухолевая ткань большинства лимфом состоит из лимфоидных элементов и их производных.

Чаще всего лимфомы возникают в лимфатических узлах селезенки, лимфоидной ткани кольца Вальдейера, групповых лимфатических фолликулах, в том числе тонкой кишки. Считалось, что лимфомы возникают и растут аутохтонно, поэтому их относят к системным заболеваниям.

В настоящее время по мнению большинства исследователей лимфомы — это моноклоновые злокачественные опухоли, распространяющиеся метастатическим путем. Отсюда, возможно первичное поражение тонкой кишки, а также появления в ней метастатических опухолей при имеющейся злокачественной лимфоме других локализаций.

Предлагалось до 100 классификаций злокачественных лимфом. Все они обязательно включали лимфосаркому, ретикулосаркому, лимфогранулематоз, гигантофолликулярную лимфому, а также хронический лимфолейкоз, зоб Хашимото, саркому Юинга.

С 1976 г пользуются классификацией, утвержденной ВОЗ, согласно которой злокачественные лимфомы не включены в системные заболевания и обозначены как опухоли кроветворной и лимфоидной ткани. Такие опухоли характерны в качестве первичных, в том числе и для тонкой кишки.

Наиболее частым вариантом злокачественных лимфом тонкой кишки является лимфосаркома, реже выделяют ретикулосаркому и гигантоклеточную лимфому. Эти опухоли наблюдаются в любом возрасте, несколько чаще у мужчин. Макроскопически все злокачественные лимфомы выглядят в виде одиночных или сливающихся множественных узлов, массивных конгломератов или сплошных инфильтратов. По гистологическому строению выделяют медулярный (узловой) тип и диффузный, при котором опухолевая ткань равномерно инфильтрирует стенку кишки.

Лимфосаркомы могут расти экстраинтестинально и реже эндоинтестинально. Они склонны к раннему метастазированию, которое осуществляется в основном лимфогенно. Лимфосаркомы в процессе своего развития и роста могут вызвать обтурационную кишечную непрохордимость, перфорацию стенки кишки, массивные кишечные кровотечения.

До сих пор не существует сколько-нибудь убедительных объяснений тому, что злокачественные опухоли тонкой кишки являются редкостью, встречаясь в 40-60 раз реже рака толстой кишки. Различные авторы по-разному пытаются объяснить эту загадку, приводя целую систему аргументов. Причины редкой властной трансформации в тканях стенки видятся в быстром транзите по тонкой кишке содержимого, что уменьшает время экспозиции содержащихся в нем концерогенов.

Определенное значение придается интенсивной пролиферативной активности слизистой оболочки тонкой кишки, приводящей к эффективному ингибированию злокачественных клеток; щелочной среде тонкой кишки; высокому уровню в содержимом энзима бензпирен-гидролазы, которая преобразует бензпирен в менее канцерогенное соединение.

Существует мнение, что низкий уровень бактериального присутствия в тонкой кишке играет существенную роль, ибо уменьшается содержание вырабатываемых бактериями канцерогенов.

По мнению ряда исследователей большое значение в низком уровне поражения тонкой кишки злокачественными опухолями имеют местные защитные иммунные механизмы. Об это свидетельствует невозможность прививки в тонкой кишке экспериментальных опухолей, а также высокая концентрация в слизистой оболочке иммуноглобулина А.

Если эта иммунологическая защита снижена или отсутствует, то весьма вероятно возникновение не одиночной, а множественных опухолей тонкой кишки, которые составляют около 20 %. С этим же обстоятельством связывают часто обнаруживаемую мультицентричность аденокарциомы тонкой кишки. Как правило, у больных со злокачественными опухолями тонкой кишки обнаруживается общий иммунодефицит.

Нарушение общих и местных иммунологических защитных механизмов наблюдается при ряде хронических заболеваний тонкой кишки, которые условно можно назвать предраковыми. К таким заболеваниям многие авторы относят болезнь Крона, приводя определенную статистику развития рака на фоне этого заболевания.

С другой стороны существует точка зрения, что нет убедительных данных в пользу этого утверждения, которое подтверждается и при электронно-микроскопическом исследовании. Представляется, что взаимосвязь между болезнью Крона и опухолью всегда следует иметь в виду и тщательно исследовать у этих больных любые подозрительные симптомы.

В полной мере это относится и к таким заболевани, как множественный полипоз, который большинством признается фактором риска. Описаны случаи малигнизации других доброкачественных опухолей, в частности нейрофибромы при болезни Реклингаузена в нейрофибросаркому.

Еще одним предраковым заболеванием считается спру. У 14 % больных со злокачественными опухолями тонкой кишки удалось выявить их взаимосвязь со спру. Остается неясным изменяется ли этот фактор риска после удаления из диеты клейковины.

Клиническая картина злокачественных опухолей тонкой кишки

Клинические проявления злокачественных опухолей тонкой кишки разнообразны и описаны множеством авторов с поразительным единообразием. Это помогло нам в обобщении литературных данных, имеющихся в 55 публикациях и собственных наблюдений, и позволило дать не только качественную, но и количественному характеристику клиническим симптомам. Результаты этих обобщений, основанных на сведениях о 1623 больных со злокачественными опухолями тонкой кишки, приведены в таблице 8.2.

Клиническое течение и симптоматика злокачественных опухолей тонкой кишки находится в зависимости от особенностей роста, величины, локализации опухоли, стадии процесса. Как правило, злокачественные опухоли проявляются клиническими симптомами. Лишь 4-5 % опухолей протекает бессимптомно.

Бессимптомное течение следует объяснить длительным латентным периодом, который может длиться до двух лет. Раньше других клинически проявлются опухоли, локализованные в начальных отделах кишки.

По клиническому течению больных со злокачественными опухолями тонкой кишки можно разделить на две группы:

1) с неосложненными клиническими формами;
2) с осложненными формами.

Характер и частота клинических симптомов, как субъективных, так и объективных, при неосложненном течении представлена в таблице 8.2

Таблица 8.2. Характер и частота симптомов при неосложненном клиническом течении злокачественных опухолей тонкой кишки

№ п/п Название симптома Количество %
1 Боли в животе 1233 76
2 Тошнота и рвота 974 60
3 Потеря веса 876 54
4 Диаррея 373 23
5 Слабость, утомляемость 243 15
6 Снижение аппетита 146 9
7 Пальпируемая опухоль 487 30
8 Метеоризм, запоры 519 32
9 Скрытая кровь в кале 892 55
10 Анемия 779 48
11 Асцит 33 2

Как видно из табл. 8.2 клиническая картина неосложненных форм складывается из местных (кишечных) симптомов и общих проявлений.

Местная клиническая симптоматика связана, прежде всего, с появлением болей в животе. При опухолях верхних отделов кишки боли локализуются в эпигастральный области Вначале они носят непостоянный характер, незначительны по интенсивности, сопровождаются отрыжкой, тошнотой. В случае локализации опухоли в средних и дистальных отделах боль перемещается в область пупка, правую подвздошную область.

Часто отмечается вздутие живота, переодический шум плеска. Периодически может возникать картина частичной интерметтирующей кишечной непроходимости. В этих случаях боли могут усиливаться, принимать схваткообразный характер, сопровождаться рвотой. Живот становится вздутым.

При пальпации определяется шум плеска. Аускультативно можно обнаружить усиление перистальтических шумов. Первые приступы перемежающейся частичной кишечной непроходимости могут пройти самостоятельно. При повторных частичная непроходимость может перейти в полную.

Важным местным признаком (у 30 % больных) может стать прощупываемая опухоль в животе. Как правило, она определяется в виде плотного, малоболезненного или безболезненного образования, чаще ограниченно подвижного. При опухоли тощей кишки она пальпируется в около пупочной области или левой половине живота. Опухоль подвздошной кишки пальпируется в нижних отделах живота, в правой подвздошной области. Иногда опухоль достижима при вагинальном и ректальном исследовании.

При метастазах в брюшину, печень, ворота печени со сдавлением воротной вены может развиваться асцит. Метастазирование в лимфатические узлы забрюшинного пространства и сдавление нижней полой вены, вен таза могут приводить к отекам нижних конечностей.

Признаки нарушения общего состояния больных возникают тем раньше, чем проксимальнее расположена опухоль. Появляется общая слабость, недомогание, снижение трудоспособности, аппетита, снижение массы тела. Эти признаки обнаруживаются у большинства больных. При объективном обследовании имеются признаки анемии: бледность, цианоз. Анемия связана как с возможностью скрытых кровотечений, так и с интоксикацией. При метастазах в печень появляется желтуха.

Длительность течения неосложненных форм злокачественных новообразований тонкой кишки с момента появления первых симптомов до установления диагноза или развития осложнений у 78 % больных более месяца, а у 20 % — более года.

Особенностей клинического течения неосложненных форм, зависящих от характера опухоли, установить не удается. Такая зависимость может быть более отчетливой при осложненных формах.


Осложнения злокачественных опухолей тонкой кишки у большинства больных является первым основанием для установления правильного диагноза. Это случается в связи с необходимостью экстренного вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости, кишечного кровотечения или перфорации.

Разными авторами приводятся разные цифры, характеризующие частоту осложненных форм. Так C. Bruphy, C.E. Cahow (1989) из 45 больных экстренно оперировали 29 (64 %); R.M. Miles et. al. (1979) — 25 %; J.M.Wilson et. al. (1974) — 33 %. 5 больных лейкимиосаркомой тонкой кишки, наблюдавшиеся L. Carussoffi (1988) экстренно оперированы в связи с кишечным кровотечением.

Из 10 больных с различными злокачественными опухолями тонкой кишки E. Astolfo et. al. (1987) оперировали экстренно 9 по поводу кишечной непроходимости и 1 кровотечение. Из наблюдаеых нами 21 больного 18 оперировали экстренно по поводу кровотечения, острой кишечной непроходимости, перфорации опухоли.

Кровотечение является типичным осложнением для леймиосаркомы. Аденокарцинома чаще приводит к обтурации просвета кишки и развитию непроходимости. Перфорация встречается одинаково часто при различных видах злокачественных опухолей.

Диагностика злокачественных опухолей тонкой кишки

Следует согласиться с мнением большинства авторов которые пишут о том, что диагностика рака и сарком тонкой кишки сложна. Нередко это связано не с объективно существующими трудностями, а с тем, что имеется недостаточная настороженность врачей и недооценка симптоматики, которая позволяет подумать о возможности злокачественного новообразования этого органа. При этом часто больные даже не направляются на обследование.

Хорошо представляя патологические изменения в тонкой кишке при раке и саркоме и особенности их клинического течения можно реально представить себе такую возможность и направить больного на обследование.

Действительно, появляющиеся боли в животе, кишечный дистресс, явления перемещающейся кишечной непроходимости, нарастающая анемия, слабость, снижение массы тела — все это должно заставить заподозрить опухоль желудочно-кишечного тракта, даже если опухоль не прощупывается.

Даже не высказав предположение об опухоли, локализованной именно в тонкой кишке, но не обнаружив ее при исследовании желудка и толстой кишки, врач должен исключить поражение тонкой кишки. Тщательное изучение жалоб, анамнеза и лабораторных исследований дают такие основания.

Так, по данным C. Bruphy, C.E. Cahow (1983) у 60 % больных диагноз был заподозрен до операции. Заподозрен, но не установлен. Это связано с тем, что не у всех больных, особенно с осложнениями, возможно использование специальных методов исследования. К тому же нет в настоящее время метода, позволяющего установить диагноз опухоли тонкой кишки в 100 % случаев.

Лабораторная диагностика не дает специфических тестов. Имеют значение лишь обычные клинические анализы крови и мочи, анализ кала на скрытую кровь, а также биохимичесие исследования, позволяющие оценить функцию печени при подозрении на ее метастатическое поражение.

Исследования периферической крови выявляет в той или иной мере выраженную анемию, увеличенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При тяжелой интоксикации и развитии осложнений определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Важным методом диагностики злокачественных опухолей тонкой кишки является рентгенологическое исследование. Тщательно проведенное, оно позволяет по данным большинства авторов установить диагноз 50 % и даже у 90 % больных. В то же время многие авторы сообщают о высокой частоте ошибок при рентгенологическом исследовании. Это происходит несмотря на то, что рентгенологические признаки рака и сарком тонкой кишки хорошо описаны.

Контрастирование тонкой кишки при пассаже бариевой взвеси, принятого per os, выявляет сужение ее просвета при раке. В этом же участке может происходить задержка контраста с расширением петли кишки выше места сужения. При саркомах кишки этот феномен, носящий имя Rovenkamp, наблюдается даже при отсутствии сужения.

Более того, в ряде слечаев при саркоме в местах поражения может наблюдаться аневризматическое расширение кишки и утолщение ее стенки. Перистальтика дилатированной кишечной петли может быть усилена при раке. При выраженном стенозе она, наоборот снижена. Над участком стеноза может быть обнаружен пузырь газа.

Сужение при раке тонкой кишки может иметь концентическую или конусовидную форму, реже определяется краевой дефект наполнения с изъеденными краями. В начальных стадиях он проявляется в виде незначительного утолщения стенки с выпадением перистальтики. Если в опухолевом узле имеется некроз, то в центре дефекта может быть выявлено депо бария или же на рельефе слизистой оболочки вырисовывается стойкое контрастное пятно.

При больших размерах опухоли с изъязвлением рентгенологическая картина может напоминать блюдцеобразный рак желудка. Складки слизистой оболочки нарушены, основание опухоли больше его высоты. Такая же картина характерна для лейомиосаркомы, нейросаркомы.

При лимфосаркоме участок пораженный опухолью выглядит несколько своеобразней. Рентгенологическая картина может напоминать таковую при регионарном илеите Крона. Кишка поражена на довольно значительном протяжении. Имеются стойкие нарушения рельефа слизистой оболочки с мелкими наружными просветлениями; чрезмерные сужения и расширения кишечных петель, неровность их контуров.

Характерным рентгенологическим признаком в поздних стадиях заболевания может стать ограниченная смещаемость кишки или ее полное отсутствие.

Рентгенологическое исследование .тонкой кишки представляет порой значительные трудности. Необходим большой опыт рентгенолога и особая тщательность при исследовании, которое часто занимает много времени. Есть даже предложения ускорить пассаж контраста, для чего применяют местную гипотермию или дают пить охлажденную воду после приема бариевой взвеси. Оправданной является также методика введения контраста через зонд и метод двойного контрастирования.

С учетом особенности строения сосудов опухолей в диагностике как рака, так и, особенно, саркомы тонкой кишки весьма точным методом исследования является артериография. Предпочтительной следует считать селективную мезентерикографию. При артериографии обнаруживается нарушение сосудистого рисунка, повышенная васкуляризация, арозия стенок артерий. Не всегда эти признаки могут быть выявлены, что в ряде случаев снижает ценность артериографии.

В связи с тем, что рентгенологические методы не во всех случаях позволяют устанавливать правильный диагноз и диагностический период растягивается иногда на 12 месяцев оправдан поиск более совершенных и информативных методов. К таковым можно отнести энтероскопию — эндоскопическое исследование тонкой кишки. Истинное значение этого метода еще неясно. Есть мнение, что он малоперспективен для исследования подвздошной кишки.

Пионерами эндоскопии тонкой кишки явились японские исследователи M. Tada и K. Kawai, которыми разработаны три методики и соответствующая аппаратура для эндоскопии. О положительном опыте эндоскопического исследования при злокачественных опухолях тонкой кишки и их осложнениях сообщили ряд ученых.

Определенное место в диагностической программе у больных с опухолями тонкой кишки занимают методы ультразвукового сканирования и компьютерной томографии. Как показывает первый опыт они оказываются полезными в тех случаях, когда первичная опухоль имеет большую массу и значительно деформирует кишку. Эффективно использование этих методов в определении метастазов. Эта же задача должна решаться с использование хорошо известных традиционных методов исследования печени, легких, почек, костей.

До настоящего времени многие вопросы диагностики злокачественных опухолей тонкой кишки не решены. Часто осложнения являются первым поводом для обследования и лечения. Три четверти всех опухолей диагностируется при распространенных метастазах.

Лечение опухолей тонкой кишки

Основной метод лечения опухолей тонкой кишки — хирургическая операция.

При доброкачественных опухолях размером менее 1 см считается допустимым иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. Это возможно осуществить если опухоль располагается по свободному краю кишки. При расположении опухоли на боковых стенках целесообразно выполнить резекцию в три четверти. Если опухоль локализуется по брыжеечному краю, то возможна лишь циркулярная резекция участка кишки с опухолью.

При размерах опухоли превышающей 1 см необходимо выполнение резекцию тонкой кишки. Эта общехирургическая повседневная операция выполняется по хорошо известным классическим принципам.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей и карциноидов тонкой кишки должно быть основано на онкологических принципах. Радикальная операция возможна лишь при условиях выполнения требований абластики при опухолях в стадии Т1-3 N1-2 М0.

Резекция тонкой кишки должна осуществляться отступя от края опухоли не менее 10 см вместе с удалением соответствующего сегмента брыжейки с расположенными в ней лимфатическими узлами. Если метастазы расположены у устьев верхней и нижней брыжечных артерий (в корне брыжейки), то радикальная операция невозможна.

При локализации опухоли в дистальных сегментах подвздошной кишки (в пределах участка в 60 см от илеоцекального угла) особенности кровоснабжения и метастазирования требуют вместе с резекцией кишки выполнения правосторонней гемиколэктомии с наложением илеотрансверзоанастомоза.

Операции, выполняемые по поводу осложнений злокачественных опухолей тонкой кишки, по объему и характеру неотличимы от плановых. К сожалению радикальные операции оказываются невыполнимыми у 50-60 % больных.

Из 21 наблюдаемых нами больных радикальные операции выполнены в 12 случаях. При этом лишь у 2 больных в плановом порядке, а у 10 — экстренно.

Паллиативные оперативные вмешательства выполняются при опухолях в стадиях Т4 N1-2 М0; Тлюбая N3 М0; Тлюбая Nлюбое Ml. Показанием к паллиативным вмешательствам при раке и саркоме наиболее часто является кишечная непроходимость. При этом целесообразно наложение обходных анастомозов. При кровоточащих опухолях с наличием обширных метастазов надежно осуществить гемостаз возможно лишь с помощью паллиативной резекции кишки. Паллиативную резекцию кишки следует считать целесообразной также в поздних стадиях карциноида, ибо возможно проведение специфической терапии метастазов.

Комбинированное лечение рядом авторов предпринималось при саркомах тонкой кишки. Радикальную операцию дополняли лучевой или химиотерапией (циклофосфан, тиотеф, фторафур и др.). Опыт такого лечения невелик и результаты нельзя назвать удовлетворительными: послеоперационная летальность высока, а рецидивы часты.

В большей степени следует рассчитывать на успех комбинированного лечения при карциноидах. Как уже говорилось, радикальная операции при карциноидах выполняется по тем же онкологическим принципам, что при раке и саркомах. Отличительной особенностью, пожалуй, следует считать то, что при кардиноидах, в отличии от рака и саркомы в ряде случаев оправданными являются расширенные операции с удалением местнововлеченных органов, а также одиночных отдаленных метастазов.

Общепризнана точка зрения, что даже при наличии близкого или отдаленного метастаза, который нельзя удалить, не противопоказано удаление первичной опухоли. В отличии от других злокачественных новообразований иссечение первичной кардиноидной опухоли не приводит к ускорению роста метастазов. Вполне справедливым считают и обратное положение: возможность операционного удаления метастазов при неудалимой первичной опухоли.

Удаление больших изолированных метастазов в печени, сальнике, яичниках, а также сегментов печени при многочисленных метастазах, может привести к значительному улучшению состояния больных, так как устраняется основная причина гиперсеротонинемии.

Полезной при множественных метастазах кардиноида в печень может быть эмболизация сосудов и программная гепатоперфузия с использованием химиотерапевтических препаратов.

Применение оперативного вмешательства и обезболивания у больных с кардиноидами может представлять особую проблему. Во время проведения наркоза могут развиваться тяжелые осложнения. Характерными являются бронхоспзм и артериальная гипотензия. Спазм бронхов сопровожается спазмом легочных сосудов, артериол кожи, расширением почечных капилляров. Снижается артеральное давление, сердечный выброс, развивается гипоксия.

С учетом риска и опасности этого осложнения следует избегать лекарственных средств, которые способствуют гипотензии, так как приступ начинается обычно с падения артериального давления, возможно вследствие высвобождения гистамина в условиях гиперсеротонинемии. Большое значение при этом имеет скорость развития гипотензии.

Поэтому следует избегать при вводном наркозе быстрого введения внутривенных анастетиков, которые провоцирую быстрое снижение артериального давления. Обычные средства для борьбы с коллаписом и бронхоспазмом оказываются малоэффетивными на операционном столе.

Поэтому желательно в предоперационном периоде провести лечение антисеротонинными препаратами, которые должны вводиться в ходе операции. С этой целью применяются способы блокады синтеза серотонинина на уровне триптофана.

Наиболее эффективным оказалось использование галогенза-мещенных производных триптофана (5-фтортриптофан), который назначается больным по 200-300 мг на прием 3-4 раза в день. Лечение может быть продолжено неопределенно долго, но эффект, как правило, регистрируется через 7-30 дней.

Уменьшение продукции серотонина может быть достигнуто с помощью лекарственных препаратов воздействующих на а- и в-рецепторы адренореактивных структур. Одним из эффективных препаратов является пропраналол. Его назначают внутрь из расчета 30 мг в день. Препарат способствует уменьшению проявлений карциноидного синдрома. Из истинных антогонистов серотонина широкое применение нашли два: дезирил и ципрогептадин (периактин).

Первый принимают внутрь в дозе от 24 мг в день, для купирования приступа 1-4 мг внутривенно. Второй — в дозе от 6 до 40 мг в день внутрь, а для купирования приступа в дозе 50-75 мг на 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно.

Наиболее частым побочным эффектом антогонистов серотонина является слабость, гипотония, утомляемость. Антагонисты не влияют на размеры опухоли или уровень серотонина в крови и 5-оксииндонил уксусной кислоты в моче.

В ряде случаев благоприятные результаты в лечении карциноидного синдрома получены при использовании аминазина. Под влиянием препарата исчезает или уменьшается частота и напряженность приливов и желудочно-кишечных расстройств.

В отдельных случаях описан определенный успех в рентгенотерапии карционидных опухолей. Рентгенооблучению можно подвергать как первичную опухоль в брюшной полости, так и метастазы в печени, в том числе после выполненных операций.

Химиотерапия в качестве элемента комбинированного лечения и как самостоятельный метод применяется с 1961 г. когда D.B. Rochlin с сотрудниками провели с успехом курс химиотерапии 5-фторурацилом у 7 больных. Эффективным он оказался лишь у трех. Первые 3-5 дней препарат назначают внутривенно из расчета 15 мг на 1 кг массы больного. При отсутствии токсических проявлений в течение недели продолжают лечение в дозе 7,5 мг на 1 кг массы больного через день до появления признаков интоксикации.

Одним из наиболее эффективных химиотерапевтических препаратов при карциноидах является циклофосфамид. Он назначается внутривенно в суточной дозе 40 мг на 1 кг массы больного (в 2-3 введения) в течение нескольких дней подряд. В последующем доза препарата снижается до 10-15 мг на 1 кг массы больного внутривенно один раз через 10-14 дней. В случае приема циклофосфамида внутрь его дают из расчета 10-15 мг на 1 кг массы больного ежедневно.

Кроме обычных методов введения химиотерапевтических препаратов некоторые авторы считают целесообразным введение непосредственно к опухоли или ее метастазам при катетеризации верхней брыжечной или печеночной артерий, через пупочную вену в портальное русло.

Доказательством эффективности химиотерапии при злокачественных опухолях является достоверное увеличение сроков жизни. Однако использование этого критерия при карциноидах затруднительно из-за большой вариабельности в течение заболевания и недостатка числа случаев использования химиотерапии.

Результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей вполне удовлетворительные, послеоперационная летальность не превышает 2-3 %.

После различных операций у больных со злокачественными опухолями и карциноидами тонкой кишки ближайшие результаты можно считать удовлетворительными. Послеоперационная летальность составляет 2-5 %. Средние цифры послеоперационной летальности с включением в статистику запущенных стадий заболевания и осложненных форм увеличиваются до 13 %. Средняя длительность выживания у больных со злокачественными опухолями тонкой кишки равна 30,5 мес, подвздошной кишки — 33,5 мес.

Лучшие результаты хирургического лечения в отдаленные сроки наблюдаются у больных с лейоимиосаркомами: 5-летняя выживаемость наблюдается у 40 % больных. У больных с аденокарциномой этот показатель равен 36 %, при лимфосаркомах — 20 %. Обобщение данных нескольких авторов и наши наблюдения позволили получить средний процент 5-летней выживаемости: при лимфосаркоме — 62,5 %; при других видах сарком —18,2, при аденокарциноме — 20,6 %; карциноидах — 50,5 %.

Яицкий Н.А., Седов В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории