Раздел медицины:
Онкология

Виды радикальных операций при раке прямой кишки

6941 0
При раке прямой кишки онкологически оправданными и типовыми являются два вида оперативных вмешательств: сфинктеросохраняющие и связанные с удалением анального замыкательного аппарата и наложением противоестественного заднего прохода.

Сфинктеросохраняющие операции представлены передней резекцией прямой кишки и брюшно-анальной резекцией с низведением сигмовидной кишки. Вторая группа операций включает брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки и обструктивную резекцию прямой кишки.

Выбор той или иной радикальной операции зависит, прежде всего от локализации раковой опухоли и стадии опухолевого процесса.

Передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов, когда нижняя граница опухоли располагается на 10 см выше аноректальной линии и экзофитной форме роста опухоли I-II стадии (T1-2N0-IM0).

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки выполняется при раке средне- или верхнеампулярного отделов, когда нижняя граница опухоли находится на расстоянии 7-12 см от аноректальной линии I-II стадии (T1-2N0-IM0).

При такой же распространенности опухоли, но если брыжейка сигмовидной кишки укорочена или во время операции возникли технические сложности, следует выполнить брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Кроме того, брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки производят при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, когда опухоль I-II стадии (T1-4N0-I-M0) располагается на расстоянии до 6 см от аноректальной линии.

Эта же операция должна осуществляться при инфильтративной форме рака средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки I-III стадии (T1-4N0-1M0) независимо от уровня расположения опухоли, а также раке средне- и верхнеампулярных отделов III стадии (T4NIM0).

Обструктивная резекция прямой кишки (операция Гартмана) может быть рекомендована при раке прямой кишки II стадии (T2-4N0M0) и III стадии (T0-4N1М0) верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки, когда нижняя граница опухоли находится на 10-12 см выше аноректальной линии и при этом имеется выраженный стеноз, а также другие противопоказания общего и местного характера к выполнению брюшно-промежностной экстирпации или внутрибрюшной (передней) резекции.

Техника радикальных операций

Независимо от типа предполагаемой операции по поводу рака прямой кишки больной укладывается на операционном столе на спину. Под крестец подкладывается возвышающее опорное приспособление. Копчик и ягодицы выводятся за край стола.

Ноги больного располагаются на специальных подставках таки образом, чтобы они были разведены под узлом 45 градусов, согнуты в тазобедренных и коленных суставах. В мочевой пузырь необходимо ввести катетер. Головной конец операционного стола должен быть опущен на 10° по отношению к горизонтали.

Оперативным доступом при всех видах операции является нижняя срединная лапаротомия от лобка с обходом пупка слева и выше него на 3-5 см.

Важным этапом операции по поводу рака прямой кишки является ревизия. Этот этап начинают с последовательного осмотра и ощупывания брыжейки сигмовидной, нисходящей, поперечной ободочной кишок и стенок малого таза. Пальпаторно исследуют обе доли печени, забрюшинное пространство с расположенными в нем органами, брыжейку тонкой кишки и остальные отделы ободочной кишки, органы малого таза.

При отсутствии видимых метастазов следующий момент ревизии осуществляется после вскрытия забрюшинного пространства. Этот акт одновременно является начальным этапом мобилизации прямой кишки. Для его выполнения петли тонкой кишки перемещаются вправо и кверху и отграничиваются влажным операционным бельем. Сигмовидная кишка оттягивается в краниальном направлении и кнаружи (влево).

После этого рассекается внутренний листок переходной складки брюшины корня брыжейки сигмовидной кишки (рис. 26.1). Затем сигмовидная кишка подтягивается в медиальном направлении и рассекается наружный листок брюшины в области его перехода с брыжейки сигмовидной кишки на боковую поверхность брюшной стенки и таза (рис. 26.2).

opkish26.1.jpg
Рис. 26.1. Операция пo поводу рака прямой кишки. Рассечение брюшины по переходной складке

opkish26.2.jpg
Рис. 26.2. Рассечение брюшины по боковой стенке живота и таза

Далее разрез продолжается в направлении прямокишечно-маточной (у женщин) или прямокишечно-пузырной (у мужчин) складки. Разрезы внутреннего и наружного листков брюшины соединяются спереди от прямой кишки, а в проксимальном направлении — на уровне предполагаемого пересечения сигмовидной кишки. Брюшинные листки следует пересекать осторожно, чтобы не повредить расположенные глубже подвздошные сосуды и мочеточник.

После рассечения брюшинных листков тазовую клетчатку тупым путем осторожно отсепаровывают в сторону прямой кишки вместе с лимфатическими узлами, расположенными по ходу общих подвздошных сосудов, их бифуркации, наружных и внутренних подвздошных сосудов. Проникают в позадипрямокишечное пространство. При этом необходимо бывает надсечь соединительнотканные тяжи между фасциями прямой кишки и крестца (рис. 26.3).

opkish26.3.jpg
Рис. 26.3. Мобилизация прямой кишки по задней стенке тупым (а) и острым (б) путем

Отслойка должна происходить именно между ними в соответствии с принципом футлярности радикального оперирования. При повреждении фасции прямой кишки часть лимфатических узлов в параректальной клетчатке с возможными метастазами может остаться неудаленной. Повреждение фасции крестца может сопроводаться кровотечением из венозных сплетений.

После проникновения тупым путем в пространство между прямой кишкой и крестцом устанавливается или исключается возможное прорастание в крестец рака задней стенки прямой кишки. Если пальцы хирурга свободно доходят позади прямой кишки до уровня мышц тазового дна и ощущают переднюю поверхность кончика, мобилизацию задней стенки прямой кишки из брюшной полости следует считать завершенной.

Ревизия и мобилизация передней стенки прямой кишки представляют более сложную задачу. При этом существует реальная опасность повреждения органов таза, близко прилегающих к прямой кишке и связанных с нею соединительнотканными сращениями.

Особенно тесные взаимоотношения существуют между нижнеампулярным и промежностным отделами прямой кишки и мочеиспускательным каналом у мужчин и влагалищем у женщин. Мобилизация передней стенки прямой кишки начинается с того момента, когда хирург вводит кисть правой руки в позадипрямокишечное пространство и пытается охватить всю прямую кишку. Если это удается, вероятность прорастания опухоли в органы таза невелика.

Но все же окончательное суждение можно получить лишь после мобилизации передней стенки прямой кишки ниже уровня опухоли. Передняя стенка мобилизуется после рассечения собственной фасции прямой кишки (апоневроза Денонвилье). Если при этом не повреждаются соседние ткани, кровотечения не бывает.

Ревизия нижнеампулярного и анального отделов прямой кишки во время операции практически невозможна. Вопрос о возможности радикальной операции при этих локализациях рака следует решать на этапе дооперационного обследования. Ревизия завершается обследованием самой опухоли.

При этом выясняется прорастает ли опухоль всю толщу стенки кишки, распространяется ли она на прилежащие клетчатку и органы. Результатом является установленная возможность выполнения радикальной операции: простой, расширенной, комбинированной

Внутрибрюшная (передняя) резекция прямой кишки

При этой операции удаляются дистальная (или большая) часть сигмовидной кишки, проксимальная половина прямой кишки с параректальной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами (рис. 26.4). Начальные этапы мобилизации описаны выше.

opkish26.4.jpg
Рис. 26.4. Схема операции внутрибрюшинной (передней) резекции прямой кишки

После отсепаровки клетчатки и брюшины становятся видны подвздошные артерии и вены до уровня их бифуркаций, а также оба мочеточника в месте их перекрещивания с сосудами. Вправо в краниальном направлении отводятся петли тонкой кишки. В рану выводится сигмовидная кишка и производят лирообразный разрез брюшины в области корня ее брыжейки (рис. 26.5).

opkish26.5.jpg
Рис. 26.5. Лирообразный разрез брюшины над сигмовидной кишкой

Производится мобилизация сигмовидной кишки и проксимальной половины прямой кишки (рис. 26.6). Для избежания натяжения в области будущего анастомоза иногда приходится мобилизовать всю левую половину ободочной кишки.

opkish26.6.jpg
Рис. 26.6. Мобилизация сигмовидной кишки и начального отдела прямой кишки

После пересечения сосудов сигмовидной кишки, а также верхних прямокишечных артерии и вены, в пределах собственной фасции выделяется прямая кишка. Линия резекции прямой кишки должна проходить не менее, чем на 4 см ниже от нижнего края опухоли. В этом месте стенка кишки освобождается от жировой клетчатки на участке шириной примерно 2 см.

В этой зоне в последующем будут накладываться швы. Граница пересечения сигмовидной кишки должна проходить не менее, чем в 8-10 см проксимальнее края опухоли. В месте пересечения стенка сигмовидной кишки также освобождается от брыжейки и сальниковых отрезков. При этом необходимо убедиться в хорошем кровоснабжении остающегося участка кишки.

На остающиеся отрезки кишки накладывают сшивающие аппараты УКЛ или УО, а на удаляемый два раздавливающих зажима. Брюшная полость изолируется тампонами и салфетками. Скальпелем пересекается стенки кишки. Поверхность разреза обрабатывается антисептиком. Пораженная опухолью часть кишки удаляется в одном блоке с клетчаткой и расположенными в ней регионарными лимфатическими узлами.

Пересеченные концы сигмовидной и прямой кишок сближаются и накладывается межкишечный анастомоз "конец в конец". При этом следует учитывать, что не всегда могут совпасть диаметры анастомозируемых просветов кишок. В этих случаях кишку с более широким просветом (чаще прямую) анастомозируют, прошивая ее строго поперечное сечение перпендикулярными швами, а кишку с более узким просветом — в косом сечении.

Как правило, необходимо наложение двухрядных швов. Вначале на заднюю полуокружность анастомоза накладываются отдельные узловые швы. Затем пересекают просвет кишки ниже наложенного аппаратного шва, обрабатывают срез слизистоя оболочки антисептиком и накладывают внутренний ряд швов через все слои стенки кишки (рис. 26.7).

opkish26.7.jpg
Рис. 26.7. Наложение анастомоза между сигмовидной и прямой кишкой

При этом применяют отдельные синтетические швы с узлами в просвет кишки, непрерывный обвивной шов из рассасывающегося материала, а также вворачивающий скорняжный шов. Существенного влияния на исход операции выбор вида шва не оказывает. Важно, чтобы хорошо были сопоставлены края слизистой оболочки. После ушивания просвета кишки накладываются отдельные серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза.


В последнее время все популярнее становится применение при передней резекции прямой кишки механического шва. Техника аппаратного колоректального анастомоза, описанная M.Ravitch и F.Steichem (1982) стала весьма распространенной. Несмотря на имеющиеся отдельные предостережения об опасностях механического шва в настоящее время аппаратный шов при выполнении передней резекции прямой кишки предпочтительнее ручного шва.

За последние годы появились усовершенствованные аппараты и техника анастомозов намного упростилась. Ранние исследования, утверждавшие, что частота рецидивов возрастает при использовании аппаратного шва, не получили подтверждения. Так N.Wolmark et. al. (1986) сравнили результаты ручного и механического шва при радикальных резекциях прямой кишки по поводу рака. При этом не выявлено статистически достоверной разницы в частоте рецидивов, времени их появления и выживаемости пациентов.

Независимо от способа наложения анастомоза операция завершается тщательным гемостазом, промыванием полости малого таз раствором антисептика. Через отдельный разрез кожи над копчиком пресакрально вводят длинный зажим. С его помощью захватывают дренажную трубку и протягивают ее наружу.

Внутренний конец дренажа должен быть установлен дистальнее анастомоза. Отдельными швами сшивают листки париетальной брюшины, помещая таким образом анастомоз в полости малого таза забрюшинно. Индивидуально решается вопрос о наложении декомпрессионной трансверзостоме или трансанальном введении декомпресионного зонда.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса)

Операция заключается в удалении всей прямой кишки вместе с клетчаткой, регионарными лимфатическими узлами, дистальной частью сигмовидной кишки и наложении постоянного одноствольного противоестественного заднего прохода на переднюю брюшную стенку.

Операция выполняется в два этапа из двух доступов — абдоминального и промежностного. Ее можно осуществить двумя бригадами, работающими синхронно, и одним хирургом, который последовательно оперирует сначала через абдоминальный, а затем промежностный доступ.

Начальные этапы операции описаны выше. После завершения мобилизации дистальной части сигмовидной кишки она подтягивается кверху. Пальпаторно определяется верхняя прямокишечная артерия у места ее от хождения от нижней брыжеечной артерии. Артерия и одноименная вена перевязывается и пересекаются (рис. 26.8).

opkish26.8.jpg
Рис. 26.8. Перевязка верхней прямокишечной артерии и вены при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки

Затем осуществляется мобилизация прямой кишки с обеих сторон. Выделение ее производится частично тупым, частично острым путем. При этом параректальная клетчатка вместе с лимфатическими узлами должна смещаться от стенок таза к кишке.

Накладываются зажимы на боковые связки, в которых проходят средние прямокишечные артерии. Последние перевязываются и пересекаются. Дальнейшая мобилизация прямой кишки производится строго вдоль брюшинно-промежностного апоневроза (рис. 26.9).

opkish26.9.jpg
Рис. 26.9. Мобилизация прямой кишки по передней стенке вдоль брюшинно-промежностоного апоневроза

Одна из двух пластинок этого апоневроза покрыват предстательную железу с семенными пузырьками и семявыносящими протоками (у мужчин) или влагалище (у женщин), а другая — переднюю стенку прямой кишки. Мобилизация передней стенки прямой кишки осуществляется до мышц диафрагмы таза мобилизацию боковых стенок прямой кишки осуществляют рассечением ножницами соединительнотканных связей. Мобилизацию прямой кишки следует считать завершенной, когда она выделена вместе с футляром, образованным собственной фасцией.

Вслед за этим этапом начинается промежностный этап. Толстой нитью зашивается заднепроходное отверстие и отступя от него на 1-2 см производится окаймляющий разрез кожи (рис. 26.10). На кожные края вокруг ануса накладываются дополнительные швы для большей герметизации просвета прямой кишки. Далее рассекаются подкожная клетчатка, волокна прямокишечно-копчиковой мышцы и заднепроходно-копчиковая связка. Выделяется в пределах фасции задняя стенка дистального отдела прямой кишки.

opkish26.10.jpg
Рис. 26.10. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Разрез на промежности. Наложены швы на кожные края раны

Мобилизацию передней стенки прямой кишки следует осуществлять ориентируясь у мужчин пальпаторно на катетер, введенный в мочеиспускательный канал. У женщин в связи с топографоанатомическими особенностями это сделать легче, особенно, если ввести палец во влагалище. Пересекается поперечная мышца промежности при этом следует также попасть между двумя листками брюшно-промежностного апоневроза. Остро и тупо постепенно прямая кишка полностью отделяется от мочеиспускательного канала (или влагалища) предстательной железы, семенных пузырьков.

После того, как достигается т. levator ani, в полость малого таза вводится рука и мышца подтягивается к средней линии. Ее волокна парциально пересекаются на зажимах и прошиваются (рис. 26.11), после чего заканчивается мобилизация прямой кишки со стороны промежности. После пересечения сигмовиднои кишки можно произвести удаление пораженной опухолью прямой кишки.

opkish26.11.jpg
Рис. 26.11. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Пересечение m.levator ani

Пересечение сигмовидной кишки удобно и асептично можно осуществить после прошивания остающегося и удаляемого отрезков с помощью аппарата УКЛ или УО. Аппарат снимают и оба конца кишки погружают кисетным швом. Через промежностную рану удаляют прямую кишку вместе с дистальной частью сигмовидной.

Если операция выполняется одной бригадой, то прежде, чем приступить к промежностному этапу, необходимо погрузить удаляемый отдел кишки в полость таза и зашить над ней тазовую брюшину После этого хирург осуществляет промежностный этап операции, а ассистент формирует одноствольную колостому.

После удаления прямой кишки осуществляют дополнительный гемостаз, полость таза промывают раствором антисептика, ушивают рану, дренируя через нее полость таза пресакрально введенной резиновой трубкой. Операцию завершают туалетом брюшной полости и ушиванием передней брюшной стенки.

Операция Гартмана. Обструктивная резекция прямой кишки

Сущность этой операции сводится к внутрибрюшному удалению пораженного отдела прямой кишки, ушиванию оставшейся части ее наглухо, восстановлению над ней целостности тазовой брюшины и формированию одноствольной колостомы. Мобилизация прямой кишки производится по описанной выше методике и в обозначенных ранее пределах: не менее 4-7 см дистальнее и 10-12 см проксимальнее опухоли. Остающаяся часть прямой кишки ушивается вручную или с помощью аппарата.

Линию швов погружают полукисетными а затем отдельными узловыми швами. Черед промежностный разрез над копчиком область культи прямой кишки дренируется резиновой трубкой. Восстанавливается целостность тазовой брюшины. Формируется одноствольная колостома.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки

Начальные этапы этой операции такие же, как при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Кишку мобилизуют со стороны брюшной полости до мышц диафрагмы таза. При этом особенно важно сохранить хорошее кровоснабжеие сигмовидной кишки: сигмовидные артерии пересекаются непосредственно в месте их отхождения от нижней брыжеечной артерии.

Достаточность кровоснабжения проверяется пережатием дуги Риолана на уровне предполагаемого пересечения сигмовидной кишки. При этом должна быть отчетливой пульсация последнего (краевого) прямого сосуда, питающего стенку кишки. Кроме того, сигмовидная кишка должна иметь достаточную длину Для проведения ее без натяжения через анальный канал.

Низводимая кишка должна без натяжения достигать уровня правого пахового сгиба. Если длина кишки недостаточна, необходимо дополнительно мобилизовать нисходящую ободочную кишку рассечением складки между париетальной и висцеральной брюшинной и селезеночный изгиб ободочной кишки.

Далее, если операция выполняется одной бригадой хирургов, сигмовидную кишку погружают в полость малого таза, маркировав специальной лигатурой ее дистальный конец в месте предполагаемого пересечения. Тазовую брюшину зашивают вокруг кишки. Затем выполняется промежностный этап.

Этот этап начинается с плавного пере-растяжения анального сфинктера. Ножницами рассекается слизистая оболочка прямой кишки по окружности выше гребежковой линии (рис. 26.12). По мере рассечения на низводимый отдел кишки проксимальнее линии рассечения слизистой оболочки накладывают 5-6 зажимов.

Потягивая за них, тупо пальцем проходят через толщу кишечной стенки и затем рассекают стенку кишки на уровне рассечения слизистой оболочки. Кишку с опухолью протягивают наружу через анальный канал до уровня маркированного лигатурой. Дистальную часть низведенной кишки с опухолью отсекают и удаляют (рис. 26.13).

opkish26.13.jpg
Рис. 26.13. Брюшно-анальная резекция прямой кишки. Удаление прямой кишки

Низведенная сигмовидная кишка фиксируется или подшиванием по окружности к слизистой оболочке анального анала (рис. 26.14), или подшиванием к коже промежности 5-6 одиночными швами. Полость малого таза дренируется.

opkish26.14.jpg
Рис. 26.14. Фиксация низведенной кишки швами со слизистой болонкой заднепроходного канала прямой кишки (а) и подшивание к коже промежности (б)

При двухбригадном методе оперирования схема операции несколько меняется. На сигмовидную кишку в месте намеченного пересечения накладываются маркировочные лигатуры. На прямую кишку на 4-7 см дистальнее опухоли накладывается Г-образный зажим. Обрабатывают антисептиком анальный канал. Сигмовидная кишка пересекается между лигатурами, а прямая — под наложенным зажимом. Удаляют пораженный отдел кишки. На конец оставленной сигмовидной кишки надевается резиновый колпачок (перчатка). Можно использовать аппаратный шов.

Хирург, оперирующий со стороны промежности, через перерастянутый анальный канал проводит в полость таза зажим Минулича, захватывает подготовленный для низведения конец сигмовидной кишки и выводит его наружу. Кишка подшивается к коже промежности. Первая бригада ушиват тазовую брюшину. Через пресакральное пространство вводится дренаж в полость малого таза. Избыток кишки отсекается через 3 недели после операции.

Яицкий Н.А., Седов В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории