Раздел медицины:

Онкология

Циторедуктивное лечение больных с синхронными билобарными метастазами колоректального рака в печени

05 Марта в 7:15 448 0
По данным отечественных и зарубежных авторов, у 20-30 % больных с диагнозом колоректальный рак (КРР) при первичном обращении в специализированные учреждения диагностируются метастазы в печени.

За последние десять лет появилось большое число отечественных и зарубежных работ, освещающих результаты паллиативных операций при КРР четвертой стадии.

Авторы разделяют данную группу операций на симптоматические, целью которых является устранение опасных для жизни опухолевых осложнений (кишечная непроходимость, перфорация, кишечное кровотечение), и циторедуктивные, направленные на уменьшение опухолевой массы для дальнейшего проведения химиотерапии.

Выполнение паллиативных симптоматических хирургических вмешательств в виде формирования колостомы сопровождается большим числом послеоперационных осложнений и летальностью, что обусловлено наличием неудаленной первичной опухоли.

Циторедуктивное лечение больных

Наиболее перспективным направлением в лечении больных с колоректальным раком четвертой стадии при изолированном метастатическом поражении печени является выполнение циторедуктивного хирургического вмешательства, при котором осуществляется удаление опухоли толстой кишки и метастатических образований, целью которого является улучшение показателей выживаемости и качества жизни больных.

По данным А. П. Жученко (2006) и Е. С. Чучуева (2006), выполнение циторедуктивных операций при метастатическом поражении печени позволило увеличить среднюю продолжительность жизни у больных с солитар-ными или единичными метастазами до 30 мес., в то время как после выполнения симптоматических операций медиана выживаемости достигала лишь 14 мес.  

Понятие «циторедуктивная хирургия» изначально использовалось в онкогинекологии. часто в названии операций, выполняемых по поводу диссеминированного КРР, авторы словом «циторедуктивные» заменяют используемый ранее термин «паллиативные».

Циторедуктивные операции, в свою очередь, разделяются на полные циторедуктивные (R0) и неполные циторедуктивные (R1, R2), что зависит от объема удаляемой опухолевой ткани. Операции с циторедукцией R0, включающие в себя удаление первичной опухоли и всех отдаленных метастазов, относятся к одним из наиболее сложных в техническом плане хирургических вмешательств. показаниями к выполнению циторедуктивной операции являются внутрипеченочное метастатическое поражение стадии по Genari и возможность удаления первичного очага.

Л. А. Вашакмадзе с соавт. (2007), в свою очередь, считают, что показаниями к проведению комбинированных операций являются:

1) солитарные, или единичные метастазы в печени при наличии одного резектабельного внепеченочного опухолевого очага следующих локализаций: метастазы в лимфатических узлах ворот печени (средостения), единичные отсевы по брюшине в пределах одной анатомической области;
2) множественные унилобарные и единичные билобарные метастазы в печени;
3) единичные перитонеальные диссеминаты в пределах одной анатомической области;
4) массивные имплантационные метастазы в брюшной стенке.

Противопоказаниями следует считать:

1) тяжелое общее состояние больного;
2) наличие множественных системных метастазов (в легкие, головной мозг, кости и др.);
3) наличие тотального канцероматоза брюшины.

Целями циторедуктивного лечения являются создание благоприятного фона для последующей противоопухолевой лекарственной терапии, улучшение качества жизни больных и снижение темпов диссеминации. Эффект от проведенного хирургического лечения связан с тем, что при уменьшении объема метастатической опухоли увеличиваются оксигенация, микроциркуляция и снабжение питательными веществами злокачественных клеток, что усиливает чувствительность опухоли к химиотерапии.

Крайне важным является выбор метода хирургического вмешательства, причем риск циторедуктивных операций не должен превышать риск радикального лечения. У больных с солитарными, или единичными метастазами в печень показано выполнение циторедуктивных операций с сегментарной или бисегментарной резекцией печени в сочетании с обязательным удалением опухоли ободочной кишки.

В случае билобарных единичных и множественных метастазов возможно выполнение расширенной гемигепатэктомии, гемигепатэктомии с малоинвазивным воздействием на метастазы противоположенной доли. Однако безрецидивный интервал после обширных и экономных резекций печени достоверно не различается и составляет 8,9 ± 2,7 и 9,7 ± 3,1 мес. соответственно (р > 0,05), что является одной из причин применения стратегии двухэтапной гемигепатэктомии с использованием химиоэмболизации.

Важнейшими показателями эффективности хирургического лечения являются частота осложнений и послеоперационная летальность. Как утверждают ряд исследователей, объем интраоперационной кровопотери при циторедуктивных хирургических вмешательствах R0 достигает 500-1 000 мл за счет выполнения резекции печени. Частота послеоперационных осложнений колеблется от 30 до 45 %, послеоперационная летальность — 10-20 %.

По данным Ю. А. Барсукова с соавт. (2007), из 188 больных, подвергшихся циторедуктивным операциям, послеоперационные осложнения в послеоперационном периоде возникли у 18,6 % пациентов, летальность составила 3,19 %. Проведение циторедуктивных операций позволяет достичь общей пятилетней выживаемости у 20-30 % и трехлетней безрецидивной — у 10-15 % пациентов.

С целью снижения операционного риска при удалении метастазов колоректального рака в печени наиболее часто проводят атипичную резекцию. Несмотря на минимальный объем хирургического вмешательства, операция сопровождается большим числом интра- и послеоперационных осложнений. В связи с этим ведется поиск новых методов лечения, позволяющих улучшить результаты циторедуктивного лечения. В этой связи применение радиочастотной термоаблации (РЧА) для лечения билобарных метастазов в печени при открытых операциях является наиболее перспективным направлением онкологии.

Нами проведен анализ годовых отчетов хирургических отделений ГБУЗ СОКОД с 2001-го по 2008 год, который показал, что среднее число циторедуктивных операций, выполненных при КРР четвертой стадии с метастазами в печени, в данный период составило 54,37 ± 7,71 (рис. 29).

kolr_29.jpg
Рис. 29. Динамика числа циторедуктивных операций R0 и R2, выполненных у больных с диагнозом колоректальный рак четвертой стадии с 2001-го по 2008 год в ГБУЗ СОКОД

В период с 2001-го по 2004 год общее число данных операций составило 225: с удалением первичного очага без воздействия на метастазы (операция R2) — 158 хирургических вмешательств, с удалением опухоли толстой кишки с резекцией печени (операция R0) — 79. Атипичные резекции при билобарном поражении печени были выполнены 61 пациенту, которые вошли во 2б группу исследования. Циторедуктивные операции R0 с 2001-го по 2004 год составили 35,1 % от общего числа операций.

С 2005-го по 2008 год циторедуктивные операции были выполнены 200 больным, причем в объеме циторедукции R2 — 90 пациентам, а с удалением опухоли толстой кишки и резекцией печени (операция R0) произведено 56 вмешательств. В 2005 году в клиническую практику был внедрен метод РЧА. С 2005-го по 2008 год у 54 пациентов, которые вошли во 2а группу исследования, удаление опухоли толстой кишки сопровождалось термоаблацией единичных билобарных метастазов в печени. Общее число паллиативных вмешательств в объеме RO-резекции было выполнено ПО больным, что составило 55 % от общего числа циторедуктивных операций.

Проведение термоаблации в период с 2005-го по 2008 год позволило значимо увеличить число циторедуктивных операций R0 — до 55 % — по сравнению с аналогичным периодом 2001-2004 годов — 35,1 % (р = 0,000).

Таким образом, на базе ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» проведено лечение 115 пациентов с диагнозом «КРР четвертой стадии с единичными билобарными метастазами в печени». В период с 2001-го по 2004 год у 61 больного (2б группа) циторедуктивные операции на толстой кишке проводились с атипичной резекцией печени (операция R0). С 2005 года была внедрена методика РЧА, и у 54 больных (2а группа) циторедуктивное удаление опухоли сопровождалось термоаблацией метастатических образований (операция R0).

Критериями включения в исследование были:

1) больные с диагнозом «рак ободочной (или прямой) кишки»;
2) распространенность опухолевого процесса — четвертая стадия по системе TNM;
3) диагностированные изолированные метастазы в печени;
4) число метастазов 2-3;
5) размеры метастазов до 3 см;
6) билобарное расположение метастазов в печени;
7) выполненная циторедуктивная операция R0 (полная циторедукция);
8) проведение химиотерапии в послеоперационном периоде.

Соотношение мужчин и женщин во 2а и 2б группах составило 1:1, средний возраст — 55,47 ± 6,71 и 57,39 ± 4,99 лет (t = 1,71, р = 0,09) соответственно. Всем больным на дооперационном этапе проводились инструментальные исследования толстой кишки, включающие иригографию, ректороманоскопию и фиброколоноскопию с биопсией опухоли.

Рак ободочной и прямой кишки был диагностирован во 2а группе у 40 (74,1 %) и 14 (25,9 %) пациентов, во 2б — у 48 (78,7 %) и 13 (21,3 %) соответственно. По локализации опухоли толстой кишки группы были сопоставимы.

Метастатические образования в печени, выявленные при ультразвуковом исследовании (УЗИ), являлись показанием к назначению компьютерной томографии (КТ) брюшной полости с контрастным усилением с целью уточнения диагноза. Общее число выявленных метастатических очагов во 2а группе составило 132, во 2б — 155. Метастазы располагались в печени билобарно. Количество вторичных новообразований в обеих группах было от 2 до 3, среднее число во 2а и 2б группе составило 2,69 ± 0,76 и 2,88 ± 0,89 (р = 0,24), их размеры — 2,52 ± 0,72 и 2,68 ± 0,87 см (р = 0,29) соответственно (табл. 8, 9).

Таблица 8. Распределение больных 2а и 2б групп по числу выявленных метастазов колоректального рака в печени*

kolr_t8.jpg
*Критерий Пирсона 0,69; р = 0,4.

Таблица 9. Распределение метастазов КРР в печени у больных 2а и 2б групп по их размеру*

kolr_t9.jpg
*Критерий Пирсона 2,15; р = 0,33.

Во 2а и 2б группах преобладали метастатические образования размером 2 см — 66,7 и 63,2 % соответственно. Сравнительная оценка числа и размеров выявленных метастатических образований указывает, что обе группы были сопоставимы по объему метастатического поражения.

Больные анализируемых групп поступали в стационар для проведения хирургического лечения в объеме циторедуктивной операции R0.

Циторедуктивная операнаркозом. Выполнялась верхне-средне-срединная лапаротомия. Проводилась ревизия брюшной полости. Определялась резектабельность опухоли толстой кишки. На аппарате HAWK 2102 с линейным ультразвуковым датчиком (5-9 МГц) выполнялось интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) печени для визуализации метастатических образований, оценки их числа и размеров. Техника проведения ИОУЗИ представлена на рис. 30.

kolr_30.jpg
Рис. 30. Интраоперационное УЗИ печени: А — проведение ИОУЗИ печени линейным ультразвуковым датчиком; Б — ультразвуковой скан с выявленным метастазом в 7-м сегменте печени

Для верификации процесса проводилась тонкоигольная аспирационная биопсия метастатических образований с последующим проведением цитологического исследования материала. Во всех случаях при цитологическом исследовании материала была диагностирована аденокарцинома. Термоаблация метастазов колоректального рака в печени при циторедуктивной операции проводилась под контролем ИОУЗИ при помощи аппарата Cool-tip (рис. 31).

kolr_31.jpg
Рис. 31. Выполнение радиочастотной термоаблации метастаза печени под контролем ИОУЗИ при циторедуктивной операции у больных во 2а группе

Режимы термоаблации (длительность, мощность воздействия) устанавливались в соответствии с техническими рекомендациями. Игольчатый электрод вводили в центр образования. Сеанс РЧА длился 12 мин в режиме «импеданс». Мощность воздействия устанавливалась 160-200 Вт. В завершение сеанса радиочастотной термоаблации отключалось водяное охлаждение и измерялась температура в очаге воздействия, которая достигала 70-80 °С

При удалении электрода из метастатического очага проводилась термоаблация пункционного канала в «мануальном» режиме с мощностью тока 90-100 Вт. При проведении первого воздействия термоаблации на метастаз размером более 2 см полная деструкция не достигалась, поэтому под ультразвуковым контролем электрод переустанавливался по периферии образования таким образом, чтобы можно было достичь полной термоаблации вторичного новообразования и паренхимы печени, отступив 1 см от края метастаза, или применялся кластерный электрод (рис. 32).

kolr_32.jpg
Рис. 32. Этапы выполнения РЧА метастаза печени: А — начало проведения РЧА; Б — окончательный вид зоны термоаблации

Все выявленные метастатические очаги подвергались воздействию радиочастотной термоаблации. Следующим этапом было удаление опухоли толстой кишки. Проводилась операция на толстой кишке, объем которой зависел от локализации первичного очага. Оба этапа операции выполнялись одной бригадой хирургов. Операция заканчивалась постановкой дренажей.

Проводились окончательный гемостаз, счет материала и инструментов. Выполнялись ушивание операционной раны, обработка операционного поля антисептиком. Накладывалась асептическая повязка на линию швов.

Как говорилось выше, одним из основных противопоказаний при лечении больных с новообразованиями в печени с применением РЧА является их расположение в непосредственной близости от полых органов (желудок, желчный пузырь). Это связано с большой потерей тепла при проведении термоаблации и риском перфорации полого органа.

При проведении лечения больных 2а группы у одной пациентки был диагностирован рак нисходящего отдела ободочной кишки с единичными метастазами в печени. Метастатическое образование в 5-м сегменте располагалось в ложе желчного пузыря с инвазией в стенку органа.

Клинический пример

Больная К., 1922 г. р. (амбулаторная карта № 134521) 16.10.2008 поступила в стационар с диагнозом: рак нисходящего отдела ободочной кишки, единичные метастазы в 4-м, 5-м, 8-м сегментах печени, 4-я стадия, IV клиническая группа.


Сопутствующая патология: ИБС, постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма. Ишемическая кардиомиопатия. Н2А, гипертоническая болезнь 3-й стадии. Постинфарктный кардиосклероз. Риск 4-й степени. Атеросклероз аорты. Диагноз был установлен на основании УЗИ, КТ брюшной полости, ФКС, гистологического исследования материала, полученного при биопсии опухоли толстой кишки.

Операция проводилась под эндотрахиальным наркозом. Выполнялись верхне-средне-срединная лапаротомия, мануальная и визуальная ревизия брюшной полости. Опухоль ободочной кишки располагалась в нисходящем отделе. При проведении ИОУЗИ печени на аппарате HAWK 2102 линейным ультразвуковым датчиком были подтверждены три метастатических образования в 4-м, 5-м, 8-м сегментах.

Метастаз в 5-м сегменте располагался в ложе желчного пузыря с инвазией в заднюю стенку органа. Выполнена стандартная холецистэктомия «от дна» с раздельной перевязкой пузырного протока и артерии. Следующим этапом проведена РЧА метастаза в 5-м сегменте печени при помощи двух вколов в «импеданс»-режиме с термоаблацией пункционного канала.

С целью достижения абластики и окончательного паренхиматозного гемостаза проводилась термоаблация ложа удаленного желчного пузыря. Выполнялось 3-5 вертикальных вколов в центр и по краям ложа желчного пузыря, радиочастотную термоаблацию проводили в «импеданс»-режиме с мощностью тока 160-200 Вт и длительностью воздействия 12 мин на каждый вкол. Электрод погружался в паренхиму печени на длину рабочей части иглы — 3 см.

Удалялся электрод после РЧА с обязательной термоаблацией пункционного канала в «мануальном» режиме с мощностью воздействия 80-90 Вт. Для окончательного гемостаза рабочая часть электрода подводилась к паренхиме печени и выполнялась радиочастотная термоаблация в «мануальном» режиме с мощностью тока 160-200 Вт. Иглу постепенно перемещали по всей поверхности ложа желчного пузыря.

РЧА оставшихся метастазов в 4-м и 8-м сегментах была проведена тремя пункционными вколами в «импеданс»-режиме с термоаблацией пункционных каналов. Выполнена левосторонняя гемиколонэктомия. Трубчатые дренажи были установлены в брюшную полость, брюшная полость проверена на гемостаз. Выполнены счет материала и инструментов, послойное ушивание операционной раны, обработка операционного поля антисептиком. Наложена асептическая повязка.

Послеоперационный период составил 11 дней. Диспансерное наблюдение больной проводилось в течение пяти лет. Рецидива в области ложа желчного пузыря выявлено не было.

Как говорилось выше, рак желчного пузыря является показанием к проведению холецистэктомии с резекцией печени. В условиях ГБУЗ СОКОД нами было проведено лечение двух больных с новообразованием желчного пузыря. После проведения лапаротомии выполнение лапароскопической операции было противопоказано, учитывая в анамнезе ряд ранее проведенных операций, выполнялась холецистэктомия.

При срочном гистологическом исследовании был поставлен диагноз «рак желчного пузыря». Учитывая выраженную сопутствующую патологию, проведение резекции печени могло сопровождаться высоким риском осложнений, в связи с чем нами была выполнена термоаблация ложа желчного пузыря. Медиана безрецидивного периода у данных больных составила 27 мес.

Учитывая положительные результаты проведенного лечения, нами был предложен и внедрен новый способ РЧА, применяемый при первичном и вторичном злокачественном поражении желчного пузыря (Патент РФ на изобретение № RU 2343872С1, приоритет от 27.03.2007)

Во 2б группе исторического контроля с 2001-го по 2004 год при циторедуктивном удалении опухоли толстой кишки проводились атипичные резекции печени.

Операция проводилась под эндотрахиальным наркозом. На операционном столе больной находился на спине. Выполнялась лапаротомия. После определения резектабельности опухоли толстой кишки и тщательной ревизии брюшной полости с выполнением ИОУЗИ печени на аппарате HAWK 2102 с линейным ультразвуковым датчиком (5-9 МГц) проводилась тонкоигольная аспирационная биопсия из метастатических образований. Во всех случаях при цитологическом исследовании материала у больных 2б группы была диагностирована аденокарцинома.

В начале операции выполнялся «чистый» этап. Известны различные подходы к очередности этапов хирургического лечения опухоли толстой кишки и метастазов печени. Резекция печени может сопровождаться высокой частотой интраоперационных осложнений, которые не позволят выполнить хирургическое вмешательство на толстой кишке, в связи с чем ряд авторов предлагают в первую очередь удалять первичную опухоль с последующей операцией на печени.

По данным других источников, если операция связана с удалением и вскрытием полого органа, то целесообразно начинать с резекции печени, так как данный этап является наиболее «чистым». Учитывая минимальный риск интраоперационных осложнений при проведении радиочастотной термоаблации и атипичной резекции, вначале выполнялась операция на печени.

Атипичная резекция проводилась с отступом 1,0 см от края метастаза. Этапы атипичной резекции печени представлены на рис. 33. Порционно диссекторами и зажимами пережималась паренхима печени с последующим отсечением и перевязкой по линии резекции. Трубчатые структуры (кровеносные сосуды и желчные протоки) перевязывались. После отсечения препарата с целью достижения окончательного паренхиматозного гемостаза применялись электрокоагуляция паренхимы и гемостатические пластинки.

kolr_33.jpg
Рис. 33. Атипичная резекция печени: А — определение границ резекции (+1 см от края метастаза); Б — окончательный вид зоны резекции после удаления препарата

Следующим этапом было удаление опухоли толстой кишки. Объем резекции зависел от локализации первичного очага. Операция заканчивалась постановкой дренажей, проведением окончательного гемостаза, счетом материала и инструментов, послойным ушиванием раны. Асептическая повязка накладывалась на линию швов.

Распределение больных 2а и 2б групп в зависимости от объема осуществленных вмешательств на толстой кишке представлено в табл. 10.

Таблица 10. Распределение больных 2а и 2б групп по виду и частоте выполнения циторедуктивных операции на толстой кишке*

kolr_t10.jpg
*Критерий Пирсона 1,95; р = 0,97.

Учитывая циторедуктивный характер операций и явления хронической кишечной непроходимости, в исследуемых группах преобладали обструктивные резекции, заканчивающиеся формированием одноствольной колостомы. Так, во 2а и 2б группах их число составило 17 (31,5 %) и 19 (31,1 %) соответственно.

По гистологическим формам и степени дифференцировки опухоли 2а и 2б группы были сопоставимы, причем наиболее часто диагностировалась умеренно- и низкодифференцированная аденокарцинома. У всех пациентов была выставлена четвертая стадия заболевания, учитывая наличие отдаленных метастазов в печени, что соответствовало значению Ml по системе TNM.

При исследовании ближайших результатов хирургического лечения был проведен сравнительный анализ объема интраоперационной кровопотери, частоты возникновения послеоперационных осложнений, длительности послеоперационного периода.

Объем интраоперационной кровопотери определялся в два этапа: после проведения операции на печени и в конце операции, после удаления опухоли толстой кишки. Результаты представлены в табл. 11.

Таблица 11. Средние значения объема интраоперационной кровопотери на этапах циторедуктивной операции во 2а и 2б группе (М ± б)

kolr_t11.jpg

Из таблицы видно, что во 2а группе при РЧА метастазов печени объем интраоперационной кровопотери был значимо меньше, чем во 2б группе, где выполнялась атипичная резекция (р = 0,000), что повлияло на значимую разницу в показателях общей кровопотери (р = 0,000).

Осложнения в послеоперационном периоде

Важным критерием оценки любой хирургической операции являются число и частота возникших после нее осложнений. В 2а группе послеоперационные осложнения наблюдались у 7 (13 %), в 2б — у 18 (29,5 %) пациентов (р = 0,04). Возникшие осложнения были как общехирургическими, так и связанными с операцией на толстой кишке и печени (табл. 12).

Таблица 12. Виды и число возникших осложнений в послеоперационном периоде во 2а и 2б группах

kolr_t12.jpg

Общехирургические осложнения и осложнения, связанные с операцией на толстой кишке, были выявлены во 2а группе у 5 (9,3 %), во 2б — у 8 (13,1 %) больных (р = 0,57), разница была незначимая. Осложнения после РЧА диагностированы у 2 (28,6 %), после атипичной резекции — у 10 (55,5 %) пациентов (р = 0,02), что повлияло на значимую разницу общего числа возникших послеоперационных осложнений в группах (р = 0,04).

Проведена оценка показателей послеоперационных осложнений в исследуемых группах с применением метода, принятого в доказательной медицине (табл. 13, 14).

Таблица 13. Таблица числа случаев возникновения осложнений во 2а и 2б группах

kolr_t13.jpg

Таблица 14. Зависимость между применением радиочастотной термоаблации при циторедуктивных операциях и частотой послеоперационных осложнений

kolr_t14.jpg

Было выявлено, что применение метода РЧА позволяет снизить абсолютный риск развития осложнений на 12,7 % при отношении шансов 0,19. Высокие показатели снижения абсолютного рискя (САР) и снижение относительного риска (СОР) свидетельствуют о статистической и клинической значимости полученных результатов.

Возникшие осложнения стали причинами летальных исходов в послеоперационном периоде. Во 2а группе развитие острой сердечной недостаточности привело к летальному исходу у одного пациента (1,85 %). Во 2б группе летальность составила 6,6 %. Значимой разницы в показателях послеоперационной летальности выявлено не было (Р = 0,370).

Сроки восстановления больных после операции и число возникших осложнений в группах исследования повлияли на длительность послеоперационного периода. В группе с РЧА значимо уменьшилось время пребывания больного в стационаре, так, во 2а группе длительность послеоперационного периода составила 11,15 ± 0,83, во 2б — 22,18 ± 3,79 койко-дня (t = 20,92, р = 0,000).

Безрецидивная выживаемость

Больным групп сравнения № 2 в послеоперационном периоде проводилась химиотерапия по схеме Мейо, FOLFOX, FOLFIRI. Мониторинг пациентов включал в себя инструментальные методы исследования толстой кишки, рентгенографию легких, КТ и УЗИ брюшной полости. Результаты исследований легли в основу проведенного сравнительного анализа результатов безрецидивной выживаемости в обеих группах (рис. 34).

kolr_34.jpg
Рис. 34. Безрецидивная выживаемость (Каплан-Мейер) во 2а и 2б группах

Показатели безрецидивной выживаемости были выше во 2а группе по сравнению со 2б группой, пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 13,1 и 6,0 % соответственно. Наибольшее число наблюдений с выявленной прогрессией метастатического процесса было во 2б группе на первом году, во 2а группе — на втором году после проведенной операции.

Медиана безрецидивной выживаемости во 2а группе достигла 24 мес, во 2б группе — 15 мес. Кривые безрецидивной выживаемости во 2а и 2б группах различались статистически незначимо (статистика логрангового критерия — 1,92, р = 0,06).

Таким образом, проведение термоаблации при циторедуктивных операциях не ухудшает показатели безрецидивной выживаемости в сравнении с группой больных, которым выполнялась атипичная резекция печени.

Во 2а группе рецидивы в области радиочастотной термоаблации были выявлены у 4 (7,5 %), во 2б группе — у 2 (3,5 %) больных (р = 0,42). Прогрессия метастатического процесса в виде появления новых метастазов диагностирована у 8 (16 %) и 23 (47 %) пациентов соответственно (р = 0,01) (табл. 15).

Таблица 15. Локализация, число и частота случаев возникновения новых метастазов во 2а и 2б группах*

kolr_t15.jpg
*Критерий Пирсона 0,04; р = 0,01.

Новые метастатические образования в печени во 2а группе были диагностированы у 4 (8 %), во 2б — у 15 (32 %) пациентов (р = 0,03), внепеченочные метастатические — у 4 (8 %) и 8 (15 %) больных соответственно (р = 0,04). Значимое снижение числа наблюдений возникновения новых метастазов в группе с РЧА было связано с уменьшением интраоперационной кровопотери и числа послеоперационных осложнений, которые являются факторами риска возникновения прогрессии заболевания.

Выявленная прогрессия метастатического процесса потребовала коррекции лечения во 2а группе — у 14, во 2б группе — у 12 пациентов: принималось решение о смене схемы химиотерапии. Достигнутая стабилизация метастатического процесса на фоне проводимого лечения позволила провести повторные РЧА метастазов печени у шести больных во 2а группе и анатомическую резекцию печени у одного больного во 2б группе.

Прогрессия метастатического процесса на фоне противоопухолевого лечения являлась показанием к направлению больных на симптоматическое лечение по месту жительства. Показатели общей выживаемости представлены на рис. 35.

kolr_35.jpg
Рис. 35. Общая выживаемость (Каплан-Мейер) во 2а и 2б группах

Пятилетняя выживаемость во 2а и 2б группах составила 26,4 и 12,7 % соответственно. Медиана общей выживаемости во 2а группе — 37 мес, во 2б — 30 мес. Из рисунка видно, что общая выживаемость во 2а группе была выше, чем у пациентов 2б группы, но кривые выживаемости различались статистически незначимо (статистика логрангового критерия — 1,77, р = 0,07).

Для комплексной оценки результатов лечения групп сравнения № 2 к стандартным методам был добавлен критерий, широко применяемый последнее время в России и за рубежом, — оценка качества жизни больных.

С.В. Козлов, О.И. Каганов, А.А. Морятов
Похожие статьи
показать еще
 
Категории