Раздел медицины:
Онкология

Пути улучшения результатов лечения рака ободочной кишки

2084 0

Отдаленные результаты лечения и прогноз рака ободочной кишки

Безусловно определяющим фактором эффективности хирургического лечения рака ободочной кишки как неосложненного, так и осложненных его форм, являются отдаленные результаты, в частности, уровень пятилетней выживаемости.

Продолжительность жизни после радикальной операции является показателем стойкости излечения рака.

Другими критериями излечения являются отсутствие местного рецидива опухоли, отсутствие местных и отдаленных метастазов.

Изучение отдаленных результатов позволяет выявить недостатки в существующей хирургической тактике. Изучение причин смертности в отдаленные сроки после операции также позволяет установить факторы, повлиявшие на недостаточный радикализм хирургического вмешательства.

Следует также отчетливо представлять, что изучение состояния больных в отдаленном периоде и причин их смерти могут явиться основой для изысканий и разработки новых методов дополнительной адъювантной терапии и повторных оперативных вмешательств.

Как уже говорилось, показатель выживаемости зависит не только от качества проведенного лечения, но во многом и от особенностей течения злокачественных опухолей. В этом смысле каждый случай рака выступает не только в качестве нозологической единицы, но и как биологический феномен.

Показатель выживаемости после проведенного лечения онкологического заболевания может легко превратиться в источник дезинформации, если исследование его не будет проводиться с учетом строго регламентированной методологии.

Изучение выживаемости складывается из трех основных этапов:

1) подготовки данных (формирование группы наблюдения);
2) расчета показателей выживаемости;
3) оценки показателей выживаемости.

Группа наблюдения должна быть однородной по форме и локализации опухоли, для всех наблюдений должны быть избраны одинаковые точки отсчета: дата появления первого симптома, дата постановки диагноза, дата начала лечения и т.п. Важным моментом является выбор периода времени, в течении которого проводится наблюдение за больными.

Для колоректального рака на практике наиболее часто используется срок 5 лет. Однако известно, что существуют опухоли, течение которых носит более продолжительный характер. Продолжительность интервалов, на которые подразделяется период наблюдения, может быть 3 месяца, 6 месяцев, 1 год.

Описание наблюдений должно включать информацию о таких обязательны/ признаках как пол, возраст, тип строения опухоли, гистологическое строение, состояние регионарных лимфатических узлов, вид лечения.

Кроме того, могут быть избраны и другие полезные признаки, характеризующие выживаемость и качество жизни пациента. Существует ряд методик изучения выживаемости: актуриальный метод расчета показателей выживаемости; расчет медианы выживаемости, прямой метод определения выживаемости и т.д.

Пятилетняя выживаемость радикально оперированных больных раком ободочной кишки в 60-е годы составила от 41 % до 70,2 %. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что цифры мало изменились, составляя 44-74 %.

По данным J. Moreaux (1988) общая пятилетняя выживаемость после операций по поводу рака ободочной кишки около 50,5 %, в том числе после клинически радикальных резекций — 64 %, а после паллиативных — 4 %. В то же время при "настоящих" радикальных операций с учетом результатов тщательного исследования препарата 5-летняя выживаемость повышается до 74 %.

Возраст и пол мало влияют на показатели 5-летней выживаемости. Хотя прогноз у больных моложе 50 лет относительно лучше, чем в группе 50-70 лет. В то же время ранее существовала точка зрения, что прогноз при раке ободочной кишки в молодом возрасте всегда плохой или сомнителен.

По данным А.М. Ганичкина (1970) наилучшие отдаленные результаты наблюдались у женщин в возрасте от 50 до 59 лет, что составило 85,4 % к числу оперированных и выписанных больных. О более высоком проценте 5-летней выживаемости у женщин сообщается и в более поздних исследованиях, хотя разница эта недостоверна. По данным этих же авторов интервал между первыми симптомами рака и операцией достоверно не влиял на выживаемость.

Более высокий уровень 5-летней выживаемости по данным H.E. Wagner et. al. (1988) отмечался у больных с первично множественным раком ободочной кишки по сравнению с солитарным, составляя соответственно 54,5 % и 44,5 %.

Причину этого авторы видят в том, что при синхронном раке чаще имело место кровотечение, способствовавшее более ранней диагностике. Думается, что определенную роль в этой ситуации играет также то обстоятельство, что множественные опухоли развиваются чаще у больных с различными формами полипоза, находящихся на диспансерном учете и подвергающихся эндоскопическому мониторингу.

Мало влияет на прогноз локализация опухоли. Анализ литературных данных и собственный опыт позволяют утверждать, что имеется определенная зависимость отдаленных результатов от макроскопического строения опухоли. У больных с энзофитными опухолями заболевание протекает более благоприятно и отдаленные результаты лучше, чем у больных с эндофитными формами рака. Наихудшие отдаленные результаты отмечаются при диффузно-инфильтративном раке.

Существенно влияние на прогноз степени злокачественности опухоли. По данным А.М. Ганичкина (1970) отдаленные результаты оперативного лечения лучше у больных с аденокарциномой, хуже при солидном и слизистом раке.

Важнейшим фактором, влияющим на пятилетнюю выживаемость, является стадия опухолевого процесса. Особенно отчетливо влияние степени поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. В меньшей степени прогноз рака зависит от местного расположения по длине и в глубину кишечной стенки. При поражении метастазами регионарных лимфатических узлов 5-лстняя выживаемость была 40 %, без него — 74,7 %, а при прорастании серозной оболочки и без него соответственно 41,9 % и 97,6 %.

Наш опыт так же свидетельствует, что существует прямая зависимость отдаленных результатов лечения от морфологической структуры и распространенности рака ободочной кишки. Лучшие отдаленные результаты лечения наблюдаются в случаях аденокарциномы без метастазов в регионарных лимфатических узлах. Метастазы в регионарных лимфатических узлах резко ухудшают шансы на стойкое выздоровление больного.

Важным прогностическим фактором оказался предоперационный уровень раковоэмбрионального антигена — смертность повышается достоверно при повышении уровня этого антигена в крови выше 10 мкг/л. В то же время уровень дооперационного клеточного иммунитета по данным тех же авторов на прогноз достоверно не влиял.

Таким образом, достижение хороших отдаленных результатов хирургического лечения рака ободочной кишки, в основном, зависит от результатов ранней диагностики.

Зависимость отдаленных результатов лечения от локализации, морфологической структуры и распрастраненности рака находится вне влияния достижений медицинской науки. В настоящее время улучшение отдаленных результатов лечения рака ободочной кишки имеет смысл связывать с совершенствованием методов диагностики и скриннинга в группах риска.

Еще более сложным является изучение отдаленных результатов и оценка прогноза при осложненных формах рака ободочной кишки. Высокая послеоперационная летальность в этой группе больных существенно отражается на отдаленных результатах лечения.

Из немногочисленных литературных сведений об отдаленных результатах после радикальных операций у больных с осложненными формами рака ободочной кишки четко выявляются два важных обстоятельства. Во-первых, большинство авторов признает, что осложненное клиническое течение характерно для запущенных стадий заболевания (III-IV стадий).

Во-вторых, прогноз на стойкое излечение значительно ухудшается. Скорригированная по нескольким факторам 5-летняя выживаемость при раке ободочной кишки с явлениями непроходомости кишечника после клинически радикальных операций составила 43,3 %, в то время как после таких же операций при отсутствии кишечной непроходимости она была 60,4 %.

Анализ отдаленных результатов проведен у 242 из 351 выписанных больных, что составило 68,9 % (табл. 20.1). Таким образом пять лет и более живут 146 из 242 обследованных больных (60,3±3,1 %). Эти данные близки к показателям, сообщаемым другими авторами.

Однако, при исчислении пятилетней переживаемости больных к общему числу госпитализированных отдаленные результаты оказались значительно хуже: этот показатель равен 32,2 %. Четко прослеживается зависимость отдаленных результатов от характера и тяжести осложнений (табл. 20.1).

Таблица 20.1. Отдаленные результаты лечения радикально оперированных больных с осложненным течением рака ободочной кишки

Характер осложнения Умерли в сроки до 5 лет Живут в сроки до 5 лет Живут более 5 лет Всего
Кишечная непроходимость 20 23 83 126
Воспалительный процесс 3 7 18 28
Перфорация, перитонит 5 2 6 13
Распространение на соседние органы 12 13 26 51
Перфузное кровотечение 2 3 6 11
Первично-множественный рак и его осложнения 4 2 7 13

Самый низкий процент пятилетней выживаемости отмечался у больных с перфорацией кишки в зоне опухоли или при наличии диастатического разрыва проксимальнее опухоли — 27,3±9,5 % к числу радикально оперированных больных. Это связано, прежде всего, с высокой послеоперационной летальностью.

Примерно одинаковые показатели при раке, осложнившемся воспалительным процессом, кровотечением, распространением на соседние органы и ткани, а также при первично множественном раке. В этих группах показатель пятилетней выживаемости к числу радикаьно оперированных колеблется от 24,0 до 38,9 %.

Дисперсионный анализ пятилетней выживаемости в зависимости от вида осложнения показал, что влияние характера осложнения не только статистически достоверно (р < 0,01), но и достаточно высоко (V2 = 70 %).

Пятилетняя выживаемость больных, перенесших операцию при опухолевой кишечной нероходимости была более высокой, чем при других осложнениях (табл. 20.2) и была близкой к таковой при неосложненном течении рака ободочной кишки.

Таблица 20.2. Пятилетняя выживаемость радикально оперированных больных раком ободочной кишки в зависимости от характера осложнения

Характер осложнения Пятилетняя выживаемость больных
Отношение к ради­кально оперированным Отношение к выписанным больным Отношение к обследо­ванным больным
абс. число % абс. число % абс. число %
Кишечная непроходи­мость 83
200
41.5 83
179
46.4 83
126
65.9
Воспалительный процесс 18
57
31.6 18
46
39.1 18
28
64.3
Перфорация, перитонит 6
28
21.4 6
19
31.6 6
13
46.1
Распространение на соседние органы и ткани 26
87
29.9 26
71
36.6 26
51
50.9
Профузные кровотечения 6
25
24.0 6
22
27.3 6
11
54.5
Первично-множественный рак ободочной кишки 7
18
38.9 7
14
50.0 7
13
53.8
Всего 146
415
35.2 146
351
41.6 146
243
603

Существует определенная зависимость отдаленных результатов лечения больных осложненным раком ободочной кишки от характера радикальной операции. По мнению большинства авторов отдаленные результаты значительно лучше после осуществления одномоментных операций по сравнению с многомоментными операциями. Эта зависимость нами также изучена, а результаты представлены в таблице 20.3.

Таблица 20.3. Отдаленные результаты лечения больных осложненным раком ободочной кишки о зависимости от характера радикальной операции

Характер осложнения

Количество больных
Умерли в сроки до 5 лет Живут в сроки до 5 лет Живут более 5 лет Всего
Одномоментные 30 33 103 166
Многомоментные 16 17 43 76
Всего 46 50 146 242

Как показал анализ, коэффициент сопряженности между характером операции и уровнем послеоперационной летальности невелик (С=0,17), а между видом операции и пятилетней выживаемостью наблюдается существенная связь (С=0,83).

Эта закономерность является объективным аргументом в пользу стремления к более широкому применению одномоментных радикальных операций. Хотя при этом, конечно, следует учитывать состояние больного, непосредственную угрозу для жизни возникающего осложнения.

Реконструктивные и восстановительные операции у радикально оперированных больных с наличием колостомы

При выполнении как радикальных, так и, особенно, паллиативных операций, одной из существенных проблем является существование больного с колостомой. Колостома может быть временной, но у многих больных она остается на весь оставшийся период жизни.

При этом колостома оказывает влияние на здоровье больного, его психический статус, трудоспособность; требует определенных усилий для физической и социальной реабилитации. Число больных с колостомами прогрессивно увеличивается.

Наиболее тяжелым периодом для больных с колостомой являются первые месяцы после операции. Наблюдается довольно частое (до 5-6 раз в сутки) отхождение кишечного содержимого. Пациенты вынуждены большую часть времени затрачивать на уход за колостомой и параколостомической зоной.

С учетом других негативных аспектов ближайшего послеоперационного периода резко ограничивается не только социальная и трудовая активность, но больные испытывают определенные психические и физические страдания.

В этот период выведенный в виде колостомы участок кишки испытывает ряд изменений. Наблюдается отек слизистой оболочки и других слоев стенки кишки. Могут быть кровотечения при травме слизистой оболочки. В коже параколостомической зоны наблюдаются мацерация, изъязвления, экзематозные изменения.

Лишь через 1-1,5 года эти изменения, постепенно уменьшаясь, исчезают полностью, если не развились какие-либо осложнения. В эти сроки наступает период физиологической реадаптации кишечника, стабилизируется его перистальтическая активность. Частота опорожнения кишки составляет уже 1-2 раза в сутки.

В течении периода до наступления стабильного физиологического и анатомического состояния колостомы необходимы мероприятия по медицинской реабилитации. Они включают уход за кожей, использование различных вариантов калоприемников, средства и мероприятия, направленные на нормализацию двигательной активности кишечника.

Имеется целый ряд предложений использовать с целью обтурации просвета кишки различных механических обтураторов и магнитно-запирающих устройств. В силу несовершенности конструкции, низких эксплутационных качеств, больших габаритов, многие из этих устройств быстро отвергаются пациентами. Наибольшей популярностью пользуются обычные калоприемники со съемными полиэтиленовыми емкостями.

В целом, через 1-1,5 года после операции наличие одно- или двуствольной колостомы на передней брюшной стенке не является при нормальном общем состоянии и отсутствии признаков генерализации опухолевого процесса препятствием к социально-бытовой и даже трудовой активности. Происходит также полная психологическая адаптация.

Однако, у многих больных, излеченных от рака сохраняются затруднеия физического и психологического характера, снижающие качество жизни. Такие больные нуждаются в повторных оперативных вмешательствах с целью восстановления кишечной непрерывности. Существует проблема хирургической реабилитации больных с колостомой.

Большинство хирургов для восстановления кишечной непроходимости при реконструктивно-восстановительных операциях используют колопластику. чаще других способов применяется метод соединения отрезков ободочной кишки с наложением колоректальных или колоанальных анастомозов.

Довольно большое число публикаций на эту тему в последние годы свидетельствует не только о возрастающем интересе к проблеме, но и о том, что имеется много спорных и нерешенных вопросов. Это касается сроков выполнения реконструктивных операций, особенностей техники их выполнения, показаний к выполнению того или иного анастомоза.


Эти операции осуществлены у 45 больных. Как правило, они выполняются у лиц молодого и среднего возраста. Первичной операцией в большинстве случаев была операция по типу Гартмана.

Одномоментные восстановления кишечной непрерывности у них было невозможно из-за кишечной непроходимости, перитонита, технических сложностей. Реконструктивные операции выполнялись через 6-12 месяцев. Эти сроки являются оптимальными для восстановительных операций у онкологических больных.

Именно к этому времени стабилизируется общее состояние больных, купируются воспалительные явления в брюшной полости, уменьшается количество рыхлых спаек. Необходимо также подчеркнуть, что операция, выполненная в эти сроки, становится целесообразной для осуществления "второго осмотра".

Прежде чем принять окончательное решение о характере и объеме реконструктивного оперативного вмешательства, следует тщательно обследовать больного. При этом наряду с адекватной оценкой состояния больного, исключением поздних метастазов и рецидива рака необходимо изучить состояние культи прямой кишки и проксимального отдела ободочной кишки. Для этого необходимо использовать все методы исследования кишечника: пальцевое исследование, аноскопию, ректороманоскопию, колоноскопию, ирригографию.

Только после всестороннего обследования возможно наметить предварительный план восстановительной операции, уменьшить опасность развития осложнений, а также провести соответствующую предоперационную подготовку проксимального и дистального отрезков ободочной кишки.

За 3-4 дня до операции больному назначается бесшлаковая диета, очистительные и сифонные клизмы, антибактериальная профилактика. Подготовку культи прямой кишки следует начинать за 5-6 дней до операции, так как стенка длительное время нефункционирующей кишки становится атоничной, зачастую содержит плотные каловые массы. В ряде случаев, в стенке ее обнаруживаются выраженные воспалительные изменения. Подготовка заключается в назначении очистительных и лекарственных клизм.

Наиболее целесообразным доступом для восстановительных операций следует считать нижнюю срединную ланаротомию. Она позволяет качественно произвести ревизию органов брюшной полости, обеспечить доступ даже к короткой культе прямой кишки, позволяет свободно манипулировать на всех отделах ободочной кишки.

Приступая к мобилизации левой половины ободочной кишки после выделения ее из спаек и сращений, со стороны брюшной полости рассекается париетальная брюшина, окаймляющая выведенную на переднюю брюшную стенку колостому.

На уровне брюшины кишка пересекается после предварительного прошивания аппаратом УКЛ-40 и немедленного восстановления целостности париетальной брюшины. Таким образом, подлежащий удалению конечный отдел кишки помещается в туннель передней брюшной стенки, изолированный от брюшной полости. Такой прием уменьшает опасность инфицирования брюшной полости и облегчает хирургу последующую мобилизацию кишки.

Восстановление кишечной непроходимости методом колопластики может осуществляться как внутрибрюшинным, так и внебрюшинным способом. Выбор зависит от длины проксимального и дистального отделов ободочной кишки, от возможности их мобилизации, от выраженности спаечного процесса и других обстоятельств. С функциональной точки зрения внутрибрюшинное восстановление кишечной непрерывности является более физиологичным, однако выполнить его удается далеко не у всех больных.

Если культя прямой кишки располагается в полости малого таза и поиски ее затруднены из-за выраженного спаечного процесса или наложение внутрибрюшинного анастомоза чревато опасностью возникновения несостоятельности швов с развитием перитонита, предпочтительно располагать анастомоз забрюшинно. Виды анастомоза могут быть различными (табл. 20.4).

Таблица 20.4. Виды анастомозов при восстановительных операциях у больных осложненным раком ободочной кишки

Виды анастомозов Кол-во операций
I. Внутрибрюшинные 34

1. Толстокишечный "конец в конец"

22
2. Толстокишечный "бок в бок" 4
3. Колоректальный "конец в бок" 8
II. Внебрюшинные 11

1. Инвагинационный бесшовный колоректальный

5
2. Одномоментный колоректальный 3
3. Двухмоментный колоректальный 3
Всего 45

Внутрибрюшинное восстановление кишечной непрерывности производилось по общепринятой методике. После мобилизации проксимального и дистального отрезков кишки накладывали один из вариантов внутрибрюшинных анастомозов.

При формировании анастомозов "бок в бок" или "конец в бок" культи кишки, остающиеся свободными ушивали во всех случаях с применением механических швов с перитонизацией их узловыми однородными швами. Формирование анастомозов осуществляли с помощью отдельных узловых швов, накладывая их в три этажа. Сформированные анастомозы располагали забрюшинно.

Внебрюшинные колоректальные анастомозы выполняются при короткой культе прямой кишки. В этих случаях обязательна мобилизация левого изгиба ободочной кишки на промежность. До этапа низведения производится перитонизация сосудов мобилизованной кишки по оригинальной методике.

Суть ее заключается в следующем. При мобилизации кишки сосуды ее перевязываются раздельно с сохранением сосудистой дуги Риолана. После их перевязки и пересечения брыжейка остается фиксированной только на внутреннем листке брюшины, а все ее сосуды обнажены.

В этих условиях значительно увеличивается риск тромбоза сосудов, опасность их натяжения и сдавления, перегибов, рубцовой деформации, что может привести к нарушению кровоснабжения трансплантата и его некрозу. В целях уменьшения опасности их развития медиальный край брыжейки отдельными швами подшивается к латеральному брыжеечному краю стенки ободочной кишки на всем протяжении мобилизованного участка.

При этом брыжейка, подворачиваясь, окутывает трансплантат и прикрывает десерозированные участки стенки кишки и обнаженные сосуды. Мобилизированная для низведения кишки с перитонизированными сосудами представляет собой цилиндр с гладкой серозной поверхностью на всем протяжении.

Это существенно облегчает проведение трансплантата через туннель в малом тазу и способствует свободному его расположению. Убедившись в хорошем кровоснабжении кишечного трансплантата, следует приступить к формированию колоректального анастомоза по одному из разработанных способов.

Бесшовный инвагинационный колоректальный анастомоз был применен у 5 больных. В этих случаях во избежание дополнительной травмы не произволились поиски короткой культи прямой кишки. Для низведения трансплантата на промежность использовалась методика образования туннеля по левой боковой стенке таза.

Для этого париетальная брюшина слева от мочевого пузыря надсекалась на протяжении 5-6 см и тупо формировался туннель до уровня леватора заднего прохода. Затем в туннель вводился тампон, предварительно фиксированный к концу низводимой кишки. Со стороны промежности прямая кишка раскрывается с помощью ректальных зеркал. Левая боковая стенка ее рассекается выше верхнего края внутреннего сфинктера на протяжении 2,5-3,0 см.

Через образовавшийся дефект стенки низводится трансплантат, конечный отдел которого выводится за пределы переходной складки анального отверстия и редкими кетгутовыми швами фиксируется к коже. В брюшной полости трансплантат фиксируется к краям рассеченной брюшины на боковой стенке таза. Брюшная полость ушивается наглухо. Избыток низведенной кишки иссекается через 8-9 дней после операции.

Формирование внутрибрюшинного одномоментного колоректального анастомоза отличается некоторыми особенностями. Разрез стенки прямой кишки производится в поперечном направлении и ободочная кишка низводится до уровня рассеченной прямой кишки.

Латеральные полуокружности низведенной и прямой кишки сшиваются узловыми швами, а прилежащие друг к другу медиальные полуокружности поэтапно рассекаются в виде "ракетки" и между ними накладываются единичные кетгутовые швы со стороны просвета прямой кишки. У 3 больных выполнен двухмоментный внебрюшинный колоректальный анастамоз.

Этапы этой операции существенно не отличаются от предыдущих. Со стороны промежности производится выделение анального сфинктера по левой его полуокружности от слизисто-подслизистого слоя прямой кишки. В образованный туннель низведенная кишка протягивается и подшивается к коже и стенке левой полуокружности слизистой оболочки прямой кишки на уровне сфинктера.

Второй этап этой операции производится через 3-4 недели. При этом иссекаются и сшиваются поэтапно в виде треугольника прилегающие друг к другу стенки прямой и низведенной кишки. Образуется общая ампула, включающая в себя оставшуюся культю прямой и дистальный отдел низведенной ободочной кишки.

Эта оригинальная операция выгодно отличается от операции Дюамеля, так как исключается опасность повреждения сосудисто-нервных образований таза, укорачивается и упрощается низведено кишки, а этап наложения колоректального анастамоза производится через 3-4 недели после формирования надежных сращений низведенной кишки с окружающими тканями, С учетом возможных некрозов кишки, гематом и гнойников в малом тазу полость его дренируется.

Реконструктивные операции по восстановлению кишечной непрерывности относятся к тяжелым вмешательствам, сопровождаются различными осложнениями. После операций, завершенных внутрибрюшинными анастомозами, у 8 больных было нагноение раны, у 2 — несостоятельность швов толстокишечного анастомоза.

Во всех случаях повторное вмешательство не потребовалось и закончились выздоровлением. После наложения бесшовного внебрюшинного колоректального анастомоза осложнения в виде нагноения раны (2) и пиелонефрита (1) отмечались у 3 больных.

Дифференцированный подход к выбору восстановительной операции с учетом индивидуальных особенностей больного и характера первичной операции позволяет минимизировать опасность осложнений. Летальных исходов мы не наблюдали, и у всех больных получены хорошие функциональные результаты.

Следует с большой тщательностью обосновывать показания к осуществлению восстановительных операций. Их можно рекомендовать лишь больным в возрасте до 60 лет при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний. При создании анастомозов все шире используются специальные аппараты (стаплеры) и разрабатываются новые оригинальные методические приемы.

Значение адъювантной терапии в улучшении отдаленных результатов лечения рака ободочной кишки

Адъювантная терапия включает методы, дополняющие хирургическое вмешательство. К ним относятся химиотерапия, лучевая терапия и иммунотерапия. Адъювантная или вспомогательная терапия имеет неосновной, дополнительный характер и цель ее усилить эффективность хирургического лечения в курабельных случаях.

Эти методы не могут заменить хирургическое лечение. В тех случаях, когда опухоль удалить нельзя, то химиотерапия и лучевая терапия могут быть использованы для того, чтобы замедлить прогрессирование заболевания и продлить жизнь больного. К сожалению, многие предлагавшиеся методы терапии колоректального рака неэффективны. В настоящее время изыскиваются новые способы вспомогательного лечения.

Обоснованием лучевой терапии при раке является необходимость воздействия на опухоль прежде, чем образуются отдаленные метастазы. В хирургии рака ободочной кишки, в отличие от рака прямой кишки, лучевая терапия имеет небольшое значение. Если опухоль распространяется за пределы органа, то часть ее не попадает под действие лучевого потока. Лучевое воздействие только на часть опухоли нелогично.

Химиотерапия с назначением препаратов внутрь или внутривенно используется с целью системного контроля опухолевого роста как первичной опухоли (если она не удалена), так и метастазов после хирургического лечения.

Иммунотерапия основана на теории, согласно которой опухолевые клетки содержат антигены, чужеродные для иммунной системы организма, а стимуляция всей иммунной системы может оказать цитопатическое действие на раковые клетки. К сожалению, эта теория не нашла своего подтверждения при лечении колоректального рака.

Такие неспецифические стимуляторы иммунитета, как вакцина бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ), спиртовой экстракт БЦЖ, левамизол и различны- виды интерферона на практике оказались малоэффективными. Их противоопухолевое действие на колоректальный рак недостаточно. Иммунотерапия может несколько усилить положительное действие других видов лечения, но полностью ликвидировать опухоль толстой кишки не может.

Комбинированная терапия основана на том, что различные лечебные факторы с различными механизмами действие будут влиять на все стадии развития раковой клетки и на метаболические процессы в клетках.

Исследования отдельных лекарственных препаратов в качестве средств вспомогательной терапии дали неутешительные результаты. Больше всего работ было посвящено фторированным пиримидинам 5-ФУ и его аналогу ФУДР. G.A. Higgins et. al. (1978) сообщили о серии клинических испытаний средств вспомогательной терапии. По данным этих авторов ФУДР и ТЭФ не повлияли на выживаемость больных, чрезвычайно низкий эффект наблюдался от применения 5-ФУ.

По литературным данным, в лечении рака ободочной кишки адъювантная химиотерапия вакциной БЦЖ, 5-фторурацилом и др. продлевает жизнь больных на срок от 43 до 60 месяцев у 62-71 % получавших такое лечение. По более поздним данным комбинация химиотерапии и лучевой терапии при раке в стадиях В и С (по классификации Дюша) дала у 59 % больных выживаемость в течении 78 месяцев.

Операция в сочетании с химиотерапией у 95 % больных продлила выживаемость на 24 месяца. Последние исследования показывают, что предоперационная химиотерапия (неадъювантная) относительно эффективна. Опухоли становятся операбельными в большинстве случаев.

В 41 больнице района Токио проведено рандомизированное изучение адъювантной химиотерапии после клинических радикальных операций. Авторы сравнивали эффект комбинированного лечения митомицином и 5-фторурацилом с результатами лечения только митомицином.

Показано, что через 6 лет после операции выживаемость при комбинированной химиотерапии была выше. Особенно важной авторы считают адъювантную химиотерапию для больных с поражением регионарных лимфатических узлов и с прорастаниием опухоли за пределы серозной оболочки кишки.

С 1977 по 1983 г. группой исследователей в США выполнена программа исследований, посвященных сравнению различных методов адъювантной химиотерапии в трех рандомизированных группах у 1666 больных.

У 394 больных раком ободочной кишки (I группа) проведено только хирургическое лечение, у 379 больных (II группа) после операции проводилась химиотерапия 5-фторурацилом, семустином и винкристином и у 393 — операция дополнялась химиотерапией БЦЖ. Средние сроки наблюдения 77,3 месяца.

Сравнение показало, что через 5 лет после только хирургического лечения риск развития рецидивов был таким же как в группах больных с адъювантной химиотерапией. В то же время, у больных, получавших вакцину БЦЖ выживаемость все же была выше.

Таким образом, убедительных данных о безусловном позитивном влиянии адъювантной химиотерапии на 5-летнюю выживаемость после хирургического лечения рака ободочной кишки до настоящего времени нет.

В той же мере это относится и к повторным хирургическим вмешательствам, направленным на лечение местных рецидивов и метастазов рака ободочной кишки. В 1979 г. Т.В. Grade et. al. сообщили об опыте применения 5-фторурацила у 200 больных с колоректальным раком. Препарат назначали в массивных дозах до развития токсических явлений, а затем вводили 1 раз в неделю в течении 12 месяцев.

Статистически достоверное улучшение было отмечено при раке ободочной кишки только в стадии С по Дьюксу. Малая эффективность вспомогательной терапии была показана в исследованиях других авторов. С целью лечения метастазов в печени L. Teylor et. al. (1979) предложили перфузию печени 5-фторуроцилом через воротную вену. Положительные результаты были особенно заметны у больных с опухолями в стадии С.

Химиотерапия при раке ободочной кишки, возможно, не совсем оправдана как стандартный метод лечения. Тем не менее многие больные предпочитают активно лечиться с помощью химиопрепаратов. В связи с этим оправданной следует считать точку зрения, что такое лечение, даже если его эффективность не подтверждена, может использоваться, поскольку дает возможность больному ощущать внимание медиков, вызывает чувство уверенности.

Яицкий Н.А., Седов В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории