Раздел медицины:
Онкология

Применение радиочастотной термоаблации для паренхиматозного гемостаза при анатомических резекциях печени

1188 0
За последние 10-15 лет значительно изменилось отношение к больным с диссеминированными формами колоректального рака (КРР).

Это стало возможным благодаря прогрессу в хирургическом лечении метастатических поражений печени.

На сегодняшний день в мировой литературе нет разногласий о целесообразности выполнения резекций печени больным с метастазами, выявленными в различные сроки диспансерного наблюдения после удаления первичной опухоли.

Несмотря на успехи неоадъювантной химиотерапии, резекции печени могут быть проведены не более чем 10-20 % пациентов данной группы. Объем операций зависит от возраста больного, общего состояния организма, распространенности процесса, числа метастазов и функционального состояния печени. Однако резекции, особенно расширенные, остаются операциями, которые требуют высокой квалификации хирурга и доступны специализированным, хорошо оснащенным центрам.

Виды операции при метастазах

Вид операции при метастазах в печени обусловлен размерами, числом, локализацией и глубиной расположения очагов. При краевых и субкапсулярных метастазах, размеры которых не превышают 5 см, возможно проведение атипичной резекции. При множественных унилобарных метастазах размерами свыше 5 см, расположенных интрапаренхиматозно, проводится анатомическая резекция. Операция считается радикальной, если вторичные новообразования удаляются, отступив от края не менее 1 см в пределах здоровой паренхимы (рис. 45).

kolr_45.jpg
Рис. 45. Схематический объем выполняемых резекций печени

К наиболее широко используемым анатомическим резекциям печени по поводу злокачественных опухолей относятся:

• правосторонняя гемигепатэктомия;
• правосторонняя расширенная гемигепатэктомия;
• правосторонняя латеральная лобэктомия;
• левосторонняя гемигепатэктомия;
• левосторонняя расширенная гемигепатэктомия;
• левосторонняя кавальная лобэктомия;
• другие типичные резекции печени.

Другие типичные резекции печени достаточно многочисленны. практически любой из восьми анатомических сегментов можно удалить изолированно или в сочетании со смежными. целью хирургического метода при комбинированном лечении больных с метастазами КРР является уменьшение опухолевой массы, что влияет на успех применения в последующем химиотерапии.
показаниями к выполнению резекции печени при метастатическом поражении, по данным К. И. Патютко (2005), В. Nordlinger с соавт. (2008), является техническая возможность удаления всех опухолевых узлов (резекции R0) с соблюдением отступа от края метастаза не менее 1 см и сохранением объема остающейся паренхимы 30-40 %.

Основной причиной отказа от операции является техническая невозможность удаления всех очагов с сохранением достаточного объема функционирующей паренхимы. По данным Л. О. Полищук (2009), резекции печени R1 и R2 (неполная редукция) не улучшают отдаленного прогноза и приравниваются по цифрам выживаемости к больным, которым проводилась только химиотерапия.

Несмотря на представленные данные, в отечественных и зарубежных работах продолжается дискуссия о показаниях и противопоказаниях к проведению резекции печени, выполняемой по поводу метастатического поражения:

а) благоприятные факторы для проведения хирургического лечения:

1) изолированное поражение;
2) солитарные узлы;
3) расстояние от опухоли до края резекции более 1 см;
4) отсутствие инвазии в сосуды;

б) факторы негативного прогноза:

1) более трех метастатических образований;
2) наличие внепеченочных метастазов;
3) билобарное поражение;

в) абсолютные противопоказания к операции:

1) множественное билобарное поражение (более 6 сегментов);
2) невозможность сохранить объем функционирующей ткани не менее 30 %;
3) наличие метастатических лимфатических узлов в воротах печени;
4) цирроз печени класса В или С по Child-Pugh.

Операции на печени при метастатическом поражении - сложная проблема хирургии, которая обусловлена высокой частотой осложнений и летальности. Одним из таких осложнений является интраоперационная кровопотеря. Для решения данной проблемы проводится коррекция анестезиологического пособия, применяется способ Pringle, заключающийся в пережатии всей печеночно-двенадцатиперстной связки, внедряется новая аппаратура (ультразвуковой деструктор-аспиратор, водоструйный скальпель), которая позволяет бескровно выделять трубчатые структуры.

Применяются гемостатические пластинки. Несмотря на проводимые мероприятия, частота возникновения массивной кровопотери (более 1 500 мл) при резекциях печени в большинстве европейских специализированных центров составляет 10-30 %. Летальность при резекциях печени в 60-70-е годы, по данным ведущих хирургических клиник, составляла от 30 до 70 %.

3а последние годы она снизилась до 5-10 %, хотя число послеоперационных осложнений остается высоким и достигает 10-20 %. К осложнениям в послеоперационном периоде относятся печеночная недостаточность, формирование желчных свищей, билом, абсцессов брюшной полости, частота которых достигает 50 %.

Важно также отметить, что после проведения хирургического лечения риск развития новых метастазов остается высоким. Прогрессия заболевания возникает у 60-80 % больных в течение 10 лет. Вторичные новообразования возникают в печени, легких, забрюшинных лимфатических узлах и на брюшине. Наиболее часто прогрессия заболевания возникает при расширенных резекциях печени, что, по мнению М. Т. Boer, I. Q. Molenaar, R. J. Porte (2007), связано с увеличением объема кровопотери и имеет отчетливую корреляцию со снижением выживаемости пациентов в послеоперационном периоде.

Пациенты, перенесшие большую кровопотерю, нуждаются в длительном пребывании в отделении интенсивной терапии и в большей степени чувствительны к инфекции. Многофакторный анализ французских ученых и результаты исследований, проведенных Ю. И. Патютко (2005), также выявили прямую связь числа осложнений, возникших после резекции печени, с повышением риска развития прогрессии заболевания, приводящим к ухудшению отдаленных результатов.

Так, в группе с гладким послеоперационным течением пятилетняя выживаемость составила 42 % против 21 % у больных с послеоперационными осложнениями. По мнению R. N. Younes с соавт. (1999), Т. Mynster (2000) и W. R. Jamagin с соавт. (2002), представленные корреляции связаны с влиянием объема кровопотери и осложнений на пролонгацию иммуносупрессии, которая, в свою очередь, может способствовать пролиферации опухолевых клеток.

При недостаточном объеме функционирующей паренхимы печени происходит выброс большого числа факторов роста, необходимых для запуска процессов регенерации, что тоже способствует прогрессии злокачественного заболевания.

Постепенная смена акцентов от механистического восприятия опухоли печени как очага, подлежащего удалению, к более глубокому пониманию ее как одного из проявлений системного онкологического процесса заставляет хирурга задуматься о соотношении пользы от удаления опухоли и вреда от иммуносупрессии, вызванной оперативным вмешательством (J. L. Weese et al., 1986; G. Shakhar et al, 2003).

B. Topal с соавт. (2005), используя интраоперационную количественную оценку содержания м-РНК СЕА и цитокератина-20 в периферической крови, с помощью обратнотранскриптазной полимеразной цепной реакции, показали, что во время оперативного вмешательства (как резекции, так и радиочастотной термоаблации (РЧА)) у 80 % пациентов имеются циркулирующие опухолевые клетки. Состояние иммунной системы пациента является одним из факторов, определяющих, разовьются ли из этих клеток новые метастатические очаги.

В ряде случаев минимально инвазивное вмешательство, вызывающее меньшую операционную травму и послеоперационный стресс, и как следствие, меньшую иммуносупрессию, является более онкологически оправданным (S. Ben-Eliyahu et al, 1999; С. Sietses et al, 1999). В свою очередь, надежный паренхиматозный гемостаз и герметичность раневой поверхности являются важными составляющими удачно выполненной операции на печени.

В 2003-2004 годах впервые были опубликованы первые результаты применения РЧА с целью паренхиматозного гемостаза при резекциях печени, позволившего сократить интраоперационную кровопотерю до 200 мл, частоту послеоперационных осложнений до 10 %. Данный метод основан на рассечении ткани печени по линии, обработанной РЧА. Для более успешного применения методики в клинической практике был создан прибор типа Habib Sealer (четыре биполярных электрода в два ряда).

По данным А. В. Лавриненко с соавт. (2008) и J. Arita et al. (2005), применение радиочастотной термоаблации на этапах резекции в сроки от 2 до 20 мес. позволило избежать локальных рецидивов. Описание результатов выполнения термоаблации для паренхиматозного гемостаза редко встречается в литературных источниках, авторами не приводится комплексный сравнительный анализ РЧА со стандартными методами гемостаза, что явилось основанием к проведенному нами исследованию.

В программу исследования вошли 63 больных с единичными унилобарными метастазами колоректального рака в печени, выявленными после радикального хирургического лечения опухоли толстой кишки. При подтверждении инструментально и цитологически прогрессии заболевания больным групп сравнения выполнялась анатомическая резекция печени.

В 3а группе (n = 33) с 2005 года для достижения паренхиматозного гемостаза при резекции печени применялась РЧА. В 3б группе (n = 30) исторического контроля в период с 2001-го по 2004 год паренхиматозный гемостаз проводился с применением электрокоагуляции и гемостатических губок.

В послеоперационном периоде пациентам обеих групп была назначена химиотерапия. В 3а и 3б группах изучались ближайшие результаты анатомической резекции печени и отдаленные результаты комбинированного лечения, включающие в себя показатели безрецидивной и общей выживаемости.

Критериями включения больных в исследование были:

1) удаленная злокачественная опухоль ободочной и прямой кишки;
2) прогрессия заболевания в виде изолированных метастазов в печени;
3) количество метастатических образований от 2 до 3;
4) расположение метастазов унилобарно.

Соотношение мужчин и женщин в 3а и 3б группах составило 1:1, средний возраст больных — 62,7 ± 6,37 и 61,5 ± 6,76 лет (р = 0,45) соответственно.

Пациентам проведено радикальное хирургическое лечение КРР. Рак ободочной и прямой кишки был выявлен в 3а группе у 26 (78,8 %) и 7 (21,2 %), в 3б — у 23 (76,7 %) и 7 (23,3 %) пациентов соответственно. У всех больных при гистологическом исследовании опухоли толстой кишки была выявлена аденокарцинома. После радикальной операции на толстой кишке выставлялся клинический диагноз по системе pTNM (табл. 16).

Таблица 16. Распределение больных 3а и 3б групп с диагнозом «рак ободочной и прямой кишки» по стадиям заболевания*

kolr_t16.jpg
*Критерий Пирсона 1,38; р = 0,50.

У больных анализируемых групп отдаленных метастазов при удалении первичной опухоли толстой кишки выявлено не было, в связи с этим четвертая стадия не выставлялась. В 3а и 3б группах преобладала вторая стадия заболевания — у 25 (75,8 %) и 26 (86,7 %) больных соответственно.

Мониторинг больных групп сравнения

Мониторинг больных групп сравнения включал ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) брюшной полости, ФКС, рентгенографию легких. Средние сроки реализации изолированного метастатического процесса в печени и его выявления в обеих группах не отличались и составили в 3а группе 19,82 ± 5,35 мес, в 3б — 21,73 ± 4,82 мес. (t = 1,49, р = 0,14) (табл. 32). Внепеченочных метастазов выявлено не было.

Выявленные метастазы были единичными, располагались в одной доле печени — унилобарно. Среднее их число в 3а и 3б группах составило 2,33 ± 0,59 и 2,43 ± 0,63 (U = 450,50, Z = 0,610, р = 0,54) соответственно (табл. 17).

Таблица 17. Распределение больных 3а и 3б групп по числу метастазов колоректального рака в печени*

kolr_t17.jpg
*Критерий Пирсона 0,64; р = 0,42.

В исследуемых группах преобладали пациенты с двумя метастазами. Общее число метастатических узлов в 3а и 3б группах составило 77 и 73 соответственно (р = 0,42). Размеры метастазов в 3а и 3б группе составили 4,85 ± 1,18 см и 4,56 ± 2,21 см (U = 370,00, Z = 1,720, р = 0,09) соответственно (табл. 18).

Таблица 18. Распределение метастазов КРР в печени у больных 3а и 3б групп по их размеру*

kolr_t18.jpg
*Критерий Пирсона 2,39; р = 0,66.

С целью верификации вторичных новообразований проводилась пункционная аспирационная биопсия. У всех больных при цитологическом исследовании полученного материала диагностирована аденокарцинома.

Больным исследуемых групп было показано хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печени. После предоперационной подготовки больным проводилась операция в объеме анатомической резекции печени. Распределение больных по объему выполненных резекций представлено в табл. 19.

Таблица 19. Распределение больных 3а и 3б групп по виду и числу выполненных анатомических резекций печени*

kolr_t19.jpg
*Критерий Пирсона 0,99; р = 0,8.

В 3а группе радиочастотная термоаблация выполнялась при анатомической резекции печени с целью достижения паренхиматозного гемостаза, в 3б группе окончательный гемостаз достигался с применением электрокоагуляции и гемостатических пластинок. Операции проводились под эндотрахиальным наркозом. В 3а группе после введения больного в наркоз выполнялась верхне-срединная лапаротомия с расширением вправо до 12-го ребра.

Проводилась визуальная и пальпаторная ревизия брюшной полости с последующим интраоперационным ультразвуковым исследованием (ИОУЗИ) печени с целью окончательного определения числа, размеров и локализации метастазов.

В начале операции коагулятором рассекали глиссоновую капсулу печени по линии предполагаемой резекции, отступив не менее 1 см от края метастаза. Метод проведения паренхиматозного гемостаза на этапе резекции печени предложен Хабибом (операция Хабиба). Этапы проведения операции представлены на рис. 47.

kolr_47.jpg
Рис. 47. Этап выполнения анатомической резекции печени с применением термоаблации: А — иглы электрода вводят перпендикулярно предполагаемой линии резекции; Б — резецированная поверхность печени после проведенной термоаблации

В паренхиму печени погружали электрод сначала по висцеральной, а затем по диафрагмальной поверхности печени по линии предполагаемой резекции. Иглу вводили перпендикулярно раневой поверхности печени на всю длину рабочей части инструмента.

Выполняли РЧА в «импеданс»-режиме длительностью 12 мин на каждый вкол с мощностью тока 150-200 Вт. Вокруг электрода появлялся коагуляционный некроз, после чего проводили переустановку электрода в другой сектор. Следующее введение электрода осуществляли на 2 см в сторону от предыдущего. Число вколов достигало 12 в зависимости от вида резекции.

3атем скальпелем или ножницами производили рассечение паренхимы. Крупные трубчатые элементы (сосуды, желчные протоки) перевязывались. После удаления препарата проверяли резецированную поверхность печени на наличие гемостаза, при необходимости проводили повторное РЧА-воздействие на участки, где отмечалось капиллярное кровотечение в «мануальном» режиме, с мощностью воздействия 150-200 Вт, прижимая рабочую часть электрода к участку паренхимы.

В конце операции проводились установка трубчатых дренажей, проверка на гемостаз и инородные тела. Рана послойно ушивалась с наложением асептической наклейки на линию швов.

Последнее время для верификации процесса и лечения больных с метастазами КРР в печени активно применяются лапароскопические операции.

На основе полученных результатов применения радиочастотной термоаблации для достижения окончательного паренхиматозного гемостаза при анатомических резекциях печени была предложена новая операция — лапароскопическая резекция печени (Патент RU 2353326 С2, приоритет от 2007).

Клинический пример

Больная К, 1939 г. р. (амбулаторная карта № 2729386). Поступила в стационар 07.04.2008 с диагнозом: рак печеночного угла ободочной кишки pT2N0M0 1-й стадии после гемиколонэктомии справа в 2006 году. Прогрессия заболевания: два метастаза в печень, расположенные унилобарно во 2-м и 3-м сегментах. Сопутствующая патология: ИБС. Н2. Гипертоническая болезнь 2-й стадии. Сахарный диабет 2-го типа, тяжелое течение. Риск операции 4-й степени.

Диагноз был поставлен по данным УЗИ, КТ брюшной полости с контрастным усилением, цитологического заключения, полученного при изучении биопсийного материала из новообразования печени. Расположение метастазов было краевое.

Операция проводилась под эндотрахиальным наркозом. Выполнялась постановка портов: I — по среднеключичной линии справа на уровне пупка; II — по срединной линии на 2 см ниже пупка; III — по срединной линии на 5-7 см ниже мечевидного отростка; IV — по передней подмышечной линии справа на 7 см ниже реберной дуги.

Первый порт использовался для введения лапароскопического ультразвукового датчика, второй — для постановки лапароскопической видеокамеры. Третий и четвертый порты — для введения манипуляторов.

Ревизия брюшной полости выполнялась визуально и с применением ИОУЗИ печени на аппарате HAWK 2102 с использованием лапароскопического конвексного ультразвукового датчика 5-10 Гц. Определялись окончательный размер и локализация метастатических образований.

Чрескожно, под ультразвуковым контролем, вертикально устанавливался игольчатый электрод в паренхиму печени. Производилось 10 вколов по линии предполагаемой резекции, расстояние между ними составляло 2 см. Термоаблация проводилась в «импеданс»-режиме длительностью 12 мин на каждый вкол с мощностью тока до 200 Вт. Электрод извлекался из паренхимы печени с обязательной термоаблацией пункционного канала, выполняемой в «мануальном» режиме с мощностью тока 90-100 Вт. Данный этап позволял избежать интраоперационного кровотечения.


3атем по линии термоаблации выполнялся разрез лапароскопическим коагулятором. Был удален левый латеральный сегмент печени с новообразованиями. Окончательная остановка паренхиматозного кровотечения достигалась с помощью РЧА: рабочую часть электрода прижимали к паренхиме печени и производили воздействие в «мануальном» режиме с мощностью до 100 Вт.

В конце операции проводилась постановка дренажей в брюшную полость. Порты были удалены. На рануналожены швы и асептическая наклейка. Послеоперационный период у больной протекал без осложнений. Пациентка находилась под наблюдением в течение пяти лет, рецидива в области резекции и прогрессии метастатического процесса выявлено не было.

В 3б группе операцию проводили под эндотрахиальным наркозом. Этапы проведения анатомической резекции печени в 3б группе представлены на рис. 48.

kolr_48.jpg
Рис. 48. Анатомическая резекция печени со стандартными методами гемостаза: А — применение электрокоагулятора на этапе разделения паренхимы печени; Б — резецированная поверхность печени, укрытая гемостатическими пластинками

Выполнялась верхне-срединная лапаротомия с расширением вправо до 12-го ребра. Проводилась визуальная и пальпаторная ревизия брюшной полости с последующим ИОУЗИ печени с целью окончательного определения числа, размеров и локализации метастазов.

Коагулятором рассекали глиссоновую капсулу печени по линии предполагаемой резекции, отступив не менее 1 см от края метастаза. Паренхиму и трубчатые структуры печени (кровеносные сосуды и желчные протоки) пережимали между зажимами, пересекали и перевязывали.

После отсечения препарата паренхиматозный гемостаз выполнялся при помощи электрокоагуляции и прошиванием паренхимы «П»-образными швами. 3авершали операцию постановкой на резецированную поверхность гемостатических губок. Проводились установка трубчатых дренажей, проверка на гемостаз и инородные тела. Рана послойно ушивалась. Была наложена асептическая наклейка.

В послеоперационном периоде проводилось гистологическое исследование линии резекции. У всех больных злокачественных клеток по линии резекции выявлено не было, что говорит о циторедукции в объеме R0.

Группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, гистологическим формам первичной опухоли, объему выполненных операций на первичном очаге и объему метастатического поражения печени, что позволило провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов применения метода термоаблации.

У больных 3а группы интраоперационная кровопотеря составила 333,94 ± 162,07 мл (от 100 до 1 000 мл), в 3б группе — 742,00 ± 265,37 мл (от 500 до 1 500 мл) (р = 0,000). Причем кровопотеря более 1 литра в 3а группе была у 1 (3,03 %), в 3б — у 6 (20 %) больных (р = 0,046). В начале операции и после выполненной резекции печени определяли значение гемоглобина и число эритроцитов в общем анализе крови (табл. 20).

Таблица 20. Показатели гемоглобина и числа эритроцитов в общем анализе крови у больных 3а и 3б групп на разных этапах операции (М ± б)

kolr_t20.jpg

В 3а группе после удаления препарата показатель гемоглобина и число эритроцитов статистически значимо были выше, чем в 3б группе (р = 0,000). Таким образом, применение РЧА на этапе паренхиматозного гемостаза позволило значимо снизить объем интраоперационной кровопотери, что было подтверждено показателями OAK, взятыми после удаления сегментов печени.

Переливание препаратов крови выполнялось с учетом степени анемии.

Анемия оценивалась по классификации ВОЗ и Национального института рака США:

1) легкая анемия — уровень гемоглобина (Нb) от 100 г/л до нормального;
2) анемия средней тяжести — уровень Нb от 80 до 100 г/л;
3) тяжелая анемия — уровень Нb от 65 до 79 г/л — и анемия, угрожающая жизни, — уровень Нb < 65 г/л.

Анемия тяжелой степени после удаления препарата печени была выставлена одному больному в 3а группе и двум пациентам 3б группы, что потребовало переливания им эритроцитарной массы, еще двум и восьми больным соответственно проводилось переливание свежезамороженной плазмы (СЗП). Применение метода радиочастотной термоаблации позволило сократить число случаев переливания препаратов крови с 14 в 3б группе до 3 в 3а группе (р = 0,037).

Продолжительность операции складывалась из двух периодов — времени, затраченного на паренхиматозный гемостаз, и общего времени операции (табл. 21).

Таблица 21. Время, затраченное на паренхиматозный гемостаз, и общее время операции в 3а и 3б группах (М ± б)

kolr_t21.jpg

Длительность операции в 3б группе составила 249,67 ± 26,61 мин, что значимо отличалось по сравнению с 3а группой — 196,67 ± 26,06 мин (р = 0,000). Общее время операции сократилось за счет сокращения продолжительности этапа операции, направленного на достижение паренхиматозного гемостаза. Применение РЧА позволило остановить паренхиматозное кровотечение после удаления препарата за 45,00 ± 13,69 мин, что значимо было быстрее по сравнению с 3б группой — 81,00 ± 14,47 мин (р = 0,000).

В ближайшем послеоперационном периоде оценивался характер отделяемого по дренажам из брюшной полости (табл. 22).

Таблица 22. Число выявленных случаев и характер отделяемого по дренажам из брюшной полости в 3а и 3б группах*

kolr_t22.jpg
* Критерий Пирсона 8,27; р = 0,01.

В 3а группе у 30 (91 %) больных после проведенной операции по дренажам было серозное и серозно-геморрагическое отделяемое, в 3б группе аналогичное отделяемое по дренажам отмечалось у 18 (60 %) пациентов (р = 0,15).

Было выявлено, что в 3б группе преобладали больные с серозно-желчным отделяемым — 12 (40 %) пациентов, в то время как в 3а группе их число составило лишь 3 (9 %), что говорит о достижении более надежного билиостаза с применением метода термоаблации при резекции печени.

Послеоперационные осложнения

Важным критерием оценки ближайших результатов хирургической операции является число возникших после нее осложнений. Так, в 3а группе послеоперационные осложнения были выявлены у 3 (9 %), в 3б — у 10 (33 %) пациентов, различие было значимым (р = 0,02). Виды осложнений, возникших у больных обеих групп, представлены в табл. 23.

Таблица 23. Виды, число и частота послеоперационных осложнений, возникших в 3а и 3б группах

kolr_t23.jpg

Тромбоэмболия легочной артерии, острая сердечнососудистая недостаточность и абсцессы печени в 3а группе возникли у 2 (6 %), а в 3б группе — у 3 (9,9 %) пациентов, значимой разницы выявлено не было (р = 0,12).

Одним из проявлений неудовлетворительного билиостаза во время резекции печени является возникновение билом и желчных свищей в послеоперационном периоде.

Трое больных из 3б группы были выписаны на лечение по месту жительства со сформировавшимися наружными желчными свищами, у четырех пациентов в послеоперационном периоде была диагностирована и дренирована билома в зоне резекции (рис. 49). В 3а группе лишь у одного больного возникла билома в зоне резекции.

kolr_49.jpg
Рис. 49. Больной М., 53 года. КТ-сканы печени: А — метастаз на границе 6-го и 7-го сегментов размером 2x3 см; Б — состояние после бисегментэктомии (6-7-й сегменты), установлены два дренажа в подпеченочное пространство; В — сформировавшаяся билома в подпеченочном пространстве, визуализируются два ранее поставленных дренажа

3ависимость между применением РЧА при анатомической резекции печени и частотой случаев возникновения наружных желчных свищей и билом в послеоперационном периоде представлена в табл. 24 и 25.

Таблица 24. Число возникших билом и желчных свищей в 3а и 3б группах

kolr_t24.jpg

Таблица 25. 3ависимость между применением радиочастотной термоаблации при анатомической резекции печени и частотой случаев возникновения наружных желчных свищей и билом в послеоперационном периоде

kolr_t25.jpg

Было выявлено, что применение метода РЧА позволяет снизить абсолютный риск развития осложнений на 20 % при отношении шансов 0,096. Высокие значения показателей снижения абсолютного риска (САР) и снижения относительного риска (СОР) свидетельствуют о статистической и клинической значимости полученных результатов.

Таким образом, выполнение паренхиматозного гемостаза с применением РЧА снижает риск возникновения желчных свищей и билом.

Тромбоэмболии легочной артерии и острая сердечнососудистая недостаточность привели к летальному исходу в 3а группе у одного больного (3,0 %), в 3б — у двух больных (6,6 %) (р = 0,601).

Возникшие осложнения в послеоперационном периоде повлияли на его длительность: в 3а группе — 16,87 ± 4,37, в 3б — 22,13 ± 4,06 суток (t = 4,92, р = 0,000). Таким образом, выполнение радиочастотной термоаблации при паренхиматозном гемостазе позволило значимо уменьшить время пребывания больного в стационаре после операции.

Больным анализируемых групп в послеоперационном периоде назначалась химиотерапия по схеме FOLFOX, FOLFIRI. Мониторинг больных обеих групп проводился в течение пяти лет. Инструментальные исследования толстой кишки и рентгенография легких выполнялись один раз в год.

С целью исключения рецидивов в области зоны хирургического лечения и прогрессии метастатического процесса — КТ брюшной полости с контрастным усилением через один месяц после операции, один раз в три месяца в течение первого года, один раз в шесть месяцев в течение второго года после операции и далее один раз в год.

Безрецидивная выживаемость

Безрецидивная выживаемость оценивалась с момента начала лечения метастазов печени и до возникновения прогрессии заболевания. Показатели безрецидивной выживаемости представлены на рис. 50.

kolr_50.jpg
Рис. 50. Безрецидивная выживаемость (Каплан-Мейер) в 3а и 3б группах

Из представленного рисунка видно, что больные обеих групп достигли пятилетней безрецидивной выживаемости, в 3а группе она составила 55,9 %, в 36-38,0 %. Медиана безрецидивной выживаемости в 3а группе не была достигнута, а в 3б она составила 30 мес. Кривые безрецидивной выживаемости в 3а и 3б группах различались значимо (статистика логрангового критерия 1,90, р = 0,05).

Уменьшение показателей безрецидивной выживаемости в 3а группе было связано с уменьшением интраоперационной кровопотери, времени операции и числа послеоперационных осложнений, которые являются важными прогностическими факторами развития прогрессии заболевания.

Рецидива в зоне резекции в исследуемых группах выявлено не было. В процессе комбинированного лечения у пациентов 3а и 3б групп были диагностированы новые метастазы у 13 (40,6 %) и 19 (67,9 %) больных соответственно (р = 0,04) (табл. 26).

Таблица 26. Локализация, число и частота возникновения метастатических образований в 3а и 3б группах

kolr_t26.jpg

Метастатические образования локализовались как в одном, так и в нескольких органах одновременно (рис. 51). Внепеченочные метастатические образования в легких, забрюшинных лимфатических узлах и по брюшине в 3а и 3б группах были выявлены у 12 (38 %) и 9 (32 %) пациентов (рис. 51Г), прогрессия заболевания в виде новых метастазов в печени — у 4 (12 %) и 11 (39 %) больных соответственно (рис. 51В).

kolr_51.jpg
Рисунок 51. Больной Ж., 47 лет. КТ-сканы печени и брюшной полости: А — скан печени до операции, определяется метастаз до 4 см в 6-м сегменте печени; Б — состояние после удаления правого латерального сектора, визуализируются два дренажа в подпеченочном пространстве; В — скан печени через три месяца, диагностирован новый метастаз в 8-м сегменте печени; Г — определяется конгломерат забрюшинных лимфатических узлов

3ависимость между применением РЧА для паренхиматозного гемостаза при анатомических резекциях печени и частотой случаев возникновения новых метастазов представлена в табл. 27, 28.

Таблица 27. Число случаев возникновения прогрессии заболевания в виде появления новых метастазов после анатомической резекции печени в 3а и 3б группах

kolr_t27.jpg

Таблица 28. 3ависимость между применением РЧА для паренхиматозного гемостаза при анатомических резекциях и частотой случаев возникновения новых метастазов

kolr_t28.jpg

Было выявлено, что применение метода радиочастотной термоаблации позволяет снизить абсолютный риск развития новых метастазов после резекции печени на 27,3 % при отношении шансов 0,32. Высокие значения показателей САР и СОР свидетельствуют не только о статистической, но и клинической значимости полученных результатов.

Выявленная прогрессия метастатического процесса потребовала коррекции лечения: в 3а группе у четырех, в 3б — у шести больных была проведена коррекция схем химиотерапии, химиоэмболизация печени выполнена трем и семи больным соответственно. При отсутствии эффекта от противоопухолевого лечения пациентов направляли на симптоматическое лечение по месту жительства. Показатели общей выживаемости представлены на рис. 52.

kolr_52.jpg
Рис. 52. Общая выживаемость (Каплан-Мейер) в 3а и 3б группах

Пятилетние показатели общей выживаемости в 3а и 3б группе достигли 57 и 38,5 % соответственно. Медиана общей выживаемости в 3а группе не была достигнута, в 3б она составила 38 мес. Показатели выживаемости в 3а группе были выше, чем у пациентов 3б группы, но статистически значимой разницы выявлено не было (статистика логрангового критерия 1,44, р = 0,15).

Таким образом, хирургия печени является одним из наиболее быстро развивающихся направлений в онкологии. Положительный исход проведенной резекции печени определяется хорошим гемостазом и билиостазом, что приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений. Одним из новых методов достижения паренхиматозного гемостаза является РЧА.

При выполнении паренхиматозного гемостаза с помощью электрокоагуляции и гемостатических губок объем интраоперационной кровопотери составил 742,00 ± 265,37 мл, длительность операции — 249,67 ± 26,61 мин, что соответствует данным отечественной и зарубежной литературы. Применение метода РЧА позволило значимо сократить общее время операции до 196,67 ± 26,06 мин. (t = -7,93, р = 0,000), а объем интраоперационной кровопотери — до 333,94 ± 162,07 мл (t = -7,44, р = 0,000).

Объем интраоперационной кровопотери, показатели гемоглобина и число эритроцитов в OAK у больных в обеих группах являлись показанием к переливанию препаратов крови. Применение метода радиочастотной термоаблации позволило сократить число случаев переливания препаратов крови до трех, тогда как в 3б группе оно составило 14 (р = 0,037).

Удовлетворительный паренхиматозный гемо- и билиостаз с применением РЧА позволил значимо уменьшить число случаев серозно-желчного отделяемого по дренажам и число послеоперационных осложнений. Было выявлено, что проведение термоаблации позволяет снизить абсолютный риск развития билом и желчных свищей на 20 % при отношении шансов 0,106.

Это подтверждает тот факт, что надежный гемо- и билиостаз позволяет значимо сократить риск возникновения послеоперационных осложнений, которые, в свою очередь, являются важным прогностическим фактором в прогнозе возникновения прогрессии заболевания. Было установлено, что проведение РЧА позволяет снизить риск развития новых метастазов в послеоперационном периоде на 27,3 % при отношении шансов 0,32 и, соответственно, улучшить результаты безрецидивной выживаемости.

В результате проведенного исследования нами было выявлено, что применение метода радиочастотной термоаблации при выполнении паренхиматозного гемостаза на этапе анатомической резекции печени у больных с метастазами колоректального рака значимо снижает интраоперационную кровопотерю.

Проведение термоаблации позволило достичь лучших результатов билиостаза, что привело к значимому снижению числа послеоперационных осложнений и риска возникновения дальнейшей прогрессии заболевания по сравнению с группой больных, которым выполнялся гемостаз при помощи электрокоагуляции и гемостатических губок.

С.В. Козлов, О.И. Каганов, А.А. Морятов
Похожие статьи
показать еще
 
Категории