Раздел медицины:
Онкология

Паллиативная помощь при неоперабельном раке желудочно-кишечного тракта

10290 0
Работы, посвященные статистике и эпидемиологии злокачественных новообразований, свидетельствуют о том, что первое место в структуре онкологической заболеваемости населения России занимают злокачественные заболевания органов пищеварения, составляя 31,7% всех злокачественных опухолей (Чиссов В.И. с соавт., 1998).

При этом «грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями данной локализации составил в 1996 году 99,8 на 100000 населения.

Совершенствование методов исследования и организационно-методических мероприятий по ранней диагностике рака желудочно-кишечного тракта не привело пока к стойким изменениям в соотношении стадий рака среди первично выявленных больных: процент пациентов с IV стадией опухолевого процесса по-прежнему очень высок.

Так, в 1998 году диагноз рака желудка установлен в IV стадии заболевания в 41,9% случаев, при этом умерли в течение первого года после установления диагноза 56% больных (Трапезников Н.Н. с соавт., 2000).

Возможности радикального хирургического лечения этой категории больных исчерпаны. Благодаря созданию и внедрению в практику противоопухолевых химиопрепаратов, появились предпосылки для оказания помощи больным с неоперабельным раком желудочно-кишечного тракта.

Нами была поставлена цель — улучшить результаты лечения генерализованного рака данной локализации: уменьшить клинические проявления заболевания, облегчить состояние этого тяжелого контингента больных, улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность путем применения химиопрепаратов после пробных и паллиативных операций, а также как самостоятельного метода лечения больных раком желудочно-кишечного тракта IV стадии.

Необходимость лечения этой категории больных подчеркивал Березов Ю.Е. (1978) — «...лечение хоть и не ведет к ощутимому продлению жизни, но, как правило, облегчает состояние больных и вселяет в них надежду на выздоровление, чем врач, не имеет права пренебречь с морально-этических позиций».

Результаты аутогемохимиотерапии у больных раком желудка IV стадии

Результаты неоадъювантной аутогемохимиотерапии, являющейся рациональным и эффективным компонентом комплексного лечения больных раком желудка III стадии (Малейко М.Л., 1998; Орловская Л.А. с соавт., 2000; Сидоренко Ю.С. с соавт., 2000), послужили основанием для применения этого метода в терапии тяжелой и бесперспективной категории больных раком желудка, имеющих генерализацию опухолевого процесса.

Аутогемохимиотерапия была проведена 22 пациентам с IV стадией рака желудка в возрасте от 40 до 75 лет в качестве самостоятельного метода лечения. В исследование были включены пациенты с морфологически подтвержденным диагнозом, объективными проявлениями болезни, компенсированными сердечной, печеночной и почечной функциями, удовлетворительными гематологическими показателями.

Генерализация процесса выявлена у больных либо при первичном обследовании, либо после диагностической лапаротомии. При первичном обследовании генерализация чаще всего определялась на основании наличия у больных метастатического поражения печени, асцита или метастазов в надключичные лимфоузлы слева (метастаз Вирхова).

При оперативном лечении критериями запущенности опухолевого процесса являлись канцероматоз брюшной полости, метастатическое поражение печени, наличие обширных забрюшинных метастазов с местно-неоперабельным процессом.

Метод аутогемохимиотерапии предложен и апробирован в клинике в 1982 голу академиком РАМН Ю.С. Сидоренко (авторское свидетельство №940379 от 23.02.1982 г. «Способ лечения рака»).

Методика проведения аутогемохимиотерапии заключается во введении противоопухолевых химиопрепаратов на 150 мл аутокрови больного, взятой из периферической вены в стерильный флакон с 50 мл глюгицира. В это же флакон сразу после забора крови вводятся химиопрепараты, разведенные в 10 мл 0,9% раствора NaCl.

После экспозиции в течение 30 минут в термостате при температуре 36,8° С производится внутривенная капельная реинфузия аутокрови с цитостатиками. С целью частичной синхронизации цикла опухолевых клеток за 24 часа до начала процедуры внутривенно вводилась онкостатическая доза — 10 мг винбластина, который вызывает блокирование клеток опухоли в фазах G и G0.

Проведенный анализ литературы показал, что наиболее целесообразным является включение в различные схемы химиотерапии 5-фторурацила, как самого активного агента при лечении рака желудка (Мурованная Ю.В., 1993; Шевченко В.В. с соавт., 1996) и метотрексата, который оказывает модулирующее действие на 5-фторурацил, усиливая его противоопухолевый эффект (Nakagomi M. et al., 1997; Sasaki T., 1996).

Используемая нами комбинация химиопрепаратов включала три цитостатика с различным механизмом действия и различной точкой приложения их в цепи метаболизма опухолевых клеток.

Достигалось это применением антиметаболитов — 5-фторурацила и метотрексата, блокирующих синтез нуклеиновых кислот в S-фазе клеточного цикла, а также алкилирующего препарата — циклофосфана, активного в G2 фазе.

Разовые дозы химиопрепаратов составили: 5-фторурацил 750-1000 мг, метотрексат 20-25 мг, циклофосфан 400-600 мг. Введение химиопрепаратов на аутокрови осуществлялось 2 раза в неделю с интервалом в 2-3 дня в течение двух недель, т.е на курс лечения — 4 процедуры аутогемохимиотерапии. При этом курсовые дозы цитостатиков составили 5-фторурацил — 3000-4000 мг, метотрексат — 80-100 мг, циклофосфан — 1600-2400 мг.

Несмотря на тяжесть состояния некоторых пациентов, аутогемохимиотерапия начиналась одновременно с симптоматической терапией. Обязательным компонентом лечения в этих случаях являлась дезинтоксикационная терапия.

Непосредственные результаты аутогемохимиотерапии оценивались через 5-7 дней после окончания лечения. Эффективность определялась на основании данных рентгенографии, желудка, фиброгастроскопии, ультразвукового исследования брюшной полости, а также изменения частоты общих симптомов рака желудка.

В связи с распространенностью опухолевого процесса лечебный эффект считался положительным не только при наличии регрессии первичной опухоли или ее метастазов, но и на основании изменения клинических проявлений заболевания.

При анализе эндоскопических и рентгенологических данных нами выявлено, что проведение курса аутогемохимиотерапии вызывало различной степени регрессию опухоли желудка. Так, лечение оказалось эффективным у 8 (36,3%) больных. Однако дальнейший рост опухоли, т.е. прогрессирование процесса в ходе применения аутогемохимиотерапии не наблюдалось ни у одного пациента. Прослеживалась зависимость степени регрессии опухоли от макроскопической формы роста, гистологического типа и локализации ее в желудке.

Выявлена тенденция, когда наибольшая регрессия достигалась при наличии аденокарцином различной степени дифференцировки с экзофитной или смешанной формой роста, поражающих проксимальные отделы желудка.

Проведение контрольного ультразвукового исследования желудка после аутогемохимиотерапии показало уменьшение метастатически пораженных забрюшинных лимфатических узлов более чем на 50% у 8 (44,4%), а полное их исчезновение — у 3 (16,7%) из 18 пациентов.

Также отмечена различной степени регрессия (25-50%) метастатических очагов в печени у 5 из 14 (35,7%) больных. Дополнительно ультразвуковое исследование показало уменьшение асцита у 4 из 11 (36,4%) пациентов.

Однако, в связи с неоперабельностью данной категории больных, эти данные представляют больше научный интерес. Анализ же непосредственных результатов аутогемохимиотерапии на основании уменьшения клинических проявлений болезни, с нашей точки зрения, представляет практический интерес, так как отмечаемое стихание общих симптомов рака желудка существенно облегчает состояние больных и улучшает их самочувствие.

Основными клиническими проявлениями были: болевой синдром (20 пациентов), отрыжка (15), тошнота (12), рвота (10), лихорадка при метастатическом поражении печени (11), снижение аппетита (17) и слабость (18).

Полученные нами данные изменения частоты общих симптомов рака желудка представлены в таблице 11.2.5.1.

Таблица 11.2.5.1. Влияние аутогемохимиотерапии на клинические проявления у больных раком желудка IV стадии
pole_t11.2.5.1.jpg

Из таблицы видно, что уменьшение или стихание болей отмечено у 13 из 20 больных — 65%. Такие симптомы, как отрыжка и тошнота, уменьшились или исчезли в 7 из 15 (46,7%) и в 5 из 12 (41,7%) случаев, соответственно. Рвота, которая отмечалась у 10 больных, исчезла в 3 наблюдениях (30%). Улучшение аппетита зарегистрировано у 13 из 17 (76,4%) пациентов, а исчезновение слабости — у 12 из 18 (66,7%) больных. Нормализация температуры отмечена у 4 из 11 пациентов (36,4%).

К основным объективным критериям эффективности противоопухолевой терапии в настоящее время, наряду с уменьшением размеров опухоли, относят и увеличение продолжительности жизни больных. Учитывая, что контроль за динамикой регрессии опухоли желудка затруднителен, данные о выживаемости больных следует рассматривать как наиболее важный показатель эффективности химиотерапии.

Нами прослежены исходы лечения больных раком желудка IV стадии, которые получали аутогемохимиотерапию в качестве самостоятельного метода лечения. Данные о средней продолжительности жизни этого контингента больных в сравнении с реферативным контролем представлены в таблице 11.2.5.2.

Таблица 11.2.5.2. Исходы лечения больных раком желудка IV стадии, получавших аутогемохимиотерапию в качестве самостоятельного лечения в сравнении с контрольной группой
pole_t11.2.5.2.jpg

Из таблицы следует, что средняя продолжительность жизни у больных генерализованными формами рака желудка, которым был проведен курс аутогемохимиотерапии, выше, чем в контроле и составляет 9,8±2,6 мес (р<0,05).

Установлено, что после применения аутогемохимиотерапии у больных отмечалось медленное местное распространение опухоли при относительно невыраженном болевом синдроме по сравнению с больными, получавшими только симптоматическую терапию, которые характеризовались быстрым ростом опухоли на фоне сильных болей, купируемых частым введением наркотических препаратов.

Оценивая в целом непосредственные результаты аутогемохимиотерапии, как самостоятельного метода лечения больных с генерализованной формой рака желудка, необходимо отметить целесообразность применения данной методики, позволяющей облегчить состояние больных, улучшить качество и продолжительность их жизни.

Внутрибрюшинная и эндолимфатическая химиотерапия в лечении неоперабельного рака желудка

Для повышения эффективности лечения, улучшения качества жизни больных с неоперабельными формами рака желудка нами использована комбинация внутрибрюшинного и эндолимфатического введения химиопрепаратов после пробных лапаротомий.

Во время операции через контрапертуры справа и слева от операционной раны в области реберных дуг по передней аксиллярной линии в брюшную полость вводили два тонких микроирригатора, которые располагали, соответственно, в верхнем и нижнем этажах брюшной полости.

После заживления раны, на 9-10 сутки после пробной лапаротомии, проводилось эндолимфатическое введение метотрексата в дозе 5 мг в лимфатические сосуды нижних конечностей. На следующий день осуществляли внутрибрюшинную полихимиотерапию цисплатином и 5-фторурацилом.

Растворы химиопрепаратов готовили ex tempore на 0,9% растворе NaCl. Разовая доза 5-фторурацила составляла 1 г, цисплатина — 90-100 мг/м2. Через 6 дней осуществлялось повторное эндолимфатическое и внутрибрюшинное введение химиопрепаратов в той же последовательности и в тех же дозах.

Дополнительная общеукрепляющая терапия начиналась за 3-4 дня до начала курса полихимиотерапии. Системное воздействие включало: курантил (1 таб. по 0,025 г 3 раза в день) индометацин (1 табл. по 0,025 г 3 раза в день), поливитаминный препарат триовит (1 табл. в день).

Химиотерапии были подвергнуты 15 больных неоперабельным раком желудка (диагноз подтвержден морфологически). В их число входили 6 мужчин в возрасте 51-67 лет и 9 женщин в возрасте 40-66 лет.

Выявлена следующая локализация рака в пределах органа: в выходном отделе желудка — у 3 человек, в теле желудка — у 2, тотальное поражение желудка — у 4, поражение проксимального отдела желудка с переходом на пищевод — у 3, тотальное поражение желудка с переходом на пищевод — у 3 пациентов.

У больных отмечались следующие особенности проявления рака желудка: наличие асцитической жидкости у 12 человек, метастазы в ворота печени — у 5, метастазы в печень — у 3, врастание в корень брыжейки поперечно-ободочной кишки — у 8, канцероматоз брюшины — у 9, метастазы в забрюшинные лимфатические узлы — у 8, метастазы в поджелудочную железу — у 3 больных.

После проведенного лечения отмечался непосредственный клинический эффект химиотерапевтического воздействия, выражавшийся в уменьшении и исчезновении болевого синдрома у 12 из 15 больных, дисфагии у 5 человек из 7, улучшение аппетита и уменьшение общей слабости у 13 пациентов.

Следует отметить, что до начала указанной терапии состояние больных в исследованной группе было тяжелым, клиническая картина неоперабельного рака желудка была резко выражена. Вместе с тем, продолжительность жизни пациентов при проведении предложенного метода лечения составила в среднем 13,0±2,0 месяца и статистически не отличалась от таковой у больных неоперабельным раком желудка при традиционном лечении — 9,0±2,0 месяца.

При проведении внутрибрюшинной полихимиотерапии большинство больных жаловались на боли в животе, тошноту, потерю аппетита, иногда рвоту, которые однако легко купировались и уже на следующий день не беспокоили пациентов. Ни в одном случае не было отмечено лейкопении.

Изучали иммунный статус больных на этапах химиотерапии: количественное и качественное содержание лейкоцитов, относительный и абсолютный уровень Т-лимфоцитов с подсчетом процента «активных» (многорецепторных) клеток, нагрузочные тесты с теофиллином и Т-активином; в мазках крови, окрашенных по Паппенгейму, подсчитывали количество больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ).

Исследования проводили до начала химиотерапии и спустя 7 дней после внутрибрюшинного введения химиопрепаратов.

Исходный иммунный статус больных характеризовался резким снижением количества теофиллин-чувствительных клеток (8,7±0,8% или 0,008±0,002х103/мл). При этом соотношение теофиллин-резистентных клеток к теофиллин-чувствительным клеткам(Тф-/Тф+) возрастало по сравнению с нормой более чем в 2 раза, составляя 6,2.

Одновременно отмечался низкий уровень БГЛ, обладающих естественной цитотоксичностью (3,1±0,04% или 0,03±0,007х103/мл). Стимуляция Е-розеткообразования при постановке нагрузочных тестов с Т-активином говорит о функциональной недостаточности Т-клеточного иммунитета у больных. Остальные показатели находились на нормальных или субнормальных уровнях.

При проведении курса химиотерапии отмечена положительная динамика иммунного статуса у больных, выражающаяся в статистически достоверном повышении количества Тф+ лимфоцитов до нормальных цифр (13,8±1,5% или 0,18±0,45х103/мл). при этом исходно высокое отношение Тф-/Тф+ (6,2±0,3) достигало субнормальных цифр (4,3±0,2).

Наблюдалось увеличение содержания БГЛ (4,28±0,6% или 0,13±0,06х103/мл). Снижалась интенсивность стимуляции Е-розеткооброазования под действием Т-активина, что косвенно указывает на восстановление функции Т-клеточного иммунитета после проведенного лечения.

Таким образом, использование комбинации внутрибрюшинного и эндолимфатического введения цитостатиков в лечении неоперабельных больных раком желудка не оказывает иммуносупрессивного действия, способствует положительной динамике их иммунного статуса, что коррелирует с непосредственным клиническим эффектом химиотерапевтического воздействия.

Изучали изменения антиокислительного статуса крови больных неоперабельным раком желудка до и после проведения полихимиотерапии, включающей внутрибрюшинное и эндолимфатическое введение химиопрепаратов с предварительной общеукрепляющей терапией.

В лимфоцитах крови указанной категории больных были найдены значительные нарушения в функционировании ферментативного звена антиокислительной защиты, выражавшееся в снижении активности каталазы в 1,8 раза и супероксиддисмутазы (СОД) в 14,6 раза по сравнению с показателями у здоровых лиц (Франциянц Е.М. с соавт., 1999). Коэффициент соотношения активности СОД к суммарной пероксидазной активности (СПА), характеризующий работу естественного каскада ферментов-антиокислителей, был снижен в 11,4 раза.

Наблюдаемое при исследовании неферментативного звена антиокислительной защиты периферической крови больных раком желудка резкое возрастание коэффициента использования витамина А эритроцитами, лимфоцитами и нейтрофилами в 2,3; 9,6 и 11,5 раза, соответственно, по сравнению со здоровыми донорами может свидетельствовать о «гиперстабилизации» мембран этих клеток, что, несомненно, снижает их функциональную активность и ограничивает эффективный иммунный ответ.


После проведения полихимиотерапии наблюдалось достоверное изменение функционирования обоих звеньев антиокислительной защиты лимфоцитов в сторону нормализации.

Так, в лимфоцитах крови больных отмечалось возрастание активности супероксиддисмутазы и каталазы, а также соотношения СОД и СПА до контрольных величин. Можно предполагать, что реализация клинического эффекта сопровождается восстановлением нарушенного баланса активностей антиокислительных ферментов, а это является немаловажным условием оптимального функционирования лимфоцитов.

В совокупности с сокращением сроков проведения химиотерапевтического лечения по сравнению с традиционным, это может свидетельствовать о перспективности выбранного направления. Возможно, совершенствование способа внутрибрюшинной полихимиотерапии путем подбора химиопрепаратов, учитывающих особенности функционирования антиокислительных систем, позволит добиться достоверного увеличения средней продолжительности жизни больных неоперабельным раком желудка.

Непосредственные результаты аутогемохимиотерапии у больных раком ободочной кишки IV стадии

В нашем исследовании аутогемохимиотерапия была проведена 14 больным с IV стадией рака ободочной кишки в качестве самостоятельного метода лечения после паллиативных и диагностических операций. Возраст больных был от 51 до 73 лет.

Лечению подвергались больные с верифицированным морфологически диагнозом, с клиническими проявлениями болезни, удовлетворительными гематологическими показателями и компенсированной сопутствующей патологией. Генерализация рака ободочной кишки у этих больных выявлена при оперативном вмешательстве: метастазы в печени, канцероматоз брюшины, наличие обширных забрюшинных метастазов при местно неоперабельном процессе.

До проведения аутогемохимиотерапии этим больным были выполнены оперативные вмешательства в следующих объемах (см. табл. 11.2.5.3).

Таблица 11.2.5.3. Объемы оперативных вмешательств у больных раком ободочной кишки IV стадии
pole_t11.2.5.3.jpg

Аутогемохимиотерапию проводили без предварительной подготовки через 7-10 дней после. Введение химиопрепаратов на аутокрови осуществлялось 2 раза в неделю с интервалом в 2-3 дня в течение 2 недель, т.е. на курс введения 3-4 инфузии. При этом курсовые дозы цитостатиков составили: винбластин — 30-40 мг или винкристин — 3-4 мг; метотрексат — 40-80 мг, 5-фторурацил — 1500-4000 мг.

Дозы цитостатиков в каждом случае индивидуально варьировали в небольших пределах в зависимости от тяжести состояния больных, показателей номограммы и гемограммы. Обязательным условием проведения химиотерапии у этого тяжелого контингента больных было присоединение обычной дезинтокси-кационной терапии.

Непосредственные результаты оценивали через 6-8 дней после окончания аутогемохимиотерапии. Эффективность лекарственного воздействия определяли по изменениям основных симптомов заболевания (табл. 11.2.5.4).

Таблица 11.2.5.4. Клинические проявления у больных раком ободочной кишки IV стадии и изменение их в процессе лечения
pole_t11.2.5.4.jpg

После проведения курса аутогемохимиотерапии отмечена следующая положительная динамика: болевой синдром исчез и значительно уменьшился у 3 больных; слабость уменьшилась у 10 пациентов; признаки анемии исчезли у 8, патологические примеси — у 6 больных. Пальпируемая опухоль уменьшилась у 4 человек, причем у 3 ее уменьшение произошло на 25-30%. У всех 14 пациентов значительно улучшился аппетит, они смогли принимать более разнообразную пищу. Ухудшение состояния больных не отмечено ни в одном случае.

К основным объективным критериям эффективности противоопухолевой терапии, наряду с уменьшением опухоли, относится и увеличение продолжительности жизни больных, что является наиболее важным показателем, поскольку изменение размеров опухоли имеет больше теоретическое, чем практическое значение при наличии отдаленных метастазов.

Нами прослежены исходы лечения больных раком ободочной кишки IV стадии, которым мы проводили аутогемохимиотерапию. Известно, что при местнооперабельном процессе и имеющихся метастазах в печени при выполнении только паллиативной операции (наложение обходного анастомоза, колостомия) средняя продолжительность жизни больных составляет 5-7 месяцев (Евдокимов Г.М., 1999; Калганов И.Д., 1999; Саламов К.Н. с соавт., 2000; Yuman F. et al., 1996). В нашем исследовании средняя продолжительность жизни таких больных составила 14,0±2,1 месяцев.

При наблюдении за этой категорией больных установлено, что после проведения аутогемохимиотерапии прогрессирование опухолевого процесса проходило более медленно, с менее выраженным болевым синдромом, что потребовало присоединения наркотических анальгетиков только в финальной стадии заболевания. Большинство больных (9 пациентов) на протяжении всего срока наблюдения продолжали вести активный образ жизни.

Таким образом, аутогемохимиотерапия у больных генерализованным раком ободочной кишки позволила не только увеличить продолжительность жизни, но и улучшить ее качество.

Непосредственные результаты аутогемохимиотерапии с локальной СВЧ-гипертермией у больных раком прямой кишки IV стадии

Группу больных, которым была проведена паллиативная аутогемохимиотерапия с локальной гипертермией, составили 1-3 пациентов с IV стадией рака прямой кишки в возрасте от 48 до 67 лет; мужчин — 8, женщин — 5.

Диссеминация опухолевого процесса во всех 13 случаях была установлена после диагностической лапаротомии и определялась наличием сочетания нерезектабельной опухоли прямой кишки с метастатическим поражением печени у 9 (69,2%) больных, либо обширными несмещаемыми парааортальными метастазами или канцероматозом брюшины малого таза у 4 (30,8%) пациентов.

Учитывая наличие признаков кишечной непроходимости всем больным были произведены различные виды колостомии. У всех пациентов отмечалась выраженная симптоматика рака прямой кишки, причем больных в большей степени беспокоили местные проявления заболевания на фоне умеренных проявлений общих симптомов злокачественного процесса.

Решение о проведении паллиативной аутогемохимиотерапии (АГХТ) с гипертермией принималось консилиумом специалистов после отказа в проведении лучевой терапии. Больные получали аутогемохимиотерапию по указанной ранее методике. Разовые дозы химиопрепаратов составили: 5-фторурацил — 750-1000 мг, метотрексат — 20-25 мг, винбластин — 10 мг.

Введение осуществлялось 2 недели с интервалом 2-3 дня, т.е на курс — 4 инфузии цитостатиков. аутогемохимиотерапия сочеталась с внутриполостной локальной СВЧ-гипертермией на аппарате «Яхта-3» спустя 1 час после введения химиопрепаратов. Продолжительность сеанса локальной гипертермии 60 минут, количество сеансов — 3.

Особенностью лечения было обязательное проведение симптоматической терапии, что обусловливалось наличием у больных данной группы распадающихся и кровоточащих опухолей, приводящих к нарастанию анемии и интоксикации, а также водно-электролитных нарушений при дисфункции стомы.

Симптоматическое лечение включало в себя парентеральное введение витаминов С и группы В, препаратов железа, 5% растворов глюкозы. При необходимости проводились гемостатическая терапия и гемотрансфузии, адекватная аналгезия.

Оценка эффективности АГХТ с локальной гипертермией проводилась на 5-7 сутки после окончания лечения по данным ректального пальцевого исследования, ректоскопии (фиброколоноскопии), ультразвукового исследования брюшной полости и малого таза, а также изменения частоты общих и местных симптомов рака прямой кишки.

Мы не ставили целью добиться резорбции опухоли у больных иноперабельным раком, основным было продление их жизни при приемлемом ее качестве. Поэтому положительным считался эффект, достигнутый не только в виде частичной регрессии опухоли и ее метастазов, но и в виде уменьшения тягостных для инкурабельного больного симптомов заболевания.

На основании клинических, эндоскопических и ультразвуковых данных различная степень регрессии опухоли прямой кишки была выявлена у 6 (46,2%) больных. Из них уменьшение опухоли, более чем на 50%, отмечено у 2 (15,4%) больных и у 4 (30,8%) пациентов зарегистрирована регрессия опухоли на 25-50%.

Все случаи регрессии достигнуты у больных аденокарциномой различной степени дифференцировки со смешанной формой роста, поражающей средне- и нижнеампулярный отделы прямой кишки. Прогрессирование процесса в ходе проведения термохимиотерапии зарегистрировано у 2 (15,4%) пациентов.

Наряду с локальным эффектом термохимиотерапии при контрольном ультразвуковом исследовании печени выявлено уменьшение метастатических очагов на 25-50% у 4 из 9 (44,4%) больных.

Наряду с объективными данными эффективности предлагаемой терапии было отмечено значительное уменьшение клинической симптоматики общих и местных проявлений рака прямой кишки у больных исследуемой группы. Эти данные представлены в таблице 11.2.5.5.

Таблица 11.2.5.5. Изменение клинических симптомов под влиянием аутогемохимиотерапии с локальной СВЧ-гипертермией у больных раком прямой кишки IV стадии
pole_t11.2.5.5.jpg

Как видно из таблицы, уменьшение или прекращение патологических выделений из прямой кишки отмечено у 8 из 11 пациентов (72,7%). Частота псевдодефекаций и тяжесть запоров уменьшилась у 8 из 10 и у 5 из 8 больных, соответственно. Уменьшение или купирование болевого синдрома зарегистрировано у 9 из 12 (75,0%) пациентов.

Исчезновение общей слабости отмечено у 5 из больных, а уменьшение дизурических явлений — у 2 из 4 пациентов. Нормализация температуры при метастатическом поражении печени наблюдалась у 2 из 5 больных.

Изменение качества жизни больных проводили по шкале Карновского. Основными критериями оценки являлись самочувствие и психоэмоциональный статус больных, степень их работоспособности необходимость постороннего ухода и медицинской помощи. Эти данные приведены в таблице 11.2.5.6.

Таблица 11.2.5.6. Влияние аутогемохимиотерапии с локальной СВЧ-гипертермией на общее состояние больных по шкале Карновского
pole_t11.2.5.6.jpg

Из данных таблицы видно, что, если до проведения паллиативной термохимиотерапии уровень качества жизни 92,3% пациентов составлял 40-50%, то после проведения указанной терапии качество жизни 61,5% больных оценивалось как 60-70% по шкале Карновского.

В период стабилизации и частичной регрессии опухолевого процесса пациенты сохраняли работоспособность, не требовали специализированной медицинской помощи и постоянного ухода.

Кроме оценки степени регрессии опухоли одним из критериев эффективности лечения больных IV стадией опухолевого процесса является продолжительность жизни этого тяжелого контингента пациентов.

В данном исследовании мы сравнили продолжительность жизни больных, получавших аутогемохимиотерапию на фоне, локальной СВЧ-гипертермии в качестве паллиативного метода лечения и пациентов с генерализованным раком прямой кишки, получавших только симптоматическое лечение. Эти данные представлены в таблице 11.2.5.7.

Таблица 11.2.5.7. Продолжительность жизни больных раком прямой кишки IV стадии, получавших аутогемохимиотерапию на фоне локальной СВЧ-гипертермии в сравнении с контрольной группой
pole_t11.2.5.7.jpg

Полученные данные свидетельствуют об увеличении средней продолжительности жизни у больных генерализованным раком прямой кишки при проведении им АГХТ на фоне локальной гипертермии (р<0,05).

Опыт лечения колоректального рака IV стадии томудексом

Как известно, наиболее эффективным препаратом при этом заболевании до сих пор оставался 5-фторурацил, но его эффективность из-за низкой чувствительности колоректального рака к химиотерапии не превышает 20% (Вашакмадзе Л.А. с соавт., 1999).

Поэтому повышение эффективности препарата предпринимается за счет усовершенствования схем и режимов введения, а также применением различных модуляторов биологической активности 5-фторурацила (Гарин А.М., 1998; Тюляндин С.А., 1998; Brivio F. et al., 1997).

В последние годы внимание стало уделяться созданию новых антиметаболитов с высокой избирательностью противоопухолевого действия. Таким препаратом явился томудекс — прямой ингибитор тимидилат синтетазы. Применение его при распространенном колоректальном раке расширило возможности оказания паллиативной помощи данной категории больных.

Спектр основных токсических реакций томудекса связан с его нейротоксичностью, что является результатом влияния на диэнцефальные зоны головного мозга. Так, в исследовании онкологических научных центров (ОНЦ) России (Доброва Н.В., 1998; Личиницер М.Р. с соавт., 2001) наиболее часто встречаемыми побочными реакциями были астения и повышение температуры, которые встречались у 61% и 47% больных, соответственно. В 22% случаев возникала необходимость в коррекции или прекращении лечения.

С целью снижения токсичности томудекса мы использовали метод химиотерапии на биологических средах организма (введения химиопрепаратов на биологических средах организма) — аутогемохимиотерапию по схемам, предложенным академиком РАМН Ю.С. Сидоренко, производилась инкубация химиопрепарата с аутокровью больного с последующей ее реинфузией.

Основой для исследования послужили 22 больных колоректальным раком IV стадии в возрасте от 41 до 77 лет: 11 — рак прямой кишки, 6 — рак ободочной кишки. Ко времени назначения аутогемохимиотерапии отдаленные метастазы были у 11 пациентов.

Паллиативные операции по удалению первичной опухоли удалось выполнить 3 больным, у остальных 19 объем оперативных вмешательств ограничен колостомией. Томудекс вводили из расчета 3 мг/м2 15-минутной инфузией каждые 3 недели. Общее число курсов составило 46.

Частичная регрессия опухоли при аутогемохимиотерапии достигнута у 5 больных, длительная стабилизация — у 11. Общая частота лечебного эффекта у этих пациентов составила 72,7%. Прогрессирование процесса выявлено у 6 больных (27,2%).

Нами проведен анализ субъективных критериев оценки эффективности томудекса при аутогемохимиотерапии на основании уменьшения клинических проявлений колоректального рака. Так, снижение или исчезновение болевого синдрома отмечено у 14 (63,65%) больных. Выделение крови с калом стало реже или полностью прекратилось у 8 (36,4%) пациентов. Нормализация стула и уменьшение тенезмов зарегистрировано у 12 (54,5%) больных. Улучшение общего состояния отметили 18 (81,8%) человек.

Осложнения, развившиеся вследствие применения томудекса, выявленные в нашем исследовании были связаны с его нейротоксичностью. Астения встречалась у 6 (27,3%) больных, а по отношению к общему числу курсов составила 13%. Однако резкой астении, которая бы заставляла проводить пациента в постели большую часть дня, не отмечалось.

Также не наблюдалось нарастания астении от курса к курсу. Повышение температуры тела встретилось у 3 (13,6%) больных и к числу всех курсов составило 6,5%. Гипертермия возникала через 12-24 часа после введения препарата и нормализовалась в течение 24-48 часов.

Лишь в одном случае температурная реакция сохранялась до 5 суток. Таких осложнений, как лейкопения, диарея, повышение уровня аланиновой и аспраргиновой трансаминаз в нашем исследовании выявлено не было. Побочные эффекты томудекса при аутогемохимиотерапии не потребовали коррекции режима лечения ни у одного больного.

Следует отметить, что использование метода химиотерапии на естественных средах организме еще раз подтвердила его высокую эффективность в лечении онкологических больных. Выявленное снижение токсического действия томудекса более чем в два раза, по сравнению с его традиционным способом применения, а также улучшение качества жизни пациентов позволяет рекомендовать введение данного цитостатика методом аутогемохимиотерапии.

Таким образом, оценивая результаты паллиативной химиотерапии у больных неоперабельным раком желудочно-кишечного тракта, необходимо отметить целесообразность и оправданность применения химиотерапевтического воздействия, позволяющего уменьшить основные клинические проявления заболевания, облегчить состояние этого тяжелого контингента больных, тем самым улучшить качество жизни пациентов, а также увеличить ее продолжительность.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории