Раздел медицины:
Онкология

Общие принципы хирургического лечения рака ободочной кишки

2161 0
Лечение рака ободочной кишки представляет собой сложную задачу.

Основными целями ее, как и при других видах злокачественых опухолей, является:

1) полное удаление первичного очага в границах здоровых тканей;
2) подавление возможности возобновления опухолевого роста, обусловленного диссеминацией раковых клеток.

Решение первой задачи при раке ободочной кишки достигается с помощью радикальных хирургических вмешательств. Вторая задача решается с помощью специальных приемов и методов. Среди них лучевая терапия и применение химиотерапевтических средств пока не нашли своего применения. Когда эти две задачи не могут быть выполнены задачей врача является уменьшение тягостных симптомов заболевания, устранение осложнений.

Злокачественные опухоли ободочной кишки чаще встречаются в пожилом возрасте, часто при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. Несмотря на это противопоказания к тяжелым операциям сведены к миниму. Связано это с тем, что рак ободочной кишки — заболевание, отказ от хирургического лечения которого связан с абсолютной неизбежностью смертельного исхода.

Хирургическое вмешательство в зависимости от степени распространенности опухоли, объема и характера операции делятся на радикальные, паллиативные и симптоматические.

Радикальной считается операция, при которой полностью удаляется опухоль вместе с пораженными тканями, органом или его частью и зоной возможного регионарного метастазирования. Она может быть выполнена только при отсутствии отдаленных метастазов. Критериями радикальной операции являются данные клинического, специального и трансоперационного обследования больного.

Но, на практике надежным критерием радикальности операции являются лишь отдаленные результаты лечения. Радикальные операции при раке ободочной кишки могут быть типовыми, расширенными и комбинированными. Типовые операции предусматривают удаление пораженного отдела ободочной кишки одним блоком с регионарным лимфатическим аппаратом.

При раке ободочной кишки типовыми операциями в зависимости от локализации являются правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия и резекция сигмовидной кишки. Объем этих операций может быть расширен при необходимости дополнительного удаления лимфатических коллекторов III-IY этапов метастазирования: расширенная правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия, субтотальная колэктомия.

Если в опухолевый процесс вовлечены два или несколько смежных органов, то выполняется комбинированная радикальная операция с полным удалением или резекцией двух или нескольких органов и регионарного лимфатического аппарата.

При наличии отдаленных метастазов могут быть выполнены паллиативные или симптоматические операции. Паллиативная операция предусматривает удаление первичной опухоли в объеме типовой радикальной операции. При этом существует расчет, что оставшиеся метастазы могут в дальнейшем лечиться другими методами. Паллиативные операции при раке ободочной кишки выполняются редко.

Если при раке ободочной кишки с широким местным распространением или наличием отдаленных метастазов возникают осложнения, то показаны симптоматические операции. Они могут быть плановыми, но чаще выполняются по экстренным показаниям.

Следует оговориться, что показания к экстренным операциям могут возникнуть при осложнениях, когда опухоль может быть радикально удалена. Проблемы хирургического лечения осложненных форм рака ободочной кишки, в том числе распространившегося на соседние органы и ткани, будут рассмотрены в следующем разделе.

Этапы развития хирургии рака ободочной кишки

История хирургии рака ободочной кишки охватывает несколько этапов развития. Каждый из них был обусловлен определенным комплексом предпосылок и обстоятельств, характеризующих состояние медицины и хирургии в целом. Так, внедрение принципов асептики и антисептики послужило основанием для принципиальной возможности разнообразных оперативных вмешательств на кишечнике.

В дальнейшем достижения во многом зависели от разработки методов резекции кишок, усовершенствования кишечного шва и методов соединения кишечных отрезков. Конечно, развитию хирургии рака ободочной кишки способствовали достижения анестезиологии, реаниматологии и новые возможности интенсивной терапии.

Первую успешную резекцию толстой кишки по поводу злокачественной опухоли произвел Reybard в 1833 г. Он резецировал сигмовидную кишку, пораженную опухолью с одномоментным сшиванием концов кишки. Первую резекцию правой половины ободочной кишки по поводу рака слепой кишки выполнил профессор Военно-Медицинской Академии в Санкт-Петербурге Е.В. Павлов (1886 г.), который опубликовал в трудах и протоколах общества русских врачей за 1886-1887 гг. два наблюдения за больными, которые благополучно перенесли резекцию ободочной кишки.

В 1906 г. А.В. Кочанов из клиники С.П. Федорова защитил докторскую диссертицию и издал монографию — первый в нашей стране труд, посвященный хирургическому лечению рака ободочной кишки. Стремясь улучшить результаты операций, рад хирургов предложили выполнить их в два или несколько этапов.

В 1879 г. C. Gussenbauer и A. Martini резецировали сигмовидную кишку по поводу опухоли, а оба конца кишки вывели на переднюю брюшную стенку. Больной выздоровел. В 1891 г. N. Poul по многомоментной методике оперировал больногос хорошим результатом. В 1892г. C. Block и затем H. Hochennegg (1894) несколько раз с успехом применили многомоментныи способ резекции ободочной кишки при раке.

P. Rankin предложил выполнять двухмоментные операции. Вначале отдел кишки, пораженный опухолью, выводят из брюшной полости и на оба параллельно становленные отрезки кишки накладывают зажим; выведенную петлю пересекают. Затем оставляют на несколько дней. Затем шпору раздавливают зажимом. Вторым этапом закрывают свищ.

Работы этих авторов послужили основой для разработки J. Mikulicz принципов многомоментной резекции. После публикации об этом опыте с впечатляющими результатами многие хирурги придерживались этой методики, отказавшись от одномоментных операций. Среди сторонников были и российские хирурги Б.К. Финкельштейн (1906, 1913); И.И. Греков (1910, 1928); В.А. Шаак (1925); Н.Н. Петров (1926).

Однако, ряд хирургов продолжали разрабатывать методы и технику одномоментных операций, считая, что многомоментные должны выполняться по специальным показаниям при осложнениях. (И.М. Чупров, 1893; А.А. Троянов, 1893; Н.А. Вельяминов, 1894; С.П. Федоров, 1897, 1913; Н.В. Склифосовский, 1898; В.Н. Розанов, 1901; А.В. Мартынов, 1928; П.А. Герцен, 1934 и др.).

На XIII съезде хирургов России в 1913 году было принято решение, что одномоментные операции должны выполняться при неосложненном раке ободочной кишки, а многомоментные способы — при осложнениях. Несколько позже в 1922 г. такое же решение было принято на Конгрессе французских хирургов (1922 г.) и на Международном конгрессе хирургов в Лондоне (1923) по докладу W. Kdotorte.

На протяжении многих лет, стремясь улучшить результаты результаты хирургического лечения рака ободочной кишки, хирурги совершенствовали методику как одномоментных, так и многомоментных операций. Но принцип предпочтения одномоментным операциям при неосложненных опухолях оставался.

Кроме того, усилия были направлены также на повышение радикальности оперативного вмешательства. С этой целью в 1898 г. Э.П. Францке предложил иссекать внутренний листок брюшины вместе с лимфатическими узлами в виде клина, начиная с средней трети восходящей ободочной кишки. В 1901 г. В.Н. Розанов предлагает удалять всю клеоцекальную группу лимфатических узлов и забрюшинную клетчатку вплоть до правой почки.

При этом многими подчеркивалось, что радикальность операции не может определяться протяженностью удаляемого участка кишки. Гораздо большее значение имеет максимально полное удаление регионарных лимфатических узлов. На этих принципах построены предложения различных схем операций.

Характер радикальных операций при неосложненном солитарном раке ободочной кишки

Из 576 больных с неосложненным солитарным раком ободочной кишки оперированы 512 больных. Не оперированы 64 больных, так как у них установлены отдаленные метастазы. Еще у 57 больных IV стадия рака выявлена при операции и объем ее ограничился лапаротомией или паллиативными вмешательствами. Радикальная операция, таким образом, оказалась возможной у 455 больных. О характере выполненных радикальных операций можно судить по данным таблицы 18.1.

Таблица 18.1. Характер радикальных операций при неосложненном солитарном раке ободочной кишки

Характер операции Кол-во больных %
Правосторонняя гемиколэктомия 201 44.2
Расширенная правосторонняя гемиколэктомия 78 17.1
Резекция поперечной ободочной кишки 42 9.2
Левосторонняя гемиколэктомия 34 7.5
Расширенная левосторонняя гемиколэктомия 68 14.9
Резекция сигмовидной кишки 32 7.1
Всего 455 100.0

Паллиативные операции выполнены у 7 из 57 больных с IV стадией неосложненного рака ободочной кишки, у 32 больных выполнены симптоматические операции: наложение клеотрансверзоанастомоза и колостом различной локализации. У 18 больных операция была ограничена лапаротомией.

При радикальных операциях по поводу рака ободочной кишки следует неукоснительно соблюдать требования абластики и использовать методы антибластики. Удаление опухоли следует производить единым блоком в пределах анатомической зоны, определяемой общностью кровоснабжения и лимфооттока, в целостном футляре, образованном фасциальными, брюшинными листиками и жировой клетчаткой (принципы футлярности и зональности при выполнении онкологических операций) .

Антибластика предусматривает ряд мероприятий, препятствующих рассеиванию и оставлению в ране опухолевых элементов.

Следует помнить, что оперативное вмешательство оказывает ряд негативных влияний на опухолевый процесс. Операционный стресс снижает противоопухолевый иммунитет. Механическая травма опухоли способствует диссеминации раковых клеток как путем "выдавливания" их, так и вследствие разрушения опухолевых тромбов в мелких венах кишечной стенки.

Именно с этим связаны предложения различных мер, предупреждающих диссеминацию клеток опухоли по кровеносным сосудам. Главное значение придается предварительной перевязке артериальных и венозных сосудов, бережному отношению к тканям.


Лигатуры на сосуды накладывают в относительной близости к опухоли, оставляя перевязку основных сосудов на конец операции. Среди больных, оперированных с предварительным пересечением брыжейки и сосудов, общая пятилетняя выживаемость была выше на 17 %.

К сожалению, превентивная перевязка сосудов не всегда предупреждает рассеивание опухолевых клеток по мелким сосудам и лимфовенозным анастомозам. Возможно также слушивание опухолевых элементов с имплантацией их по линии пересечения кишки и наложения межкишечных анастамозов.

В результате развиваются имплантационные метастазы. Этому способствует применение раздавливающих зажимов, повреждающих ткани стенки кишки. Опухолевые клетки не имплантируются на неповрежденной ткани.

Профилактическими мерами против развития имплантационных метастазов таким путем следует считать предложенные W.H. Cole et. al. (1961) перевязку просвета кишки ниже и выше опухоли, отказ от применения раздавливающих зажимов, иссечение поврежденных краев кишечной стенки.

Были предложения применять промывания кишки дистилированной водой, 50% раствором жидкости Дакэна, раствором сулемы 1:5000, противоопухолевыми препаратами — эмбихином, 5-фторурацилом. Необходима тщательная защита раны передней брюшной стенки, частая смена операционного белья, салфеток, инструментов, перчаток, мытье рук.

Ушивание кишки целесообразно осуществлять с помощью сшивающих аппаратов (УКЛ, УО). Края пересеченных брыжейки и кишки следует обрабатывать 70° спиртом и йодонатом. Гемостаз и рассечение тканей следует проводить с использованием электроножа. В последнее время с целью повышения эффективности антибластики используются такие методы как криогенное воздействие, лазер. Пока убедительных свидетельств их эффективности нет.

Предоперационная подготовка больных раком ободочной кишки

Всякая операция — это агрессия, в результате которой в организме больного происходят серьезные и опасные сами по себе (не считая опасностей основного заболевания) изменения. Возникает напряжение, иногда критическое, всех функциональных систем.

Хирургическая технология при операциях по поводу рака ободочной кишки до настоящего времени не позволяет избежать полностью потенциальной опасности обезболивания, кровотечения, развития шока, инфекционных осложнений, повреждения жизненно важных органов, психической травмы.

Все эти опасности увеличиваются у больных пожилого и старческого возраста, у людей с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы, признаками печеночной и почечной недостаточности. Степень возможной опасности, которой подвергается больной во время операции и наркоза, а также в ближайшем послеоперационном периоде называют операционным риском.

Различают 5 степеней операционного риска:

I — незначительный,
II — умеренный,
III — относительно умеренный,
IV— значительный,
V — чрезвычайный.

У большинства больных (78%) раком ободочной кишки операционный риск был III-IV степени. Для снижения степени операционного риска необходимо проведение целого ряда мероприятий, в числе которых важнейшее место занимает предоперационная подготовка, которая наряду с предоперационной диагностикой составляет содержание предоперационного периода.

Предоперационная подготовка выполняет две основные задачи:

1. максимальное уменьшение опасности операции;
2. предупреждение или минимизация опасности осложнений в послеоперационном периоде.

Общие мероприятия по подготовке больного к плановой операции на толстой кишке разнообразны и характер их обусловлен конкретной ситуацией.

Для профилактики операционного стресса необходима подготовка нервной системы, включающая систему психологического климата, беседу с больным, обеспечение хорошего сна, осуществление премедикации. При сопутствующих заболеваниях основных органов и систем, особенно в пожилом и старческом возрасте, необходимы меры по коррекции их нарушенных функций.

Преклонный возраст, наличие сопутствующих заболеваний не являются противопоказаниями к хирургическому лечению рака ободочной кишки. Важное значение имеет подготовка системы крови: коррекция анемии, нормализация показателей свертывающей системы.

Большое внимание следует уделять профилактике гнойной инфекции. Необходимо выявлять и санировать очаги дремлющей инфекции, стимулировать защитные иммунные реакции организма, добиться нормализации всех видов обмена, особенно углеводного у больных сахарным диабетом, провести общеукрепляющие мероприятия. Но основная роль в профилактике гнойно-септических осложнений принадлежит антибиотикопрофилактике.

На протяжении двух десятилетий после внедрения в практику антибиотиков эти препараты эмпирически применялись в хирургии с профилактическими целями без каких-либо научных доказательств того, что они предупреждают развитие гнойно-септических осложнений.

В начале 1960-х годов были выполнены исследования, которые не продемонстрировали никаких преимуществ антибиотикопрофилактики. Однако, в классической работе J.F. Burke в 1961 году были представлены убедительные теоретические доказательства целесообразности профилактического использования антибиотиков в некоторых областях хирургии.

Профилактика с помощью антибиотиков показана в тех случаях, когда существует высокий риск прогрессирования или развития инфекции после операции. Операции при раке ободочной и прямой кишок, особенно его осложненных формах, создают предпосылки для такой ситуации.

Основные принципы антибиотической профилактики должны периодически ревизоваться и пересматриваться в связи с тем, что существует динамика и изменчивость биологических свойств микроорганизмов, населяющих толстую кишку, характер их взаимоотношений с макроорганизмом, появляются новые антибактериальные средства.

Вопросам применения антимикробных средств с целью профилактики послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии посвящено значительное количество работ. При антибиотикопрофилактике основная задача — достижение высокой тканевой концентрации действующего агента в области операции к моменту вмешательства.

Только в этом случае применение антибиотиков может быть эффективно. Установлено, что если возбудитель находится в ране более 3 часов без воздействия антибактериального агента, то профилактическое применение бесперспективно, что подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями.

Антибиотикопрофилактика наиболее эффективна при внутривенном использовании препаратов, когда быстро достигается высокая концентрация в ткани. Препарат вводится незадолго до начала операции или во время вводного наркоза.

При внутримышечном введении пик концентрации достигается медленнее, но сохраняется более длительно, поэтому первую инъекцию целесообразно делать одновременно с премедикацией. Хотя при внутримышечном введении концентрация в тканях менее предсказуема, многие авторы успешно применяют именно этот способ. Определять точно время инфузии препарата позволяют данные о периоде его полувыведения.

Выбор препарата следует основывать на данных о разнообразных штаммах микроорганизмов в кишечнике и, прежде всего, E. Coli и различных анаэробов. Смешанная инфекция требует введения с профилактическими целями антибиотиков широкого спектра действия в комбинации с препаратами, влияющими на анаэробные микроорганизмы.

Предлагалось использование полусинтетических пенициллинов, аминоглюкозидов, цефалоспоринов. Различие фармакокинетических свойств, спектра антимикробного действия антибиотиков позволяет рекомендовать в целях профилактики хирургической инфекции при операциях по поводу колоректального рака вводить такие препараты, как цефуроксим (кетоцеф), цефазолин (кефзол, цефамезин) в равной дозе 2 ч во время вводной анестезии.

При выборе антибиотика и его дозы следует учитывать состояние функциональных систем, ответственных за метаболизм этого препарата в организме. Предпочтительна монотерапия, при которой следует избегать применения препаратов с сильным токсическим действием и вызывающих частые аллергические реакции. Широко распространена антибиотикопрофилактика с помощью кефзола и метронидазола.

Наш опыт также свидетелльствует о высокой эффективности профилактики гнойно-септических осложнений после операций на толстой кишке этой комбинации. До недавнего времени нами использовалась следующая схема антибиотикопрофилактики. За 5 суток до операции назначалась комбинация масляного слабительного (касторовое, подсолнечное, оливковое масло) по 15,0 мл 3 раза в день и этазола (фталазола) по 0,5 г 3 раза в день.

За 24 часа до операции назначали кефзол в/м в дозе 1,0 г и метронидазол в/в капельно 250,0 мл однократно. Эту комбинацию повторяли во время вводного наркоза и затем в течении 3-4 суток послеоперационного периода.

В последнее время доказана высокая эффективность в отношении как аэробной, так и анаэробной флоры клиндамицина. Клиндамицин (далацин С, клеоцин) относиться к группе линкозамидов, первым препаратом в которой был линкомицин. Первый наш опыт о применении этого препарата в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений после операций на толстой кишке свидетельствует о высокой его эффективности.

Важным моментом в предоперационной подготовке является опорожнение толстой кишки. При отсутствии осложнении опорожнение достигается назначением безшлаковон диеты за 3-4 дня до операции и масляных слабительных (касторовое, оливковое, подсолнечное, кукурузное масло) по 30,0 мл три раза в день.

За двое суток до операции производится первая очистительная клизма. Затем она повторяется за сутки и накануне вечером, а также за три часа до операции. Таким образом удается обеспечить достаточное очищение кишечника.

Значительно сложнее осуществить опорожнение кишки при задержках кишечного содержимого. При нарушениях кишечной проходимости требуются более длительные сроки, применение специальных мер и приемов. В качестве послабляющих средств можно использовать 10-15% раствор сернокислой магнезии, назначаемой до 12 столовых ложек в 6-10 приемов в сутки.

Следует помнить, что при этом усугубляется обезвоживание организма и нарушения водно-солевого обмена. Более эффективными в этих случаях являются не очистительные, а сифонные клизмы, которые рекомендуется выполнять через день. Уместно контролировать степень опорожнения кишки с помощью рентгеноскопии.

Скопления газов и наличие рентгеноконтрастной взвеси после выполненной ирригографии указывают на недостаточное опорожнение толстой кишки. Обычно применением на протяжении одной недели сифонных клизм удается добиться удовлетворительного очищения кишечника.

Яицкий Н.А., Седов В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории