Раздел медицины:
Онкология

Метод радиочастотной термоаблации при колоректальном раке

1758 0
Экспериментальное применение радиочастотной энергии для разрушения тканей началось в 70-е годы. изначально данная методика применялась в хирургическом лечении нарушений сердечного ритма.

В 1990 году J.P. McGahan с со-авт. и S. Rossi c соавт. в эксперименте обосновали возможности использования радиочастотной термоаблации (РЧА) для лечения злокачественных опухолей печени.

В конце 90-х годов появились первые статьи о применении термоаблации новообразований печени у человека.

В 2005 году корейским исследователем C.M. Cho с соавт. было показано, что РЧА является не только паллиативным циторедуктивным вмешательством у неоперабельных больных, но и полноценной альтернативой резекции печени у операбельных больных гепатоцеллюлярным раком.

Они проанализировали результаты лечения 160 пациентов, имеющих не более 3 узлов гепатоцеллюлярного рака размером до 5 см на фоне цирроза класса А по Child-Pugh при отсутствии экстрапеченочной диссеминации (т. е. резектабельные опухоли). Одно-, двух- и трехлетняя выживаемость после РЧА составила 95,8, 86,8 и 80,0 % соответственно, что не различалось достоверно с аналогичными показателями после резекции печени (98,3, 87,0 и 77,4 %).

В дальнейшем термоаблацию стали выполнять больным с метастастазами нейроэндокринных опухолей, рака почки, молочной железы, желудка, мягких тканей, ме-ланомы, яичника и др. В диссертационной работе В.Ю. Косырева «Радиочастотная термоаблация в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени (показания, методология, результаты лечения)» (2011) проведен анализ результатов термоаблации в лечении первичного рака печени, метастазов колоректального и неко-лоректального рака.

Наибольший безрецидивный период 16,3 мес. был достигнут в группе больных с первичным опухолевым поражением печени. Медианы безрецидивной выживаемости больных с метастазами колоректального и неколоректального рака отличались несущественно: 10,1 и 9,2 мес. (р = 0,19).

Максимальный безрецидивный период в группе больных с метастазами колоректального рака в печень составил 37 мес. Полученные результаты свидетельствуют о большей эффективности технологии радиочастотной термоаблации при лечении больных с первичным (гепатоцеллюлярным) раком печени по сравнению с результатами лечения метастатического рака, независимо от локализации первичной опухоли.

Однако результаты были статистически недостоверные из-за малой презентативности наблюдений, при этом нужно принимать во внимание, что большинство больных, подвергающихся РЧА, являются неоперабельными в силу распространенности опухолевого процесса, низкого функционального резерва печени или сопутствующей патологии.

По литературным данным, наиболее эффективна термоаблация в комбинированном лечении отдаленных метастазов у больных с колоректальным раком, РЧА метастазов опухолей других локализаций носит единичный характер, что требует дальнейшего накопления опыта для определения целесообразности подобных вмешательств.

В 2002 году были опубликованы положительные результаты мультицентрового проспективного рандомизированного исследования CLOCC (Chemotherapy + Localablationversus Chemotherapy), полученные при сравнении комбинированного лечения с РЧА и химиотерапии в лечении метастазов колоректального рака (КРР). В 2005 году корейскими исследователями C.M. Cho и S.N. Hong было доказано, что РЧА является не только паллиативным вмешательством, но и альтернативой резекции печени у больных с первичным и вторичным поражением.

В России внедрение этой технологии началось в 2001-2002 годах. Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина и ФГБУ МНОИ им. П.А. Герцена являются одними из первых медицинских учреждений, в которых термоаблация была использована как для деструкции опухолевой ткани, так и для обработки среза печени во время ее резекций.

В настоящее время считается, что метод аблации должен соответствовать следующим критериям:

1) обеспечивать разрушение опухоли в пределах здоровых тканей;
2) вызывать минимальное системное токсическое воздействие;
3) быть малотравматичным;
4) обладать возможностью неоднократного применения.

В наибольшей степени этим требованиям отвечает радиочастотная термоаблация. Онкологи используют радиочастотную термоаблацию в качестве серьезной альтернативы химиоэмболизации, криодеструкции, лазерной аблации. По данным Б.И. Долгушина с соавт. (2008) и А.Е. Pool с соавт. (2009), при тяжелом общем состоянии больных термоаблация является методом выбора при лечении метастатических образований.

Радиочастотные волны занимают диапазон электромагнитного спектра от 10 кГц до 2,59 ГГц. При работе радиочастотного генератора (рис. 6) переменный ток с частотой 350-500 кГц распространяется от кончика электрода в окружающие ткани, в результате этого возникают колебательные движения ионов и температура ткани возрастает.

kolr_6.jpg
Рис. 6. Радиочастотный генератор фирмы COOL-Tip

Термическое повреждение клеток начинается с 42 °С, при температуре в тканях свыше 60 °С внутриклеточные протеины денатурируют, ДНК и РНК разрушаются, что приводит к гибели клетки. При типичной РЧА температура в тканях достигает 80-90 °С, что способствует формированию зоны коагуляционного некроза (рис. 7).

kolr_7.jpg
Рис. 7. Экспериментальная радиочастотная аблация печени: имеется коагуляционный некроз ткани в области радиочастотного воздействия

Принцип импульсной подачи энергии

С целью улучшения результатов термоаблации был применен принцип импульсной подачи энергии: максимальная мощность чередуется с периодами работы с низкой мощностью, что позволяет электролитам с периферии поступать в ткани и восстанавливать проводящие свойства. Это, в свою очередь, способствует дальнейшему выполнению термоаблации.

Для проведения термоаблации существует несколько типов электродов: раскрывающиеся, одиночные игольчатые и кластерные (рис. 8).

kolr_8.jpg
Рис. 8. А — раскрывающийся электрод; Б — охлаждаемые электроды (одиночный и кластерный)

Раскрывающиеся, «зончатые» электроды позволяют расширить область термоаблации, однако воздействие в тканях распределяется неравномерно, что является причиной частых рецидивов. Одиночные игольчатые охлаждаемые электроды лишены этих недостатков, но дают меньшую зону деструкции (до 3 см в диаметре).

Применение кластерного охлаждаемого электрода сопряжено с трудностью чрескожного его введения, поскольку использование пункционного адаптера невозможно, что ухудшает точность позиционирования. Поэтому наиболее часто используются одиночные игольчатые электроды, формируя большую зону деструкции путем «перекрывающихся сфер» из нескольких вколов.

По мнению Р.Д. Антанбаева (2008), показания к выполнению термоаблации окончательно не определены, по многим позициям они совпадают с показаниями к резекции печени, что требует дальнейшего исследования и уточнения.

По данным В. Ю. Косырева (2011) и S. Tsai (2009), показаниями к проведению РЧА являются:

1) количество метастатических очагов до 5;
2) максимальный размер новообразования до 5 см;
3) отсутствие внепеченочных проявлений заболевания;
4) возможность безопасного доступа к опухоли (расположение узлов не ближе 1 см от сосудистых структур).

Противопоказаниями являются:

1) вовлечение в процесс крупных сосудов и желчных протоков;
2) наличие у больного водителя ритма;
3) цирроз печени класса «С» (по Чайлду);
4) некорригируемая коагулопатия;
5) субкапсулярные опухоли, прилежащие к желчному пузырю, петле кишки, стенке желудка.

На сегодняшний день все чаще используется РЧА при комбинированных операциях. Выполнение локальной деструкции очагов в остающейся доле при резекции противоположенной доли позволило расширить показания к хирургическому лечению билобарных метастазов. Метод термоаблации применяется при лапароскопии, открытых операциях, но наиболее широко при чрескожном доступе в силу его малой травматичности.


Проведение РЧА планируется таким образом, чтобы зоны коагуляционного некроза перекрывались с целью обеспечения полной деструкции опухоли и участка интактной паренхимы органа, отступив 1 см от края метастаза.

Мониторинг за процессом радиочастотной термоаблации

Мониторинг за процессом радиочастотной термоаблации осуществляется с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Чаще всего используется ультразвуковой мониторинг. Более перспективными методами визуализации считаются КТ или МРТ, но выполнение термоаблации под контролем томографии требует специального оборудования и значительно усложняет техническую сторону операции (рис. 9). Применение магнитно-резонансной томографии позволяет увеличить частоту полных асептических некрозов с первой попытки до 93 % (59-65 % при УЗИ-контроле).

kolr_9.jpg
Рис. 9. Применение компьютерной томографии при проведении радиочастотной аблации метастазов печени (А — общий вид; Б, В — визуализация опухолевого очага, электрода и процесса радиочастотной аблации метастазов печени)

Осложнения РЧА возникают в 2-5 % наблюдений. Самыми частыми являются: внутрибрюшное кровотечение, абсцессы печени, перфорация стенки полого органа, гемоторакс, биломы, ожоги в области пассивных электродов. Летальность при выполнении термоаблации не превышает 0,3-0,5 %.

Большинство пациентов в раннем послеоперационном периоде в течение нескольких дней после проведения РЧА испытывают общую слабость, отмечают повышение температуры до 38 °С. Данное состояние получило название «постаблационного» синдрома. Выраженность симптомов зависит от локализации и объема подвергнутых РЧА опухолевых узлов.

Эти явления не относятся к осложнениям, поскольку являются физиологической реакцией организма на термическую травму, но данная симптоматика встречается в 40-60 % наблюдений и требует дальнейшего изучения.

Оценка эффективности РЧА в первые месяцы после воздействия — одна из ключевых задач применения технологии. Особенность методики заключается в том, что подвергнутая деструкции опухолевая ткань не удаляется из организма, а остается в нем и претерпевает ряд морфологических трансформаций, постепенно замещаясь фиброзной тканью (рис. 10).

kolr_10.jpg
Рис. 10. Ультразвуковые сканы печени с метастазом колоректального рака в 6-м сегменте: А — до операции размер метастаза 3x3 см; Б — метастаз печени после проведения радиочастотной термоаблации через 3 мес. (формируется фиброзная ткань); В — фиброзная ткань в проекции метастаза печени через 6 мес. после РЧА

Неправильная интерпретация изменений, происходящих в зоне РЧА, может стать причиной замедления сроков очередного этапа лечения и ухудшить отдаленные результаты. По мнению Б.И. Долгушина с соавт. (2008), несмотря на почти 10-летний опыт применения РЧА, до сих пор не выработан четкий алгоритм оценки эффективности радиочастотного воздействия и нет однозначных признаков полного радиочастотного воздействия на весь опухолевый узел.

По данным В.Ю. Косырева (2011), оптимальным методом контроля эффективности результатов РЧА является проведение МРТ-мониторинга через 12 часов после воздействия, через 1, 3, 6 и далее каждые 3 мес. в течение первых двух лет.

Магнитно-резонансная томография превосходит по чувствительности компьютерную томографию в выявлении метастатических очагов, так, КТ имеет чувствительность 71 %, а МРТ — 90 %, но проведение неоднократных сеансов магнитно-резонансной томографии (до 5-6 раз в год) одному пациенту возможно не во всех онкологических центрах, учитывая ее стоимость. Наиболее часто для контроля результатов радиочастотной термоаблации проводится КТ с внутривенным болюсным контрастным усилением. Критерием полной РЧА считается отсутствие накопления контрастного вещества в зоне воздействия при выполнении томографии.

В последнее время появились работы, в которых для контроля эффективности РЧА применялись опухолевые маркеры. По мнению О.Н. Сергеевой (2005), маркеры в данном случае имеют более важное значение, чем после резекций печени. Это связано с тем, что ОМ позволяют определить степень биологической активности опухолевой ткани, остающейся в органе после проведения термоаблации. Данный вопрос требует дальнейшего углубленного изучения.

Важной проблемой метода термоаблации является высокий процент неполных деструкции (10-20 %) и рецидивов в зоне воздействия (30 %) (рис. 11). Частота полных некрозов при РЧА как первичных, так и метастатических опухолей печени существенно отличается по данным разных авторов и варьирует в пределах от 24 до 98 %. 

kolr_11.jpg
Рис. 11. Компьютерные сканы печени с метастазом колоректального рака в 7-м сегменте: А — до операции размер метастаза 3x2 см; Б — метастаз печени после проведения РЧА через 1 мес; В — рецидив в области радиочастотной термоаблации метастаза печени через 3 мес.

По данным Б.И. Долгушина (2007), при проведении РЧА метастазов КРР в печени до 2,0 см частота полных некрозов достигает 67 %; при размерах образований от 2,0 до 5 см лишь 24 %. По мнению К.Н. Петренко с соавт. (2007), основными факторами, влияющими на результаты РЧА, являются: размеры метастазов, теплоотводящее действие сосудов, неадекватный объем воздействия, локализация опухоли вблизи прилежащих органов.

Прогрессия процесса в виде новых метастазов в печени выявляется у 40-50 % пациентов после проведения РЧА, что в большей степени говорит о биологии опухолевого процесса, чем об эффективности вмешательства. Это диктует необходимость проведения повторных сеансов термоаблации, что возможно лишь при чрескожных вмешательствах. Пятилетняя выживаемость при выполнении РЧА метастазов колоректального рака в печени достигает 10-20 %.

В своей работе A.L. Gleisner с соавт. (2008) представил результаты нерандомизированного контролируемого клинического исследования с участием 258 больных, которым проводилась радиочастотная термоаблация метастазов КРР в печени. Исследование показало, что трехлетняя безрецидивная выживаемость была значительно выше у пациентов, которым выполнялось хирургическое вмешательство, — 40 %, чем у больных, которым проводилась РЧА, — 34 % (р = 0,01).

Однако, по данным А.Е. Siperstein с соавт. (2007), при наблюдении за 243 пациентами после проведения РЧА была достигнута трех- и пятилетняя выживаемость — 20 и 18 % соответственно. В обоих случаях авторы отмечают, что доказательства эффективности применения РЧА в лечении метастазов колоректального рака в печени трудно интерпретировать ввиду явных различий в критериях отбора пациентов и проведенной терапии в вышеуказанных исследованиях.

Возрастающий интерес к термоаблации является причиной возникновения большого числа вопросов относительно применения данной технологии в клинической медицине. Сегодня нет единого мнения в определении показаний к применению термоаблации при метастатическом поражении печени и легких.

В современной литературе в должной степени не представлены работы, в которых проводится сравнительная оценка метода радиочастотной термоаблации с резекцией печени и легких при лечении больных с метастазами КРР, что указывает на необходимость проведения дальнейшего комплексного исследования.

С.В. Козлов, О.И. Каганов, А.А. Морятов
Похожие статьи
показать еще
 
Категории