Раздел медицины:
Онкология

Лечение опухолей двенадцатиперстной кишки

2858 0
Доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки лечатся только хирургическим путем.

Обнаруженная при обследовании больного опухоль является показанием к плановой операции, а возникающие осложнения (кроме хронической анемии) диктуют показания к экстренным оперативным вмешательствам.

Выбор операции обусловлен характером и локализацией опухоли, характером осложнений, состоянием больного.

Из 36 больных с доброкачественными опухолями нами оперированы 35 (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Характер оперативных вмешательств у больных с доброкачественными опухолями двенадцатиперстной кишки

№ п/п Характер операции Количество больных
Плановые Экстренные Всего
1 Эндоскопическая полипоэктомия 6 6
2 Трансдуоденальная эксцизия полипа 4 4 8
3 Резекция двенадцатиперстной кишки 7 11 18
4 Панкреатитодуодональная резекция 1 1
5 Паллиативные операции



1) Холецистосюноанастомоз 1 1

2) Гастроэнтероанастомоз 1 1
Всего 18 17 35

Одна больная с карциноидом двенадцатиперстной кишки отказалась от операции. Операция выполняется из верхней срединной лапаротомии.

При ограниченных солитарных аденоматозных полипах методом выбора до последнего времени признавалась трансдуоденальная эксцизия полипа. Она выполнена нами у 8 больных: у четырех — в плановом порядке и у четырех — по экстренным показаниям в связи с кровотечением и желтухой.

При локализации полипа в надсосочковой зоне (в луковице 12-перстной кишки) и в прееюнальном отделе эта операция не представляет собой больших трудностей. При расположении полипа в нисходящей части двенадцатиперстной кишки последнюю следует мобилизовать по Кохеру. Рассекается париетальная брюшина вдоль наружного края кишки.

Кишка тупо отделяется от подлежащих тканей вместе с головкой поджелудочной железы. На уровне соска выполняется дуоденотомия с последующим иссечением полипа. Этот объем операции может быть выполнен лишь при отсутствии поражения слизистой оболочки большого дуоденального соска и осложнения в виде желтухи.

У двух больных, у которых аденоматозный полип двенадцатиперстной кишки осложнился желтухой, объем операции был расширен. Полип иссекался вместе со слизистой соска и с последующим положением трансдуоденального супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза.

В последние годы альтернативой трансдуоденальной эксцизии полипов стала эндоскопическая полипэнтомия, которая выполнена у 6 наших больных.

Операции при доброкачественных опухолях двенадцатиперстной кишки

При доброкачественных опухолях двенадцатиперстной кишки, исходящих из тканевых элементов слизистого и мышечного слоев стенки показаны оперативные вмешательства резекционного типа. В зависимости от характера, размеров и локализации опухоли объем и вид резекции могут вариировать.

При локализации опухоли в надсосочковой (постпилорической) зоне луковицы двенадцатиперстной кишки и ограниченных ее размерах считаем целесообразной резекцию луковицы и дистальной половины желудка с завершением операции гастроитероанастомозом по Гофмейстер-Финстереру. Эта операция выполнена у 9 больных. Пятерым из них она произведена в плановом порядке: у одной больной с лейомиомой, у двух — с карциноидом и у одного больного с неврилеммомой.

Кроме того, эта операция выполнена у одного больного с полипом на широком основании, располагавшемся на передней стенке луковицы в непосредственной близости от пилорического гнома. Макроскопические характеристики этого полипа и результаты срочной биопсии не позволили исключить его малигнизацию. В последующем признаки злокачественной опухоли не подтвердились при гистологическом исследовании.

В четырех случаях этот вариант резекции луковицы двенадцатиперстной кишки выполнен по экстренным показаниям: двух больных с непроходимостью кишки, обусловленный липомой и лейомиомой, и у двух — с кровоточащими аденоматозными полипами.

Меньшие по объему атипичные резекции двенадцатиперстной кишки выполняются в случаях, когда опухоль локализуется на передней стенке верхней горизонтальной либо в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Если опухоль имеет ограниченные размеры (до 3 см), оказывается возможным иссечение опухолевого узла с частью кишечной стенки.

Эта операция оказалась выполнимой у 12 наших больных. В двух случаях операция выполнена в плановом порядке у больных с лейомиомой и карциноидом, располагавшимися на передней стенке луковицы.

У десяти больных операция выполнена в связи с остро развивишимися осложнениями: у 5 больных было профузное дуоденальное кровотечение, источником которого оказались изязвленные аденоматозные полипы и распадающиеся неврилиммомы.

Все больные были оперированы эстренно в первые 6 часов после поступления. В четырех случаях опухоли (2 полипа и 2 невриномы) располагались в луковице двенадцатиперстной кишки и были иссечены с частью ее стенки с последующей пилоропластикой по Гейнекс-Микуличу.

В одном случае кровоточащая невринома располагалась в прееюнальной части двенадцатиперстной кишки. После частичного рассечения связки Трейтца выполнена резекция в три четверти просвета кишки.

У одной больной с лейомиомой, локализовавшейся в нижней части двенадцатиперсной кишки и ослжненнй непроходимостью, также удалось произвести резекцию в 3/4. Перфорация наблюдалась у одной больной с распадающейся невриномой нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Выполнена экстренная резекция кишки в 3/4 ее просвета с последующей санацией и дренированием брюшной полости.

Более сложной оказывается операция при локализации опухоли в области большого дуоденального соска, что приводит к развитию желтухи. Это осложнение имело место у 6 наших больных. Двум из них, с полипами, удалось выполнить, как это описано выше, эксцизию полипа с иссечением слизистой соска и наполнением супрапапаллярного холедоходуоденоанастомоза.

У трех больных (полип — 2, карциноид — 1) потребовалась более обширная операция. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и отделения кишки вместе с головкой поджелудочной железы от подлежащих тканей произведена дуоденотомия. Под основание опухоли подведен зажим и опухоль иссечена вместе с большим дуоденальным соском.

Дефект стенки кишки ушит, а концы пересеченных общего желчного и панкреатического протока раздельно анастомозированы с кишкой и дренированы по Фолькер (Volker). В одном случае у больной с желтухой, обусловленной огромной лейомиомой в связи с обширностью опухолевого процесса и тяжестью общего состояния выполнена паллиативная операция холецистосюностомии.

Обширное распространение некоторых доброкачественных опухолей (лейомиом, неврином и др.), множественные полипы кишки с вовлечением большого дуоденального соска, подозрение на малигнизацию служат показаниями к выполнению панкреатодуоденальной резекции. Эта операция выполнена у одной больной с обширной лейомиомой, сопровождавшейся выраженной анемией.

Прогноз при хирургическом лечении доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки благоприятный. Из 35 оперированных больных погибла одна больная, оперированная по поводу карциноида, осложненного желтухой. Причина смерти — недостаточность панкреаптикодуоденоанастомоза, некротический панкреатит.

Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки в связи с необходимостью соблюдения принципов абластики требуют более обширных оперативных вмешательств. Объем операции определяется стадией и локализацией опухолевого поражения, а также из-за значительности операционной травмы общим состоянием больного.

Выполнить радикальную операцию, удовлетворяющую требованиям абластики, возможно лишь в I-III стадиях заболевания. Онкологическими противопоказаниями к радикальной операции являются опухоли больших размеров, прорастающие в магистральные сосуды (нижняя полая вена, воротная вена, печеночная артерия), а также метастатическое поражение перипортальных, верхнебрыжеечных и парааортальных лимфатических узлов и, естественно, наличие отдаленных метастазов. То есть, радикальная операция возможна при опухоли Т1-3N0-2M0.

Операции при раке двенадцатиперстной кишки

Операции при раке двенадцатиперстной кишки осуществляются из верхней срединной лапаротомии. Оперативные вмешательства начинают с тщательной ревизии. Производят осмотр и пальпацию периетальной брюшины и печени. Следует обратить внимание на состояние вен большого и малого сальника: их расширение может свидетельствовать о нарушении проходимости (сдавление, прорастание) в системе воротной вены.

Пальпаторно исследуют селезенку. При портальной гипертензии размеры ее могут быть значительно увеличены. Как правило, признаки портальной гипертензии свидетельствуют о нерезектабельности рака двенадцатиперстной кишки вследствие прорастания опухоли или сдавления метастазами магистральных сосудов: селезеночных, верхних брыжеечных, воротной вены.

Далее осматривают и пальпируют печеночно-двенадцатиперстную связку. Для этого следует максимально высоко поднять правую долю печени, а влево и вниз оттеснить поперечный отдел ободочной кишки, желудочно-ободочную связку и дистальный отдел желудка. Становятся доступными осмотру и пальпации желчный пузырь и элементы печеночно-двенадцатиперстневой связки: сосуды, лимфатические узлы, желчные протоки. При затруднениях в оценке пальпаторных данных целесообразна трансоперационная холангиография или ультразвуковое исследование (УЗИ).

С целью визуального обследования панкреатодуоденальной зоны пересекают печеночно- ободочную связку и смещают вниз печеночный изгиб ободочной кишки. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, рассекая париетальную брюшину по ее наружному краю.


Затем тупым путем пальцами левой кисти следует приподнять двенадцатиперстную кишку вместе с головкой поджелудочной железы, клетчаткой и задними панкреатодуоденальными лимфатическими узлами. Вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку, осматривают и пальпируют поджелудочную железу, уточняя отношения ее с опухолью, возможность поражения терминального отдела поледоха.

Исследуют верхние и нижние панкреатические, верхние и нижние панкреатодуоденальные и печеночные лимфатические узлы. При наличии подозрительных на метастатическое поражение лимфоузлов можно рекомендовать их пункцию для цитологического исследования или срочную биопсию.

Вопрос о возможности радикальной операции окончательно решают после выяснения взаимоотношений опухоли с верхними брыжеечными сосудами и воротной веной. Для доступа к ним продолжают мобилизацию двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы, рассекая париетальную брюшину по нижнему краю поджелудочной железы. Выделяют верхнюю брыжеечную вену.

Длинным зажимом осторожно раздвигают рыхлую клетчатку сзади от перешейка поджелудочной железы над верхней брыжеечной веной и в образующийся туннель вводят 2-ой палец правой кисти. Пальпируя одновременно заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и заднюю поверхность головки поджелудочной железы, убеждаются в отсутствии прорастания опухолью верхних брыжеечных сосудов воротной вены.

Результатом этого важного этапа операции является решение о возможности радикальной операции и ее объеме.

При раке верхней горизонтальной части (надсосочковая зона) двенадцатиперстной кишки в стадии T1-2N0M0 возможно выполнение циркулярной резекции двенадцатипертсной кишки и дистального отдела желудка с наложением гастроэнтероанастомоза. Возможна также резекция при поражении прееюнального отдела кишки в стадии T1-2N0M0 после мобилизации нижней горизонтальной части ее производится резекция в пределах здоровых тканей и одновременное удавление лимфатических узлов. Накладывается анастомоз конец в конец или бок в бок.

Во всех других стадиях рака этих локализаций, а также при раке перипапиллярной зоны в стадии T1-3N0-2M0 показана панкреатодуоденальная резекция. Такой объем диктуют анатомические особенности панкреатодуоденальной зоны: общность систем кровообращения и лимфоотока, тесные непосредственные анатомические взаимоотношения.

Существуют различные модификации панкреатодуоденальной резекции, в том числе малооправданные двухэтапные операции. Однако, вне зависимости от описании различных авторов, панкреатодуоденальная резекция содержит два основных элемента: мобилизацию операционного препарата и реконструкцию панкреатодуоденальной зоны. Предпочтительной является методика Уиппла (Whipple).

Характер и объем мобилизации предопределены самим содержанием панкреатодуоденальной резекции, при которой должны быть удалены двенадцатиперстная кишка, дистальная треть желудка, головка поджелудочной железы, дистальный отдел желчного протока и окружающая их клетчатка с лимфатическими узлами (рис. 4.1).

opkish4.1.jpg
Рис. 4.1. Объем панкреатодуоденальной резекции

Мобилизация начинается, а вернее, продолжается после предпринятой ревизии, рассечением брюшины печеночнодвенадцатиперстной связки с продолжением разреза на малый сальник. Выделяют, пересекают и лигируют правую желудочную артерию. Рассекают брюшину по верхнему краю поджелудочной железы, выделяют и перевязываеют желудочно-двенадцатиперстнокишечную артерию.

Приподнимая двенадцатиперстную кишку с головкой поджелудочной железы, выделяют общий желчный проток, смещая с него жировую клетчатку с лимфатическими узлами lig. hepatoduodenali. В супрадуоденальном отделе после наложения зажима общий желчный проток пересекается. Выделяется и пересекается между лигатурами нижняя поджелудочно-двенадцатиперстнокишечная артерия.

После мобилизации произволится резекция дистальной трети желудка. Культя его на 2/3 ширины просвета со стороны малой кривизны ушивается аппаратом УО и серомускулярными швами. Остающийся участок просвета по большой кривизне используется для наложения гастроэнтероанастомоза.

Удаленную часть желудка закрывают салфеткой и отводят вправо. Мобилизованную двенадцатиперстную кишку пересекают справа от верхних брыжеечных сосудов, используя сшивающий аппарат УО. Дистальный отдел кишки дополнительно перитонизируют с использованием кисетного шва.

Под перешеек поджелудочной железы подводят сверху вниз указательный палец левой кисти, приподнимают железу и пересекают ее в поперечном направлении. Такой прием необходим для контроля и профилактики возможного повреждения селезеночной вены. На удаляемый участок поджелудочной железы накладывают зажим.

В культю панкреатического протока следует ввести тонкий катетер (диаметр — 2-3 мм) "до упора". П-образным швом сближают над дренажем передний и задний края железы и этой же нитью фиксируют катетер. Другими такими же швами зашивается все поперечное сечение поджелудочной железы по обе стороны от катетера. Длина последнего на участке вне железы должна быть 5-6 см.

Удаленный участок поджелудочной железы отводится вправо и становится доступной верхняя брыжеечная артерия. Последним моментом мобилизации является пересечение и прошивание связки крючковидного отростка поджелудочной железы. Лучше осуществить это с использованием сшивающего аппарата. Препарат удаляется.

Восстановительный этап операции при раке

Восстановительный или реконструктивный этап операции включает в себя последовательное создание панкреатикодигестивного, билидигестивного и гастроеюнального анастамозов. Известны десятки вариантов реконструктивного этапа операции. Важно при этом использовать такую технологию операции, при которой удается разобщить поджелудочно-кишечный и желчно-кишечный анастомозы во избежание забрасывания желчи в протоки поджелудочной железы и затекание панкреатического сока в желчные протоки.

Для создания панкреатикодигестивного анастомоза петлю тонкой кишки проводят через окно в брыжейке поперечного отдела ободочной кишки. К ее боковой стенке подшивают заднюю поверхность культи поджелудочной железы таким образом, чтобы катетер в панкреатическом протоке находился кпереди от линии швов. Просвет кишки вскрывается точечным проколом, через который проводится этот катетер, превращающийся в “потерянный дренаж”. Еще одним рядом швов кпереди от дренажа подшивают переднюю поверхность культи поджелудочной железы к стенке кишки.

Отступя на 20-25 см от наложенного панкреатикодигестивного анастомоза петлю кишки мобилизуют и пересекают. Дистальную культю ушивают апппаратом УО и кисетным швом. Отводящий отрезок кишки проводят впереди ободочно, и на нем формируют билиодигестивный анастомоз. На расстоянии 10-15 см дистальнее холедохоеюноанастомоза отводящую кишку анастомозируют с культей желудка.

Приводящий отрезок тонкой кишки, несущий панкреатикодигестивный анастомоз, анастомозируют по типу конец в бок с отводящим отрезком дистальнее гастроэнтероанастамоза.

Операцию заканчивают подведением дренажа к подпеченочному пространтсву и к зоне поджелудочно-кишечного анастомоза.

Наибольшее число послеоперационных осложнений после панкреатодуоденальной резекции связано с несостоятельностью швов панкреатикодигестивного анастомоза. Для профилактики этого осложнения в последнее время разработан ряд методов облитерации или пломбировки протоков поджелудочной железы.

Тяжесть состояния больных раком двенадцатиперстной кишки и высокий уровень агрессивных влияний травматичной операции требуют тщательной предоперационной подготовки. Необходимым условием успеха является коррекция нарушений водно-электролитного, витаминного и белкового баланса с помощью специальной трансфузиологической программы (плазма, гемотрансфузии, белковые гидролизаты и аминокислотные растворы, полиионные растворы).

Необходимы мероприятия, направленные на стимуляцию иммунных защитных реакций, профилактику осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы, а также осложнений инфекционного характера.

После операции эти мероприятия продолжаются. Большое внимание следует уделять предупреждению пареза кишечника. С первых часов необходима постоянная эвакуация через назогастральный зонд желудочного и кишечного содержимого. Для борьбы с парезом кишечника в последнее время эффективно применяем продленную эпидуральную аналгезию. Для профилактики послеоперационного панкреатита и несостоятельности швов анастомозов целесообразно применение антиферментных препаратов.

К сожалению радикальные операции оказываются возможными у небольшого числа больных раком двенадцатиперстной кишки. Они выполнены у 2 из 9 наблюдавшихся нами больных (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Характер оперативных вмешательств у больных раком двенадцатиперстной кишки

п/п

Характер операции Количество больных
1 Панкреатодуоденальная резекция 1
2 Резекция двенадцатиперстной кишки и желудка 1
3 Гастроэнтероанастомоз 3
4 Холицестоеюноанастомоз 2
5 Лапаротомия 2
Всего 9

Показаниями к паллиативным операциям при раке двенадцатиперстной кишки IV стадии, как правило, являются развившиеся осложнения. При желтухе показано наложение обходных билиодигестивных анастомозов, при дуоденальной непроходимости — наложение гастроэнтероанастомоза.

Яицкий Н.А., Седов В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории