Раздел медицины:

Онкология

Комбинированное лечение больных с метастазами колоректального рака в легкие

05 Марта в 17:05 1039 0
История хирургического лечения метастазов в легких насчитывает более 100 лет.

Первые попытки удаления метастатических образований из легкого были предприняты Weinlechner и Kronlein еще в конце XIX века, в России первую резекцию произвел Б. Э. Динберг в 1948 году.

Активно проблемой хирургического лечения вторичных новообразований в легких стали заниматься в середине XX века, так, в 1997 году были опубликованы результаты мультицентрового исследования из 18 крупнейших торакальных клиник Европы и Америки, насчитывавшего более 5 000 операций.

Хирургическое лечение метастазов

Изолированное метастазирование в легкие опухолей различных локализаций встречается в количестве от 6,5 до 30 % наблюдений, это подтверждает исследование R. A. Willis в 1967 году, который, изучая данные аутопсий умерших, в 28 % случаев выявил ранее не диагностированные метастазы в легких. По данным D. Tristan с соавт. (2007), более чем у 20 % пациентов, перенесших радикальное лечение по поводу колоректального рака (КРР), в последующем диагностируются метастатические образования в легких.

Гематогенное распространение метастатических эмболов в системный кровоток через ректальные вены, минуя воротную вену, приводит к изолированному метастатическому поражению легких, которое выявляется при раке прямой кишки у 8-12 %, ободочной кишки — у 2-6 % больных. Легкие играют роль первичного фильтра для тех органов и тканей, из которых венозная кровь поступает непосредственно в систему верхней полой вены. Метастазы чаще располагаются в поверхностных слоях легочной паренхимы, нередко субплеврально.

В торакальных отделениях число операций по удалению легочных метастазов составляет 2-4 % от общего числа хирургических вмешательств. К сожалению, проведение операций возможно лишь у 5-10 % пациентов с метастатическим поражением.

По мнению В. И. Чиссова с соавт. (2009), K. Watanabe с соавт. (2009), показаниями для проведения хирургического лечения метастазов в легких являются:

1) удаленная первичная опухоль;
2) отсутствие экстрапульмональных метастазов;
3) единичные метастатические образования, расположенные в пределах одного легкого;
4) достаточный запас объема легочной паренхимы для выполнения резекции;
5) нормальный уровень раковоэмбрионапьного антигена (РЭА) в сыворотке крови до операции.

Противопоказаниями к операции на легком при метастатическом поражении являются:

1) множественные метастазы;
2) двустороннее поражение легких;
3) наличие метастатических образований во внутригрудных лимфатических узлах;
4) высокий уровень РЭА.

Клинически доказано, что хирургическое лечение солитарных внутрилегочных метастазов ведет к продлению жизни больных. Однако, по мнению В. И. Чиссова с соавт. (2009), отсутствует научнообоснованная стратегия лечения больных с единичными и множественными метастазами в легкие. В большинстве случаев данной группе больных проводится химиотерапевтическое лечение, но при этом нами не было найдено данных о полученных у них показателях пятилетней выживаемости.

Существует мнение, что появление единичных и множественных метастазов в легких может быть предвестником дальнейшего диссеминирования метастатического процесса в другие органы, поэтому ряд авторов предлагают ввести период обсервации длительностью до нескольких месяцев с одномоментным проведением химиотерапии перед выполнением торакотомии.

При выполнении операции на легком применяют следующие доступы: торакотомию, срединную стернотомию. Применяется видеоторакоскопия. Преимуществом проведения торакотомии является возможность адекватной пальпаторной ревизии.

Основным принципом хирургического лечения является удаление вторичных новообразований с максимально экономной резекцией окружающей легочной ткани. Это обусловлено, с одной стороны, сохранением большего функционального резерва легочной ткани, с другой — возможностью удаления вновь появившихся метастазов. Клиновидные и сегментарные резекции составляют 60-80 % от общего числа операций.

Хирургическое удаление метастатических образований в объеме атипичной резекции следует рассматривать как радикальное вмешательство. Лобэктомия и пульмонэктомия выполняются в качестве вынужденных операций при больших размерах метастазов или при их инвазии в корень легкого. Удельный вес таких вмешательств составляет 10 и 5 % соответственно. Отдаленные результаты пневмонэктомий уступают таковым после органосохраняющих оперативных вмешательств.

Послеоперационная летальность при удалении внутрилегочных метастазов колеблется от 1 до 4 %, число осложнений не превышает 5-12 %. Дальнейшая прогрессия метастатического процесса после хирургического лечения возникает у 16-53 % больных. Повторные операции при внутрилегочных метастатических образованиях возможны лишь у 15-20 %.

Пятилетняя выживаемость после удаления метастазов КРР в легких составляет от 20 до 30 %. По данным В. И. Чиссова с соавт. (2009), статистически значимых различий выживаемости между группами больных после удаления единичных и множественных метастазов в случае «радикального» характера операции не отмечено, так, показатели пятилетней выживаемости при комбинированном лечении единичных метастазов колоректального рака достигают 10 %, множественных — 13,0 %.

Таким образом, проблема лечения пациентов с метастазами в легких, несомненно, актуальна. Однако остаются нерешенными такие вопросы, как выбор оптимальной лечебной тактики при единичных и множественных метастазах и место малоинвазивного хирургического метода в их комбинированном лечении.

Разработка новых методик удаления метастатических образований, позволяющих снизить число послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни оперируемых больных, является одной из основных задач клинической онкологии. Такой методикой может стать радиочастотная аблация. В отечественной и зарубежной литературе активно обсуждают возможности радиочастотной термоаблации (РЧА) внутрилегочных метастазов.

По мнению Б. И. Долгушина (2008), показаниями к проведению РЧА метастазов в легкие являются:

1) больные, имеющие несколько метастазов в разных долях легких;
2) рецидив опухоли менее чем через шесть месяцев после резекции легкого;
3) диаметр опухоли до 4 см;

Противопоказания:

1) расположение опухоли ближе 3 см от прикорневых структур;
2) неудаленная первичная опухоль;
3) более трех метастазов в каждом легком;
4) общее количество метастазов более шести;
5) метастатический плеврит.

Термоаблацию проводят как чрескожно под КТ-контролем, так и при открытых торакотомиях. Предварительные отдаленные результаты лечения обнадеживающие. Общая частота осложнений РЧА новообразований в легких варьирует от 10 до 50 %, частота полных некрозов варьирует от 37 до 100 %. Это связано с размерами и локализацией опухоли, теплоотводящим действием кровеносных сосудов.

По данным зарубежных авторов, выполнение термоаблации метастатических образований позволяет улучшить показатели выживаемости. Н. Hiraki с соавт. (2006) приводитрезультатыхирургического лечения 342 больных с метастазами колоректального рака в легком, одно-, двух-и трехлетняя выживаемость составила 71, 58 и 66 % соответственно, тогда как по данным D. Tristan с соавт. (2006) проведение радиочастотной термоаблации позволило достичь 85, 64 и 46 % соответственно. К сожалению, на данный момент ближайшие и отдаленные результаты лечения метастазов КРР в легкие мало изучены и требуют дальнейшего исследования.

В программу исследования вошли 103 больных с единичными метастазами КРР в легких, выявленными после радикального хирургического лечения опухоли толстой кишки. Метастатические образования были выявлены при проведении мониторинга больных в различные сроки после радикального удаления первичной опухоли толстой кишки.

По данным О. И. Коновнина (2005), О. В. Пикина (2006) и А. X. Трахтенберга с соавт. (2008), появление солитарных и единичных метастазов в легких может быть предвестником дальнейшей прогрессии заболевания в виде возникновения новых метастазов в других органах, поэтому рекомендуется наблюдать больных в течение нескольких месяцев с одномоментным проведением химиотерапии. При продолженной прогрессии заболевания на фоне проводимого лечения торакотомия противопоказана.

Пациентам с единичными метастазами колоректального рака в легкие, выявленными после радикального удаления первичной опухоли, назначалась химиотерапия. Для оценки эффективности лечения проводилась компьютерная томография (КТ) легких и брюшной полости до начала лечения и после каждых трех курсов химиотерапии.

Результаты исследования оценивались по критериям RECIST. С 2005-го по 2008 год стабилизация метастатического процесса на фоне химиотерапии была достигнута в 4а группе у 48 больных, с 2001-го по 2004 год в 4б группе исторического контроля — у 55 пациентов.

На фоне стабилизации метастатического процесса в 4а группе (n = 48) выполнялась торакотомия и проводилась термоаблация вторичных новообразований, в 4б группе (n = 55) — атипичная резекция легких. В группах сравнения в послеоперационном периоде была продолжена химиотерапия.

В исследуемых группах был проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения. Оценивалось качество жизни больных.

Критериями включения больных в исследование были:

1) удаленная злокачественная опухоль ободочной и прямой кишки;
2) прогрессия заболевания в виде появления изолированных метастазов в одном легком;
3) число метастатических образований от 2 до 3;
4) размеры метастазов от 1 до 3 см;
5) расположение метастатических образований субплеврально и интрапаренхиматозно;
6) достижение стабилизации метастатического процесса на фоне проводимой химиотерапии.

Соотношение мужчин и женщин в 4а и 4б группах составило 1:1, средний возраст — 57,85 ± 6,46, 57,16 ± 9,24 лет (р = 0,29) соответственно. В 4а и 4б группах преобладало поражение левых отделов толстой кишки — 44 (91,6 %) и 52 (94,6 %) больных соответственно. Рак ободочной и прямой кишки был выявлен в 4а группе у 12 (25,0 %) и 36 (75,0 %), в 4б — у 12 (21,8 %) и 43 (78,2 %) пациентов.

Полученные результаты подтверждают исследования как отечественных, так и зарубежных ученых, согласно которым изолированное метастатическое поражение легких возникает при гематогенном распространении метастатических эмболов в системный кровоток через ректальные вены, минуя воротную вену, в связи с этим метастазы при раке прямой кишки выявляются в 2-3 раза чаще, чем при раке ободочной кишки.

Пациентам были выполнены радикальные операции на толстой кишке, объем которых зависел от локализации первичного очага. В группах сравнения при гистологическом исследовании удаленной опухоли толстой кишки во всех случаях была выявлена аденокарцинома кишечного типа. После радикального удаления первичной опухоли ободочной и прямой кишки выставлялся клинический диагноз по системе TNM (табл. 29).

Таблица 29. Распределение больных 4а и 4б групп с диагнозом «рак ободочной и прямой кишки» по стадиям заболевания*

kolr_t29.jpg
*Критерий Пирсона 0,66; р = 0,72.

В послеоперационном периоде проводился мониторинг пациентов, включающий в себя инструментальные исследования толстой кишки, УЗИ брюшной полости, рентгенографию легких.

Прогрессия заболевания в виде появления изолированных метастазов в легких была диагностирована в 4а группе через 16,21 ± 4,81 мес, в 4б — через 15,14 ± 5,56 мес. после операции на толстой кишке (U = 1166, t = 1,03, р = 0,31). Метастазирования в другие органы не было.

Для уточнения числа и размеров метастазов выполнялась КТ легких с контрастным усилением. У пациентов обеих групп метастатические образования локализовались только в одном легком (табл. 30).

Таблица 30. Распределение больных 4а и 4б групп по локализации метастазов в легких*

kolr_t30.jpg
*Критерий Пирсона 0,95; р = 0,33.

Количество выявленных метастазов было от 2 до 3, среднее число в 4а и 4б группе составило 2,68 ± 0,47 и 2,58 ± 0,49 соответственно (р = 0,36) (табл. 31).

Таблица 31. Распределение больных 4а и 4б групп по числу метастазов колоректального рака в легких*

kolr_t31.jpg
*Критерий Пирсона 1,23; р = 0,26.

Больные обеих групп были сопоставимы по числу выявленных метастатических образований в легких, преобладали пациенты с тремя метастатическими очагами: в 4а — 33 (68,8 %), в 4б — 32 (58,2 %) пациента, общее число выявленных метастатических узлов в легких составило 129 и 142, их размеры составили 2,35 ± 0,78 и 2,38 ± 0,71 см соответственно (р = 0,99) (табл. 32).

Таблица 32. Распределение метастазов КРР в легких у больных 4а и 4б групп по их размеру*

kolr_t32.jpg
*Критерий Пирсона 2,62; р = 0,27.

В 4а и 4б группах преобладали метастазы с размерами 2-3 см: 85,3 и 85,2 % соответственно. Группы были сопоставимы по размерам метастатических образований (р = 0,27). Сравнительный анализ исследования числа, размеров выявленных метастазов колоректального рака в легкие позволяет утверждать, что исследуемые группы были сопоставимы по объему метастатического поражения.

При диагностировании метастазов КРР в легкие пациентам обеих групп была назначена химиотерапия по схеме Мейо, FOLFOX, FOLFIRI. С целью оценки эффективности лечения проводилась КТ легких и брюшной полости до начала лечения и после трех курсов химиотерапии. Был применен критерий RECIST: проводился подсчет суммы максимальных диаметров метастазов (табл. 33).

Таблица 33. Распределение больных 4а и 4б групп по сумме максимальных диаметров метастазов КРР в легких*

kolr_t33.jpg
*Критерий Пирсона 1,98, р = 0,73.

В 4а группе максимальная сумма диаметров метастазов составила 6,33 ± 2,42 см, в 4б — 6,05 ± 1,95 см (р = 0,52). В обеих группах преобладали больные с суммарным диаметром метастазов 6 см и более: 36 (75 %) и 43 (78,2 %) соответственно.

Таким образом, проведенный анализ показал, что группы были сопоставимы по полу, возрасту, гистологическим формам первичной опухоли, объему выполненных операций на первичном очаге и объему метастатического поражения легких. Одинаковые сроки и методы послеоперационных исследований больных в обеих группах позволили провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения.

После проведения химиотерапии проводили повторный подсчет суммы диаметров метастазов. В обеих группах была выявлена стабилизация метастатического процесса на фоне проводимой терапии, что являлось показанием к хирургическому лечению вторичных образований легких.

Операция в 4а группе проводилась под эндотрахиальным наркозом с двухпросветной интубацией легкого. Выполнялась торакотомия в 4-м, 5-м межреберье длиной 7-9 см. Уровень торакотомии зависел от локализации вторичных новообразований. Устанавливался расширитель раны.

Больного переводили на искусственную вентиляцию одного легкого аппаратом Drager Fabius GS. Исследуемое легкое выключалось из дыхания, коллабировалось. Противоположенное легкое вентилировалось в режиме высокочастотной вентиляции аппаратом Zislinn 100.

Ревизии легкого проводились мануально и с применением интраоперационного ультразвуковое исследования (ИОУЗИ) на аппарате HAWK 2102 с использованием линейного ультразвукового датчика 5 МГц. Этап проведения ИОУЗИ легкого представлен на рис. 53.

kolr_53.jpg
Рис. 53. Этап выполнения ИОУЗИ легкого: А — линейным ультразвуковым датчиком проводится УЗИ легкого; Б — ультразвуковой скан с выявленным метастазом в легком

Выполнялась пункционная аспирационная биопсия всех выявленных новообразований. При цитологическом исследовании во всех случаях была диагностирована аденокарцинома.

Термоаблация метастазов проводилась с применением аппарата Cool-Tip и игольчатого электрода с длиной рабочей части 20-30 мм. Иглу электрода проводили в центр метастатического образования под контролем УЗИ. Этапы проведения РЧА метастазов в легком представлены на рис. 54.

kolr_54.jpg
Рис. 54. Этапы выполнения РЧА метастаза легкого: А — игольчатый электрод подведен в центр новообразования легкого; Б — визуальные изменения при радиочастотной термоаблации метастаза легкого, определяется коагуляционный некроз вокруг игольчатого электрода

Режимы термоаблации устанавливались в соответствии с рекомендациями отечественных и зарубежных авторов. РЧА выполняли в режиме «импеданс» с длительностью воздействия 12 мин. Мощность тока составляла 150-200 Вт. В завершение сеанса термоаблации отключалось водяное охлаждение и измерялась температура в очаге воздействия, в среднем она составляла 70-80 °С.

При удалении электрода из метастаза выполнялась термоаблация пункционного канала в «мануальном» режиме с мощностью воздействия 90-100 Вт. Данный этап был необходим для профилактики интраоперационного кровотечения и имплантационного метастазирования.


При размере метастатического образования более 2 см проводилось до трех пункционных термоаблации: в центр и по периферии образования, таким образом, чтобы зона термодеструкции захватывала как сам метастаз, так и не менее 1 см здоровой паренхимы легкого.

Устанавливался дренаж в плевральную полость по методу Бюлау в 7-м межреберье по задне-подмышечной линии, проводилась проверка на гемостаз и инородные тела. Рана послойно ушивалась, накладывалась асептическая наклейка на линию швов.

На основе изучения возможности РЧА и ИОУЗИ легких в лечении и диагностике метастазов колоректального рака в 4а группе был предложен и внедрен новый способ применения термоаблации и ИОУЗИ легкого при торакоскопических операциях (Патенты RU 2350270С2 и RU 2337622С1)

Клинический пример

Больная Б., 1955 г. р. (амбулаторная карта № 186533). Поступила в стационар с диагнозом: рак печеночного изгиба ободочной кишки pT3N0M0, 2-я стадия, после хирургического лечения (гемиколонэктомия справа) в 2005 году. Прогрессии заболевания в виде двух метастазов в правое легкое (три курса по схеме Мейо). На фоне проведенной химиотерапии была достигнута стабилизации метастатического процесса по критерию RECIST. Радиочастотная термоаблация метастазов правого легкого при торакоскопической операции была выполнена 14.01.2007.

Хирургическое вмешательство выполнялось под эндотрахиальным наркозом с применением двухпросветной интубации.

Были установлены четыре торакопорта:

I — по передней подмышечной линии в 5-м межреберье;
II — по срединно-ключичной линии в 5-м межреберье;
III — по срединно-ключичной линии во 2-м межреберье;
IV — по срединно-ключичной линии в 7-м межреберье.

Первый торакопорт использовался для введения эндоскопического ультразвукового датчика, во второй вводили эндоскопическую видеокамеру, третий и четвертый использовались для введения манипуляторов.

На первом этапе операции проводилось ИОУЗИ легкого (Патент RU 2337622С1, приоритет от 27.03.2007) на аппарате HAWK 2102 фирмы В-К Medical. Больную переводили на искусственную вентиляцию одного легкого с применением аппарата Drager Fabius GS. Исследуемое легкое выключалось из дыхания, коллабировалось.

Противоположенное легкое вентилировалось в режиме высокочастотной вентиляции аппаратом Zislinn 100 с таким расчетом, чтобы не происходило его перераздувания. С целью улучшения проводимости ультразвукового сигнала плевральная полость заполнялась стерильным физиологическим раствором (NaCL) в количестве 800-1 200 мл до полного покрытия жидкостью поверхности легкого, после чего эндоскопический конвексный ультразвуковой датчик 5-10 Гц № 8666 проводили через порт к паренхиме легкого под контролем видеокамеры. Определялись размеры и границы метастатических новообразований.

Следующим этапом операции выполнялась РЧА метастазов легкого (Патент RU 2350270С2, приоритет от 27.03.2007). Эндоскопическим отсосом удалялся физиологический раствор из плевральной полости. В межреберном промежутке, в проекции метастатического образования проводили разрез кожи.

Чрескожно игольчатый электрод подводили к паренхиме легкого. Во время проведения РЧА метастаза легкого визуальный контроль осуществлялся при помощи эндоскопической видеокамеры. Контроль введения электрода в новообразование и этапов термоаблации проводили под контролем УЗИ при помощи эндоскопического ультразвукового датчика. Термоаблацию выполняли таким образом, чтобы термодеструкция захватывала более 1 см здоровой паренхимы от края новообразования. Режимы и этапы проведения радиочастотной термоаблации  описаны выше.

Плевральная полость дренировалась дренажом Бюлау в 7-м межреберье по задне-подмышечной линии. Легкие расправлялись. Формировались швы на рану, накладывалась асептическая наклейка на линию швов. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была выписана через 10 дней.

В 4б группе (n = 55) операция проходила под эндотрахеальным наркозом. Выполнялись торакотомия и ревизия легкого с применением ИОУЗИ на аппарате HAWK 2102. Устанавливался расширитель раны. Ревизия легкого проводилась мануально и с применением ИОУЗИ на аппарате HAWK 2102. Выполнялась пункционная аспирационная биопсия всех выявленных новообразований. При цитологическом исследовании была диагностирована аденокарцинома. Этапы проведения атипичной резекции легкого представлены на рис. 55.

kolr_55.jpg
Рис. 55. Этап выполнения атипичной резекции легкого: А — метастаз колоректального рака в верхней доле правого легкого; Б — вид легкого после удаления метастаза; В — дефект в легком ушит узловыми швами

С отступом от края метастаза 1 см резецировалась паренхима легкого с метастатическим образованием. Дефект легкого ушивался узловыми швами. Устанавливался дренаж в плевральную полость по методу Бюлау в 7-м межреберье по задне-подмышечной линии. Проводилась проверка на гемостаз и инородные тела. Рана послойно ушивалась, накладывалась асептическая наклейка.

Послеоперационные осложнения

В послеоперационном периоде с целью контроля состояния органов грудной полости больным групп сравнения проводилось рентгенологическое исследование легких на рентгенологическом аппарате Proteus XR/a фирмы General Electric (США) в прямой и боковой проекциях на первые, вторые, четвертые, шестые и девятые сутки после операции.

В первые сутки в зоне термоаблации определяли участок инфильтрации легочной ткани, размерами в два раза и более превосходящий первичное образование (рис. 56).

kolr_56.jpg
Рис. 56. Пациентка А., 1967 г. р. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: А — до операции в левом легком в нижней доле в S6 определяется округлая тень 2,0 см в диаметре с четкими неровными контурами; Б — первые сутки после РЧА, отмечается снижение прозрачности легочного поля слева от купола диафрагмы до 2-го ребра за счет инфильтрации и выпота в плевральной полости

В области инфильтрации затемнение легочной ткани было средней интенсивности, с нечеткими контурами, наблюдалось усиление легочного рисунка в легких за счет сосудистого компонента. В зоне РЧА-воздействия в первые сутки после операции определяли дисковидные ателектазы.

При динамическом рентгенологическом контроле на 4-6-е сутки после операции отмечали восстановление вентиляции легочной ткани, нормализацию легочного рисунка, уменьшение инфильтрации легочной ткани, расправление дисковидных ателектазов, уменьшение количества жидкости в плевральной полости, что являлось показанием к отмене антибиотиков и удалению дренажей.

К 10-14-м суткам инфильтрация легочной ткани не определялась, в области РЧА-воздействия выявляли неоднородность структуры, уплотнение легочной ткани, формирование пневмофиброза (рис. 57).

kolr_57.jpg
Рис. 57. Пациентка А., 1967 г. р. Рентгенограмма органов грудной клетки в левой боковой проекции. А — четвертые сутки после радиочастотной термоаблации метастаза легкого, в S6 в области РЧА-воздействия определяется шаровидная тень с инфильтрацией до 4-5 см в диаметре с неровными нечеткими контурами; Б — девятые сутки после РЧА метастаза левого легкого, в проекции воздействия РЧА на фоне прозрачной легочной ткани определяется участок пневмофиброза

Проведено исследование ближайших и отдаленных результатов лечения больных в 4а (n = 48) и в 4б (n = 55) группах. Пациенты в группах сравнения № 4 были сопоставимы по возрасту, стадии онкологического процесса, числу и размерам метастазов, объему операций на толстой кишке.

При исследовании ближайших результатов хирургического лечения был проведен сравнительный анализ объема интраоперационной кровопотери, времени операции, длительности послеоперационного периода и частоты возникновения послеоперационных осложнений.

Проведение радиочастотной термоаблации метастазов КРР в легких позволило значимо уменьшить объем интраоперационной кровопотери с 137,27 ± 36,79 мл (от 70 до 200 мл) в 4б группе до 68,54 ± ± 16,11 мл (от 50 до 100 мл) в 4а группе (р = 0,000). Также применение термоаблации сократило время операции с 70,27 ± 19,89 мин (от 30 до 120 мин) до 44,47 ± 14,23 мин (от 20 до 90 мин) (р = 0,000) соответственно.

У пациентов 4а группы осложнения в послеоперационном периоде были диагностированы у 2 (4,2 %) больных, в 4б группе — у 10 (18,2 %) (р = 0,03) (табл. 34).

Таблица 34. Вид, число и частота возникновения послеоперационных осложнений в 4а и 4б группах*

kolr_t34.jpg
*Критерий Пирсона 0,81; р = 0,03.

Число послеоперационных осложнений является одним из критериев, по которым мы оценивали эффективность применения РЧА в лечении метастазов КРР в легком с позиции доказательной медицины (табл. 35).

Таблица 35. Число послеоперационных осложнений в 4а и 4б группах

kolr_t35.jpg

Зависимость между применением РЧА при лечении метастазов колоректального рака в легкие и частотой послеоперационных осложнений представлена в табл. 36.

Таблица 36. Зависимость между применением радиочастотной термоаблации при лечении метастазов КРР в легкие и частотой послеоперационных осложнений

kolr_t36.jpg

Было выявлено, что применение метода РЧА позволило снизить абсолютный риск развития осложнений на 14 % при отношении шансов 0,19. Высокие значения показателей САР и СОР свидетельствуют о клинической значимости полученных результатов.

Таким образом, внедрение в клиническую практику РЧА метастазов КРР в легкие позволило значимо снизить количество послеоперационных осложнений.

Тромбоэмболия легочной артерии и острая сердечнососудистая недостаточность в послеоперационном периоде стали причиной летальных исходов в группах сравнения. Показатели послеоперационной летальности в 4а группе составили 2,08 %, в 4б — 5,45 %, значимой разницы выявлено не было (р = 0,62).

Малая травматичность радиочастотной термоаблации привела к снижению числа осложнений в послеоперационном периоде, что позволило сократить его сроки. Так, после РЧА послеоперационный период сократился до 9,33 ± 2,07 дня (от 7 до 19 дней), в то время как в 4б группе он составил 13,72 ± 4,27 дня (от 9 до 27 дней) (р = 0,000).

Безрецидивная выживаемость

Мониторинг больных групп сравнения проводился в течение пяти лет. С целью исключения рецидивов в области хирургического лечения и прогрессии метастатического процесса выполнялась КТ легких с контрастным усилением и ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости через один месяц после операции, далее один раз в три месяца в течение следующих двух лет, один раз в шесть месяцев в течение третьего и четвертого года после операции и далее один раз в год.

Компьютерная томография легких на первые сутки после операции не выполнялась в связи с тяжестью состояния больного после перенесенной полостной операции. Инструментальные исследования толстой кишки и рентгенография легких проводились один раз в год. Был проведен анализ безрецидивной выживаемости (рис. 58).

kolr_58.jpg
Рисунок 58. Безрецидивная выживаемость (Каплан-Мейер) в 4а и 4б группах

Показатели пятилетней безрецидивной выживаемости в 4а и 4б группах достигли 18,0 и 14,6 % соответственно. Медиана безрецидивной выживаемости в 4а и 4б группах составила 30 и 21,8 мес. соответственно. Кривые безрецидивной выживаемости в 4а и 4б группах различались статистически незначимо (статистика логрангового критерия 1,31, р = 0,18).

Рецидивы в области РЧА были диагностированы у 5 пациентов (10,64 %) (рис. 59), после атипичной резекции — у 1 (1,92 %) больного. Значимой разницы в обеих группах выявлено не было (р = 0,09).

kolr_59.jpg
Рис. 59. Больной М., 61 год. КТ легких: А — метастатическое образование правого легкого до операции; Б — метастаз правого легкого через один месяц после радиочастотной термоаблации; В — метастаз правого легкого через три месяца после термоаблации, определяется рецидив 

Новые метастазы за период наблюдения после операции в 4а группе выявлены у 30, в 4б — у 38 (55 %) пациентов, показатели в исследуемых группах различались статистически незначимо (р = 0,51) (табл. 37).

Таблица 37. Локализация, число и частота случаев выявления новых метастазов в 4а и 4б группах

kolr_t37.jpg

Новые метастазы в легких были диагностированы у 10 (21,3 %) больных в 4а группе (рис. 60) и у 15 (28,8 %) — в 4б группе (р = 0,64) (рис. 61), внелегочные метастатические образования — у 20 (44,7 %) и 23 (44,7 %) пациентов соответственно (р = 1,00).

kolr_60.jpg
Рисунок 60. Больной М., 53 года. КТ легких: А — до проведения РЧА двух метастазов правого легкого; Б — через 3 месяца после РЧА двух метастазов правого легкого — образования уменьшились в размерах. Прогрессия метастатического процесса — новый метастаз в левое легкое

kolr_61.jpg
Рисунок 61. Больная А., 74 года. Обзорные рентгенологические снимки легких: А — перед проведением атипичной резекции по поводу метастаза колоректального рака в нижнюю долю левого легкого; Б — через три месяца после атипичной резекции нижней доли левого легкого, прогрессия процесса — метастаз в верхнюю долю правого легкого

Таким образом, прямой зависимости локализации новых метастазов от вида проведенной операции выявлено не было.

Прогрессия заболевания потребовала коррекции проводимого лечения. В 4а группе — 5 (25,5 %), в 4б — 3 (19,2 %) пациентам быланазначенахимиотерапия по схеме FOLFOX и FOLFIRI, химиоэмболизация печени была проведена у 7 и 4 больных соответственно. При отсутствии эффекта от проводимого лечения больные направлялись на симптоматическое лечение по месту жительства. Показатели общей выживаемости в исследуемых группах представлены на рис. 62.

kolr_62.jpg
Рис. 62. Общая выживаемость (Каплан-Мейер) в 4а и 4б группах

Пятилетние значения общей выживаемости в 4а и 4б группах достигли 25 и 13,5 %, медиана — 38 и 31 мес. соответственно. При оценке общей выживаемости было выявлено, что применение метода радиочастотной термоаблации позволило улучшить показатели выживаемости, но значимой разницы достигнуто не было (статистика логрангового критерия 1,81, р = 0,07).

Таким образом, применение метода РЧА в лечении больных с метастазами колоректального рака в легкие позволило улучшить результаты общей и безрецидивной выживаемости, но кривые выживаемостей в исследуемых группах различались незначимо.

В группах сравнения для комплексной оценки отдаленных результатов лечения кроме стандартных методов проводилось исследование качества жизни (КЖ) больных.

С.В. Козлов, О.И. Каганов, А.А. Морятов
Похожие статьи
показать еще
 
Категории