Раздел медицины:
Онкология

Качество жизни больных после циторедуктивного хирургического лечения колоректального рака

1270 0
Последнее время к традиционным критериям оценки результатов проводимого лечения, таких как заболеваемость и смертность, добавился показатель качества жизни (КЖ) больных.

На данный момент одной из актуальных проблем онкологии является улучшение КЖ у пациентов с генерализованными формами рака.

За рубежом данный показатель является неотъемлемым компонентом клинических исследований.

Понятие КЖ появилось в медицине в 1947 г., когда американский ученый D. Karnofsky первым предложил нефизиологические методы оценки параметров рака. В понятие качества жизни включены физические, психические, социальные аспекты жизни человека. Изучение КЖ больного позволяет получить информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь.

Одним из наиболее распространенных опросников является американский — FACT (Function Assessementof Cancer Therapy-General). Опросник FACT-G был создан в 1993 году. Современная версия 4FACT-G включает 27 вопросов, позволяющих оценить КЖ по четырем критериям: физическому, социальному, эмоциональному и функциональному благополучию.

Данный опросник является модульным. К базовому FACT-G разработано большое число всевозможных модулей, одним из которых является модуль для колоректального рака (КРР) FACT-C. Базовые опросники так же, как и многие модули, переведены на 28 различных языков, в том числе и на русский.

Данный критерий оценки лечения пациентов является, безусловно, важным и требует дальнейшего изучения. Установлено, что онкологические больные, у которых качество жизни изначально было выше, имеют лучшие отдаленные результаты лечения. Улучшение КЖ — основная, а часто и единственно возможная цель лечения больного с диссеминированным процессом.

Шкала FACT-C для оценки качества жизни

Для оценки КЖ больных с диагнозом КРР в четвертой стадии (группы сравнения № 2) применялась шкала FACT-C. Основой шкалы является шкала FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy-General). Шкала FACT-C включала FACT-G + специальный модуль для колоректального рака — CRC (colorectal cancer concerns).

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» получило лицензию на использование данного опросника на русском языке от организации FACIT (рис. 36). Валидизация, культурная и языковая адаптация были проведены в 2004 году.

kolr_36.jpg
Рис. 36. Официальная лицензия на использование опросника FACT-C на русском языке от организации FACIT для оценки качества жизни больных после циторедуктивных операций

Шкала FACT-G отвечает 10 необходимым требованиям для опросников качества жизни:

1) простота (краткость, ясность для понимания);
2) широта охвата аспектов качества жизни;
3) соответствие содержания методик реальным общественным условиям;
4) количественная оценка показателей КЖ;
5) отражение КЖ пациентов с одинаковой эффективностью независимо от их возраста, пола, профессии и вида заболевания;
6) тщательное установление валидности (точности) вновь созданной методики;
7) одинаковое удобство использования методики для пациентов и для исследователей;
8) высокая чувствительность методики;
9) возможность корреляции результатов оценки качества жизни с помощью специальных методик с результатами других методов исследования пациентов.

Методология изучения КЖ включала:

1) выбор инструмента исследования (опросника);
2) опрос (интервьюирование) больных;
3) шкалирование опросника и формирование базы данных;
4) статистическую обработку, анализ и интерпретацию результатов исследования.

Современная версия FACT-G включала 27 вопросов и оценивала КЖ по четырем подшкалам:

1) физическое благополучие (physicalwell-being, PWB) — 7 вопросов;
2) социальное/семейное благополучие (social/family-well-being, SWB) — 7 вопросов;
3) эмоциональное благополучие (emotionalwell-being, EWB) — 6 вопросов;
4) функциональное благополучие (functional, FWB) — 7 вопросов.

Подшкала «Физическое состояние (PWB)» включала в себя следующие вопросы:

GP1 — Я испытываю недостаток энергии
GP2 — Я испытываю тошноту
GP3 — Мое физическое состояние затрудняет выполнение семейных дел
GP4 — У меня бывают боли
GP5 — Меня беспокоят побочные эффекты лечения
GP6 — Я чувствую себя больным(-ой)
GP7 — Я вынужден(-а) проводить время в постели

Подписала «Социальное/семейное благополучие (SWB)» включала в себя следующие вопросы:

GS1 — У меня хорошие отношения с друзьями
GS2 — Моя семья оказывает мне моральную поддержку
GS3 — Меня поддерживают мои друзья
GS4 — Моя семья воспринимает мою болезнь такой, какая она есть
GS5 — Мы свободно говорим о моей болезни в кругу семьи
GS6 — Я чувствую близость с женой/мужем или человеком, который является для меня главной опорой
Q1 — Независимо от Вашего нынешнего уровня половой активности, пожалуйста, ответьте на следующий вопрос. Если Вы предпочитаете не отвечать на него, поставьте здесь крестик и пропустите следующий вопрос
GS7 — Я удовлетворен(-а) моей половой жизнью

Подшкала «Эмоциональное  благополучие (EWB)» включала в себя следующие вопросы:

GE1 — Я чувствую грусть
GE2 — Я удовлетворенна) тем, как я справляюсь со своей болезнью
GE3 — Я теряю надежду, что смогу преодолеть мою болезнь
GE4 — Я нервничаю
GE5 — Меня беспокоит мысль о смерти
GE6 — Я беспокоюсь, что мое состояние может ухудшиться

Подшкала «Функциональное благополучие (FWB)» включала в себя следующие вопросы:

GF1 — Я способен(-на) работать (включая работу дома)
GF2 — Моя работа (включая работу дома) приносит мне удовлетворение
GF3 — Я способен(-на) радоваться жизни
GF4 — Я отношусь к моей болезни спокойно
GF5 — Я хорошо сплю
GF6 — Я получаю удовольствие от того, чем я занимаюсь в свободное время
GF7 — Я удовлетворен(-а) качеством моей жизни в данный момент

Специальный модуль для пациентов с колоректальным раком — CRC (colorectal cancer concerns), применяющийся в шкале FACT-C, включал в себя 9 вопросов, 2 из которых посвящены колостомированным больным, остальные содержали основную информацию о процессах пищеварения (аппетит, диарея, потеря веса).

С1 — У меня вздутие или спазмы в области живота
С2 — Я теряю в весе
СЗ — Я управляю опорожнением моего кишечника
С4 — У меня хорошее пищеварение
С5 — У меня понос
С6 — У меня хороший аппетит
С7 — Я доволен (довольна) тем, как выглядит мое тело
Q2 — Пользуетесь ли Вы кало- или мочеприемником? (Пометьте один ответ)

Если «Да», ответьте, пожалуйста, на следующие два вопроса:

С8 — Я стесняюсь того, что пользуюсь кало- или мочеприемником
С9 — Мне трудно осуществлять уход за своим кало- или мочеприемником

Для каждого вопроса имеется шкала от 0 до 4 баллов, где 0 соответствует наиболее плохому состоянию, 4 — максимально хорошему:

1. Совсем нет — 0.
2. Немного — 1.
3. Умеренно — 2.
4. Сильно — 3.
5. Очень сильно — 4.

В анкете пациент выбирал максимально подходящее для него количество баллов и отмечал их. Расчет показателей осуществлялся в соответствии с инструкцией. Для каждой шкалы количество баллов получено путем суммирования отмеченных ответов. Исключение составили ответы с негативным содержанием, например: «У меня тошнота, рвота», «У меня кашель». Так как максимальный балл соответствует наиболее низкому качеству жизни, результаты на эти вопросы получены вычитанием значения ответа из 4.

К вопросам-исключениям относились:

для шкалы FACT-G:

1) GP1-GP7;
2) GE1;
3) GE3-GE5;

для модуля CRC:

1) С1-С2;
2) С5.

Для пропущенных ответов на вопросы расчет проводился по следующей формуле: сумма ответов (с коррекцией на «негативные» вопросы) х количество вопросов в шкале / количество ответов в шкале. Качество жизни по шкале FACT-G определялось как сумма всех четырех подшкал: PWB + SWB + + EWB + FWB (максимально возможно 108 баллов). КЖ по шкале FACT-C (FACT-G + CCS) оценивалось с максимально возможным количеством балов 136.

Также рассчитывался показатель результата испытания (trialoutcomeindex, TOI) для шкалы FACT-C, равный сумме показателей физического благополучия, функционального благополучия и модуля колоректального рака (PWB + FWB + CCS).

Исследование показателей качества жизни осуществлялось до операции и после хирургического вмешательства через 3, 6, 9 и 12 мес. Сроки совпадали со сроками контрольных обследований у данных групп больных.

Обоснованием проведения исследований в эти сроки явились следующие положения:

1. До операции исследование КЖ проводилось с целью оценки исходного состояния больных и для адекватной оценки их динамики в дальнейшем.
2. После 3 мес. больные приступали к работе, т. е. происходила их трудовая и социальная реабилитация, оценивалась степень их физической, социальной готовности.
3. После 6 мес, как правило, заканчивался курс химиотерапии.
4. На 9-12-й мес. оценивалась динамика изменений показателей качества жизни, в норме они должны были полностью восстановиться.

Все больные были информированы о добровольности их участия в исследовании, конфиденциальности полученной от пациента информации, необходимости правильного и своевременного заполнения предложенных ему опросников. От больного требовалось получить письменное информированное согласие на участие в протоколе исследования. Таким образом, методология исследования КЖ отвечала всем существующим требованиям национальных комитетов по КЖ ВОЗ и Европы.

Модуль физического благополучия

Качество жизни больных было исследовано у пациентов с синхронными билобарными метастазами КРР в печени (групп сравнения № 2). Физическое состояние больных оценивалось по ответам на 7 вопросов модуля физического благополучия (PWB). Данный модуль позволял оценить физические возможности человека после операции в повседневной жизни.

Динамика средних значений модуля PWB во 2а и 2б группах представлена на рис. 37.

kolr_37.jpg
Рис. 37. Динамика средних значений модуля физического благополучия PWB у больных 2а и 2б групп в установленных точках исследования

До операции значения модуля PWB в обеих группах были сопоставимы (р = 0,990) и находились на низком уровне. Через 3 и 6 мес. после операции значение модуля физического благополучия во 2а группе было значимо выше, чем во 2б группе (р = 0,01 и р = 0,07 соответственно), что подтверждает малую травматичность радиочастотной термоаблации (РЧА), влияющую на раннее восстановление больных после операции.

Пациенты 2а группы выставляли минимальный балл при ответе на вопросы, связанные с общим состоянием: «Испытываю недостаток энергии»; «Мое физическое состояние затрудняет выполнение семейных дел»; «Чувствую себя больным». Число баллов при ответах на аналогичные вопросы во 2б группе говорило о менее выраженной динамике улучшения состояния, хотя рост показателей в обеих группах относительно дооперационных был значимым. Через 9 и 12 мес после операции изменения показателей в модуле PWB были незначимыми (р = 0,17 и р = 0,27 соответственно).

Это было связано с частым выявлением прогрессии метастатического процесса в данный период времени, что влияло на субъективные ощущения пациентов в оценке их состояния.
При исследовании результатов КЖ по модулю социального/семейного благополучия SWB больных просили ответить на 7 вопросов. Максимально возможное число баллов в данном модуле соответствовало 28 (рис. 38).

kolr_38.jpg
Рис. 38. Динамика средних значений модуля социального/семейного благополучия SWB у больных 2а и 2б групп в установленных точках исследования

До операции значения модуля SWB в обеих группах были сопоставимы (р = 0,84). Динамика изменений средних значений модуля SWB совпадала с предыдущим модулем PWB. В обеих группах было выявлено значимое улучшение показателей относительно дооперационных значений (р = 0,000). Однако значения во 2а группе через 3 и 6 мес. были значимо выше, чем во 2б группе (р = 0,030 и р = 0,005 соответственно). Через 9 и 12 мес. показатели выравнивались (р = 0,58 и р = 0,68 соответственно).


В первые 6 мес. больные 2а группы в более ранние сроки социально адаптировались, вели полноценную семейную жизнь, часто встречались с друзьями, не испытывали дискомфорта в общении с близкими. Во 2б группе пациенты адаптировались гораздо медленнее. Выравнивание показателей в 9 и 12 мес. можно объяснить появлением группы больных с прогрессией метастатического процесса, что внесло свой вклад в средние значения шкалы PWB.

Модуль эмоционального благополучия

При исследовании результатов КЖ по модулю эмоционального благополучия (EWB) больных просили ответить на 6 вопросов. Максимально возможное число баллов в данном модуле соответствовало 24. Вопросы GE1 и GE3-GE5 были вопросами-исключениями (рис. 39).

kolr_39.jpg
Рис. 39. Динамика средних значений модуля эмоционального благополучия EWB у больных 2а и 2б групп в установленных точках исследования

До операции значения модуля EWB в обеих группах были сопоставимы (р = 0,76) и находились на низком уровне.

Учитывая тяжесть перенесенной операции и необходимость проведения химиотерапии в послеоперационном периоде, значимой разницы во 2а и 2б группах по модулю EWB через 3, 6 и 12 мес. выявлено не было (р = 0,99, р = 0,46 и р = 0,560 соответственно). Данные события отражались в низких баллах при ответах на вопросы: «Я чувствую грусть»; «Теряю надежду, что могу преодолеть мою болезнь»; «Нервничаю».

Значения модуля изменялись в пределах единицы через 3 мес. после операции. Единственная значимая разница была выявлена во 2а и 2б группах через 9 мес. после операции (р = 0,020). Несмотря на тяжесть перенесенной операции, значение модуля EWB в обеих группах имело тенденцию к росту.

Модуль функционального благополучия

При исследовании результатов качества жизни по модулю функционального благополучия (FWB) больных просили ответить на 7 вопросов. Максимально возможное число баллов в данном модуле соответствовало 28 (рис. 40).

kolr_40.jpg
Рис. 40. Динамика средних значений модуля функционального благополучия FWB у больных 2а и 2б групп в установленных точках исследования

До операции значения модуля FWB в обеих группах были сопоставимы (р = 0,99). В послеоперационном периоде показатели имели тенденцию к улучшению относительно дооперационных значений (р = 0,000), но при сравнении их значений во 2а и 2б группах значимой разницы не получено.

Это было связано со снижением работоспособности после операции в обеих группах, отмеченным в ответах на вопросы: «Я способен трудиться»; «Работа приносит удовольствие». Снижение социальной адаптации было выявлено при ответах на вопросы: «Я способен радоваться жизни»; «Отношусь к моей болезни спокойно»; «Удовлетворен качеством моей жизни».

Оценка шкалы FACT-G для обеих групп проводилась по сумме баллов модулей PWB + SWB + EWB + FWB. Максимальное значение баллов по данной шкале соответствовало 108 (рис. 41).

kolr_41.jpg
Рис. 41. Динамика средних значений шкалы FACT-G больных 2а и 2б групп в установленных точках исследования

До операции средние показатели КЖ по шкале FACT-G в обеих группах были сопоставимы между собой и имели тенденцию к улучшению после выполнения хирургического лечения (р = 0,000). Суммарное значение модулей во 2а группе было значимо выше, чем во 2б, через 3, 6, 9 мес. (р = 0,01, р = 0,04, р = 0,02 соответственно), что было связано с более ранней реабилитацией в группе с РЧА. Через 12 мес. показатели выравнивались, учитывая появление больных с продолженной прогрессией метастатического процесса (р = 0,07).

Для определения значений шкалы FACT-C проведено исследование модуля CRC — colorectal cancer concerns, предназначенного для колоректального рака. В данный модуль входило 9 вопросов, максимальное число баллов в модуле соответствовало 36. Вопросы CI, С2 и С5 являлись вопросами-исключениями (рис. 42).

kolr_42.jpg
Рис. 42. Динамика средних значений модуля CRC у больных 2а и 2б групп в установленных точках исследования

До операции показатели модуля CRC в обеих группах между собой значимо не отличались. Низкий показатель в модуле CRC на дооперационном этапе был связан с проявлением симптомов КРР четвертой стадии. Проведенные операции в группах сравнения № 2 позволили улучшить показатели КЖ относительно дооперационных значений (р = 0,000).

Оперативное вмешательство с применением радиочастотной термоаблации сопровождалось меньшим числом послеоперационных осложнений. Это позволило больным восстановиться в более ранний период. Так, во 2а группе показатели CRC через 3 мес. были значимо выше, чем во 2б группе (р = 0,000). В остальных точках исследования показатели значимо не отличались.

Это было связано с большим числом пациентов, у которых операция заканчивалась формированием колостомы, что отражалось на ответах: «Я управляю опорожнением моего кишечника»; «У меня понос»; «Я доволен тем, как выглядит мое тело»; «Стесняюсь, что использую калоприемник» и «Мне трудно осуществлять уход за своим калоприемником».

Показатели по шкале FACT-C складывались из суммы значений FACT-G + модуль CRC (рис. 43).

kolr_43.jpg
Рис. 43. Динамика средних значений шкалы FACT-C у больных 2а и 2б групп в установленных точках исследования

Группы были сопоставимы между собой по числу баллов шкалы FACT-C (р = 0,99). Суммарное значение шкалы FACT-G и модуля CRC было значимо выше во 2а группе с 3 мес. и далее во всех точках исследования относительно аналогичных показателей 2б группы. Так, через 3 мес. р = = 0,000, через 6 — р = 0,010, через 9 — р = 0,000 и 12 — р = 0,050.

Важным критерием исследования был показатель результатов испытания ТОГ Его значение состояло из суммы модулей PWB + FWB + CRC. Максимальное значение баллов для данного показателя составляло 92 (рис. 44).

kolr_44.jpg
Рис. 44. Динамика средних значений TOI у больных 2а и 2б групп в установленных точках исследования

До операции средние значения TOI в обеих группах были незначимыми (р = 0,990). Через 3, 6 и 9 мес. после операции TOI было значимо лучше во 2а группе по сравнению со 2б группой (р = 0,000), что также подтверждает низкую травматичность операции с РЧА, позволившую в более ранние сроки реабилитироваться больным. Через 12 мес. после операции значимой разницы в показателях TOI выявлено не было в связи с появлением в обеих группах исследования больных с прогрессией заболевания.

Показатели качества жизни по шкалам FACT-G и FACT-C до оперативного вмешательства у пациентов в обеих группах были снижены в два раза по сравнению с максимально возможным значением, что было связано с проявлениями симптомов КРР четвертой стадии. Наиболее низкие показатели в обеих группах были выявлены по шкале физического благополучия — на 62 % ниже в сравнении с максимально возможным, по остальным шкалам — 40-50 %.

В динамике показатели КЖ после циторедуктивной операции имели тенденцию к улучшению в обеих группах. Во 2а группе физическое благополучие пациентов повысилось через 3 мес. на 14 %, а через 6 мес. — еще на 30 %, оценка по модулю CRC улучшилась на 12 % через 3 мес. и на 14 % через 6 мес. Не было выявлено значимой динамики в показателях функционального благополучия, что, по-видимому, связано с характером вопросов, описывающих трудовую деятельность пациентов и их отношение к болезни.

В обеих группах большинство пациентов, учитывая тяжесть перенесенной операции, по своему физическому и эмоциональному состоянию были не готовы вернуться к трудовой деятельности. Об этом также свидетельствует отсутствие статистически значимых изменений эмоционального статуса. Динамика суммарных показателей FACT-G, FACT-C и TOI свидетельствовала о значимом улучшении КЖ пациентов, которым при циторедуктивных операциях выполнялась РЧА, по сравнению с группой больных после атипичной резекции печени.

Таким образом, проведенный анализ годовых отчетов хирургических отделений ГБУЗ СОКОД показал, что применение радиочастотной термоаблации позволило значимо увеличить число циторедуктивных операций R0. Проведение циторедуктивной операции с атипичной резекцией печени сопровождалось кровопотерей в среднем 355,24 ± 37,53 мл (от 210 до 380 мл), что соответствует литературным данным.

Применение метода РЧА позволило значимо уменьшить данный показатель до 169,63 ± 37,07 мл (от 100 до 360 мл) (р = 0,000), причем снижение происходило за счет этапа операции на печени: при атипичной резекции печени кровопотеря составила 224,75 ± 41,86 мл (от ПО до 300 мл), при выполнении РЧА -29,26 ± 9,68 мл (от 20 до 60 мл) (р = 0,000).

Выполнение циторедуктивной операции R0 при колоректальном раке происходит со вскрытием полого органа, в связи с чем, по правилам асептики, вначале рекомендовано проводить операцию на печени, а затем удалять опухоль толстой кишки. При данной очередности у больных, которым проводится резекция печени, есть риск развития тяжелых интраоперационных осложнений, что может являться причиной отказа от продолжения операции. Применение радиочастотной термоаблации при воздействии на метастазы печени позволяет соблюдать правила асептики при выполнении циторедуктивного лечения, учитывая минимальный риск развития осложнений.

Частота послеоперационных осложнений при выполнении циторедуктивной операции с атипичной резекцией печени составила 29,5 %, что соответствует литературным данным. Проведение термоаблации при лечении метастазов печени позволило снизить число осложнений до 13 % (р = 0,04).

Причем было выявлено, что положительная динамика зависела от числа осложнений, связанных также с этапом операции на печени. Так, только у 2 (3,7 %) больных возникли осложнения после РЧА, а при выполнении атипичной резекции печени — у 10 (16,4 %) пациентов (р = 0,02). Применение термоаблации позволило снизить абсолютный риск развития осложнений на 12,7 % при отношении шансов 0,19. Снижение числа послеоперационных осложнений и малая травматичность циторедуктивной операции с РЧА позволили вдвое сократить послеоперационный период.

Пятилетняя безрецидивная и общая выживаемость была достигнута в обеих группах, в группе с радиочастотной термоаблацией она составила 13,1 %, при выполнении атипичной резекции -6,0 %. Однако кривые безрецидивной и общей выживаемости различались незначимо. Улучшение выживаемости в группе с РЧА, возможно, было связано с уменьшением объема интраоперационной кровопотери, числа послеоперационных осложнений, что, по данным отечественных и зарубежных авторов, влияет на риск развития прогрессии заболевания.

В дополнение к стандартным методам оценки результатов лечения впервые было изучено качество жизни больных с помощью шкалы FACT-C. В научно-практической литературе не было найдено ссылок на исследование качества жизни пациентов при проведении РЧА и их сравнительный анализ с другими операциями. Было выявлено, что радиочастотная термоаблация метастазов КРР в печени после циторедуктивных операций позволяет достичь более высокого уровня КЖ пациентов через 3, 6, 9 и 12 мес. по сравнению с больными, которым была выполнена атипичная резекция печени.

Проведенное нами исследование позволяет утверждать, что применение РЧА для лечения единичных билобарных метастазов в печени позволяет значимо увеличить число циторедуктивных операций R0, выполняемых при лечении колоректального рака четвертой стадии, снизить объем интраоперационной кровопотери, риск развития послеоперационных осложнений, сократить время нахождения больного в стационаре, не ухудшая показателей выживаемости. Выполнение термоаблации значимо улучшает качество жизни пациентов по шкале fact-c в послеоперационном периоде.

С.В. Козлов, О.И. Каганов, А.А. Морятов
Похожие статьи
показать еще
 
Категории