Раздел медицины:
Онкология

Эпидемиология и этиология рака ободочной кишки

2018 0
Среди различных форм рака желудочно-кишечного тракта рак ободочной кишки занимает третье место после рака желудка и пищевода (Ганичкин А.М., 1970).

К общему числу онкологических больных рак ободочной кишки составляет от 1,9 до 17%, а по отношению ко всем вскрытиям — от 0,22 до 1,89%.

Во всех развитых странах мира наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком ободочной кишки.

В США рак ободочной кишки составляет 15% от всех впервые диагностированных случаев рака и 13% смертельных случаев от всех онкологических заболеваний. В странах Запада рак толстой кишки является причиной более чем 50% смертей от всех злокачественных заболеваний. В республиках бывшего СССР на долю рака толстой кишки приходилось 3,1% от заболеваемости злокачественными опухолями у мужчин и 3,9% — у женщин.

Рак ободочной кишки широко распространен в странах Северной Америки и Европы, реже встречается в Азии и совсем редко — в Африке. Во Франции от этого заболевания ежегодно умирают 15 тыс. больных.

В большинстве стран наблюдается увеличение заболеваемости раком ободочной кишки, однако этот процесс неравномерен. Более отчетливо он выражен в Японии, Сингапуре, Венгрии, где раньше были низкие показатели заболеваемости. В странах, где показатели были изначально высокими, увеличение невелико. Вследствие запоздалой диагностики часто рак ободочной кишки впервые диагностируется при развитии осложнений.

За периоде 1966 по 1991 год под нашим наблюдением находились 1156 больных раком ободочной кишки. Из них у 1134 были солитарные опухоли и у 22 — первично множественный рак. Из 1134 больных с одиночными опухолями у 558 (49,2%) были осложненные формы. Это объясняется, по всей вероятности специализацией клиник, где работали авторы. В работе этих учреждений большой удельный вес занимает оказание неотложной хирургической помощи.

Заболеваемость среди мужчин и женщин в целом одинакова — соотношение показателей близко к единице. Среди наблюдавшихся нами 1156 больных было 546 мужчин (47,2%) и 610 женщин (52,8%).

Возраст больных раком ободочной кишки колеблется от 2 до 90 лет. Но наиболее часто болеют люди в возрасте от 40 до 60 лет. Лица моложе 40 лет составляют 3,7% (Domergue J. et. al., 1988). Средний возраст наблюдавшихся нами больных был 53±3,4 года с колебаниями от 23 до 87 лет. Особенно высок процент (62,7%) лиц пожилого и старческого возраста при осложненных формах рака ободочной кишки.

Частота рака ободочной кишки

Частота рака ободочной кишки неодинакова в различных ее отделах. Она снижается от слепой кишки к восходящей, поперечной ободочной и нисходящей с последующим увеличением частоты поражения сигмовидной кишки. Страны с низкими показателями заболеваемости характеризуются относительно высокой частотой поражения слепой кишки, низкой частотой поражения сигмовидной кишки. Увеличение заболеваемости в таких регионах происходит за счет повышения частоты поражения сигмовидной кишки.

В последнее время появились убедительные свидетельства тому, что в заболеваемости раком ободочной кишки важную роль играют питание и образ жизни. Изучается следующая гипотеза о роли питания в этиологии рака ободочной кишки: диета, богатая животным жиром, обусловливает высокий риск развития рака; диета, богатая пищевыми волокнами и овощами, связана с низким риском.

Предполагается, что пища с высоким содержанием жира стимулирует выделение повышенного количества желчных кислот, влияет на состав и активность микрофлоры ободочной кишки. Жирные кислоты могут быть промоторами канцерогенного процесса. Пищевой жир может участвовать в канцерогенезе, способствуя образованию пероксидаз и других реактивных форм кислорода, поражающих слизистую оболочку.

Защитная роль диеты с высоким содержанием грубоволокнистой пищи и овощей, по-видимому, обусловлена наличием пищевых волокон и витаминов. Пищевые волокна нормализуют моторику кишечника, способствуют формированию нормальной микрофлоры кишечника, увеличивая фекальную массу, снижают концентрацию канцерогенных веществ, уменьшают время экспозиции канцерогенов.

Международные корреляционные исследования показали положительную корреляцию между потреблением жира на душу населения с заболеваемостью или смертностью от рака ободочной кишки. Убедительные аргументы в поддержку гипотезы о важной роли в этиологии рака ободочной кишки представлены в исследованиях, показывающих различия заболеваемости и смертности у групп мигрантов в развитые страны и на их родине.

Так у японцев, эмигрирующих в США, риск рака ободочной кишки в 2,5 раза выше, чем у японцев, живущих в Японии. Подобные изменения степени риска наблюдаются у европейцев, живущих в США, поляков, живущих в Австралии. Уровень заболеваемости раком ободочной кишки среди евреев в Израиле, рожденных в Европе, выше, чем среди рожденных в Азии или Африке.

Риск развития рака ободочной кишки

Риск развития рака ободочной кишки изменяется в связи с переселением, приближаясь к показателям той страны, где мигранты живут более 2-3-х десятилетий. Эти изменения объясняются переходом к образу жизни населения той страны, где они теперь постоянно проживают и прежде всего переходом к новому типу питания. Влияют на заболеваемость раком ободочной кишки особенности диеты, обусловленные требованиями религии. Религиозные группы, исключающие в рационе мясо, отличаются меньшей заболеваемостью.

При изучении индивидуального риска заболевания раком ободочной кишки показано, что увеличение риска связано с употреблением говядины и западным типом питания — рафинированные продукты, высокое содержание жиров и низкое содержание пищевых волокон. Однако, в других работах эта связь не подтверждается.

Стимулирующий эффект жиров на канцерогенез в толстой кишке был показан и в экспериментальных исследованиях. Увеличение потребления жиров у лабораторных животных приводит к повышению частоты возникновения опухолей. Отмечено, что полиненасыщенные жирные кислоты оказывают более выраженное влияние на канцерогенез в толстой кишке.

По мнению D.P. Burkitt (1971) незначительное содержание пищевых волокон в диете является причиной высокого риска рака толстой кишки. В исследованиях МАИР случайных выборок среди мужского населения сельских и городских районов Дании и Финляндии показано, что потребление пищевых волокон обратно связано с 3-4 кратным различием в заболеваемости раком ободочной кишки между этими странами.

Обнаружена выраженная отрицательная корреляция между смертностью от рака ободочной кишки и потреблением уроновой кислоты, целлюлозы и общего количества некрахмальных полисахаридов. В то же время опубликованы и противоположные данные.

В последнее время уделяется большое внимание веществам, обладающим защитными свойствами против канцерогенеза в толстой кишке, например, селену, аскорбиновой кислоте, витамину А, в-каротину, витамину Е. Повышенное потребление витамина А, в основном в виде продуктов питания с высоким содержанием в-каротина, понижает риск заболевания.

Исследование W.C. Willet et. al. (1984) показало снижение уровня ретинола за несколько лет до установления диагноза рака желудочно-кишечного тракта. Аналогичные данные имеются и в других работах.

Важную роль в качестве ингибитора канцерогенеза играет аскорбиновая кислота. Она подавляет развитие стимулированных в эксперименте 1,2-диметилгидрозином опухолей толстой кишки.

Существуют данные о том, что метаболиты желчных кислот вовлекаются в процесс канцерогенеза толстой кишки. Показано, что у групп населения с высокой заболеваемостью раком толстой кишки фекальная концентрация желчных кислот выше, чем в группах с низкой заболеваемостью.

Определенную роль в этиологии рака ободочной кишки всегда отводили мутагенным свойствам кала. Ранее ответственными за эти свойства считали нитрозосоединения, фенолы, триптофан. В настоящее время считается, что в 90% случаев мутагенность кала обусловлена фекапентанами. Это группа липидов, продуцируемых в ободочной кишке человека анаэробной флорой.

Хотя соотношение полов в заболеваемости раком ободочной кишки близко к единице, в возрастных группах существуют некоторые различия между мужчинами и женщинами. У женщин в возрасте 35-44 лет заболеваемость и смертность ниже, чем в той же возрастной группе у мужчин.

Этот факт был связан с репродуктивными факторами. Обнаружено, что рак ободочной кишки чаще встречается у монахинь, трехкратное увеличение уровня заболеваемости было констатировано у бесплодных женщин, снижение отмечалось у женщин, имеющих 3 детей и более.

Защитный эффект беременности или родов был обнаружен против "диметилгидразин-индуцированного рака" ободочной кишки у многородящих крыс по сравнению с бесплодными. Все эти данные способствовали выработке в начале 80-х годов гипотезы о роли репродуктивных факторов, эндогенных и экзогенных половых гормонов в этиологии рака толстой кишки.


Механизм влияния репродуктивных факторов на риск возникновения рака толстой кишки связывают с влиянием женских половых гормонов на клиренс холестерола печенью. Эндогенные эстрогены усиливают выделение холестерола, приводя к снижению уровня плазменного холестерола и увеличению продукции желчных кислот.

Следствием этого процесса, в свою очередь, является увеличение риска рака ободочной кишки у женщин до менопаузы. Прогестерон, беременность и высокие дозы оральных контрацептивов способны подавлять клиренс холестерола печенью, способствуя снижению продукции желчных кислот и уменьшению риска развития рака ободочной кишки. Известна обратная зависимость между уровнем холестерола в сыворотке крови и риском развития рака толстой кишки.

Последние эпидемиологические исследования подтверждают эти данные. Так, установлено 30% снижение риска рака ободочной кишки у женщин, имеющих 1-2 детей и на 50% у женщин, имеющих 3 детей и более по сравнению с не имеющими детей.

Было также установлено 10% снижение риска у женщин с одними или двумя родами и 60% снижение риска — стремя родами и больше. Защитный эффект родов объясняют стойкими изменениями эстрогенного профиля у женщин после родов, способствующими снижению продукции желчных кислот.

Заболеваниями, предрасполагающими к возникновению рака ободочной кишки, считаются полипоз ободочной кишки, язвенный колит и аденоматозные полипы.

В США, Великобритании и скандинавских странах, где заболеваемость раком ободочной кишки высока, у большинства больных выявляется связь его развития с неспецифическим язвенным колитом.

К факторам риска у этой категории больных относят степень распространенности колита возникновение его в детском возрасте. Хроническое раздражение слизистой оболочки предрасполагает к неопластическим изменениям или нарушениям процессов репарации. Не исключается гипотетический общий фактор, способствующий развитию как язвенного колита, так и рака ободочной кишки.

В то же время считается, что язвенный колит ответственен за возникновение рака только в 1-3% всех случаев, и лишь у незначительной части больных язвенным колитом развивается рак кишечника.

Несмотря на различие неспецифического язвенного колита и рака ободочной кишки в эпидемиологии этих заболеваний имеется сходство. Они оба расцениваются как заболевание промышленно развитых стран. При том и другом заболевании смертность особенно высока в северо-центральных и северо-восточных районах США.

Рак ободочной кишки совместно с другими заболеваниями

Рак ободочной кишки у больных язвенным колитом появляется в более молодом возрасте, чем в общей популяции. Средний возраст в этой группе составляет 40 лет, в то время, как средний возраст в среднем при колоректальном раке равен 62 годам. Кроме того, у больных язвенным колитом отмечается второй пик ракового поражения ободочной кишки, чаще в ректосигмоидном отделе, в возрасте около 70 лет.

Рак ободочной кишки при язвенном колите развивается в 3-4,5% случаев. Частота прямо пропорциональна распространенности воспалительного процесса. При тотальном поражении она возрастает до 13-24%, в то время как при локализованном дистальном поражении вероятность возникновения рака менее 1%.

Риск развития рака зависит от продолжительности язвенного колита, экспоненциально возрастая после 8-10 лет болезни. При панколите, существующем более 20 лет, вероятность появления опухоли повышается до 24%.

По данным клиники Мейо, у 296 детей, заболевших язвенным колитом в возрасте до 14 лет, через каждые 10 лет от начала заболевания рак возникал у 20% больных, достигая 43% к 35 году после начала заболевания.

По данным J. Kewenter et. al. (1979) частота рака после 20 лет от начала язвенного колита составила 24,2%. Аналогичные данные приводит Е.Т. de Dornbal et. al. (1966): у 22% наблюдавшихся больных раком ободочной кишки длительность язвенного колита была менее 10 лет, у 47% — от 10 до 19 лет и у 31% — более 20 лет.

Важным фактором риска рака при язвенном колите является степень активности и частота обострений. Однако следует подчеркнуть, что спокойное течение колита ни в коей мере не является гарантией того, что рак не разовьется. Мы наблюдали случаи рака ободочной кишки у больных язвенным колитом на фоне ремиссии длившейся от 10 до 15 лет.

Лекарственные препараты, которые используют в лечении язвенного колита, как известно оказывают общее негативное воздействие на иммунную систему организма, и, кроме того, изменяют кишечную микрофлору. Однако, до настоящего времени нет убедительных данных, позволяющих связывать применение преднизона, азатиоприна, метронидазола, клизм и свечей с гидрокортизоном и т.д. с возникновением рака ободочной кишки.

Имеются указания на то, что рак ободочной кишки возникающий на фоне язвенного колита протекает очень злокачественно и дает ранние метастазы. Обычно возникают низкодифференцированные и чрезвычайно инвазивные формы. Опасность развития рака при язвенном колите повышается в случаях, осложненных псевдополипозом. По данным Н. Bacon (1958) у больных раком ободочной кишки на фоне колита в 75,9% случаев имелся псевдополипоз.

Широко распространено мнение, что большинство злокачественных опухолей ободочной кишки развивается из полипов. Как показал B.C. Morson (1974) на потенциальную злокачественность оказывают влияние размеры и гистологический тип полипа. Рак развивается в 46% случаев из полипов размерами более 2 см. Частоту малигнизации полипов прямо связывают с их размерами, а также количеством и другие автор.

Озлокачествление более характерно для аденоматозных и реже — гиперпластических полипов. В то же время до сих пор вопрос о возможности и особенно частоте превращения доброкачественного железистого полипа в инвазивный рак остается спорным. По данным В.Л. Ривкина с соавт. (1969) развитие инвазивного рака в полипах отмечено в 0,7% случаев. Малигнизация железистых полипов происходит не путем прямого перехода в рак, а через стадию железисто-ворсинчатых полипов.

Эпидемиологические исследования показали, что распространение аденоматозных полипов наиболее значительно среди населения с высокой заболеваемостью раком ободочной кишки. Однако в решении о патогенетической связи между аденомой и раком ободочной кишки существуют спорные аспекты.

Аденомы распространены в ободочной кишке более равномерно, чем рак. Известно, что аденоматозные полипы прямой кишки встречаются достаточно редко, хотя частота рака прямой кишки очень высока.

В странах с высоким уровнем заболеваемости раком ободочной кишки аденомы обнаруживаются у 28,8% мужчин и 29,7% женщин старше 35 лет и у 40% мужчин и 30% женщин после 65 лет [J. Faivre, 1985]. Но кумулятивный риск развития рака ободочной кишки в течении жизни составляет менее 5%.

Трудным вопросом является определение уровня трансформации аденоматозных полипов в рак. По некоторым данным он составляет 0,24% у мужчин и 0,26% у женщин. Факторы, вызывающие образование аденом, могут быть иными, чем те, которые способствуют их трансформации в рак, что соответствует теории двухстадийности канцерогенеза.

При диффузном полипозе ободочной кишки частота возникновения рака заметно возрастает от слепой кишки к сигмовидной. По данным В.Д. Федорова с соавт. (1977) в слепой кишке рак был выявлен у 5,4% больных полипозом, у 7,1% — в восходящей, у 13,5% — в поперечной ободочной, у 24,3% — в сигмовидной.

В отношении злокачественной трансформации полипов при синдроме Пейтца-Джегерса нет единого мнения. Большая часть авторов отрицает ее. В пользу этого мнения свидетельствуют следующие факторы: у большинства больных на протяжении до 30 лет отсутствуют признаки малигнизации; нет соответствия между локализацией опухолей и наиболее частой локализацией полипов при синдроме Пейтца-Джегерса. Злокачественные опухоли у этих больных развиваются независимо от полипов.

Несмотря на то, что дивертинулез и рак ободочной кишки имеют один общий этиологический фактор: дефицит растительной клетчатки в рационе, эти заболевания сочетаются у одного больного исключительно редко.

Роль наследственности в развитии рака ободочной кишки изучена недостаточно. Имеются отдельные наблюдения, свидетельствующие о том, что полипозный семейный раковый синдром является важным фактором риска у 3,8-5,5% больных. Первичные генетические факторы являются значимыми у 5-10% больных раком ободочной кишки. При этом в 5 раз чаще встречается врожденный неполипозный синдром (синдром Линча I и II).

Яицкий Н.А., Седов В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории