Раздел медицины:
Онкология

Доброкачественные опухоли тонкой кишки

2166 0
Доброкачественные опухоли тонкой кишки относятся к группе относительно редких заболеваний.

Первое сообщение о доброкачественной опухоли было сделано в 1754 году Р. Bauer, который описал липому тонкой кишки.

В 1858 году K. Rokitansky описал опухоль тонкой кишки из мышечной ткани.

В 1881 году Н.В. Склифосовский опубликовал статью "Polyadenoma tractus intestinales", — о полипах кишечной трубки. Затем появилось большое число работ, повященных этой проблеме, но основанных на опыте единичных наблюдений. Анализ большого материала об опухолях тонкой кишки представили в своей монографии К.Т. Овнатанян и А.М. Тарнопольский, собственный опыт которых составил 18 наблюдений. В настоящее время продолжается весьма слабый поток публикаций о единичных наблюдениях доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки и их осложнениях.

Судить об истинной частоте доброкачественных опухолей тонкой кишки на основании этих данных трудно. К.Т. Овнатанян и А.М. Тарнопольский пишут, что по данным H. Reiford доброкачественные опухоли кишки составляют 23,8 % по отношению ко всем доброкачественным опухолям желудочно-кишечного тракта.

Б.Д. Савчук с соавт. (1970) на 3283 больных, оперированных за 40 лет в клинике факультетской хирургии II Московского медицинского института по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта, опухоли тонкой кишки обнаружили у 32 (1 %), среди которых доброкачественных опухолей было всего 0,2 %.

River et. al. (1956) собрали в мировой литературе 1399 наблюдений доброкачественных опухолей тонкой кишки и 1100 — злокачественных. Они отметили, что доброкачественные опухоли в тонкой кишке встречаются чаще, чем злокачественные.

По сводным данным отечественных авторов, обобщенных В.И. Якушиным (1955) доброкачественные опухоли тонкой кишки встречаются в 3 раза реже, чем злокачественные, они наблюдаются в 27 % случаев всех опухолей. Возраст болных от 20 до 60 лет с незначительным преобладанием женщин.

Более обобщенные данные свидетельствуют, что опухоли тонкой кишки составляют 1-6 % всех опухолей желудочно-кишечного тракта и 2-6,5 % опухолей кишечника.

С 1968 г. по 1992 г. мы наблюдали 35 больных с опухолями тонкой кишки. Из них доброкачественные опухоли у 11 больных, карциноиды — у 3, злокачественные — у 21. Из 11 больных с доброкачественными опухолями было 7 женщин и 4 мужчин. Возраст больных от 17 до 85 лет (средний возраст — 60, 42).

Патологическая анатомия доброкачественных опухолей тонкой кишки

Доброкачественные опухоли чаще локализуются в подвздошной кишке, реже в тонкой кишке (рис. 6.1). Они чаще бывает одиночными, чем множественными. Могут расти как в просвет органа, так и кнаружи.

opkish6.1.jpg
Рис. 6.1. Локализация опухолей тонкой кишки. С — саркома; Р — рак; К — карциноид; Д — доброкачественные опухоли

Внутрь в основном растут опухоли, исходящие из слизистой оболочки, подслизистого и внутреннего мышечного слоев, а кнаружи — возникающие из наружного мышечного и подсерозного слоев. Наиболее характерным для доброкачественных опухолей является рост в виде узла. Узел чаще располагается на широком основании, реже — имеет ножку, что более характерно для аденом (полипов).

По гистологической структуре доброкачественные опухоли наиболее часто представлены лейомиомами (табл. 6.1). Подробное гистологическое описание этих опухолей представлено в предыдущем разделе.

Таблица 6.1. Частота различных форм доброкачественных опухолей тонкой кишки

№ п/п Название опухоли Количество и %
Данные литературы Собственные данные
1 Лейомиома 139 (30.8) 3
2 Липома 113(25.7)
3 Фиброма 79 (17.6)
4 Аденома (полип) 58 (13.0) 3
5 Ангиома 47 (10.4) 2
6 Невринома 14 (13.1) 3
Всего 450 11

Как видно из таблицы наиболее частой разновидностью доброкачественных опухолей тонкой кишки являются лейомиомы. Эти опухоли встретились у 3 наших больных. В двух случаях они локализовались в дистальном отделе подвздошной кишки, в одном — в проксимальном отделе подвздошной кишки.

Лейомиомы могут возникать как из внутреннего, так и наружного мышечного слоев. Около 15-20 % лейомиом перерождается в злокачественные. Фибромы обычно растут в просвет кишки, часто имеют смешанное строение в виде фибролипом, фобромиксом, фиброаденом.

Гемангиомы растут из подслизистого слоя и, как правило, в просвет кишки. Нередко, бывают множественными. Различают кавернозные, капиллярные ангиомы и телеангиоэнтазии. К.Т. Овнатанян и А.М. Тарнопольский (1966) выделяют ангиоматозные полипы. Описаны гломусные опухоли тонкой кишки разной формы — ангиолейомиоматозная опухоль с распадом гемангиоэндотелиома. Известны случаи множественных гемангиом желудочно-кишечного тракта.

Некоторые авторы относят к доброкачественным опухолям тонкой кишки дистопированную поджелудочную железу и эндометриозную гетеротопию. Не являясь истинными опухолями они проявляются их клиническими признаками.

Особое место среди доброкачественных опухолей занимают аденомы или аденоматозные полипы. Они могут быть как одиночными, так и множественными. В основном, они исходят из железистых элементов слизистой оболочки. Это — истинные аденоматозные полипы. Но полипы могут возникать и из других тканей кишечной стенки, в частности, подслизистого слоя — фиброзные полипы сосудов. Нередко полипы тонкой кишки сочетаются с полипами других локализаций.

В отдельные формы выделены некоторые специфические варианты множественного полипоза желудочно-кишечного тракта, при котором может быть поражена и тонкая кишка. Это — описанный выше синдром Пейтца-Джегерса, а также синдром Кронхайта-Кэнэдэ, характеризующийся наличием полипов желудка и полипозными изменениями кишечника, сочетающимися с протеинурией, пигментацией кожи, изменениями ногтей кистей и стоп.

Одним из редких синдромов является синдром Тюрко или глиознополипозный синдром, проявляющийся сочетанием полипоза кишечника и опухоли мозга (обычно глиомы).

В отношении злокачественной трансформации полипов тонкой кишки нет единого мнения. Большая часть авторов отрицает ее, в пользу чего свидетельствуют гистологическое строение полипов, большие сроки жизни больных без признаков малигнизации (до 30 лет), отсутствие соответствия между локализацией полипов и злокачественных опухолей.

Доброкачественные опухоли часто дают различные осложнения, которые могут явиться их первыми клиническими проявлениями. Лейомиомы, полипы, изъязвляясь приводят к профузным кишечным кровотечениям. Источниками кровотечений могут быть также распадающиеся гемангиомы и невриномы. Из 11 наших больных кровотечения наблюдались у 5 больных (лейомиома с изъязвлением — 1, невринома — 2, гемангиома — 2).

Частым осложнением доброкачественных опухолей тонкой кишки является тонкокишечная непроходимость. Она может быть обусловлена как обтурацией опухолью просвета кишки, так и развивающейся инвагинацией. Последняя развивается, как правило, при локализации опухоли в терминальном отделе подвздошной кишки. Мы наблюдали это осложнение у 5 больных (лейомиома — 2, аденоматозные полипы терминального отдела подвздошной кишки — 3).

Перфорация тонкой кишки также характерна для доброкачественных опухолей с распадом и изъязвлением. Мы наблюдали одного больных с перфорацией тонкой кишки в области распадающейся невриномы.

Клиническая картина доброкачественных опухолей тонкой кишки

Клиническая картина зависит от локализации, особенностей роста и развития опухоли, а также характера осложнений. По клиническому течению больных с доброкачественными опухолями тонкой кишки можно разделить на две группы: с неосложненным течением и с развитием осложнений.

К неосложненным формам следует отнести бессимптомные, симулирующие опухоли других органов и опухоли, сопровождающиеся симптоматикой энтерита. К осложненным формам относятся опухоли, вызывающие непроходимость и инвагинацию, кровотечение и перфорацию с развитием перитонита.

Кишечная непроходимость может быть обусловлена опухолью больших размеров, вызывающей обтурацию просвета кишки, а также инвагинацией кишки, которая возникает при опухоли даже небольших размеров и локализуется как правило в терминальном отделе подвздошной кишки. Это осложнение характерно для опухолей, растущих в просвет кишки.

Экзоинтестинальные опухоли длительно протекают бессимптомно и первым их признаком может быть прощупывание в животе образования. Для опухолей, склонных к распаду и изъязвлению характерно развитие клинических признаков кровотечения или перфорации.

Следует отметить, что выяснение катамнеза у больных с осложненными формами позволяет выявить ряд клинических признаков. Этот "скрытый" или латентно протекающий период может длиться довольно долго, многие годы и характеризуется появлением беспричинной слабости, чувством тяжести в животе, наличием периодических и кратковременных спастических болей в животе на высоте пищеварения, тошнотой, эпизодической рвотой, неустойчивым стулом, метеоризмом.

У ряда больных наблюдались незначительные выделения крови в каловых массах, снижение аппетита и похудание, необъяснимая субфебрильная температура. Таким образом, понятие "бессимптомное" течение носит весьма условный характер.

Иногда в животе удается прощупать гладкую, легкоподвижную опухоль. Пальпации более доступны опухоли достигающие больших размеров и имеющие плотную консистенцию. Опухоли тонкой кишки пальпируются в области пупка или слева от него, а подвздошной кишки — в правой подвздошной области. Иногда в зоне пальпируемой опухоли можно выслушать "шум плеска", что является признаком начинающейся обтурации просвета кишки.

Опухоли дистального отдела тонкой и проксимального отдела подвздошной кишки могут опускаться в малый таз и симулировать опухоли тазовых органов. Такие опухоли можно определить при вагинальном и ректальном исследовании.

Своеобразную клиническую картину имеет синдром Пейтца-Джагерса. Своеобразие состоит в том, что кроме клинических признаков, характерных для опухоли, у больных на ногах, ладонях, вокруг глаз, ноздрей, на слизистой оболочке ротовой полости, носа обнаруживаются пятна коричневого, черного или синевато-серого цвета. Синдром Пейтца-Джагерса может сочетаться с дивертикулами кишечника и опухолями яичника. Некоторые особенности в клинической картине свойственны также гетеротопическим образованиям тонкой кишки.

При дистопированной поджелудочной железе кроме описанных проявлений могут появляться признаки гиперинсулинизма и гипогликемии: дрожь в теле, чувство голода, холодный пот и т.д. Эндометриоз тонкой кишки дает клинические признаки перемежающихся болей и кишечных кровотечений во время менструаций.


Кишечная непроходимость нередко развивается внезапно на фоне благополучия. Если она разрешается самостоятельно, то через некоторое время развивается рецидив, т.е. появляется картина перемежающейся непроходимости кишечника.

Для полипов тонкой кишки наиболее характерна непроходимость на почве инвагинации. В возникновении ее играет роль не только величина полипа, но и нарушения моторной деятельности кишки в этой зоне. Примером такой клинической ситуации может быть следующее наблюдение.

Клинический пример

Бальная Г. 25 лет поступила в клинику 25.02.1990 г. с жалобами на сильные схваткообразные боли в нижних отделах живота, рвоту, слабость. Заболела остро за 2 часа до поступления. Однако, удалось выяснить, что подобные боли, также сопровождавшиеся рвотой, вздутием живота, задержкой газов отмечала дважды и ранее (1 и 1,5 года тому назад). Тогда боли быстро прошли самостоятельно. К врачу не обращалась, не обследовалась.

При объективном обследовании состояние больной средней тяжести. Бледна, кожные покровы покрыты холодным потом. Черты лица заострены. Пульс 120 уд в 1 мин, ритмичный. АД 120/80.

В легких везикулярное дыхание. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут равномерно во всех отделах. Пальпация его болезненна, особенно в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется эластичное, болезненное, малоподвижное удлинение формы образование.

Выслушиваются усиленные перистальтические шумы. Печень и селезенка не увеличены. При вагинальном и ректальном исследовании опухоль не достигается. В расширенной ампуле прямой кишки каловые массы обычного цвета. Рентгенологическое исследование выявило множественные уровни жидкости и газ в петлях тонкой кишки (чаши Клойбера).

Установлен диагноз илеоцекальный инвагинации и кишечной непроходимости и больная экстренно оперирована под эндотрахеальным наркозом. На операции обнаружен инвагинат подвздошной кишки в слепую размерами 5x10х8 см. Петли тонкой кишки раздуты, переполнены жидким содержимым. Подвздошная кишка в области инвагината синюшного цвета с кровоизлияниями.

Дезинвагинация признана нецелесообразной в связи с признаками нежизнеспособности подвздошной кишки. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с наложением клеотрансверзоанастомоза. Введен трансназальный зонд Wangenstin в тонкую кишку и содержимое ее эвакуировано. Зонд оставлен для программного илеодренирования в послеоперационном периоде.

При исследовании препарата выявлен полип в терминальном отделе подвздошной кишки на расстоянии 3 см от клеоденальной заслонки. Размеры полила 5 см, на широком основании. Гистологическое исследование: аденоматозный полип, некроз терминального отдела подвздошной кишки. Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление.


Кровотечения при доброкачественных опухолях тонкой кишки могут носить профузный характер, проявляясь хорошо известными классическими признаками с угрожающими жизни нарушениями гемодинамики и кровопотерей. Кроме того, наблюдаются скрытые кровотечения, которые на протяжении длительного периода времени приводят к развитию тяжелой анемии.

Клинический пример

Больной 3. 43 лет поступил в клинику 17.05.92 г. с жалобами на слабость, головокружение, стул дегтеобразного характера. Болен в течении суток. Был во время дефекации эпизод потери сознания. Болей в животе не отмечалось. Анамнестических данных о каких-либо заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта установить не удалось.

Объективно. Состояние больного тяжелое. Бледен. Покрыт холодным потом. Пульс 120 уд в 1 мин, ритмичный. АД 90/55. Тоны сердца глухие. В легких везтулярное дыхание. Язык влажный, обложен у корня. Живот не сильно вздут, мягкий, безболезненный при пальпации.

Каких-либо образований в брюшной полости не определяется. Печень и селезенка не увеличены. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических изменений не выявлено, на перчатке следы дегтеобразного кала.

Выполненная фиброгастродуоденоскопия не выявила патологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Содержимое их без примеси крови. После этого исследования повторилась обильная мелена, сопровождавшаяся коллапсом. Больной экстренно оперирован в связи с массивным кишечным кровотечением с предположением об опухоли тонкой или ободочной кишки.

При лапаротомии обнаружена опухоль, располагавшаяся в 1,5 метрах от дуоденоеюонального перехода, размерами 3х4х5 см плотной консистенции. В центре опухоли кратерообразное углубление диаметром 2 см. Края опухоли желеобразного вида. Серозная оболочка над опухолью синюшно-багрового цвета.

На 10 см дистальнее этой опухоли имеется подобное образование меньших размеров (2х1,5 см) округлой формы без признаков изъязвления и распада. В просвете тонкой и толстой кишок — кровь. Произведена резекция тонкой кишки. Выздоровление. Гистологическое исследование выявило гемангиоэндотелиому с некрозом опухоли.


Перфорация опухоли вследствии ее распада также может развиваться внезапно, проявляясь характерными признаками перфорации полого органа и последующего перитонита.

Клинический пример

Больной 3. 57 лет поступил в клинику через 2 часа от начала заболевания с диагнозом "Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки". При поступлении жаловался на сильные боли по всему животу, слабость, тошноту. В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, по поводу которой лечился консервативно. При последнем исследовании за год до поступления выявлена лишь рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

Объективно. Состояние средней тяжести. Бледен. Пульс 106 уд в 1 мин, ритмичный. АД 120/80. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации болезненен и накрешен во всех отделах. Положителен синдром Блюмберга. Отсутствует при перкуссии печеночная тупость. Рентгенологически выявлен свободный газ в брюшной полости. С диагнозом "Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки" экстренно оперирован.

В брюшной полости умеренное количество выпота и кишечного содержимого. Патологических изменений желудка и двенадцатиперстной кишки не выявлено. На расстоянии 60 см от связки Трейтца обнаружен дефект стенки тонкой кишки по свободному краю округлой формы диаметром 1,5 см. В окружности дефекта стенка кишки инфильтрирована.

Лимфоузлы брыжейки не увеличены. Произведена резекция тонкой кишки с положеним анастомоза конец в конец, лаваж и дренирование брюшной полости. Выздоровление. При гистологическом исследовании установлен диагноз невриномы тонкой кишки.


В клиническом течении доброкачественных опухолей тонкой кишки выделяют три периода: латентный (длится неопределенно долгое время), продромальный (выражен не у всех больных), период выраженных клинических явлений. Вероятно, клиническое течение протекает именно так. Однако, выявить смену этих периодов у каждого конкретного больного, как правило, не удается.

В процессе диагностики приходится классифицировать клиническую картину, основываясь на признаках, которые имеются в данный момент.

В соответствии с этим принципом А.М. Тарнопольский разделил все доброкачественные опухоли тонкой кишки по клиническим проявлениям на 4 группы:

1) опухоли, проявляющиеся симтомокомплексом острой кишечной непроходимости;
2) опухоли, выявляющиеся в результате их роста или изъязвления (прощупываемая опухоль, кишечные кровотечения);
3) опухоли, проявляющиеся клинически частичной или интермиттирующей кишечной непроходимостью;
4) бессимптомно протекающие опухоли.

С учетом литературных данных и собственных наблюдений, позволивших описать клиническую картину нам представляется адекватной и целесообразной следующая клиническая классификация доброкачественных опухолей тонкой кишки:

I. Неосложненные формы.

1. Бессимптомные опухоли.

2. Опухоли, проявляющиеся кишечными расстройствами.

3. Прощупываемая в животе опухоль.

II. Осложненные формы.

1. Опухоли, осложнившиеся кишечной непроходимостью:

а)    по типу обтурационной непроходимости (высокой и низкой);
б)    по типу кишечной инвагинации.

2. Опухоли, осложнившиеся кишечным кровотечением:

а)    профузным кишечным кровотечением;
б)    скрытыми кровотечениями с развитием анемии.

3. Опухоли, осложнившиеся перфорацией кишки.

Диагностика доброкачественных опухолей тонкой кишки

Арсенал диагностических методов, которые существенно помогают в диагностике доброкачественных опухолей тонкой кишки, невелик. Лабораторная диагностика не предлагает каких-либо специфических тестов. Исследование периферической крови у некоторых больных выявляет умеренный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

При развившейся перфорации с перитонитом, острой кишечной непроходимости этот показатель имеет характерное повышение и сдвиг в сторону молодых форм в лейкоцитарной формуле. Определяется анемия у больных со скрытыми кровотечениями. Последнее можно выявить при соответствующем копрологическом исследовании.

Ведущая роль в диагностике доброкачественных опухолей тонкой кишки принадлежит рентгенологическому исследованию. Тщательное рентгенологическое исследование позволяет диагностировать опухоли тонкой кишки в 85 % и опухоли подвздошной кишки в 67 % случаев. В целом ренгенологический метод оказывается эффективным в 92,3 % случаев.

Для выявления опухоли тонкой кишки можно пользоваться различными методиками рентгенологического исследования:

1. Метод, основанный на наблюдении за естественным продвижением контрастной взвеси по тонкой кишке.

2. Метод, при котором используется ускоренное продвижение контрастной массы по тонкой кишке.

3. Исследование тонкой кишки в условиях гипотонии, когда релаксация стенки кишки достигается введением 2,0 мл 0,1 % раствора атропина и 10,0 мл 10 % раствора хлорида кальция.

4. Метод исследования тонкой кишки с использованием зонда, когда возможно двойное ее контрастирование.

Рентгенологическими признаками доброкачественных опухолей являются дефекты наполнения в очагах поражения. Как правило, особенно, при полипах, эти дефекты имеют округлую форму и четкие контуры.

Если опухоль имеет ножку, то свободный конец ее обладает подвижностью и часто отклоняется по ходу тока контрастной взвеси. В зоне опухоли может наблюдаться задержка бариевой массы, дилатация проксимального по отношению к опухоли участка тонкой кишки.

Диагностическая программа при осложнениях диктуется их характером и, естественно, имеет весьма редуцированный объем.

Яицкий Н.А., Седов В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории