Раздел медицины:
Онкология

Доброкачественные опухоли ободочной кишки — анатомия, клиника, лечение

8180 0
Доброкачественные опухоли ободочной кишки развиваются в любой ткани стенки кишки.

Принципиально важно разделить их по происхождению на опухоли эпителиальные и неэпителиальные.

Однако, в клинической практике их часто объединяют понятием "полип".

По определению С.А. Холдина (1955), истинный полип — это опухолевидное образование возвышающееся над уровнем слизистой оболочки в виде шаровидного, грибовидного или ветвистого разрастания, сидящего либо на ножке, либо на широком основании.

Таким образом, практически любую доброкачественную опухоль, а в начальных стадиях развития и злокачественную можно трактовать как полип.

Однако, в полипам относятся только те опухоли, основу которых составляют разрастания железистого эпителия в виде многочисленных железистых трубок или в виде ветвящихся ворсинок, покрытых цилиндрическим эпителием. Опорную структуру представляет соединительнотканная основа, содерживающая мышечные волокна.

Первый случай полипоза толстой кишки, развившегося на почве язвенного колита описал в 1721 г. Menzel. Истинный полипоз желудочно-кишечного тракта описал в 1821 г. J. Cruveilhier. В 1871 г. К.Н. Виноградов сообщил о результатах аутопсии больного, погибшего “от поноса”, у которого в толстой кишке были обнаружены множественные полипы.

Н.В. Склифосовский в 1881 г. опубликовал сообщение под названием "Polyadenoma tractus intestinalis", в котором сообщалось о больном, длительное время страдавшем поносами. Полипы у него располагались во всех отделах толстой кишки. В 1896 г. Н.В. Петров обнаружил у погибшего после резекции подвздошной кишки больного множественные полипы желудочно-кишечного тракта, часть из которых была злокачественно перерождена.

В стенке кишки были обнаружены признаки хронического воспаления. Автор утверждал, что длительное воспаление было причиной образования полипов. О возможности озлокачествления одиночных аденоматозных полипов сообщил в 1913 г. В. Либенский. В дальнейшем описания историй болезни пациентов в полипами ободочной кишки стали появляться часто.

Кроме полипов в ободочной кише более редко встречаются другие доброкачественные опухоли: карциноиды, невусы, липомы, доброкачественные лимфомы, невриномы, олеогранулемы, гемангиомы. Иногда встречаются воспалительные разрастания, симулиующие опухолевый процесс.

Классификация доброкачественных опухолей ободочной кишки

Имели место многочисленные попытки классифицировать доброкачественные опухоли ободочной кишки. Большинство классификаций было построено на клинико-морфологических критериях и характеристиках и были общими для ободочной и прямой кишки. До настоящего времени единой, общепринятой классификации доброкачественных опухолей толстой кишки нет. Многие классификации характеризуют лишь железистые образования (истинные полипы), не включая опухоли из других тканей.

Существовали классификаици, основанные на гистологической структуре полипов: доброкачественные: злокачественные, переходные формы [V. Schmieden, C. Westhues, 1927]. Некоторые классификации имели клинический или клиникоморфологический характер. Так, М. Schaffer (1952) делил полипы на три группы: воспалительный, приобретенный и семейный полипоз; K. Radke (1954) делил полипы на врожденные и приобретенные.

В 1955 г. С.А. Холдин предложил свою классификацию полипов:

I. Полипозные разрастания аденоматозного характера.

А. Множественные полипы.

1. Истинные аденоматозные полипы (в том числе "семейный полипоз").

2. Дисрегенераторные гиперплазии на фоне хронического колита.

Б. Одиночные полипы: аденоматозного или ворсинчатого характера.

II. Ложные полиповидные образования (псевдополипы): лимфатического типа и фиброзные.

Эта классификация не учитывает многообразие форм как самих полипов, так и доброкачественных опухолей неэпителиального характера.

В 1958 году С.Е. Dukes предложил делить доброкачественные опухоли на 4 группы:

А — эпителиальные эпузоли (аденома, ворсинчатая опухоль);
Б — соединительнотканные и мышечные опухоли (фиброма, миома, липома);
В — сосудистые и лимфатические опухоли (гемангиома, лимфома);
Г — неопухолевые образования (воспалительные полипы, гранулемы, фиброзные полипы, туберкулезные политы и т.п.).

Эта классификация учла различные варианты неэпителиальных опухолей, но явно недостаточно характеризует имеющееся многообразие истинных полипов.

Этот недостаток был нивелирован в классификации, предложенной В.Л. Ривкиным с соавт. в 1969 г. В ней выделены 3 группы новообразований:

I группа.

Полипы (одиночные и групповые):


а) железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапиллломы);
б) гиперпластические (милиарные);
в) кистозно-гранулирующие (ювенильные);
г) фиброзные полипы анального канала;
д) редкие неэпителиальные полиповидные образования;

II группа. Ворсинчатые опухоли

III группа.

Диффузный полипоз:

а) истинный (семейный) диффузный полипоз;
б) вторичный псевдополипоз, воспаление.

Эта классификация более полно отражает клинико-морфологические характеристики доброкачественных полипов и часто употребляется на практике. Однако существует необходмиость в детализации некоторых ее градаций. В частности, следует более подробно характеризовать неэпителиальные опухоли, включить редкие разновидности диффузного полипоза.

К тому же весьма полезно характеризовать ставшие известными в настоящее время этиопатогенетические особенности некоторых форм полипов (ювенильные, при синдроме Пейтца-Джегерса и т.д.). В связи с этим мы используем в своей работе следующую клинико-морфологическую классификаицю доброкачественных опухолей толстой кишки.

I.    Эпителиальные доброкачественные опухоли.

1. Полипы (одиночные и групповые): железистые полипы (аденомы); гиперпластические полипы; железисто-ворсинчатые полипы;
2. Ворсинчатые опухоли.
3. Диффузный полипоз: семейный полипоз;ювенильный полипоз; синдром Пейтца-Джегерса; синдром Тюрко; синдром Гарднера; синдром Вермера; синдром Кронкайта-Кэнэдэ
4. Воспалительные псевдополипы: воспалительный полип; поствоспалительный полип (фиброзный).

II.    Неэпителиальные доброкачественные опухоли.

1. Лейомиома.
2. Миома.
3. Невринома.
4. Гемангиома.
5. Доброкачественная лимфома.
6. Карциноиды.

Под нашим наблюдением находились 284 больных с доброкачественными опухолями ободочной кишки. У большинства из них обнаружены одиночные и групповые полипы (табл. 12.1).

Таблица 12.1. Частота и характер доброкачественных опухолей ободочной кишки

№ п/п Характер опухоли Абс. число %
1 Одиночные и групповые полипы 115 62.2
в т.ч. железистые 91 49.5
гиперплаистические 5 2.7
железисто-ворсинчатые 19 10.3
2 Ворсинчатые опухоли 29 15.7
3 Диффузный полипоз 13 7.1
4 Воспалительные псевдополипы 12 6.5
Неэпителиальные опухоли 15 8.2
в т.ч. лейомиома 4 2.2
5 невринома 2 1.1
липома 7 3.8
гемангиома 2 1.1
Всего 184 100

Патологическая анатомия полипов и других доброкачественных опухолей ободочной кишки

Доброкачественные полипы представляют собой новообразования слизистой оболочки на ножке или широком основании. Они могут быть одиночными или групповыми. Групповые полипы выявляются на разном расстоянии друг от друга. Иногда это расстояние может быть весьма значительным, иногда настолько небольшим, что полипы сливаются между собой, образую гроздья.

В той же степени бывают различны размеры полипов от едва заметного образования до 3-5 см и более в диаметре. Разнообразна форма полипов. Небольшие полипы имеют форму бородавчатых образований, по мере увеличения размеров полипы приобретают шаровидную или грибовидную формсу. Поверхность их может быть гладкой или шероховатой.

Самые разнообразные по форме полипы часто обнаруживаются у одного и того же пациента. Цвет полипов чаще всего серо-розовый, иногда боле интенсивный красный или жетоватый. Консистенция мягкая.

Гистологическая структура полипов представлена гипертрофированными железами слизистой оболочки и соединительнотканной стромой. Железы увеличены в объеме, удлинены, просвет их расширен, протоки желез ветвятся.

Иногда железы закупорены и превращаются в кисты. Эпителий содержит большое количество бокаловидных клеток. Строма кроме соединительнотканных волокон содержит много гладких мышечных волокон, богато васкуляризирована. В доброкачественных железистых полипах может отмечаться пролиферация эпителия, которая всегда носит сосочковый характер.

При этом внутри желез формируются сосочковые разрастания, довольно часто сосочки формируются и на поверхности полипов. Эти сосочки могут удлиняться, истощаться и в этих случаях железистый полип превращается в железисто-ворсинчатый.

Принципиально важным представляется деление полипов по гистологическим критериям на три группы:

1) типичные железистые полипы;
2) полипы с признаками атипического роста;
3) полипы с признаками злокачественного роста.

Выраженная пролиферация железистого эпителия сопровождается атипией и анаплазией, наличием большого числа митозов при сохранении целостности базальной мембраны. Клетки при этом утрачивают бокаловидный характер, ядро их укрупняется, приобретает гиперхромную окраску, отодвигается от базальной мембраны и заполняет большую часть клетки.

Атипичный рост обнаружен у 32 больных с железистыми полипами (35,2 %), а также у 17 больных с железисто-ворсинчатыми полипами (89,5 %). Имеется корреляция между частотой дедифференцировки клеточных элементов и частотой железисто-ворсинчатых полипов.

Железистые полипы следует считать предраковым состоянием.

Возможны варианты поверхностной малигнизации полипов. При атипии клеточных элементов, железистые структуры приобретают неправильную форму, резко увеличивается количество желез, изменяется соотношение паренхимы и стромы в пользу эпителиальных компонентов. Таким образом, формируется картина рака в аденоматозном полипе.

При этом в других участках могут наблюдаться железистые структуры нормального строения. Особенность этой группы полипов — отсутствие инфильтрирующего роста атипических желез и ограничение процесса в пределах полипа. Многие считают описанную морфологическую картину "местным раком" (carcinoma in situ).

Вопрос о возможности превращения железистого полипа в инвазивный рак является спорным. R. Goral et. al. (1973) считают, что переход в стадию инвазивного рака может происходить в течение очень длительного времени.

Интересные данные получил в своих исследованиях М.Kalus (1975). При изучении 280 аденоматозных полипов толстой кишки в 16 % случаев выявлен рак in situ. В то же время у 359 больных с инвазивным раком толстой кишки были обнаружены аденоматозные полипы. Исследование органной тканевой культуры аденоматозных полипов на фибрине свидетельствовало о тенденции эпителиальных клеток к анаплазии и атипизму с построением структур типа рака in situ.

Гиперпластические полипы — это мелкие полиповидные образования, сохраняющие нормальное морфологическое строени слизистой оболочки. При этом общее количество желез в зонах выпячивания увеличивается. Это создает картину полиповидного утолщения. В гиперпластических полипах часто обнаруживаются признаки атипии. Эти маленькие новообразования многими рассматриваются как начальная фаза формирования железистых опухолей, в том числе рака.


Ворсинчатые опухоли представляют собой экзофитные образования округлой или продольной формы розовато-красного цвета, имеющие характерную бархатистую поверхность. Эта бархатистость обусловлена обилием ворсин. При выраженности ворсин опухоль напоминает ветвящийся куст. Если ворсины менее выражены, опухоль напоминает цветную капусту. Консистенция опухоли мягкая.

Как правило, ворсинчатая опухоль бывает одиночной. Преимущественно поражает сигмовидную кишку. Из 5 наблюдавшихся нами больных, с ворсинчатой опухолью, у 4 она локализовалась в сигмовидной кишке и в 1 случае — в нисходящей ободочной кишке. Размеры этих опухолей были от 1,0 до 5-6 см.

Выделяют узловую и стелющуюся формы ворсинчатых опухолей. Первая встречается чаще. Узловатая разновидность опухоли располагается на основании, диаметр которого всегда меньше диаметра опухоли и иногда настолько, что превращается в ножку. Стелющаяся форма отличается отсутствием единого опухолевого узла.

Среди 184 наблюдавшихся нами больных с доброкачественными опухолями ободочной кишки у 15 были обнаружены различные новообразования неэпителиального происхождения. Наиболее частой была миома. По данным F. Calvo et. al. (1987) миомы встречаются в 4 % случаев всех доброкачественных опухолей толстой кишки. В.Л. Ривкин с соавт. (1969) наблюдали их у 6 больных из 800 с различными доброкачественным опухолями ободочной кишки.

Обычно липомы локализуются в правой половине ободочной кишки (у 5 из 7 больных). Внешне опухоль напоминает полип, иногда с четко определяемой ножкой. У всех 7 больных при гистологическом исследовании кроме клеток жировой ткани обнаружены хорошо выраженные соединительнотканные прослойки. В таких случаях речь идет о фибролипомах.

Примерно в половине случаев липомы ободочной кишки не проявляют себя клинически и обнаруживаются случайно при колоноскопии или иррригоскопии, выполненных по поводу других заболеваний или с целью скриннинга.

Доброкачественные опухоли нейрогенного происхождения (невриномы) ободочной кишки также являются весьма редкими. Лишь сборные статистики больных клиник насчитыавют десятки наблюдений в то время как в большинстве работ описываются единичные наблюдения. Мы наблюдали 2 больных с невриномами сигмовидной кишки.

В обоих случакях опухоли располагались в дистальной части сигмовидной кишки и были обнаружены случайно при колоноскопии. Они представляли собой крупные образования (5 и 3 см в диаметре) на широком основании, белесовато-желтой окраски, плотной консистенции. Опухоли располагались в подслизистом слое и были тесно спаяны со слизистой оболочкой.

Невриномы ободочной кишки происходят из клеток шванновской оболочки. При гистологическом исследовании обнаруживаются структуры, сформированные из беспорядочно расположенных пучков веретенообразных клеток, похожих на фибробласты. Межклеточное вещество имеет характер коллагеновых волокон и окрашивается по Ван Гизону в красный цвет.

Клетки стромы отличаются полиморфизмом: среди преобладающей фиброзной ткани обнаруживаются скопления псевдоневром. Строма в опухоли преобладает над нервными элементами. Невриномы редко озлокачествляются, но иногда встречаются признаки инфильтративного роста.

Клиническая картина неврином не отличается от таковой при одиночных полипах. Диагностическая программа включает те же исследования. При подтверждениям диагноза с помощью биопсии возможно удаление опухоли. При больших невриномах, которые, как правило, прорастают окружающие ткани, необходима резекция пораженного отдела ободочной кишки.

Доброкачественные лимфомы встречаются в ободочной кишке резко. Макроскопически они похожи на истинные полипы, часто покрыты неизмененной слизистой оболочкой. Диаметр их от 1 до 4 см. Микроскопическое исследование обнаруживает, что основу этих опухолей составляет лимфоидная ткань с очагами гиперплазии и активными центрами размножения (болезнь Брилля-Симмерса).

Гемангиомы ободочной кишки встретились у 2 больных. В обоих случаях опухоль представляла собой конгломерат варикозно расширенных сосудов, просвечивающих сквозь слизистую оболочку. Цвет их синюшно-багровый, консистенция тестоватая, напоминающая губку. Микроскопическое исследование выявило выстланные эндотелием отграниченные друг от друга тонкими перегородками полости разных размеров, заполненные кровью.

Лейомиомы ободочной кишки были выявлены у 4 больных.

Клиническая картина одиночных и групповых полипов и других доброкачественных опухолей ободочной кишки

В клинической картине полипов и других доброкачественных опухолей ободочной кишки нет специфических признаков. Нередко клиническая симптоматика бывает обусловлена предшествующими или присоединившимися воспалительными изменениями стенки кишки, другими осложнениями, увеличением размеров, озлокачествлением. При одиночных опухолях часто отмечается бессимптомное течение. Одним из частых и порой единственным симптомом является кишечный дискомфорт.

У 55-89 % больных наблюдаются патологические выделения при дефекации в виде крови и слизи. В начале заболевания кровянистые выделения бывают редкими и необильными, но по мере увеличения размеров, при изъязвлении полипов кровотечения могут стать постоянными и значительными. Это связано с тем, что подвижные больших размеров полипы травмируются при прохождении плотных каловых масс.

Именно поэтому кровотечения чаще бывают при локализации полипов в левой половине ободочной кишки, в частности, в сигмовидной кишке. Постоянная, пусть даже незначительная кровопотеря, приводит к появлению общей слабости, головокружений, головных болей, анемии, истощению.

Важным симптомом заболевания являются нарушения функций кишечника. Они проявляются в виде поносов и запоров, а также их чередования. Эти явления наблюдаются у 30-55 % больных. Постоянные поносы усугубляют общие проявления, связанные с кровопотерями, обезвоживая и истощая организм.

Реже встречаются другие признаки заболевания: боли в животе, диспепсические расстройства (тошнота, отрыжка, изжога), снижение аппетита. Боли в животе отмечаются у 35-40 % больных носят тупой, тянущий характер, нередко иррадиируют в поясницу. Чаще боли локализуются в левой половине живота и в нижних его отделах.

В связи с неопределенностью и нсспецифичностью клинических проявлений давность заболевания установить, как правило, трудно. Более отчетливо это можно проследить при малигнизации полипов, а также при диффузиям полипозе.

Определенное значение в клинической диагностике доброкачественных опухолей ободочной кишки имеет копрологическое исследование. Оно позволяет выявить признаки воспалительного процесса, сопутствующего колита. При этом в испражнениях выявляются слизь, положительные пробы на содержание растворимых белков, муцина, нуклеопротеидов.

Лечение полипов, диффузного полилоза и других доброкачественных опухолей ободочной кишки

Проблема лечения одиночных и групповых полипов ободочной кишки неоднократно была предметом широкого обсуждения и на разных этапах ее истории доминировали те или иные методы. Исторически первым методом лечения была противовоспалительная терапия, ибо считалось, что происхождение полипов связано с воспалительным процессом.

Хирургические методы стали применяться после того, как в 1912 году C. Albu доказал возможность малигнизации полипов. Основными методами хирургического лечения были иссечение полипов путем колотомии, резекция пораженных участков кишки или всей ободочной кишки. В 1928 году И.С. Фрндман и П.И. Гельфер предложили метод электрокоагуляции полипов через ректоскоп с помощью токов высокой частоты.

После ряда усовершенствований метод получил широкое распространение. В начале использовался только при полипах прямой и конечного отдела сигмовидной кишки, а с внедрением колоноскопии — в любом отделе ободочной кишки. Первая полипэктомия из ободочной кишки через колоноскоп выполнена в 1969 г. W.I. Wolff (1989). В дальнейшем были разработаны специальные устройства для полипэктомии через колоноскоп.

Были описаны различные методы полипэктомии и определены принципы их применения при разных видах полипов. Основным вопросом был: в каких случаях достаточно эндоскопической полипэктомии, а в каких необходимо хирургическое вмешательство. В настоящее время метод широко внедрен в практику, на рынке появились совершенные приборы и инструментарий.

Полипэктомия через колоноскоп показана при полипах различной величины и формы на выраженной ножке, небольших полипах диаметром до 1,5 см на широком основании. Мелкие полипы (диаметром до 0,3-0,5 см) могут быть коагулированы. Противопоказаниями к эндоскопической полипэктомии являются острый колит, нарушения свертывания крови, полипы больших размеров на широком основании.

Полипэктомия через колоноскоп является сложным вмешательством, при нарушении техники выполнения чреватым серьезными осложнениями: кровотечением, перфорацией стенки кишки. Поэтому существует ряд обязательных правил при ее выполнении.

Петля, которой захватывается ножка полипа, должна быть затянута туго до полного прекращения кровотока. Ножка сдавливается постепенно и ближе к телу полипа. Это особенно важно при толстой ножке, в которой могут быть все слои стенки кишки и при отсечении полипа может случиться перфорация.

Отсечение полипа на толстой ножке следует производить парциально, меняя режимы коагуляции и резания. Полип следует извлекать с помощью грейферных щипцов или вакуумного эвакуатора.

В настоящее время накоплен значительный опыт полипэктомий через колоноскоп. Осложнения в виде перфораций и кровотечений наблюдаются в 0,5-1 % случаев.

В 1972 году Ю.Е. Березов с соавт. предложили сочетанное лапароколоноскопическое исследование. Достижение при этом эффекта трансиллюминации дает возможность лучше осмотреть слизистую оболочку ободочной кишки и в то же время оценить обнаруженные полипы и опухоли со стороны серозной оболочки. Это позволяет более точно и объективно проводить дифференциальную диагностику опухоли и более безопасно и четко выполнить полипэктомию.

Часто в полипах, удаленных через колоноскоп выявляются признаки малигнизации и инвазивного роста. Так, H. Tsuj et. al. (1987) в серии полипэктомий выявил в 182 случаях аденоматозные полипы, в 23 — рак в ранней стадии (14 карцином in situ и 9 инвазивных карцином).

Инвазивные карциномы не были обнаружены в опухолях диаметром менее 9 мм. Большая часть аденом и карцином были по форме полипами на ножке, но риск малигнизации все же выше в полипах на широком основании. По данным Ch.C. Conte et. al. (1987) картина рака in situ обнаружена в 62 % из удаленных малигнизированных полипов, а инвазивная карцинома — в 34 %.

Авторы считают, что при малигнизированных полипах с картиной рака in situ достаточно эндоскопической полипэктомии. Но при наличии признаков инвазии (вовлечение края полипа, инвазия по окружности и низкая дифференцировка) показана радикальная операция. После колоноскопического удаления полипов обязателен дальнейший контроль.

Таким образом, окончательное решение вопроса о выборе метода лечения и объема операции должно приниматься только после гистологического исследования всех полипов, удаленных через колоноскоп. После принятия решения о необходимости операции характер и объем ее определяются исходя из онкологических принципов и с учетом распространенности опухолевого процесса.

Описание радикальных операций, которые при этом применяются, приводится ниже. Нередко при полипозе, поражающем различные отделы как правой, так и левой половины ободочной кишки, а часто и прямой кишки, приходится выполнять обширные резекции, завершая их разнообразными видами илеоколопластики и илеоколоректопластики, илеоректальным анастомозом.

Яицкий Н.А., Седов В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории