Раздел медицины:
Онкология

Диагностика рака ободочной кишки

4818 0
Распознавание рака ободочной кишки при достаточном внимании к больному и хороших знаниях о патогенезе и клинической картине заболевания не является трудной задачей.

Большое значение имеет вдумчивое изучение жалоб и анамнеза заболевания.

У большинства больных жалобы и анамнестические данные весьма выразительны.

При опросе необходимо выяснить длительность заболевания, подробно расспросить о начальных симптомах. Детальной должна быть характеристика болевого синдрома: постоянство, приступообразность, локализация, иррадиация, связь с приемом пищи и т.д.

Такая же подробная информация должна быть получена и в отношении других клинических проявлений, особенно, кишечных расстройств и патологических выделений. Должны быть приняты во внимание перенесенные заболевания, в частности, дизентерия, колиты, полипоз, болезнь Крона и пр.

На основании этих характеристик начальных клинических проявлений, последовательности появления и выраженности симптомов можно не только заподозрить рак ободочной кишки, но и высказать предположение о локализации опухоли. Данные хорошо собранного и осмысленного анамнеза могут стать существенной основой для развертывания последующей диагностической программы.

Основными задачами диагностической программы являются:

1) установление факта и локализации рака ободочной кишки;
2) установление клинической формы и морфологической структуры опухоли;
3) выявление степени местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса;
4) оценка общего состояния больного;
5) диагностика сопутствующих заболеваний и оценка функционального состояния жизненно важных органов и систем.

Решение первых трех задач и является собственно диагностическим процессором в отношении рака ободочной кишки. Для решения их используются обычное физикальное обследование больного и специальные методы исследования: рентгенологический, эндоскопический, биопсия, ультразвуковая эхолокация, компьютерная томография, некоторые лабораторные тесты.

Физикальные методы исследования

Задачей врача является, прежде всего, оценить общее состояние больного. В ранних стадиях заболевания общее состояние почти не страдает и имеется мало оснований для того, чтобы заподозрить рак ободочной кишки. Могут обратить на себя внимание у части больных лишь такие признаки, как бледность, незначительное исхудание.

Они, как правило, бывают при токсико-анемической форме. По мере прогрессирования заболевания общее состояние начинает ухудшаться: бледность кожных покровов и слизистых становится выраженнее, приобретает землистый оттенок, снижение веса продолжается, появляется вялость, безразличный взгляд, апатия.

При исследовании живота следует строго соблюдать последовательность: осмотр, активные движения, перкуссия, поверхностная и глубокая пальпация, аускультация, пальцевое исследование прямой кишки и вагинальное исследование у женщин.

При осмотре обращается внимание на состояние брюшной стенки. Иногда удается обнаружить неравномерное вздутие живота, признаки усиления перистальтики кишечника, и очень редко опухоль, видимую через дряблую брюшную стенку. Следует сказать, что эти признаки могут появиться лишь при больших размерах опухоли. При осмотре не следует забывать о возможности появления грыжи.

Перкуссия живота позволяет выявить изменения границ тупости органов брюшной полости, притупление перкуторного тону над опухолью. Обнаруживается в ряде случаев свободная жидкость в животе, вначале — в отлогих местах. В области опухоли может быть перкуторная болезненность.

Аускультативно можно выявить усиление интенсивности и частоты перистальтических шумов, урчание. При нарушении проходимости кишечника легко обнаруживается шум плеска в переполненных петлях кишечника. Данные перкуссии и аскультации при раке ободочной кишки далеко не всегда дают убедительную и специфичную симптоматику, но тем не менее могут оказаться полезными.

Более существенные данные могут быть получены при пальпации. К моменту установления диагноза опухоль удается прощупать у двух третей больных. При локализации опухоли в сигмовидной или поперечной ободочной кишке она может быть подвижной, в слепой — малоподвижной, неподвижной или едва смещаемой при локализации в других отделах.

Может быть обнаружен болезненный большой инфильтрат, свидетельствующий о присоединении воспаления. Лучшая доступность для пальпации создается при специальной подготовке кишечника и расслаблении передней брюшной стенки.

Это тем более важно у больных пожилого и старческого возраста. Известны случаи, когда за пальпируемую раковую опухоль принимались каловые завалы и камни. Для дифференциальной диагностики в этих случаях рекомендуется использовать симптом Герсуни: тестоватость пальпируемого образование и отлипание стенки кишки от него при надавливании свидетельствуют о каловых камнях и завалах. Этот симптом возможно определить лишь у худощавых людей.

Методика глубокой пальпации предусматриват проведение ее вначале в положении на спине со слегка согнутыми в коленях и приведенных к животу нижних конечностях. Исследование следует начинать со слепой кишки, затем перемещаясь постепенно на другие отделы кишки. При пальпации правой половины целесообразно бывает повернуть больного на левый бок.

Область печеночного изгиба более доступна для пальпации в полусидячем положении, а левая половина ободочной кишки — в положении на правом боку. Опухоль сигмовидной кишки легче прощупывается в положении больного лежа на спине с приподнятым тазом.

Ректо-сигмоидные опухоли становятся доступными при одновременной пальпации живота и пальцевом исследовании прямой кишки. Пальпацию живота у больных с подозрением на опухоль ободочной кишки следует производить повторно в различных положениях.

Методом пальпации можно определить локализацию опухоли, ее размеры, плотность, бугристость, подвижность и болезненность. При этом можно выявить вовлечение в опухолевый процесс соседних органов, передней брюшной стенки, наличие воспалительного инфильтрата. Иногда возможно обнаружить метастазы.

Самостоятельное значение имеет пальцевое исследование прямой кишки. Конечно, этот метод наиболее важен в диагностике рака прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. Однако, при раке ободочной кишки он является обязательным, как и при любых заболеваниях кишечника.

При одновременном проведении пальцевого исследования прямой кишки и пальпации живота удается выявить метастатические узлы в Дугласовом пространстве, ощупать опухоль сигмовидной кишки при провисании их в полость таза, определить возможный переход рака сигмовидной или слепой кишок на женские половые органы и мочевой пузырь. Пальцевое исследование прямой кишки следует производить в трех положениях: лежа на спине, в колленно-локтевом и на корточках.

В первом положении проводится бимануальное исследование не только прямой кишки, но и органов малого таза, во втором — лучше удается исследовать стенки прямой кишки, в третьем — удается достичь опухоль ректосигмоидного отдела и нижней части сигмовидной кишки. Пальцевое исследование прямой кишки у женщин должно быть дополнено вагинальным исследованием.

Несмотря на большую ценность и информативность анамнеза и клинического обследования, как правило, при раке ободочной кишки они должны быть дополнены специальными методами исследования, являющиеся более надежными и достоверными.

Однако, для того, чтобы наметить план обследования больного, врач должен заподозрить раковое поражение ободочной кишки. Кроме знаний о клинической симптоматике заболевания, должна быть онкологическая настороженность.

Это понятие было введено в практический обиход А.И. Савицким в 1948 г. и включал в себя:

1) подозрение на наличие рака;
2) тщательный сбор анамнеза;
3) использование обязательных методов исследования.

В настоящее время термин "онкологическая настороженность" понимается шире.

Он включает:

1) знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;
2) знание предраковых заболеваний и их лечение;
3) организацию онкологической помощи, сети лечебных учреждений и быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью по назначению;
4) тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью выявления возможного онкологического заболевания;
5) привычку в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичного или осложненного течения опухоли.

Огромные достижения науки и техники значительно расширили диагностические возможности рака ободочной кишки. Созданы совершенные диагностические аппараты — компьютерные томо- и рентгенотомографы, сонографы, эндоскопы, методы, использующие радиомагнитный резонанс, радионуклидную диагностику. Следует сказать, что самая совершенная аппаратура не может заменить врача. Она должна явиться мощным оружием в руках врача.

Рентгенодиагностика рака ободочной кишки

Рентгенологическое исследование ободочной кишки является основным в диагностике рака этого органа. С его помощью удается распознать заболевание у 80-90% больных. Ободочная кишка вследствии своей анатомической локализации и относительно постоянного положения хорошо доступна для рентгенологическое исследования.

Используются несколько видов рентгенологического исследования. В некоторых случаях существенную информацию можно получить при обзорной рентгенографии брюшной полости.

Однако обычно необходимо исследование с введением в кишку контрастного вещества. Наиболее часто используется водная взвесь сернокислого бария. Контрастное вещество может быть принято через рот и затем продвижение его по желудочно-кишечному тракту регистрируется с помощью повторных рентгенограмм.

При этом есть возможность изучить состояние пищевода, желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки. Наблюдая за продвижением бариевой взвеси удается оценить функцию илеоцекального отдела и далее проследить заполнение правой половины ободочной кишки. Однако, в следствии неполного заполнения контрастом кишки, особенно левой ее половины, изменения ее могут быть не выявлены.

Более ценным является исследование с помощью контрастной клизмы с взвесью того же бария сульфата. Целесообразно добавить в эту взвесь танин, который необходим для раздражения слизистой оболочки и дубящей фиксации ее складок.

Методика рентгеновского исследования (ирригоскопии) должна включать следующие варианты:

1) изучение состояния кишки при ее тугом заполнении контрастом;
2) изучение рельефа слизистой оболочки после частичного опорожнения кишки естественным путем;
3) исследование после последующего введение в кишку воздуха (метод двойного контрастирования).

Двойное контрастирование может быть осуществлено также повторными последовательными введениями контраста и воздуха.

С помощью обычной контрастной клизмы возможно выявление поражений, обусловливающих изменения контуров кишки или дефекты наполнения. На снимках, сделанных после опорожнения, могут быть выявлены дефекты слизистой оболочки или подслизистого слоя. В результате применения методики двойного контрастирования и рентгенографии в передней и боковой проекциях могут быть выявлены поражения ободочной кишки и детально изучена слизистая оболочка, что увеличиват точность диагностики.

Двойное контрастирование улучшает контрастность, помогает дифференцировать полипы, доброкачественные новообразования и воспалительные изменения с раком. Контрастное исследование ободочной кишки можно осуществить на фоне пневмоперитонеума, пневморетроперитонеума. Это помогает определить распространение рака на соседние органы и брюшную стенку, а также диагностировать опухоли смежных органов и забрюшинного пространства. К рентгенологическим методам диагностики рака ободочной кишки относится также исследование ее сосудов — артериография, флебография, лимфаденография.

Для достижения максимальной диагностической точности следует тщательно подготовить ободочную кишку к исследованию. Ее следует очистить от каловых масс и газов, максимально снизить секрецию слизи. Описаны различные способы достижения этой цели. Большинство из них сходны и сводятся к назначению безшлаковой диеты за 2 дня до исследования, употребления слабительных (касторовое масло), а также очистительных клизм (накануне вечером и утром за 2 часа до исследования).

Методика ирригоскопии заключается во введении 0,5-1 л контрастной взвеси с помощью аппарата Боброва, позволяющего регулировать наполнение. В процессе полипозиционного исследования на трохоскопе производятся обзорные снимки всех отделов ободочной кишки.

Основными рентгенологическими симптомами рака ободочной кишки являются:

1) обтурация просвета кишки с выраженной деформацией контуров;
2) сужение просвета кишки;
3) дефект наполнения;
4) плоская "ниша" в контуре кишки;
5) изменения рельефа слизистой оболочки.

Кроме основных признаком имеются косвенные, обусловленные не самой опухолью, а вызываемые ею функциональными нарушениями.

Таковыми являются:

1) отсутствие или расстройство перистальтики на ограниченном участке кишки;
2) ригидность кишечной стенки на определенном участке;
3) нарушения эвакуации контраста.


Обтурация кишечного просвета раковой опухолью может быть обнаружена при заполнении кишки контрастом. Она проявляется блоком продвижения контраста в том или ином месте кишки (рис. 17.1). Этот рентгенологический симптом характерен для циркулярного рака. Более часто это наблюдается в левой половине ободочной кишки.

opkish17.1.jpg
Рис. 17.1. Рентгенограмма ободочной кишки Больная Ф. 73 г. Рак нисходящего отдела ободочной кишки с обтурацией просвета

Резкий переход от нормальной кишки к опухоли дает изображение так называемой опухолевой полки на дистальном и проксимальном концах новообразования. Кольцевидная обтурирующая карцинома распространяется на относительно короткий сегмент, слизистая оболочка в этой зоне часто изъязвляется.

Имеется редкий вариант (скирр), когда инфильтрирующая опухоль распространяется на больший сегмент с преимущественной инфильтрацией подслизистого слоя. Этот тип опухоли особенно часто развивается у больных язвенным колитом.

Органическое сужение просвета кишки является наиболее типичным рентгенологическим симптомом рака ободочной кишки (рис. 17.2). Постоянство рентгенологической картины, четкий переход стенозированного участка в неизмененную кишку, перестройка рельефа слизистой оболочки на участке стеноза — классические признаки, характерные для эндофитных форм рака.

opkish17.2.jpg
Рис. 17.2. Рентгенограмма ободочной кишки Больная Ж. 64 г. Рак нисходящего отдела ободочной кишки

Стенозы часто сопровождаются воротничковой инвагинацией. Типичными для этой формы являются бугристые, а также изъеденные контуры кишки на участке сужения.

Для экзофитных форм рака более характерен дефект наполнения (рис. 17.3). Рентгенологические характеристики дефекта наполнения зависят от локализации опухоли. Если опухоль располагается по наружному или внутреннему краю кишки это будет краевой дефект. Он может иметь грибовидный или узловатый контур.

opkish17.3.jpg
Рис. 17.3. Рентгенограмма ободом ной кишки. Больной Г. 56 л. Рак нисходящего отдела ободочной кишки

Чаще такие изменения наблюдаются в слепой кишке, печеночном изгибе и проксимальной части поперечной ободочной кишки. В условиях двойного контрастирования на фоне газа видна сама опухоль. Если опухоль расположена на задней или передней стенках кишки, она проявляется в виде округлых или неправильной формы участков просветления (симптом пелота) (рис. 17.4).

opkish17.4.jpg
Рис. 17.4. Рентгенограмма ободочной кишки Больная Б. 68 л. Рак сигмовидной кишки

При раке слепой кишки часто на рентгенограммах можно обнаружить опухолевую ампутацию. Просвет кишки может быть не обнаружен. Остановка бариевой взвеси в центре которой видно шиповидное "выпячивание", являющееся остатком внутриопухолевого канала (симптом "пламени свечи").

В области дефекта наполнения отмечается отсутствие перистальтики, стенка кишки ригидна. Язвенно-инфильтративная форма рака ободочной кишки рентгенологически проявляется изображением "ниши". При распаде или изъязвлении узловой формы имеется сочетание "ниши" и дефектов наполнения.

Изменение рельефа слизистой оболочки характерный рентгенологический симптом рака, в том числе ранних его форм (рис. 17.5). Эти изменения могут быть выражены в различной степени — от легких степеней перестройки складок до полного их исчезновения. В ранних стадиях складки набухают, становятся бугристыми, подрытыми.

opkish17.5.jpg
Рис. 17.5. Рентгенограмма ободочной кишки Больная Е. 66 л. Рак сигмовидной кишки

В дальнейшем происходит изменение направления складок, их обрыв, отсутствие и дефекты слизистой оболочки. На участке опухоли рельеф слизистой имеет беспорядочное строение. Изучение рельефа слизистой оболочки производится после опорожнения кишки, когда на ее поверхности остается лишь тонкий слой контраста. Двойное контрастирование еще больше улучшает возможности изучения рельефа слизистой оболочки.

Большое значение в рентгенологической диагностике имеют косвенные признаки опухолевого поражения, свидетельствующие о функциональных изменениях ободочной кишки. Одним из них является нарушение или исчезновение перистальтики на ограниченном участке кишки. Этот признак может быть обнаружен уже на ранних стадиях развития рака. Вторым симптомом следует считать спазм участка кишки.

Этот признак, правда, отмечается и при язвенном колите, дизентерии, спастическом колите, функциональных заболеваниях вегетативной нервной системы. Как правило, эти заболевания отличаются, так называемым, перемещающимся спазмом кишечной стенки, который может носит различную интенсивность и возникать в любом участке кишки и даже всего желудочно-кишечного тракта. При раке спазм носит стойкий характер и постоянную локализацию.

Характерными для рака ободочной кишки являются также расстройства эвакуаторной и моторной функций. Они могут наблюдаться не только в месте расположения опухоли, но и в более проксимальных отделах кишки. Чаще эти нарушения бывают при поражении левой половины ободочной кишки.

Рентгенологическое исследование ободочной кишки весьма информативно и позволяет определить локализацию опухоли, форму се макроскопического строения, распространение опухоли по окружности, длине и в глубину кишечной стенки. Однако, при этом не удается достоверно судить о стадии процесса, ибо не распознается степень и характер распространения рака на окружающие ткани и соседние органы, а также метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Для решения этих задач целесообразно использовать специальные рентгенологические методы исследования. Исследование на фоне пневмоперитонеума и пневморетроперитонеума позволяет выявить переход опухолевого процесса на соседние органы брюшной полости и забрюшинного пространства. С этой же целью необходимо быват рентгенологическое исследование желудка, тонкой кишки, выделительная урография, цистография.

Безусловную пользу приносят ангиографические исследования, в частности селективная мезентерикография. Существует описание нормальной рентгеноанатомии брыжеечных артерий. Опухолевый процесс в ободочной кишке вызывлет целый ряд характерных изменений ее сосудов. Прежде всего, опухоль может вызвать смещение магистральных сосудов по длиннику и поперечнику. Степень этого смещения зависит от соотношений сосуда и опухоли. Наиболее часто отмечается смещение по поперечнику, реже — подлиннику.

Кроме того, возможны признаки, связанные со сдавлением или прорастанием сосуда первичной опухолью или метастазами. Прорастание обусловливат появление краевых дефектов наполнения сосудов. Если имеется прорастание на большом участке подлине, то обнаруживаются "зазубренность" и неровность контура стенки сосуда. При полном прорастании сосуда определяется феномен его ампутации: имеется "культя" сосуда. Проксимальнее суженного или обтурированного участка наблюдается супрастенотическое расширение сосуда.

Опухолевый процесс сопровождается также перестройкой сосудистого русла в стенке кишки, в самой опухоли. В связи с увеличением числа сосудов в опухолевой ткани наблюдается симптом гиперваскуляризации и скопления контрастного вещества в опухоли. Эти скопления могут быть также свидетельством мелких некрозов в толще опухоли, ее изъязвления.

Скопление контрастного вещества выглядит на ангиограмме как мелкоочаговые озерца. Важным рентгенологическим признаком является также "пропитывание" опухоли контрастным веществом, которое определяется в капиллярной фазе и позволяет судить о размерах опухоли и ее форме.

Раскрытие артериовенозных анастомозов в стенке кишки обусловливает существование в ряде случаев симптома раннего венозного сброса. Кроме гиперваскуляризации опухоли возможно существование гиповаскулярных зон, что связано с прорастанием опухолью сосудов и запустеванием их ветвей.

Рентгеноконтрастное исследование вен может также явиться важным диагностическим мероприятием. Опухоль ободочной кишки в ряде случаев может привести к вторичному тромбозу нижней полой вены, воротной вены и их ветвей.

Основными причинами вторичных тромбозов являются сдавление вен, прорастание венозной стенки опухолью, раковый флебит или лимфангит. Для выявления изменений в нижней полой вене используется каваграфия, при которой контраст вводится через правую или левую бедренную вену путем чрезкожной пункции ее по Сельдингеру. Более информативным является получение изображения всех венозных сплетений и венозных сосудов таза, подвздошной и нижней полой вен с помощью тазовой флебографии.

При этом выявляются указанные выше структурные изменения венозных сосудов, которые позволяют судить о местном распространении опухоли и выявлять метастазы в лимфатических узлах при раке сигмовидной кишки. Как первичная опухоль, так и метастазы могут проявиться серповидными дефектами вен, деформацией стенок вен, сдавлением и блоком венозных сосудов, наличием патологических коллатералей и ретроградного кровотока.

Изображение патологических изменений в воротной вене и ее ветвях возможно при проведении спленопортографии и чрезпупочной портогепатографии. При этом возможно выявить не только структурные перестройки указанных магистральных вен, но и наличие метастазов в печени. Особенно информативна в этом отношении портогепатография с использованием жирорастворимых контрастных веществ.

Вспомогательным рентгенологическим методом, позволяющим диагностировать метастазы рака дистальных отделов ободочной кишки в лимфатических узлах подвздошной и парааортальной групп, является лимфаденография. Подробнее описание этой методики и ее диагностических возможностей будет дано в разделе, посвященном диагностике рака прямой кишки.

Таким образом, рентгенологическое исследование в различных вариантах и комбинациях дает важную информацию о характере, локализации, распространенности первичной опухоли и метастазов у больных раком ободочной кишки.

Место радионуклидной диагностики у больных раком ободочной кишки

Радионуклидная диагностика широко используется в настоящее время в диагностике целого ряда злокачественных новообразований. Этот метод отличают высокая степень достоверности результатов, неинвазивный характер, низкие лучевые нагрузки.

Метод основан на способности некоторых радиофармацевтических препаратов, меченных определенными радиоактивными нуклидами, после введения их в организм больного избирательно накапливаться в той или иной ткани или органе. При регистрации у-излучения, испускаемого этим нуклидом возможна визуализация исследуемого органа или ткани.

В отличие от ткани щитовидной железы, почек, печени, надпочечников, поджелудочной железы и других органов ткани стенки ободочной кишки необладают такой способностью. В связи с чем радионуклидные методы применяются не для диагностики первичной опухоли, а для визуализации метастатического поражения лимфатической системы и других органов.

Другими словами они позволяют у больных раком ободочной кишки оценить степень распространения опухолевого процесса. Кроме того есть возможность оценить также функциональное состояние различных органов и систем (печень, головной мозг, кости, почки). Важность этой информации определяется не только развитием в этих органах метастазов, но и определением возможностей к выполнению радикальных операций.

Наиболее широко для этих целей при раке ободочной кишки используется лимфосцинтиграфия. В основе этого метода — способность коллоидных частиц всасываться из тканевых депо в лимфатическую систему и накапливаться в лимфатических узлах. Используя маркировки различных коллоидов с помощью 99Тс или 113In, можно оценить состояние практически всех основных групп внеорганных лимфатических путей и узлов.

В отличие от прямой лимфографии лимфосцинтиграфия более проста в исполнении, более физиологична. Наиболее широко используется нижняя непрямая радиолимфография. Она выполняется путем внутрикожног или подкожного в межпальцевых промежутках препарата.

В результате появляется возможность получить изображение паховых, бедренных, наружных и общих подвздошных, парааортальных лимфатических узлов. Поражение метастазами внутренних подвздошных и параректальных лимфатических узлов выявляется при тазовой лимфосцинтиграфии.

С учетом высокой частоты метастазирования рака ободочной кишки в печень, ее радионуклидное исследование с помощью коллоидов, месенных 99Тс и 113In, а также двуизотопное исследование с использованием радиоколлоидов и гуморотропными радиофармацевтическими препаратами галлие, цитратом 67Ga и 75Sе-метионином. На основании очагового снижения фиксации радиоколлоида и накопления в этой зоне гуморотропного вещества судят о наличии, количестве, локализации и размерах метастазов в печени.

Яицкий Н.А., Седов В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории